TRAUMA DE TÓRAX

Erika Sandoval Mosquera

Universidad de Guayaquil

TRAUMA DE TÓRAX

• Daño infligido al cuerpo por una energía ambiental superior a la resistencia del cuerpo.

TRAUMA

Epidemiología• La segunda causa de muerte tras un

traumatismo grave.

• INCIDENCIA: 25% de todos los fallecidos por trauma grave

• En su mayoria por accidentes de transito. Trauma cerrado 4%, trauma

penetrante 96%.

• MORTALIDAD: 3-10% (arma blanca) 14-20% (arma de fuego).• Si aislado 5 %• Si asociado a TCE o abdominal

25 %• Si coexisten TCE + TT + T abd.

40 %• Picos de mortalidad: 50% primeros

minutos 20% primeras

tres horas 30% muerte

tardías.

5%

20%

25%

50%

Pared torácica * fx. costales * torax inestable * fx. esternal

Les. cardiovasculares * contusión cardíaca * rotura aórtica * rotura / taponamiento cardíaco

Lesiones pulmonares * contusión pulmonar * hemotórax * neumotórax * rotura tráqueo-bronquial

Otras: * rotura esofágica * lesiones diafragmáticas

Epidemiología

FISIOPATOLOGIATRAUMA

HIPOXIA HIPERCAPNIA ACIDOSIS

Hipovolemia

Alteración V/Q

Mala ventilaciónDisminució

nconciencia

Hipoperfusion acumulo de acido

láctico elevación

CO2

Mecanismo lesional

Directo

Arma blanca, arma de fuego, esquirlas óseas empalamiento.

Aplastamiento sepultamiento

Indirecto

Accidente en la vía publica, caídas desde gran altura.

Lesiones por onda de choque o explosión

TRAUMA DE TÓRAXCondiciones que amenazan la vida

Neumotórax a tensión

Neumotórax abierto

Tórax Inestable

Hemotorax masivo

Taponamiento Cardiaco

Obstrucción de la vía aérea

Lesiones que amenazan la vida relativamente

Rotura de aorta

Rotura de diafragma

Rotura del esofago

Rotura del arbol traqueobronqui

al

Contusion pulmonar

Contusion miocardica

EVALUACIÓN INICIALOír la

respiración Observar el tórax

Palpar el pulso

Examinar el cuello

Auscultación

Presión arterial

Vía aérea con control de la columna cervical.

Ventilación y oxigenación

Tratamiento del shock y control de la hemorragia.

Rápida valoración neurológica.

Exposición total del paciente con control de la hipotermia.

Maniobras de reanimacion y estabilización inicial

Ventilación adecuada

Restaurar la circulación

Estabilizar el tórax

Cubrir heridas

Aliviar el neumotórax a tensión

Restaurar el volumen sanguíneo

Pericardiocentesis

Valoración secundaria

Revaloración de las lesiones sospechadas

Exámenes complementarios

RX, TC, Eco, etc

Otras lesiones: “potencialmente” letales:

contusión cardiaca (cerrada)

lesión traumática de aorta

Contusion pulmonar

rotura traqueobronquial

LESIONESESPECÍFICAS

Traumatismo de tórax cerrado

Asfixia traumátic

a

•Producido por compresión severa del tórax.•Aumento de la presión intratoracica, y del sistema venoso central de la VCS, cierre de glotis, que provoca flujo sanguíneo retrogrado hacia la cabeza y el cuello.

Enfisema subcután

eo

•Presencia de aire en el tejido celular subcutáneo.•Se puede acompañar de traumatismos penetrantes, lesiones traqueo bronquiales, lesiones esofágicas, aumento de la presión intratoràcica.

Tratamiento Diagnostico

En la asfixia traumática: elevar la cabeza 300 realizar la limpieza pulmonar adecuada y tratar las lesiones asociadas.

En el enfisema, el tratamiento básico es reabsorber el aire.

