VASCULITIS ESTRICTAMENTE DEL NERVIO PERIFÉRICO

VASCULITIS ESTRICTAMENTE DEL NERVIO PERIFÉRICO

¿CÓMO IDENTIFICARLA?¿CÓMO IDENTIFICARLA?¿CÓMO IDENTIFICARLA?

A. Paciente que consulte por mononeuritis múltiple, polineuropatíasensitivo – motor o pacientes con polineuropatía inicialmente sensitiva en manos (en guantes y medias) y posteriormente con compromiso motor no asociado a:

• Enfermedad autoinmune

• Vasculitis primaria y/o secundaria

• Infecciones

• Neoplasias

• DM

• Polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica

• Polineuropatía desmielinizante inflamatoria subaguda (S. de Guillain-Barré)

B. Biopsia confirmatoria (nervio sural)

C. Laboratorio

A.A. Paciente que consulte por Paciente que consulte por mononeuritismononeuritis múltiple, múltiple, polineuropatíapolineuropatíasensitivo sensitivo –– motor o pacientes con motor o pacientes con polineuropatíapolineuropatía inicialmente sensitiva inicialmente sensitiva en manos (en guantes y medias) y posteriormente con compromiso en manos (en guantes y medias) y posteriormente con compromiso motor no asociado a:motor no asociado a:

•• Enfermedad Enfermedad autoinmuneautoinmune

•• VasculitisVasculitis primaria y/o secundariaprimaria y/o secundaria

•• InfeccionesInfecciones

•• NeoplasiasNeoplasias

•• DMDM

•• PolineuropatíaPolineuropatía desmielinizantedesmielinizante inflamatoria crónicainflamatoria crónica

•• PolineuropatíaPolineuropatía desmielinizantedesmielinizante inflamatoria inflamatoria subagudasubaguda (S. de (S. de GuillainGuillain--BarréBarré))

B.B. Biopsia confirmatoria (nervio sural)Biopsia confirmatoria (nervio sural)

C.C. LaboratorioLaboratorio

RESULTADOSRESULTADOSRESULTADOSJ. Histopatología

1. (Técnica biopsia del nervio sural)

J.J. HistopatologíaHistopatología

1.1. (Técnica biopsia del nervio sural)(Técnica biopsia del nervio sural)

RESULTADOSRESULTADOSRESULTADOS

J. HistopatologíaJ.J. HistopatologíaHistopatología

Arteritis de nervio periféricoArteritis de nervio periférico

VASCULITIS LINFOCÍTICA CON CAMBIOS CICATRICIALES EN VASOS DE PEQUEÑO Y MEDIANO CALIBRE CON TROMBOSIS

ANTIGUA ORGANIZADA Y RECANALIZADA.

VASCULITIS LINFOCÍTICA CON CAMBIOS CICATRICIALES EN VASCULITIS LINFOCÍTICA CON CAMBIOS CICATRICIALES EN VASOS DE PEQUEÑO Y MEDIANO CALIBRE CON TROMBOSIS VASOS DE PEQUEÑO Y MEDIANO CALIBRE CON TROMBOSIS

ANTIGUA ORGANIZADA Y RECANALIZADA.ANTIGUA ORGANIZADA Y RECANALIZADA.

RESULTADOSRESULTADOSRESULTADOSVASCULITIS LINFOMONOCÍTICA PRIMARIA, ESTRICTAMENTE DE

NERVIO PERIFÉRICOVASCULITIS LINFOMONOCÍTICA PRIMARIA, ESTRICTAMENTE DE VASCULITIS LINFOMONOCÍTICA PRIMARIA, ESTRICTAMENTE DE

