Rev. Esp. de Cir. ()st., 13, 97-107 (1978)

CENTRO MÉDICO NACIONAL MARQUÉS DE VALDECILLA. SANTANDER

DEPARTAMENTO DE TRAUMATOLOGÍA

Jefe de Depa.rtamento: Dr. F. GONZALO VIVAR

Tratamiento quirúrgico de las fracturas intraarticulares

de la meseta tibial

G. GARCIA SUAREZ,l F. J. GARCIA GARCIA,2 P. MARTINEZ ZUBIETA 3

y J. l. CASAFONT MORENCOS 2

RESUMEN

Revisión de 33 casos de fracturas articulares de la meseta tibial, tratadaspor métodos quirúrgicos desde 1970 a 1975. Ell1pleamos para su clasificaciónla de Duparc y Ficat. No incluimos las fracturas de los niños ni las de lasespinas tibia1es.

Exponemos nuestra sistemática desde el ingreso hasta que son dadas dealta. y'" analizamos los resultados obtenidos atendiendo a los parámetros, lnovi­lidad, estabilidad, dolor, marcha y apreciación del enfermo, siendo en generalmuy satisfactorios.

Descriptores: Fracturas de la meseta tibia1: Tratamiento. Fracturas condiIostibia1es: Tratamiento.

SUMMARY

Thirty three eas.es of intraartieular proximal tibia} frac·tures surgicalIy trea=ted between 1970=75 using Dupare and Fieat elassifieation was reported. Frac=tures in ehildren or tibial syines were not ineluded.

The management oi the patients from admission until diseharge is deseri=bed. The results: mobility, stability, pain, walking and eofidence of the patientwere very satisfactory.

Key words: tibial platean fractures: surgery.

En este trabajo presentamos un estudiosobre nuestra actitud terapéutica en lasfracturas articulares de la extremidad su­perior die la tibia. Excluimos las fracturasde las espinas tibiales y las fracturas delos niños.

Siempre que las condiciones generalesy locales del enfermo lo permitan, realiza­mos un tratamiento quirúrgico; no in­cluimos dentro de esta indicación aquellasfracturas sin desplazamiento, o las que pre-

1, Jefe de Sección; 2, Médico Residente; 3, Mé­dico Adjunto.

sentan un fracaso articular tan intenso,que cualquier intento de osteosíntesis nopodría mejorarlas.

Nuestra actuación va encaminada:

a) Conseguir una reducción anatómica

de las superfi'cies articulares fracturadas,

ya que así favoreceremos su pronóstico altratar de evitar la artrosis posterior, pues

aunque como han demostrado numerosos

autores partidarios del tratamiento conser­

va dar, en los fallos articulares se forma

un tejido fibroso que suple al cartílago

98 REVISTA ESPAÑOLA DE CIRUGÍA OSTEOARTICULAR

articular; creemos que éste jamás puedesustituirlo en su función específica, sobretodo a largo plazo.

b) Procurar una osteosíntesis establede la fractura.

c) Movilización precoz tan pronto ci­catricen las partes blandas, evitando las

rigideces que amenazan a toda articulacióninmovilizada.

De enero de 1970 a enero de 1977han sido tratadas 70 fracturas, de éstas ha~sido extraídas las 49 primeras, teniendoun «follow-up» de dos años. 33 son trata­das quirúrgicamente, siendo las restantes(16) sometidas a métodos conservadores.

Para su elasificación hemos empleadola de DUPARC y FICAT, no apareciendo ennuestra casuística ningún tipo de fracturaque no esté incluido en dicha clasificación.

En aquellas fracturas sometidas a mé­todos conservadores, hemos empleado di­versos tratamientos dependientes de lascaracterísticas del enfermo y la fractura:Movilización inmediata, yeso cruropé.d~co,

tracción-suspensión, según MERLE D'Au­BIGNE o bien la tracción-suspensión cea lolionés».

Pero en este trabaj o solamente quere­mos presentar nuestra experiencia usandola terapéutica intervencionista, pues aun­

que tenemos una casuística corta, los re­sultados obtenidos son tan satisfactoriosque nos siguen animando a continuar poreste eamino.

Sistemáticamente ante toda fractura ar­ticular de los platillos tibiales pedimos lasradiografías standard AP y L, añadimosoblicuas a 45° derecha e izquierda, y enocasiones realizamos estudio tomográfico,

cuando tenemos dudas en la interpretacióndel trazo ¡de fractura.

