Tratamientos en psiquiatría La historia de la psiquiatría, demuestra la existencia de dos...

Tratamientos en psiquiatría

• La historia de la psiquiatría, demuestra la existencia de dos corrientes extremas que se han pretendido hegemónicas, aquella que atribuye los trastornos mentales a una causa “biológica”, un disfuncionamiento cerebral, sináptico, corriente organicista y otra que los atribuye a una causa psicológica, corriente “psicogenética”


• Una postura conservadora permite comprobar que buena parte de los estados mentales alterados pueden ser abordados desde una doble perspectiva: biológica y psicológica, buena parte de los “Consensos de expertos” para múltiples afecciones mentales imponen el recurso a ambos tipos de tratamientos


Biológicos PsicofarmacológicoElectro convulso terapiaOtros

Psicosociales

Psicoterapia Reahabilitación

Definiciones de psicoterapia WHO, OMS

• El término psicoterapia, se refiere a intervenciones planificadas y estructuradas que tienen el objetivo de influir sobre el comportamiento, el humor y patrones emocionales de reacción a diversos estímulos, a través de medios psicológicos, verbales y no verbales. La psicoterapia no comprende el uso de ningún medio bioquímico o biológico. Muchas técnicas y acercamientos, derivados de diversos fundamentos teóricos se han mostrado eficaces en el tratamiento de diversos trastornos mentales y de comportamiento

• World Health Report 2001 Chapter 3: Solving Mental health problems

Definiciones de psicoterapiaAmerican Psychiatric

Association • La psicoterapia ejercida por médicos depende de

la relación única entre psiquiatra y paciente. Emplea la comunicación verbal para tratar un vasto espectro de trastornos, disfunciones y malestares mentales (...) Muchas formas de psicoterapia derivan de dos modelos teóricos, el psicoanálisis y la teoría del aprendizaje (...) La psicoterapia se puede impartir en forma individual, familiar o grupal, dependiendo de las necesidades

• APA Medical Psychotherapy POSITION STATEMENT Approved by the Board of Trustees, July 1995 Approved by the Assembly May 1995 Document Reference No. 950003

Definiciones de psicoterapia

American Psychiatric Association • Condiciones esenciales para la psicoterapia

efectiva son: • 1) un encuadre de confidencialidad y

privacidad• 2) la activa participación del paciente en las

decisiones diagnósticas y• 3) la continuidad del terapeuta de modo

que la alianza de trabajo médico paciente pueda desarrollarse y el trabajo pueda ser apropiadamente concluido


American Psychiatric Association

• “La psicoterapia es un proceso de descubrimiento cuyo objetivo médico es eliminar o controlar síntomas perturbadores o dolorosos de modo que el paciente pueda volver a un funcionamiento normal.”

• http://www.psych.org/public_info/psythera.cfm, sitio Web de la American Psychiatric Association

http://www.psych.org/public_info/psythera.cfm

Definiciones de psicoterapia The Canadian Psychiatric

Association

• Psicoterapia (ejercida por médicos) consiste en una serie de procedimientos llevados a cabo por un médico entrenado para tratar enfermedades mentales, emocionales y psicosomáticas a través de la relación con el paciente en un encuadre individual, familiar o grupal, utilizando medios verbales o no verbales de comunicación.

• The Role of the Psychotherapies in the Practice of Psychiatry The Canadian Psychiatric Association, 2001,


• Psychotherapy is taken to mean the planful application of techniques derived from established psychological principles, by persons qualified through training and experience to understand these principles and to apply these techniques with the intention of assisting individuals to modify such personal characteristics as feelings, values, attitudes, and behaviors which are judged by the therapist to be maladaptive or maladjustive

• Meltzoff, J., and Kornreich, M., Research in Psychotherapy (New York, N. Y,: Atherton, 1970),


• Por psicoterapia, se entiende, la aplicación planificada de técnicas derivadas de principios psicológicos establecidos, por personas calificadas, a través del entrenamiento y la experiencia, para entender estos principios y aplicar estas técnicas con la intención de asistir personas para modificar características personales como sentimientos, valores, actitudes, y comportamientos juzgados por el terapeuta como maladaptativos

• Meltzoff, J., and Kornreich, M., Research in Psychotherapy (New York, N. Y,: Atherton, 1970),


• ““Psicoterapia es el tratamiento, por medios psicológicos, de problemas de naturaleza emocional, en el cual una persona entrenada establece deliberadamente una relación profesional con el paciente con el objeto a) de eliminar, modificar o retardar síntomas preexistentes, b) mediatizar patrones de conducta perturbados y c) promover el crecimiento positivo de la personalidad y el desarrollo”

