Tratamiento Para Mejorar Voz, Pautas

6.4. ANLISIS DE LA VOZ

EL

CAMPO

DE

LA

FONIATRA:

EL

ANLISIS

DE

LA

VOZ

Cuando se trata de hacer un estudio exhaustivo de la voz entramos en el campo de la Foniatra. Antes de adentrarnos en este amplio y complejo mundo y, para poder llegar a comprender como se realiza el diagnstico y posterior tratamiento de las diferentes patologas de voz, es preciso aclarar una serie de conceptos, como son: FONIATRA Definicin: Subespecialidad de la medicina que trata los trastornos de la voz, del habla, del lenguaje y de la funcin auditiva. El estudio lo realiza el Mdico Foniatra y, consistir en evaluar minuciosamente cada uno de los sistemas que participan en el acto fonatorio.. MDICO FONATRA Definicin: Mdico especialista en la patologa de la voz, cuyas funciones son:

Realizar el diagnstico del trastorno vocal. Estudiar la posible causa de dicho trastorno vocal. Indicar el tratamiento farmacolgico a seguir. Estudiar la posibilidad de un tratamiento multidisciplinar junto con el fono-cirujano, el logopeda, el profesor de canto, etc., dependiendo del tipo de patologa de que se trate. Supervisar y comentar la evolucin del paciente con el logopeda. Realizar evaluaciones peridicas del paciente, estando siempre en contacto con el logopeda y/o el fonocirujano.

Actualmente este trmino se suele utilizar en sentido restrictivo, pero no se debe olvidar que el Fonatra no solo se ocupa de las alteraciones vocales, sino que tambin le preocupan los trastornos del lenguaje (tartamudez, retrasos en el habla, etc.), las alteraciones relacionadas con la sordera y las afasias (prdida total del habla). FONOCIRUGA Definicin: Rama de la Otorrinolaringologa, que engloba las tcnicas quirrgicas necesarias para resolver algunas de las patologas de voz. La microciruga larngea se realiza mediante la tcnica de laringoscopia directa, empleando el microscopio. MDICO FONOCIRUJANO Definicin: Mdico especialista en ORL, que realiza el tratamiento quirrgico de la patologa de voz o microciruga larngea, as como la ciruga oncolgica y reconstructiva de laringe y, cuyo objetivo final no es solo eliminar una lesin larngea sino tambin lograr restituir o mejorar la voz. Es fundamental que est en contacto tanto con el Fonatra como con el Logopeda; es decir, deben trabajar en equipo para poder valorar el resultado funcional de la intervencin. LOGOPEDA Definicin: Profesional encargado de llevar a cabo la rehabilitacin vocal y, cuyas funciones son:

Solicitar informacin y directrices a seguir, bien del Fonatra o del Otorrinolaringlogo,

que le haya confiado el caso. Revisar peridicamente la evolucin del paciente, estando siempre en contacto con dichos profesionales.

Inicialmente y ante la aparicin de cualquiera de los sntomas propios de las disfonas, es necesario acudir al mdico especialista Otorrinolaringlogo, para que a partir de una evaluacin inicial determine el estado de la laringe y del sistema auditivo. Una vez que el Otorrinolaringlogo tenga su diagnstico clnico es necesario acudir al Fonatra, que despus de realizar un estudio completo de la voz emitir el correspondiente diagnstico funcional y, con ambos diagnsticos se podr determinar un plan de trabajo y un pronstico del mismo. Una vez que el Fonatra ha diagnosticado la lesin, determinar la necesidad de:

Tratamiento farmacolgico y posterior seguimiento de su evolucin. Remitir el paciente a un Logopeda, para que realice la reeducacin vocal (ver abajo) ms adecuada para dicha patologa. Remitir el paciente a un Fonocirujano, cuando sea imprescindible un tratamiento quirrgico mediante microciruga larngea.