Preferimos no operarlas de urgencia,pues consideramos que dada la compleji­dad de la fractura deben de ir a quirófano

bien estudiadas, contrastar opInIones yoperar en unas condiciones de tranquili­dad, que en una guardia es difícil conse­guir. Por lo tanto, son operadas. en inter­venciones programadas entre el cuarto yel octavo día. Cuando por razones de ín­dole general, no hemos podido operar enlas fechas de elección, haciéndolo más tar­díamente, hemos observado más dificulta­des en la reducción y estabilización de lafractura.

Somos partidarios de puncionar el he­martros de la articulación cuando es vistopor primera vez el enfermo, si éste tienedolores, si por el contrario tolera bastantebien su fractura, no lo practicamos, y apli­camos al enfermo una férula dorsal cruro­pédica, previo ligero vendaje compresivo.

Nuestra sistemática quirúrgica es la si­guiente:

a) Generalmente empleamos la inci­sión en ceS» itálica, bien externa o interna.

b) Apertura articular submeniseal.

c) Meniscectomía, en aquellos casosen que esté ,afectado.

d) Si es fractura-separación, reducciónde la fractura.

e) Si la fractura es mixta o fractura­hundimiento, elevación de los fragmentoshundidos y relleno del hueco subarticularcon injerto córtico-esponjoso de crestailíaca. Siempre elevamos la superficie ar­ticular hundida unos milímetros más, pueshemos observado sistemáticamente un hun­dimiento secundario, durante los primerosdías y sobre todo en personas de edadavanzada.

f) Osteosíntesis eon placa en ccT» AOcon tornillos de esponjosa y corticales.

g) Inmovilización hasta cicatrizaciónde partes blandas.

h) Ejercicios estáticos de cuadricepsinmediatos.

i) Movilización precoz.De !él:S 33 frél:cturas intervenidas, fue-

G. GARCÍA y OTROS. - FRACTURAS MESETA TIBIAL 99

ron revisadas 31, dos no acudieron (corres­ponden a dos fracturas de platillo tibialexterno tipo 1).

La división de estas 33 fue la siguiente:

Tuberosidad Tuberosidad Bitubero-externa interna sitari,as

Mixtas SimplesI ... 9 3 2

Separación ComplejasII ... 10 O 5

Hundimiento ConminutasIII ... 2 O 2

Las lesiones asociadas en la misma ar­ticulación fueron según se representan enla fig. 3.

Corno puede verse, hemos encontradouna incidencia de casi un tercio de nues­tros casos revisados, asociados a una ro­tura meniscal, sin embargo, no observamos

EDAD

68 Máxima••1, 1:.

Por lo tanto las más frecuentes son lasque inciden en la tuberosidad externa, 21casos, (63'6 por 100) y dentro de éstas lascorrespondientes a las fracturas separaciónpura, 10 casos (47'6 por 100). Las menosfrecuentes son las correspondientes a latuberosidad interna, 3 casos (9'9 por 100).Encontrándose las bituberoútarias en unaproporción intermedia, 9 casos (25 por100).

La edad media fue de 45 años, siendola máxima de 68 y la minima de 16 (fig. 1).

Más frecuentes en hombres, 24 casos,que en mujeres, 9 casos.

El lado derecho fue igualmente el afec­tado más frecuentemente.

El mecanismo del accidente fue comoEe expone en la fig. 2.

Por lo tanto el más frecuente corres­ponde a los accidentes de circulación (16casos), seguido de las caídas casuales (13casos) y en menor porcentaje los acciden­tes laborales (2 casos) y deportivos (2 ca­

sos).El tiempo transcurrido desde el acci­

dente a su ingreso, fue ,de 8 días el máximoy el mínimo de 15 minutos. Ninguno delos enfermos fracturados recibió tratamien­to previo a su ingreso.

No hemos teni.do ninguna fr a c t u r aabierta, estando de acuerdo con los traba­jos publicados, sobre la rareza de este tipode lesión.

M.dia

Mínima

FIG. 1. - Incidencia según edades.

relación entre el tipo de fractura tibial yla lesión meniscal, así como tampoco conla fractura de la cabeza del peroné. Nuncahemos tenido una sección de los ligamen­tos laterales d'e la rodilla, aunque sí dis­tensión de éstos, como prueba la apariciónde un cuadro de PELLEGRINI-STIEDA en 4casos.