• Wolberg LR The technique of `psychotherapy, New York: Grune y Stratton., 1977


• “proceso interpersonal diseñado para generar modificaciones de sentimientos, cogniciones, actitudes y comportamientos que se han demostrado como problemáticos para la persona que busca la ayuda de un profesional entrenado”

• Strupp HH (1978) Psychotherapy research and practice –an overview. In AE Bergin &SL Garfield (1996) (Eds.), Handbook of psychotherapy and behavior change (2nd Ed.). New York: Wiley

Psicoterapia

Puede delimitarse el concepto de psicoterapia como un comportamiento reglado, finalista que a través de medios verbales y/o no verbales busca afectar o influir sobre el comportamiento del paciente en cierta dirección buscada por el tratamiento. Por reglado debe entenderse que no es un proceso que transcurra al azar, sino que está gobernado por ciertos principios, respecto al qué, cómo, cuándo, dónde, por qué, para qué, etc. de las intervenciones, por finalista, que busca objetivos determinados para modificar en algo las formas de procesamiento mental del paciente y/o su conducta.

La entrevista psicoterapéutica

Charla Entrevista profesional

es simétrica las dos partes tienen el “derecho” de decir y preguntar las mismas cosas y NO TIENEN EL DERECHO DE PREGUNTAR OTRAS

Es asimétrica, a la observación, el entrevistado dice más de si que el entrevistadorEl entrevistador “sabe” más de un tema que el paciente es la diferencia entre el asesor y el asesorado, el consejero y el aconsejado, etc. La razón de la entrevista profesional es precisamente esa asimetría



Dependiendo del grado de familiaridad hay ciertos temas que se pueden tratar y otros que no,

Hay ciertos temas que no son impropios de preguntar, pero esto depende del contexto de la especialidad



hay un interés inespecífico por lo que se trasmite

Hay un interés concreto en el paciente, buscar un cierto resultadoHay un interés concreto en el profesional, sus intervenciones responden a un esquema teórico incorporado



Es errática sin idea directriz

Es orientada por el esquema del entrevistador


Entrevista médica Entrevista psiquiátrica con finalidad psicoterapéutica

Puede determinar de antemano el área de su interés

No puede especificar a priori cual será el área donde surgirán los temas de su interés profesional

no pregunta cosas al azar, tiene interés en saber ciertas cosas y hay otras que no le importan

no pregunta cosas al azar, pero no puede especificar en principio que es lo que va a ser de interés



toma o valora de lo que le dicen ciertas cosas y otras las desestima

Por lo anterior no puede desestimar lo que se le dice antes de asegurarse de que no le va a ser útil a los efectos de su diagnóstico



Profundiza ciertos temas hasta cierto punto, no profundiza otras

Debería profundizar hasta cierto punto todos los temas

Intercambios paciente - en la psicoterapia psicoanalítica

Espacio de la entrevista

Paciente

Discurso del [Intervencion(e

s)]

PreguntasEsclarecimientosSeñalamientosInterpretacionesEtc.

quiatra cólogo

Discurso del paciente

[Material]

Procesamiento de los datos

aportados por el paciente

Procesamiento de los datos aportados por el

Contratras-ferencia

Trasferencia

Intervenciones psicoterapéuticas

• Todas las definiciones de psicoterapia apuntan al cambio en alguna característica de funcionamiento mental del paciente

• Esto hace que las intervenciones psicoterapéuticas de alejen del modelo clásico de la entrevista médica y aun de cierto tipo de entrevista psiquiátrica


Las intervenciones del psiquiatra podrían clasificarse en diferentes tipos de acuerdo a:

• sus a prioris (lo que suponen) • su intencionalidad o finalidad (lo que

buscan) • sus efectos (lo que logran) En función de ello, pueden describirse por

lo menos dos tipos de intervenciones, las informativas y las transformativas


Las intervenciones informativas buscan resolver una duda o modificar un estado de ignorancia o incertidumbre en el entrevistador. Es de destacar que no se proponen explícitamente modificar nada en el procesamiento mental del entrevistado, sólo se espera de él que sea fiel y riguroso en sus respuestas.


Las intervenciones informativas, están orientadas a construir una descripción lo más precisa posible de las vivencias del paciente con vistas a sistematizar la información recibida para articularla a un modelo nosográfico determinado.