NERVIO PERIFÉRICONERVIO PERIFÉRICO

INICIALESINICIALES EDADEDAD ASPECTOS ASPECTOS CLÍNICOSCLÍNICOS COMENTARIOSCOMENTARIOS

AGAG 6363ParestesiasParestesias

Disestesias en Disestesias en manos y piesmanos y pies

3838 VasculitisVasculitis linfomonocíticalinfomonocítica NingunoNinguno

NingunoNinguno

NingunoNinguno

NingunoNinguno

Tiene ANAS 1: 160. Tiene ANAS 1: 160. No tiene criterios: No tiene criterios:

de lupus ni de de lupus ni de síndrome de síndrome de

SjSjöögrengren primarioprimario

VSG 40 VSG 40 mmmm

ANAS 1: 80ANAS 1: 80

No LESNo LES-- SS SS -- ARAR

14 años14 años

PRPR 6565 Parestesias en Parestesias en manos y piesmanos y pies 1818 VasculitisVasculitis linfomonocíticalinfomonocítica 3 años y medio3 años y medio

LDLD 6868ParestesiasParestesias

Disestesias en Disestesias en manos y piesmanos y pies

2323 VasculitisVasculitis linfomonocíticalinfomonocítica 4 años4 años

HCHC 6464 Parestesias en Parestesias en manos y piesmanos y pies 2727 VasculitisVasculitis linfomonocíticalinfomonocítica 2 años 7 meses2 años 7 meses

MGMG 7373 Parestesias de pie Parestesias de pie caído izquierdocaído izquierdo 1818 VasculitisVasculitis linfomonocíticalinfomonocítica 3 años3 años

DisestesiasDisestesias

Parestesias ambos Parestesias ambos M.I.SM.I.S..

5656HGHG

EVOLUCIÓN DE LA EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDADENFERMEDAD BX DE NERVIO SURALBX DE NERVIO SURAL SEGUIMIENTOSEGUIMIENTO

6 meses6 meses VasculitisVasculitis linfomonocíticalinfomonocítica 3 años3 años

TRATAMIENTO DE LAS VASCULITIS

PRIMARIAS

TRATAMIENTO TRATAMIENTO DE LAS DE LAS VASCULITISVASCULITIS

PRIMARIASPRIMARIAS

TRATAMIENTO DE LAS VASCULITIS PRIMARIATRATAMIENTO DE LAS TRATAMIENTO DE LAS VASCULITISVASCULITIS PRIMARIAPRIMARIA

I. Se debe individualizar cada caso de vasculitis y el tipo de vasculitis

II. La extensión del tejido y el órgano u órganos comprometidos

III. El tamaño del vaso

IV. Que se define por vasculitis refractaria?

V. Factores pronósticos

Sindrome de pulmón – riñón

a. Capilaritis

b. Glomerulonefritis rápidamente progresiva (4 tipos):COMPLEJOS INMUNES TIPO LINEAL

1. Sindrome de Good pasture

2. Depósitos extensos de complejos inmunes a nivel glomerular (nefropatía lúpica, glomerulonefritis mesangiocapilar, nefropatía por IgA, glomerulonefritis por crio-inmunoglobulinemia)

3. Pauci – inmune (vasculitis asociadas a ANCA y vasculitis de pequeños vasos)

c. Polineuropatía / mononeuritis múltiple

d. Cardio – pulmonar

e. Gastro – intestinal

f. Piel

VI. Vasculitis asociada a ANCA

I.I. Se debe individualizar cada caso de Se debe individualizar cada caso de vasculitisvasculitis y el tipo de y el tipo de vasculitisvasculitis

II.II. La extensión del tejido y el órgano u órganos comprometidosLa extensión del tejido y el órgano u órganos comprometidos

III.III. El tamaño del vasoEl tamaño del vaso

IV.IV. Que se define por Que se define por vasculitisvasculitis refractaria?refractaria?