Las lesiones asociadas en otros miem­bros fueron las siguientes:

Casos

Fractura de ramas isquio-pubianas. 1Fractura de tibia y peroné pierna

opuesta ... ... ... ... ... ... ... ... 1Fractura subtrocantérea miembro

opuesto ... ... ... ... ... ... ... ... 1

Llama la atención que a pesar de quela causa más frecuente fue el accidentede tráfico, sólo tenernos un 9'9 por 100 delesiones asociadas en otros miembros.

En la mayoria de los casos, hemos em­pleado osteosíntesis con placa en «T» AOcon tornillos, pues consideramos que los

100 REVISTA ESPAÑOLA DE CIRUGÍA OSTEOARTlCULAR

tornillos wlos, en casi todas las ocasiones

son insuficientes para evitar las fuerzas de

cizallamiento.

tabílización con un sistema de tracclón­suspensión proporcionándonos dos excelen­tes resultados funcionales.

ETIOLOGIA

t rSIONrs HDMOlAllRl\[S ASOCIADAS

FIG. 2. - Mecanismo del accidente.

Complicaciones locales posto.peratorias

- Infección superficial en 4 casos, loscuales curaron con antibioterapia y curaslocales, pero que al comprobar los resul­tados influyeron en su recuperación.- Infección profunda en 1 caso, obligán­donos a realizar la extracción del materialde síntesis y a instalar un sistema de la­vado-succión, la infección se cortó con re­lativa facilidad, pero la articulación sufrióuna limitación funcional considerable.- Tuvimos un desplazamiento secundarioen un enfermo psicópata que no siguió lasinstrucciones recibidas en el momento delalta. Dicho enfermo en la actualídad pre­senta un callo vicioso en varo, estandopendiente de una osteotomia valgizante.- Una paresia del ciático·poplíteo exter­no, que desapareció a las cuatro semanas.- Una flebitis en la misma extremidad,con una evolución favorable.

No tuvimos ninguna complicación ge­neJal a pesar de no administrar tratamien­to anticoagulante ni antibiótico, supliendoel primero con levantamiento precoz delenfermo.

El tiempo de hospitali7.ación fue:

- Máximo 57 días (siendo éste uno delos sometidos a tracción suspensión).

Mínimo 14 días.

El comienzo de apoyo fue como sigue:

Máximo... 130 díasMínimo... 80 díasMedio ... 103 días

............. SI'

............. 9 ..

Defectos de técnica

Un caso de fr a c tu r a bituberosi taria

conminuta, consolidó con un callo vicioso

en varo, practicándole posteriormente una

osteotomía valgizante, mejorando ci:iscreta­

mente (figs. 4, 5, 6, 7, 8 Y 9).

En dos casos la solidez del montaje

con:eguido nos indujo a completar la es-

A"Correspondiendo el tiempo maXlmo a

una fractura bituberositaria tipo 111.

FIG. 3. - Frecuencia de lesiones homolatera­les asociadas.

Resultados

La valoración de los resultados se hahecho atendiendo a la movilidad, estabili-

:::Clr;::;, '1 Y 5. - Fractura bituberositaria conminuta. Rx. iniciales en amb2.J )roy¿c~i'Jí1es.

FIGs. 6 Y 7. - Fractura bituberositaria conminuta. Rx, postoperatorias inmediatas.

102 REVISTA ESPAÑOLA DE CIRUGÍA OSTEOARTICULAR

FIGS. 8 Y ~. - Fractura bituberositaria conminuta. Rx. de control posteriores a la osteo­tomia correctora.

La pérdida de la extensión se valorael doble de la flexión.

dad, d~lor, marcha y apreciaclOn del en·fermo según los siguientes criterios.

MovilidadMuy buena, más de 1200

Buena, entre 90 y 1200 •••

Mediana, entre 50 y 90° ..Mala, menos de 500 ... .

321O

Marcha

Normal e ilimitada ... 3Ligera cojera... ... ... '" 2Precisa de sostén (bastón) 1Precisa bastones ingleses, muletas, etc.... O

Apreciación del enfermo

Muy satisfechos '" ... ... 3Satisfechos 2Reticente... 1Descontento O

EstabilidadMuy buena, ausencia de movilidad anor-

mal.... ... ... 3Buena. hasta 5" 2Mediana, entre 5 y 100 1Mala, más de 100 ... ." O

DoloresAusencia o a cambios de tiempo 3Dolores después de esfuerzos ... 2Dolores a pequeñas solicitaciones 1Dolores permanentes ... '" ... ... O

Consideramos

Resultado muy bueno, cuando la sumade los 5 parámetros es de 15 Ó 14.