Podemos concluir, que para que los resultados sean satisfactorios, se debe establecer un trabajo en equipo entre: LOGOPEDA FONIATRA FONOCIRUJANO Adems la comunicacin entre ellos debe ser estrecha y permanente, de manera que la evaluacin y el seguimiento del paciente se haga en cada momento. Por ello, nuestro Centro ORL siendo conciente de esta necesidad, ha creado un equipo multidisciplinar, donde el trabajo del Mdico Fonatra y del Fonocirujano est totalmente sincronizado, al mismo tiempo que cuenta con la colaboracin y apoyo de un nutrido equipo de Logopedas. EL ANLISIS DE LA VOZ El estudio de la voz consta de tres apartados que se realizan de manera consecutiva y, como ya hemos mencionado, ser el mdico Fonatra el encargado, ante una disfona, de llevar a cabo la exploracin de la funcin vocal, mediante: 1. VALORACIN SUBJETIVA DE LA VOZ La valoracin subjetiva de la voz no es una tarea sencilla, debido a la dificultad de definir lo que es una voz normal. Suele ser el propio paciente el que advierte los cambios en la voz y, se lo transmite a su mdico, bien porque le preocupa que estos cambios sean debidos a una enfermedad, o porque su voz no le permite cumplir con su vida social o laboral. Es funcin del especialista en voz, junto con el propio paciente, valorar si la voz es anormal, el grado de anormalidad, diagnosticar la causa productora de dicha alteracin y decidir sobre el tratamiento requerido para llevar la voz de nuevo a la normalidad. Esta valoracin incluye el estudio de la historia clnica del paciente o ANAMNESIS, que consiste en un interrogatorio que engloba preguntas sobre el trastorno actual, antecedentes mdicos y medicamentos habituales, antecedentes quirrgicos, entorno socio-laboral y hbitos txicos. Las respuestas obtenidas ayudarn al mdico Fonatra a documentarse sobre la disfona o los cambios producidos en la voz. Las preguntas ms habituales son: 1.a. Enfermedad actual

Desde cuando tiene problemas con la voz. Para intentar descubrir la posible causa del problema, es importante preguntar si el trastorno estuvo precedido o no por: Episodio infeccioso agudo de vas areas superiores. Traumatismo o ciruga cervical o torcica, incluida la intubacin. Aumento de esfuerzo vocal. Episodio emocional psquico. Forma de aparicin, duracin y factores que agravan o mejoran la enfermedad:Inicio rpido, intermitente o progresivo. Mejora con el descanso vocal. Empeora o mejora a lo largo del da. Sntomas acompaantes: Asociados con la ORL: disfagia, otalgia, parestesias, odinofagia, etc. No asociados con la ORL: principalmente de tipo pulmonar (tos, expectoracin, hemoptisis, etc.) y sntomas digestivos relacionados con el reflujo gastroesofgico. Tratamiento que ha seguido para la disfona: Medicacin. Intervencin quirrgica. Estudio fonatrico. Terapia con logopeda.

Terapia con psiclogo.

1.b. Antecedentes mdicos

1.c.

Trastornos pulmonares o respiratorios: EPOC, carcinoma de pulmn, etc. Trastornos gastrointestinales. El reflujo gastroesofgico puede ocasionar inflamacin crnica de la laringe con disfona, como primer sntoma.Ver Dieta para reflujo gastroesofgico Trastornos neurolgicos. Trastornos autoinmunitarios. Rinitis alrgica y sinusitis crnica. Trastornos endocrinos. Radioterapia de cabeza y cuello. Trastornos psiquitricos. Antecedentes quirrgicos y/o traumticos

La intubacin endotraqueal, ciruga cervico-torcica, los traumatismos directos laringeos, etc., pueden ocasionar disfona. 1.d. Medicamentos Diversos frmacos son capaces de ocasionar disfona:

1.e.

Antihistamnicos Diurticos Antidepresivos Antiparkinsonianos Acido acetilsaliclico AINES Entorno socio-laboral

La profesin del paciente puede ser la principal o nica causa de la disfona, por lo que los

antecedentes laborales son de especial inters. El uso excesivo de la voz y trabajar en ambientes ruidosos ocasionan disfonas funcionales y, por otro lado la exposicin a ambientes txicos puede relacionarse con las laringitis crnicas. 1.f. Hbitos txicos

El tabaquismo ocasiona una laringitis crnica con displasia y con posible evolucin a carcinoma de laringe. El alcohol ocasiona sequedad de las mucosas, y adems acta cmo cofactor para el desarrollo del cncer de laringe, potenciando el efecto nocivo del tabaco.

2. ANLISIS OBJETIVO DE LA VOZ. EXAMEN FUNCIONAL Antes de comenzar con la reeducacin vocal es imprescindible realizar un examen funcional de la voz del paciente. Con este anlisis se intenta observar y estudiar la voz del paciente, como se adapta a las diferentes situaciones vocales, etc. El examen funcional consta de dos partes: 2.a. Anlisis de las caractersticas acstico-perceptuales de la voz. Se trata de realizar una medicin de la funcin vocal. Para que el acto fonatorio se produzca normalmente, es necesario el trabajo conjunto y sinrgico no slo del rgano fonador o laringe, sino tambin de todos los sistemas que intervienen, como son: el respiratorio, el nervioso, el endocrino, el auditivo, el emisor, el resonancial y el muscular. Los tres parmetros acsticos de la voz son:

Altura Tonal o Frecuencia: interviene en el sistema emisor, endocrino y auditivo, de manera que cuando alguno de ellos se modifica, se percibe un tono desplazado hacia el grave o el agudo. Se expresa en Herzios (Hertz) y, representa el nmero de ciclos vibratorios (aberturacierre) por segundo. Timbre: interviene en el sistema de resonancia. Sus variaciones determinan un timbre de voz caracterstico: ronco, apagado o afnico. Intensidad: interviene en el sistema respiratorio y en el auditivo y, se mide en Decibelios (Db). La alteracin en alguno de estos sistemas determina un aumento o disminucin de la intensidad.