V.V. Factores pronósticosFactores pronósticos

SindromeSindrome de pulmón de pulmón –– riñónriñón

a.a. CapilaritisCapilaritis

b.b. GlomerulonefritisGlomerulonefritis rápidamente progresiva (4 tipos):rápidamente progresiva (4 tipos):COMPLEJOS INMUNES TIPO LINEALCOMPLEJOS INMUNES TIPO LINEAL

1.1. SindromeSindrome de de GoodGood pasturepasture

2.2. Depósitos extensos de complejos inmunes a nivel Depósitos extensos de complejos inmunes a nivel glomerularglomerular ((nefropatíanefropatía lúpicalúpica, , glomerulonefritisglomerulonefritis mesangiocapilarmesangiocapilar, , nefropatíanefropatía por por IgAIgA, , glomerulonefritisglomerulonefritis por por criocrio--inmunoglobulinemiainmunoglobulinemia))

3.3. PauciPauci –– inmune (inmune (vasculitisvasculitis asociadas a ANCA y asociadas a ANCA y vasculitisvasculitis de pequeños vasos)de pequeños vasos)

c.c. PolineuropatíaPolineuropatía / / mononeuritismononeuritis múltiplemúltiple

d.d. CardioCardio –– pulmonarpulmonar

e.e. GastroGastro –– intestinalintestinal

f.f. PielPiel

VI.VI. VasculitisVasculitis asociada a ANCAasociada a ANCA

PUNTOS PARA CONSIDERAR. ¿QUE CONDUCTA RELACIONADA CON EL TRATAMIENTO, SE DEBE UTILIZAR PARA UNA VASCULITIS ACTIVA?

PUNTOS PARA CONSIDERAR. ¿QUE CONDUCTA RELACIONADA CON EL PUNTOS PARA CONSIDERAR. ¿QUE CONDUCTA RELACIONADA CON EL TRATAMIENTO, SE DEBE UTILIZAR PARA UNA TRATAMIENTO, SE DEBE UTILIZAR PARA UNA VASCULITISVASCULITIS ACTIVA?ACTIVA?

1. Se encuentra la enfermedad 1. Se encuentra la enfermedad activa?activa?

Diferenciar enfermedad activa de:Diferenciar enfermedad activa de:

a.a. Secuelas crónicasSecuelas crónicas

b.b. Toxicidad medicamentosaToxicidad medicamentosa

c.c. Otras enfermedades (infección)Otras enfermedades (infección)

2. Qué tan grave es la 2. Qué tan grave es la enfermedad?enfermedad?

Iniciar esquemas con esteroides y/o Iniciar esquemas con esteroides y/o ciclofosfamidaciclofosfamida

3. Qué órgano se encuentra 3. Qué órgano se encuentra comprometido?comprometido?

Algunos órganos ó sitios comprometidos. Ejemplo: estenosis Algunos órganos ó sitios comprometidos. Ejemplo: estenosis subglóticasubglótica

4. Cuál es la información ó la 4. Cuál es la información ó la evidencia de los diferentes evidencia de los diferentes protocolos?protocolos?

Considerar la informaciónConsiderar la información

a.a. RemisiónRemisión

b.b. Tasa de recaídaTasa de recaída

c.c. La toxicidad conocidaLa toxicidad conocida

5. Considerar algunos factores 5. Considerar algunos factores individualesindividuales

a.a. Historia de toxicidad de algunos medicamentos utilizadosHistoria de toxicidad de algunos medicamentos utilizados

b.b. Contraindicación de algunos medicamentosContraindicación de algunos medicamentos

c.c. Presencia de un daño previo en un órganoPresencia de un daño previo en un órgano

d.d. Recaídas con Recaídas con régimenesrégimenes previosprevios

e.e. EdadEdad

f.f. GéneroGénero

Langford C.A. Arthritis Resther 2003; 5: 180 - 191

TRATAMIENTO DE LAS VASCULITISPRIMARIA

TRATAMIENTO DE LAS TRATAMIENTO DE LAS VASCULITISVASCULITISPRIMARIAPRIMARIA

A. Glucocorticoides (Evidencias)1. Butler WT, Rosen R.D. Decreased Serum IgG

Concentrations Caused by 3 or 5 days of high doses ofmethyl prednisolone. J. Clin Invest 1973; 52: 2629 – 40