• las intervenciones transformativas conciben el discurso como expresión del modelo del entrevistado respecto a sí mismo y a su padecimiento e intervienen para enriquecerlo si aparece empobrecido o para modificarlo si parece distorsionado. Como se ve, las intervenciones transformativas buscan modificar los contenidos o las formas de procesamiento de la información de que dispone el entrevistado respecto a sí mismo y a su malestar

Cifras sobre salud mental

• Se estima que el 22.9% de los pobladores adultos de Estados Unidos (mayores de 18 años) sufren de un trastorno mental diagnosticable en un año dado

• The Numbers Count: Mental Disorders in America A summary of statistics describing the prevalence of mental disorders in America. 2001 National Institute of Mental Health USA


En las elecciones del 2004 en Uruguay, hubo 2.196000 votos escrutados

Votos 2.196000 = 100%

Población mayor de 18 años

Enc. Progr. 1.113615 50.70%

P. Nacional 748.130 34.06%

P. Colorado 226.746 10.32%

P. Independ.

40.401 1.84%


En las elecciones del 2004 en Uruguay, hubo 2.196000 votos escrutados

Votos 2.196000 = 100%

Población mayor de 18 años Trastornos depresivos

292068 9.5%

Trastornos por ansiedad

208620 13.3%

Totales 500688 22,8%

Eficacia e impacto económico de la

psicoterapia • “Una revisión de la literatura anglosajona entre

1984 y 1994 encontró que en 88% de los estudios, la psicoterapia contribuyó al ahorro cuando se utilizó con pacientes con desórdenes psiquiátricos severos o con abuso de sustancias, reduciendo las hospitalizaciones, los gastos médicos y la incapacidad laboral Gabbard G et al: The economic impact of psychotherapy: a review, Am J Psychiatry, 154:147-155, 1997

• Fuente: Glen O. Gabbard MD and Susan G Lazar MD Efficacy and Cost Effectiveness of Psychotherapy For the APA Commission on Psychotherapy by Psychiatrists http://www.psych.org/psych_pract/ispe_efficacy.cfm


psicoterapia • La psicoterapia bisemanal durante un lapso de 12 meses es

eficaz desde el punto de vista de los costos con pacientes borderline ya que disminuye el uso de servicios hospitalarios psiquiátricos de internación, las consultas en emergencia psiquiátrica y el número de consultas con médicos de otras especialidades. La capacidad laboral, también mejoró.

• Gabbard G et al: The economic impact of psychotherapy: a review, Am J Psychiatry, 154:147-155, 1997,

• Linehan M et al: A cognitive-behavioral treatment of chronically parasuicidal borderline patients. Arch Gen Psychiatry 48:1060-1064, 1991 Stevenson J & Meares R: An outcome study of psychotherapy for patients with borderline personality disorder. Am J Psychiatry 149:358-362, 1992 Fuente: Glen O. Gabbard MD and Susan G Lazar MD Efficacy and Cost Effectiveness of Psychotherapy For the APA Commission on Psychotherapy by

Psychiatrists http://www.psych.org/psych_pract/ispe_efficacy.cfm


psicoterapia • Si se comparan el sistema de atención

psiquiátrica australiano con cobertura ilimitada de psicoterapia respecto el sistema neozelandés con acceso limitado a la psicoterapia (se encuentra que) el costo de la atención psiquiátrica per capita en Nueva Zelanda es 44% mayor (que en Australia) debido a la mayor utilización de las internaciones psiquiátricas

• Andrews G: Private and public psychiatry: a comparison of two health care systems. Am J Psychiatry 146:881-886, 1989 Fuente: Glen O. Gabbard MD and Susan G Lazar MD Efficacy and Cost Effectiveness of Psychotherapy For the APA Commission on Psychotherapy by Psychiatrists http://www.psych.org/psych_pract/ispe_efficacy.cfm


psicoterapia • Un reciente estudio alemán de 666 pacientes en psicoterapia

dinámica o psicoanalítica encontró que el tratamiento determinó una disminución en un tercio (33%) de las consultas médicas, en dos quintos (40%) de los días laboralse perdidos y dos tercios (66%) de los días de internación

• Dossman R et al: The long-term benefits of intensive psychotherapy. A view from Germany, in S Lazar (ed) Psychoanalytic Inquiry Supplement, Intensive dynamic psychotherapy: making the case in an era of managed care, pp. 74-86, 1997

• Fuente: Glen O. Gabbard MD and Susan G Lazar MD Efficacy and Cost Effectiveness of Psychotherapy For the APA Commission on Psychotherapy by Psychiatrists http://www.psych.org/psych_pract/ispe_efficacy.cfm


psicoterapia • Aun cuando la asistencia psiquiátrica es

gratuita, sólo el 4.3% de la población recurre a la psicoterapia ambulatoria y el promedio de duración del tratamiento es de 11 consultas

• Manning WG Jr et al: How cost sharing affects the use of ambulatory mental health services. JAMA 256:1930-1934,1986 Fuente: Glen O. Gabbard MD and Susan G Lazar MD Efficacy and Cost Effectiveness of Psychotherapy For the APA Commission on Psychotherapy by Psychiatrists http://www.psych.org/psych_pract/ispe_efficacy.cfm

La relación médico paciente

• En el marco de la relación médico paciente, puede establecerse un vínculo que favorezca o actúe en contra del bienestar del paciente

• El paciente, está o cree estar enfermo, cree además que el profesional aportará alivio a sus malestares, desde esta posición privilegiada los hechos y los dichos del médico tendrán un efecto en el sentido de aliviar o empeorar el malestar psíquico que acompaña a toda consulta

La relación médico paciente Usos del sentido común

• Enfrentados a ciertos malestares psicológicos, los seres humanos han recurrido a infinidad de medios para atenuarlos y eventualmente resolverlos. A través del diálogo con otra persona, puede obtenerse: reaseguramiento, respuestas empáticas, validación, simpatía, compasión, elogio, que pueden ser internalizadas como auto confirmatorias.

