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Tratamiento post-toxina botulínica: ortesis

Dra. M. Martínez MorenoServicio de MF y Rehabilitación

Ttº post-toxina botulínica: ortesis

Ortesis en Ttº combinado con

BTX en paciente espástico

=

ControversiasDudas


Ortesis en la práctica clínica

¿Qué evidencia hay del uso de ortesis?

Algunas recomendaciones de uso de ortesis según la evidencia

Objetivos de la charla


Alteraciones secundariasMenor crecimiento muscular

Contracturas articularesAcortamiento tendinoligamentoso

Deformidades óseas (brazos de palanca)

Alteraciones terciariasPatrones/ movimientos compensatorios

Alteraciones primariasDesequilibrio musc.

pareto-espásticoDisminución del BA

Cage JR, 1997.

Paciente espástico


La toxina tiene su acción sobre el musculo

facilitando el estiramiento muscular

Mantener el estiramiento del soleo durante más de 6 horas mediante una ortesis nocturna puede evitar el acortamiento muscular

Dev Med Child Neurol 1988;30: 3–10

El uso durante un periodo prolongado cada día de un AFO rígido puede también producir ese mismo efecto

Dev Med Child Neurol 1989;31:466–470.

Principios de uso de ortesis en espasticidad


GMFCS I,II,IIIMejorar y mantener la marcha eficaz

Prevenir las deformidades

GMFCS IV,V Prevenir la deformidad de caderas y de

columna

Mejorar la sedestación para mejorar la

estimulación

Objetivos del tratamiento con ortesis


Caderas Sistemas de posicionamiento

Ortesis nocturnas: muy mal toleradas

Rodillas

inmovilizadores de rodillas para tratar de elongar isquiotibiales-gemelos en flexos de rodilla

Tobillos

AFO rígidos nocturnos intentando mantener la posición correcta de tobillo-pie

AFO de uso diurno para mejorar la marcha

Ortesis más utilizadas


Si queremos realizar un estiramiento de gemelos-soleo debemos utilizar:

AFO+ inmovilizador de rodilla

KAFO

En toxina multinivel sería recomendable utilizar KAFO con abd de caderas

Ortesis más utilizadas

Son mal toleradas


Tratamiento propuesto según edad y tipo de GMFCS en PCI

bilaterales

Heinen 2010. Consenso Europeo Ttº espásticidadEur. J.Pediatr Neurol


Revisión no sistemática de la literatura

Artículos hasta 2003

Am. J. Phys. Med. Rehabil.2005


Las ortesis que restrigen la FP tiene un efecto

positivo en la marcha en equino

La evidencia de tratar los problemas de MS con

férulas no es concluyente

La evaluación sistemática es difícil por los diferentes

tipos de ortesis evaluados

No está claro de que las mejoras en parámetros

biomecánicos se traduzcan en mejoras funcionales

Si las ortesis mejoran la marcha puede que dificulten

otras funciones por la restricción del movimiento

Resultados de la revisión


Revisión sistemática de la literatura

Artículos hasta 2003 Criterios de búsqueda y exclusión definidos Preguntas clínicas Evaluación crítica de la evidencia

Dev. Med. Child.Neurol 2006


24 artículos seleccionados


Sólo existe 1 estudio con grado II de

evidencia (EES+BTX), la mayoría IV o V

Los artículos utilizan un número escaso de

pacientes (en total 236 ptes)

Sólo uno utiliza un grupo control

Conclusión: La evidencia es débil a favor del

uso de tratamiento complementario a la BTX

Resultados de la revisión


Ensayo clínico RCT Pacientes con PCI bilateralMulticéntricoGrupo Control: Tratamiento estandar (no ortesis no BTX)

Grupo de tratamiento:Toxina botulínica en add e isqios + ortesis abductora SWASH 6 horas


Total pacientes: 91

Grupo A: 47

Grupo C: 44

Aleatorización

Distribución motora

Edad

% de desplazamiento


Ortesis SWASHUso para sedestación, bipedestación, marcha según estadio motor


A pesar de un multicéntrico la toxina se infiltró

en condiciones similares sin guía EMG/ECO

Las diferencias en cuanto al % de migración

de las caderas fueron

Grupo Ttº:2,6% /año

Grupo Control:5,7%/año

Resultados del RCT

P= 0.05

Los autores concluyen que la evidencia sobre que el uso de BTX+ ortesismejore el porcentaje de desplazamiento de la cadera es débil


EUROPEAN JOURNAL OF PHYSICAL AND REHABILITATION MEDICINE 2009

Es un ensayo clínico

AleatorizadoNo ciego Con adecuado seguimiento


EUROPEAN JOURNAL OF PHYSICAL AND REHABILITATION MEDICINE 2009

Grupo de intervención: Btx +Utilización de una férula en

termoplástico+ Terapia ocupacional

Grupo control: Btx + Terapia ocupacionalUso nocturno y durante 6 mesesEvaluación mediante el Quest


P:0.000


En la prescripción de las ortesis se precisa un consenso con la familia/niño y equipo de tratamiento

Es preciso pautar tiempo de uso

Para asegurarnos su uso la familia debe entender los objetivos

Los objetivos siempre definidos mantener o mejorar

Recomendaciones en la prescripción de ortesis


Mejoran la velocidad, menos en diplégicos

Reducen la cadencia del paso

Aumentan la longitud del paso

Aumento del tiempo de estancia unipodal

AFO: parámetros temporo-espaciales


Mejoran aspectos cinemáticos

Mejora el alineamiento esquelético en Rx

Mejoras cinemáticas en rodilla no en pelvis

No se han estudiado adecuadamente los efectos de los AFOs a largo plazo a nivel de la fuerza muscular

AFO: efectos biomecánicos


Hay una evidencia emergente de que el “tuneado” de AFOs rígidos mejorando el alineamiento en el plano sagital pueden variar ostensiblemente la alineación de rodilla y cadera y mejorar la marcha del paciente

Un cierto ángulo de inclinación anterior de la tibia parece ser el optimo

Las contracturas proximales hacen que este proceso no sea efectivo

Recomendaciones en la prescripción de AFOs


A nivel del codo la toxina se puede complementar con el uso de ortesis de extensión progresiva

En muñeca-mano algunas ortesis dinámicas pueden ayudar a mejorar la funcionalidad

Las ortesis pasivas no parecen detener la progresión de las contracturas

Ortesis en miembro superior


Las ortesis como complemento de la toxina botulínica tienen un papel teórico que todavía no ha sido suficientemente probado

Las ortesis de marcha deben realizarse de forma individualizada

El análisis de marcha y sistemas de evaluación sagital mediante vídeos pueden ayudarnos a realizar la elección y adaptación de la ortesis más adecuada

Conclusiones

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