Rx simple Esofagografia TAC

Traumatismo de tórax cerrado

Traumatismo de tórax penetrante

Heridas por arma blanca (de baja velocidad)

Heridas por arma de fuego: baja velocidad(menos de 400m/seg.)

Alta velocidad (mas de 660m/seg.)

Heridas por escopeta.

Neumotórax

Hemotorax

Parénquima

pulmonarTapona

miento cardiacoPerforac

ión esofágic

aLesión del

diafragma

Neumotórax

El neumotórax se define como la presencia de aire libre en el espacio pleural, con el consecuente colapso del parénquima pulmonar.

Se clasifica en: IATROGENICO, TRAUMATICO Y ESPONTANEO

NEUMOTÓRAX IATROGÉNICO

•Por maniobras diagnosticas o terapéuticas•Catéter central•Biopsia pleural•Toracocentesis•PAF.

NEUMOTÓRAX TRAUMÁTICO

•Presencia o no de Herida penetrante.•Cursa con hemorragias.•Fx. Costal.•Ruptura de tráquea o esófago.•Herida en tórax abierta.

NEUMOTÓRAX ESPONTANEO

•Primario: Bulla enfisematosa•Secundario: asociado a patologías pulmonares•(TB, Asma, EPOC, Fibrosis quísticas, Neoplasias Primarias)

CLASIFICACIÓN DEL NEUMOTÓRAX EN GRADOS

Pequeño menos 10%

Moderado entre el 10 y

60%

Grande más del 60%

Neumotórax a tension

Se crea una entrada de aire unidireccional hacia el espacio pleural.

El pulmón afectado se colapsa y desplazamiento del mediastino hacia el lado sano

Produce angulacion de las venas cavas con disminución del retorno venoso que afectara al miocardio.

NTX a tensiónProbables

Disnea grave - muy grave Agitación, sensación de muerte Dolor toracico Shock intratable / colapso

Taquicardia Pulso débil y rápido – bradicardia Hipotensión grave

Menos probables Distensión yugular – ausente en

hipovolemia Percusión timpánica Enfisema SC Desviación traqueal hacia el lado

sano Cianosis (tardía)

Diagnósticoclínico

NTX a tensión

ManejoDiagnóstico resolución inmediata

ABC, O2, vía IV, monitor

ECG

Drenaje inmediato• Con aguja• Tubo

torácico

2º Espacio intercostal

2ª Costilla

3ª Costilla

Pleura parietal

Pleura Visceral

Descompresión Torácica

2º Espacio intercostal

3ª Costilla

Descompresión Torácica

Neumotórax abierto

Defectos en la pared toracica provocan una

lesion aspirante.

Insuficiencia respiratoria

Enfisema subcutaneo

1. Durante la inspiración no seproduce entrada de aire

2. A la exhalación se producesalida de aire por la herida

Válvula Unidireccional (Parche Diafragmático)

Neumotórax abiertoMANEJO

Neumotórax traumático simple

Es consecuencia de la entrada de aire en el espacio pleural, en forma auto limitadas, tanto en los traumatismos abiertos o cerrados del tórax.

Fracturas, luxaciones de la columna torácica, y la mala colocación de vías centrales.

5º Espacio intercostal

5ª Costilla

6ª Costilla

Pleura parietal

Pleura Visceral

TUBO TORACCICO

5º Espacio intercostal

5ª Costilla

6ª Costilla

Pleura parietal

Pleura Visceral

TUBO TORACCICO

HEMOTORAXLa presencia de sangre  en  el espacio 

pleural  en un paciente traumatizado puede ser secundaria a:

Lesión parénquima pulmonar

Lesión vasos hilio pulmonar

Lesión cardiaca

Lesión grandes vasos

Vasos intercostales

Arteria torácica interna

HEMOTORAX MASIVO

El Dx es clinico y radiológico.

Disminución de las cuerdas vocales y

murmullo vesicular, matidez a la percusión.

disnea

Inconsiente

o agitad

o

taquicardia

Matidez a la

percusion

Inestabilida

d hemodinam

ica

Menos de 200

cc: No se visualiza

n

200 cc: se

pierde al ángulo

costofrénico.