2. Berchtold, et al Blood 1993; 81: 1246

3. Smith, et al J. Rheumatol 1988; 15: 233

4. McMillan, et al J. immunol 1976; 116: 1592

B. Ciclofosfamida1. Fauci A, Wolff S. Medicine 1973; 52: 535

2. Fauci, Haynes, Katz, Wolff. Ann Int Med; 1983; 98: 70

A.A. GlucocorticoidesGlucocorticoides (Evidencias)(Evidencias)1.1. ButlerButler WTWT, Rosen , Rosen R.DR.D. . DecreasedDecreased SerumSerum IgGIgG

ConcentrationsConcentrations CausedCaused by 3 by 3 oror 5 5 daysdays ofof highhigh dosesdoses ofofmethylmethyl prednisoloneprednisolone. J. . J. ClinClin InvestInvest 1973; 52: 2629 1973; 52: 2629 –– 4040

2.2. BerchtoldBerchtold, et al , et al BloodBlood 1993; 81: 12461993; 81: 1246

3.3. SmithSmith, et al J. , et al J. RheumatolRheumatol 1988; 15: 2331988; 15: 233

4.4. McMillanMcMillan, et al J. , et al J. immunolimmunol 1976; 116: 15921976; 116: 1592

B.B. CiclofosfamidaCiclofosfamida1.1. FauciFauci A, A, WolffWolff S. Medicine 1973; 52: 535S. Medicine 1973; 52: 535

2.2. FauciFauci, , HaynesHaynes, , KatzKatz, , WolffWolff. . AnnAnn IntInt MedMed; 1983; 98: 70; 1983; 98: 70

TRATAMIENTO DE LAS VASCULITISTRATAMIENTO DE LAS TRATAMIENTO DE LAS VASCULITISVASCULITISGLUCOCORTICOIDES MEDIADORES DE RESPUESTA DE

LOS ESTEROIDES

GENES DEPENDIENTES NFkB

MEDIADORES RESISTENTES A LOS ESTEROIDES

DEGRADACION POR UBIQUITINACION

ESTIMULO

Tomado de Inflammatory Diseases of Blood Vessels. Editado por: Gary S. Hoffman y Cornelia M. Weyand. 2002 pág 420

USO DE RITUXIMAB EN LAS VASCULITIS PRIMARIASUSO DE USO DE RITUXIMABRITUXIMAB EN LAS EN LAS VASCULITISVASCULITIS PRIMARIASPRIMARIAS• Terapia asociada

– Prednisona 1 mg/kg – dosis inicial

– Pulsos de metilprednisolona 500 mg – 1 g/x 3 días

• Inmunosupresores– Ciclofosfamida

– Metotrexate

– Azatioprina

– Micofenolato de mofetil

• Plasmaféresis

•• Terapia asociadaTerapia asociada–– PrednisonaPrednisona 1 1 mgmg//kgkg –– dosis inicialdosis inicial

–– Pulsos de Pulsos de metilprednisolonametilprednisolona 500 500 mgmg –– 1 g/x 3 días1 g/x 3 días

•• InmunosupresoresInmunosupresores–– CiclofosfamidaCiclofosfamida

–– MetotrexateMetotrexate

–– AzatioprinaAzatioprina

–– MicofenolatoMicofenolato de de mofetilmofetil

•• PlasmaféresisPlasmaféresis

• Las ANCAS participan en la patogénesis de las vasculitis

• El tratamiento con Rituximab depleta las células precursoras CD 20, especialmente las células plasmáticas y plasmoblastos de vida corta y así de esta manera se disminuye la producción de anticuerpos

• Consideraciones:– 40% de los pacientes tienen ANCAS persistentemente elevados (CD20 +) y células plasmáticas de vida larga, a

pesar de la aplicación del Rituximab

– Enfermedad predominantemente de tipo granulomatosa. (Granuloma retro-orbitario y los granulomaspulmonares persistentes

•• Las ANCAS participan en la patogénesis de las Las ANCAS participan en la patogénesis de las vasculitisvasculitis

•• El tratamiento con El tratamiento con RituximabRituximab depletadepleta las células precursoras CD 20, especialmente las las células precursoras CD 20, especialmente las células plasmáticas y células plasmáticas y plasmoblastosplasmoblastos de vida corta y así de esta manera se disminuye la de vida corta y así de esta manera se disminuye la producción de anticuerposproducción de anticuerpos