Bueno, cuando la suma es de 13 ó 12,salvo que la resta de los dios puntos seaen el mismo parámetro.

Regular, cuando la suma es de 12, 11ó 10.

Malo, cuando la suma es menor de 10.

C. CARcÍA y ü1'ROS. - FRACTURAS ME:sBTA THlIAl. 103

Regulares: 2 caws, correspondiendú a:

Bituberositarias complejas '" 1Bituberositarias conminuta ... 1

Buenos: 4 casos, que corresponden a:

Platillo tibial externo tipo II ... 1Bituberositarias simples ... 2Bituberositarias complejas ... ... 1

De acuerdo con estos criterios los re·sultados de las fracturas tratadas son lossiguientes:

Muy buenos: 21 fracturas, 63'6 por100, según el tipo de fractura se desglosan:

Malos: 4 casos. Desglosados según eltipo de fractura:Platillo tibial externo tipo II 1Platillo tibial externo tipo III 1Bituberositarias complejas 1Bituberositarias conminuta ... 1

Conclusiones

Un resumen de lo anteriormente dichopuede verse en las figuras 10, 11 Y 12.

Según el estud'io de los resultados ob­tenidos con nuestra actuación son los si­guientes:

a) Las fracturas mixtas han sido lasde resultados más favorables, tanto lascorrespondientes a la tuberosidad externacomo a la interna, teniendo un 100 por100 de resultados satisfactorios en estetipo de fracturas. Los resultados buenos ymuy buenos suponen un 80'99 por 100.

b) Los malos y regulares resultadosson 6 casos (19'01 por 100), encontrán­dose en estos incluidas 4 fracturas bitube·rositarias, obteniendo por tanto un 44'4por 100 de malos resultados en este tipode fracturas.

c) Las 4 infecciones que hemos tenidocorresponden al grupo de los resultadosmedianos o malos.

Una de ellas, además de la infección,evolucionó con una paresiade1 C. P. E. yotro no atendió a las indicaciones médicas

781

3O2O

Platillo tibial externo tipo 1 '" .Platillo tibial externo tipo II .Platillo tibial externo tipo III .

Platillo tibial interno tipo 1Bituberositarias simples ... .Bituberositarias complejas .Bituberositarias conminutas .

FIG. 10. - Resultados en las fracturas de la tuberosidad tibial externa.

FlG. 11. - Resultados en las fracturas de la tuberosidad tibial interna.

FIG. 12. - Resultados en las fracturas bituberositarias.

cuando fue dado de alta sufriendo un des­plazamiento secundario en varo.

d) En los malos resulta dios y funda­mentalmente en los 4 infectados, su mi­nusvalia más evidente correspondía a lamovilidad, teniendo todos el parámetro l.

e) En los restantes malos resultadosse observó un defecto de técnica, no redu-

ciéndose un hundimiento y otro quedandouna desviación en varo del foco de frac­tura.

f) Hemos observadlo generalmente unparalelismo entre el resultado clínico y ·21resultado radiológico.

A continuación presentamos una serieradiográfica de caS03.

FlG. 13a. - Fractura hundimiento tuberosidad externa. Proyección preoperatoria antera­posterior. • FlG. 13b. - Fractura hundimiento tuberosidad externa. Proyección preopera­toria lateral. • FIG. 13c. - Fractura hundimiento tuberosidad externa. Proyección pre­operatoria en rotación interna a 45u . • FlG. 13d. - Fractura hundimiento tuberosidl'td

externa. Proyección preoperatoria en rotación externa a 45°,

Fra. 14a. - Fractura hundimiento tuberosidad externa. Proyección postoperatoria antero­posterior.• Fra. 14b. - Fractura hundimiento tuberosidad externa. Proyección postopera­

toria lateral.

Fra. 15a. - Fractura separaclOn tuberosidad interna. Incidencia preoperatoria antero­posterior. • Fra. 15b. - Fractura separación tuberosidad interna. Incidencia preopera­

toria lateral.

G. GARcÍA Y OtROS. - FRACTURAS MESETA TIBIAL 107

FIG. 16a. - Fractura separación tuberosidad interna. Incidencia postoperatoria antero­posterior.

FIG. 16b. - Fractura separación tuberosidad interna. Incidencia postoperatoria lateral.

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