500  cc: Alcanza

la cúpula diafragmática.

200 - 250 cc:

por cada espacio

intercostal que cubra. 

• La acumulación de 1500 cc de sangre en el espacio pleural al momento del paso del tubo o un drenaje mayor de 200 cc de 2 a 4 horas, es la recomendación del ATLS para denominar un hemotórax como masivo.

El manejo consiste en el manejo del choque, descompresión del espacio pleural con un tubo de toracostomia, recogiendo el sangrado en bolsas de transfusión para volver a colocar la sangre en el espacio intravascular, y luego de una estabilización rápida se lleva a cirugía.

DRENAJE TORÁCICO

TORACOSTOMIA

Con la pinza hemostásica, abriéndola y cerrándola, se avanza a través del espacio intercostal y se perfora la pleura, entrando así a la cavidad torácica.

Se introduce un dedo a través del tracto creado con la pinza hemostásica, con el objeto de palpar y comprobar que no hay adherencia del pulmón a la pleura parietal.

Se toma el tubo con un pinza hemostásica grande y se lo introduce hasta la cavidad pleural. Se retira la pinza y se avanza manualmente el tubo para asegurar que todos los orificios quedan dentro de la cavidad pleural.

Ubicado el tubo en la posición intrapleural adecuada, se procede a fijarlo, atando las suturas previamente colocadas, teniendo en cuenta que la atadura quede suficientemente apretada para producir identación de la pared externa del tubo, pero evitando que la luz sea ocluida, aún parcialmente.

TORACOSTOMIA

Indicaciones de toracotomia

drenaje inicial > 1500 ml (Hemotorax masivo)

drenaje persistente > 300 ml/h durante 4 horas.

hemotórax creciente en RX

Pacientes con shock persistente y hemotorax

Tto Hemotorax

M anejo C oservador

Grado 1

R x 6h rs.N o rm al= sa lida

S i nu evo d erram e o to racocentes is> 500cc T oracostom ía

Toracocentesis

Grado 2

Toracotom ía

Grado 3

Hem otórax

LESIONES DE LA PARED TORÁCICA

Fx. costales 1 la lesión más frecuente en el

trauma directo ancianos > adultos >> niños costillas 5ª a 9ª aislada / múltiples: busque

lesiones asociadas

Manejo:• Oxígeno a alto flujo• Almohadillada suave o telas

adhesivas• Analgesia epidural• Respire profundamente• Vigile factores de riesgo:

EPOC, anciano, etc.

Fx. costales 2

• Fracturas 1ª - 2ª– Más energía– Frecuentes lesión de aorta y/o bronquios– Pres. en 90 % de roturas traqueo-bronquiales– Posible lesión arteria subclavia– Puede producir neumotórax

• Fracturas 10ª - 12ª– Lesiones de órganos sólidos abdominales

Mortalidad hasta 30 %

Presentes hasta en un 30 %

Tórax inestable

Causas: Trauma cerrado (accid.

tráfico) Otras: aplastamiento ,

laborales, agresiones.

• Se caracteriza por el movimiento paradojico de una porcion de la pared del torax por fracturas costales multiples(+ 3) y cuando las costillas estan rotas en varios sitios.

Tórax Inestable

LateralAnterior

(separación esternal)

Posterior

Manejo

Estabilizacion externa:1. Presion manual suave y

firme.2. Aplicar bolsa de arena a un

lado de la zaona lesionada3. Colocar al pcte. Con el lado

lesionado hacia abajo Estabilizacion interna1. Intubacion endotraqueal

para2. Ventilacion mecanica con

presion positiva, que permite la expansion pulmonar.

Fx. esternón

infrecuente: 5-8% en TT cerrado altísima energía Trauma frontal directo por:

◦ Deceleración: volante◦ Otros objetos

Altísima energía - Sospeche lesiones graves:◦ Desgarro aorta torácica◦ Rotura traqueo-bronquial◦ Rotura diafragmática◦ Tórax inestable◦ Trauma cardíaco

Contusión pulmonarContusión /taponamiento cardíacos

Contusión pulmonarLa contusión producirá una lesión local con hemorragia intersticial, alveolar y lesiones de edema pulmonar local.

