TRATAMIENTO: Septicemia grave y estado de choque séptico

TRATAMIENTO: Septicemia grave y estado de choque séptico

• Inmediato• Médico con experiencia• Apoyo hemodinámica• Apoyo respiratorio• Cultivo• Iniciar con tratamiento empírico• Monoterapia• Catéteres y drenaje• Estudios de imagen

Trastorno clínico Regímenes antimicrobianos (tratamiento intravenoso)

Adulto inmuno-competente

Los múltiples esquemas aceptables incluyen: 1) ceftriaxona (2 g cada 24 h) o ticarcilina/clavulanato (3.1 g cada 4-6 h) o piperacilina/tazobactam (3.375 g cada 4-6 h); 2) imipenem-cilastatina (0.5 g cada 6 h) o meropenem (1 g cada 8 h) o cefepima (2 g cada 12 h). A cualquier esquema puede añadirse gentamicina o tobramicina (5-7 mg/kg cada 24 h).

Si el paciente es alérgico a agentes lactámicos beta se utiliza ciprofloxacina (400 mg cada 12 h) o levofloxacina (500-750 mg cada 12 h) más clindamicina (600 mg cada 8 h). Si en la institución o en la comunidad hay una elevada prevalencia de cepas de MRSA, se añade vancomicina (15 mg/kg cada 12 h) a cada uno de los esquemas mencionados.

Neutropenia(<500 neutrófilos/l)

Los esquemas incluyen: 1) imipenem-cilastatina (0.5 g cada 6 h) o meropenem (1 g cada 8 h) o cefepima (2 g cada 8 h); 2) ticarcilina-clavulanato (3.1 g cada 4 h) o piperacilina-tazobactam (3.375 g cada 4 h) más tobramicina (5-7 mg/kg cada 24 h).

Se añade vancomicina (15 mg/kg cada 12 h) si el paciente tiene un catéter vascular insertado, si se sospechan estafilococos, si el paciente ha recibido profilaxis con quinolona, si ha recibido quimioterapia intensiva que produzca lesión de las mucosas, si la institución tiene una frecuencia elevada de infecciones por MRSA, o si hay una prevalencia elevada de cepas de MRSA en la comunidad.

TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO INICIAL EN LA SEPSIS GRAVE SIN UN ORIGEN EVIDENTE EN ADULTOS CON FUNCIONAMIENTO RENAL NORMAL

Trastorno clínico Regímenes antimicrobianos (tratamiento intravenoso)Esplenectomía Se utiliza cefotaxima (2 g cada 6-8 h) o cefriaxona (2 g cada 12 h). Si es

alta la prevalencia local de neumococos resistentes a la cefalosporina, se añade vancomicina. Si el paciente es alérgico a los fármacos lactámicos beta, deberá utilizarse vancomicina (15 mg/kg cada 12 h) más ciprofloxacina (400 mg cada 12 h) o levofloxacina (750 mg cada 12 h) o aztreonam (2 g cada 8 h).

Usuario de drogas intravenosas

Nafcilina u oxacilina (2 g cada 8 h) más gentamicina (5-7 mg/kg cada 24 h). Si la prevalencia local de MRSA es elevada o si el paciente es alérgico a agentes lactámicos beta, se utilizará vancomicina (15 mg/kg cada 12 h) con gentamicina.

SIDA Se utiliza cefepima (2 g cada 8 h), ticarcilina-clavulanato (3.1 g cada 4 h) o piperacilina-tazobactam (3.375 g cada 4 h) más tobramicina (5-7 mg/kg cada 24 h). Cuando el paciente es alérgico a los lactámicos beta, se utilizará ciprofloxacina (400 mg cada 12 h) o levofloxacina (750 mg cada 12 h) más vancomicina (15 mg/kg cada 12 h) más tobramicina.

TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO INICIAL EN LA SEPSIS GRAVE SIN UN ORIGEN EVIDENTE EN ADULTOS CON FUNCIONAMIENTO RENAL NORMAL

APOYOS HEMODINÁMICO, RESPIRATORIO Y METABÓLICO

Es fundamental la perfusión de los órganos.

Son útiles los índices indirectos del aporte y el consumo de oxígeno, como saturación de oxígeno venoso central.

Para corregir la hipotensión, al principio se administran líquidos intravenosos, empezando con 1 a 2 L de solución salina normal a lo largo de 1 o 2 h. Para evitar el edema pulmonar, la presión venosa central debe permanecer en 8 a12 cmH2O.

El gasto urinario ha de permanecer >0.5 ml/kg/h con la administración de líquidos de forma continua; en caso necesario,se agrega algún diurético como furosemida.

La hipotensión y la hipoperfusión de los órganos responden a la reanimación con líquidos; una meta razonable es conservar la presión arterial media >65 mmHg (presión sistólica >90 mmHg). Cuando es imposible cumplir estas metas con el suministro de volumen, está indicado recurrir al tratamiento con vasopresores

APOYOS HEMODINÁMICO, RESPIRATORIO Y METABÓLICO

Se utilizan dosis ajustadas de noradrenalina o dopamina a través de un catéter central.

En los pacientes con estado de choque séptico, la concentración plasmática de vasopresina se eleva de manera transitoria, pero posteriormente disminuye de forma notable. Los primeros estudios revelaron que una solución con vasopresina invierte el estado de choque séptico en algunos pacientes

El respirador está indicado en caso de hipoxemia progresiva, hipercapnia, deterioro neurológico o insuficiencia de los músculos respiratorios. La taquipnea sostenida (frecuencia respiratoria >30/min) a menudo indica colapso respiratorio inminente.

APOYOS HEMODINÁMICO, RESPIRATORIO Y METABÓLICO

Por lo general se recomienda administrar transfusiones de paquetes globulares cuando la hemoglobina desciende ≤7 g/100 ml y la cifra ideal en los adultos es de 9 g/100 ml.

Para el tratamiento de la anemia que acompaña a la septicemia, no se utilizaeritropoyetina. Algunas veces se administra bicarbonato para contrarrestar la acidosis metabólica pronunciada (pH arterial <7.2)

La mayoría de los expertos recomienda utilizar insulina sólo cuando es necesaria para mantener la glucemia por debajo de ~150 mg/100 ml. Los pacientes que reciben insulina intravenosa se deben vigilar con frecuencia (cada 1 a 2 h) en busca de hipoglucemia.