•• Consideraciones:Consideraciones:–– 40% de los pacientes tienen ANCAS persistentemente elevados (CD240% de los pacientes tienen ANCAS persistentemente elevados (CD20 +) y células plasmáticas de vida larga, a 0 +) y células plasmáticas de vida larga, a

pesar de la aplicación del pesar de la aplicación del RituximabRituximab

–– Enfermedad predominantemente de tipo Enfermedad predominantemente de tipo granulomatosagranulomatosa. (. (GranulomaGranuloma retroretro--orbitarioorbitario y los y los granulomasgranulomaspulmonares persistentespulmonares persistentes

PORQUE EL USO DEL RITUXIMABPORQUE EL USO DEL PORQUE EL USO DEL RITUXIMABRITUXIMAB

Aries P. M. et al Expert Opin Biol ther 2007; 7: 520 - 533

Daño de órgano blanco

Autoanticuerpos

Células plasmáticas

BT

Presentación de antígeno y células

dendríticas

CoestimulaciónReceptor ligando

MHC/antígeno - TCR

¿QUÉ ES EL DAÑO TISULAR EN LAS VASCULITIS PRIMARIA?¿QUÉ ES EL DAÑO TISULAR EN LAS ¿QUÉ ES EL DAÑO TISULAR EN LAS VASCULITISVASCULITIS PRIMARIA?PRIMARIA?

I. V.D.I. (The Vasculitis Dmage Index)- Europeoa. Irreversibilidad

b. Tiempo

c. Propiedades

d. Grado

II. Proyecto americano2004. OMERACT7

2005. OMERACT8. (Vasculitis WorkshopANCA – Associated Vasculitis Index of Damage)(AVID)Se introduce dos conceptos:AVID – VAVID – T

I.I. V.D.IV.D.I. (. (TheThe VasculitisVasculitis DmageDmage IndexIndex))-- EuropeoEuropeoa.a. IrreversibilidadIrreversibilidad

b.b. TiempoTiempo

c.c. PropiedadesPropiedades

d.d. GradoGrado

II.II. Proyecto americanoProyecto americano2004. OMERACT72004. OMERACT7

2005. OMERACT8. (2005. OMERACT8. (VasculitisVasculitis WorkshopWorkshopANCA ANCA –– AssociatedAssociated VasculitisVasculitis IndexIndex ofof DamageDamage))((AVIDAVID))Se introduce dos conceptos:Se introduce dos conceptos:AVIDAVID –– VVAVIDAVID –– TT

PROPUESTA (Seo P., et al. J. Rheumatol 2007; 34: 1357 – 71)

C.D.A. (Combined Damage Asessment)

WGET (The Wegener Granulomatosis Etanercept Trial. 180 pacientes, V.D.I)

EUVAS (The European Vasculitis Study Group Cohort. 567 pacientes, V.D.I)

RAVE (The Rituximab in ANCA – Associated Vasculitis TrialCohort) A-V.I.D. 200 pacientes

Consenso de expertos

PROPUESTA (PROPUESTA (SeoSeo P., et al. J. P., et al. J. RheumatolRheumatol 2007; 34: 1357 2007; 34: 1357 –– 71)71)

C.D.AC.D.A. (. (CombinedCombined DamageDamage AsessmentAsessment))

WGETWGET ((TheThe WegenerWegener GranulomatosisGranulomatosis EtanerceptEtanercept TrialTrial. . 180 pacientes, 180 pacientes, V.D.IV.D.I))

EUVASEUVAS ((TheThe EuropeanEuropean VasculitisVasculitis StudyStudy GroupGroup CohortCohort. . 567 pacientes, 567 pacientes, V.D.IV.D.I))

RAVERAVE ((TheThe RituximabRituximab in ANCA in ANCA –– AssociatedAssociated VasculitisVasculitis TrialTrialCohortCohort) A) A--V.I.DV.I.D. 200 pacientes. 200 pacientes

Consenso de expertosConsenso de expertos

C.D.A.C.D.AC.D.A..