Liberación de sustancias mediadoras y la activación de las diferentes cascadas enzimáticas, citokinas, etc..

Aparición de un síndrome de distres respiratorio del adulto.

TRAUMA

CARDIACO

Trauma cardiovascular

Contusión cardíaca

Taponamiento

Disección/rotura aórtica

DISECCIÓN/RUPTURA AÓRTICA

Causas: Accid. Tráfico, precipitados, aplastamiento

torácico, patadas de animales Lesiones por explosion, accidentes

deportivos Presente en 1 de cada 6 fallecidos

85% de forma instantánea 10-15% sobrevive al traslado

1/3 en 6 h 1/3 en 24 h 1/3 en 3 ó más días

Disección/rotura aórtica

• Manejo– ABC, O2 a alto flujo– Realizar una

ventana pericardica– Transporte a Centro

de Trauma• Dotado de cirugía

vascular• Los resultados son

pobres en general

CONTUSIÓN DEL MIOCARDIO

Es una lesión común no sospechada que lleva a la muerte en TT cerrado.

Hematoma intramural

Pericarditis Dx: clinico, Rx, ECG,

Ecocardigrama, enzimas cardiacas.

CONTUSIÓN MIOCARDÍCA

Manejo ABC, O2 a alto flujo Líquidos IV Monitor ECG

Arritmias: tratamiento estándar

ECG x 12 si posible Vasopresores en

hipotensión Transporte a Centro

de Trauma

Pcte. Estable, si alteraciones ECG

se le puede dar

el alta.

Si hay dolor, alteraciones ECG el pcte.

Debe ser internado y monitoreado 2 veces al

dia.

TAPONAMIENTO CARDÍACO

Ocupación aguda de la cavidad pericárdica,

debida a trauma cardíaco penetrante por arma blanca o

bala.

El resultado inmediato es hipotensión si el

grado de compresión cardíaca es

significativa.

ACUMULO DE SANGRE EN EL PERICARDIO

COMPENSADOR DE LA PRESION AURICULA

DERECHA

DEL LLENADO DIASTOLICO VENTRICULAR DERECHO

DEL VOLUMEN SISTOLICO

DESPLAZAMIENTO DEL TABIQUE A LA IZQUIERDA

DEL LLENADO VENTRICULAR IZQUIERDO

GASTO CARDIACO

HIPOTENSION

ACIDOSIS METABOLICA

ISQUEMIA MIOCARDICA

TAPONAMIENTO CARDÍACO

•ABC, O2 a alto flujo•Restaurar volumen intravascular•Toracotomia inmediata: descompresion pericardica•Reparar la lesion•Toracotomia y drenaje

Manejo

Taponamiento cardíaco

Pericardiocentesis

Perforación esofágica

Puede ocurrir

debido a lesión

por bala o arma blanca.También

puede ser iatrogénica

por instrumento

s.

PERFORACIÓN ESOFÁGICA

Perforación esófago cervical

1. Disfagia 2. Dolor3. Edema local Esófago torácico

puede producir: Fiebre Dolor torácico Neumomediastino Derrame pleural

Mediastinitis Taquicardia Choque Enfisema

subcutáneo hasta el cuello

Neumomedistino

Cuadro clínico Complicaciones

Diagnostico EsofagografiaEndoscopiaDeglucion de hypaque

Rotura del diafragma

Es mas frecuente en el lado izquierdo, de origen penetrante.

Cuadro clinico: dolor disnea, abdomen escafoide y se auscultan ruidos intestinales en torax

Tto. Cirugia

LESIONES DE LA TRÁQUEA Y LOS BRONQUIOS

Puede ser ocasionado por trauma cerrado toracocervical o por herida penetrante.

El tratamiento se centra al control de la vía aérea.

Succión traqueo bronquial

Intubación endotraqueal