La relación médico paciente Usos del sentido común

• A través del diálogo con personas significativas se puede obtener consejo, guía, orientación, caminos a seguir que pueden disminuir un estado de incertidumbre, etc.

Los usos del sentido común no requieren conocimientos especializados ni una formación profesional para ponerlos en práctica

La relación médico paciente Intercambios terapéuticos

inespecíficos Apoyo; En general, todo aquello que del

comportamiento del terapeuta pueda inducir en el paciente: estabilidad, seguridad, tranquilidad, la certeza de ser aceptado, más allá de los aspectos íntimos revelados en las entrevistas y en general rechazados por el propio paciente. En general imperceptible su realidad se hace evidente cuando falta: asombro, sorpresa, rechazo, disgusto, etc.


inespecíficosContención, similar al apoyo, implica

receptividad, y confiabilidad deriva de una escucha neutral, que trasmite al paciente que aquello que padece puede ser entendido, que no juzga y ofrece así una experiencia que en general difiere de la que recibe de sus figuras parentales, de otros significativos y aun de sí mismo.


inespecíficosInformación. Enfrentados a malestares

inéditos, los pacientes desconocen en general aspectos de su evolución, etiología, etc. Así por ejemplo, aclarar que el duelo es un proceso normal que determina sentimientos depresivos, que en general no amerita ser medicado y evoluciona en el término de un año, puede contribuir, no a disminuir el malestar pero si a enmarcarlo, prevenir anticipaciones erróneas respecto a la evolución, etc.


inespecíficosAbreacción, es aceptado en general que las

situaciones afectivas agudas o crónicas retenidas y no expresadas son causa de malestares emocionales varios, Los encuentros psiquiátricos basados en diferentes modelos y a veces el sentido común reconocen el valor terapéutico de la “descarga emocional, por medio de la cual un individuo se libera del afecto ligado al recuerdo de un acontecimiento traumático, lo que evita que éste se convierta en patógeno o siga siéndolo”, es decir que la oportunidad de expresarlas exteriorizándolas puede determinar un alivio a las mismas, alivio transitorio pero alivio al fin. En casos de stress agudo, se le reconoce un efecto preventivo de trastornos crónicos.


inespecíficos

Las técnicas terapéuticas inespecíficas mencionadas no requieren mayores conocimientos especializados pero no promueven ningún tipo de auto comprensión acrecentada del paciente.

Programa de psicoterapia de la Clínica de Psiquiatría

• Desde 1986 funciona en la Policlínica de Psiquiatría del Hospital de Clínicas un Programa de Psicoterapia,.

• Cuenta con dos docentes rentados, y se sostiene por la actividad honoraria de más de medio centenar de profesionales


• Las corrientes representadas son • Cognitivo-comportamental• Individual• Grupal• Psicoanálisis• Individual• Grupal• Vincular


• Psicodrama• Grupal

• Sistémica• Familiar• Pareja

Indicaciones

• Dependiendo de variables del cuadro (etapa evolutiva, peso del eje II en el trastorno del eje I, etc.) se admite que en general la psicoterapia podría estar indicada, junto con la medicación

• Trastornos del estado de ánimo• Trastornos de ansiedad• Trastornos somatomorfos• Trastornos disociativos• Trastornos de la conducta alimentaria• Trastornos adaptativos

Indicaciones

• Los trastornos de personalidad no tienen en general una indicación imperativa de tratamiento farmacológico, puede ensayarse la intervención psicoterapéutica en

• Trastornos de la personalidad del Grupo A

• Paranoide ?• esquizoide ?• Esquizotípico ?

Indicaciones

• Los trastornos de personalidad no tienen en general una indicación imperativa de tratamiento farmacológico, la intervención psicoterapéutica está indicada

• Trastornos de la personalidad del Grupo B • límite, • histriónico • narcisista• Se excluye el trastorno antisocial

Indicaciones

• Los trastornos de personalidad no tienen en general una indicación imperativa de tratamiento farmacológico, la intervención psicoterapéutica está indicada

• Trastornos de la personalidad del Grupo C • por evitación, • por dependencia y • obsesivo-compulsivo

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