El anlisis acstico- perceptivo es una evaluacin subjetiva, que requiere experiencia por parte del examinador. Normalmente la voz se escucha conversando o leyendo un texto, e incluso la grabacin puede ser de gran utilidad para afinar la percepcin de las caractersticas de la voz. 2.b. Anlisis del comportamiento vocal y medidas aero-dinmicas.

Examen de la postura del paciente en general: verticalidad, apoyo corporal, nuca, cuello, etc. Tono muscular perilarngeo. Morfologa y funcin de los rganos de resonancia: maxilar, lengua, labios, velo del paladar, faringe, cavidad bucal, etc. Se realiza un estudio de la actitud vocal general. Se analizan las caractersticas fonoarticulatorias de la voz, la meloda, la entonacin y, el ritmo de la voz hablada y cantada. Examen de la respiracin y, se realizan medidas aero-dinmica, como son: espirometra, tiempo de espiracin, tiempo de fonacin, coordinacin fono- respiratoria, etc.

3. EXAMEN FSICO E INSTRUMENTAL La informacin obtenida, junto con la exploracin fsica mediante endoscopia de las estructuras del sistema fonatorio y, especialmente de las cuerdas vocales, nos orientar hacia el mejor diagnstico posible. El mdico Otorrinolaringlogo junto con el mdico Fonatra, llevarn a cabo:

Examen fsico a nivel ORL, especialmente a nivel de faringe y una palpacin del cuello. Normalmente se busca la presencia de adenopatas, tumores cervicales y patologa tiroidea. Diferentes tipos de pruebas de diagnstico, como son: - Otoscopia. Prueba durante la cual y mediante un otoscopio se observa elConducto auditivo externo y la membrana timpnica. - Audiometra. - Rinoscopia anterior. - Rinoscopia posterior. - Rinofibrolaringoscopia. - Laringoscopia directa. - Laringoscopia indirecta. - Videolaringoestroboscopia. Se utilizan diferentes instrumentos como el hipofaringoscopio, nasofibroscopio, etc. Nos aporta informacin sobre la morfologa, textura y posibles lesiones orgnicas que puedan aparecer en las cuerdas vocales y, tambin de su dinmica fonatoria, ya que muestra la imagen como si se moviera a cmara lenta.

TRATAMIENTO Los desrdenes de las cuerdas vocales producidos por el abuso o mal uso de la voz pueden prevenirse fcilmente y, adems la mayora de los trastornos pueden revertirse. El tratamiento especfico ser determinado por su mdico Fonatra, basndose entre otras cosas, en la extensin y en el tipo de desorden que sufren las cuerdas vocales. El tratamiento puede incluir cualquiera de las siguientes actuaciones:

Eliminacin de la conducta responsable de la alteracin que se ha producido en las cuerdas vocales. Remisin a un patlogo del habla-lenguaje (Logopeda), especializado en tratar los desrdenes de la voz, del habla, del lenguaje y/o de la deglucin, que afectan a la comunicacin. Prescripcin de medicamentos. Remisin a un Fonocirujano, para que realice la microciruga larngeaespecfica para cada patologa concreta. VOCAL O REHABILITACIN VOCAL

REEDUCACIN

La llevar a cabo el Logopeda, para lo cual existen protocolos preestablecidos que sern diferentes en funcin del tipo de disfona que presente el paciente. Normalmente la secuencia de rehabilitacin que se sigue es:

Informacin al paciente. La finalidad es tranquilizar al paciente y, para ello es fundamental que conozca todos los aspectos sobre su lesin y sobre la terapia de rehabilitacin que se va a seguir. Correccin postural. La mayora de las disfonas por disfuncin vocal estn ligadas a una postura inadecuada y, debido a que el cuerpo forma parte de la caja de resonancia, es necesario corregir inicialmente su postura para poder trabajar despus sobre los diferentes parmetros de la voz. Tcnicas de Relajacin. Es muy importante la implicacin que tiene la tensin muscular de diferentes estructuras, como: cuello, trapecio, maxilar, lengua, faringe, laringe,

abdominales, etc., a la hora de agravar los sntomas de algunas disfonas. Tcnicas de Respiracin. Se trabaja para instaurar la respiracin costo-diafragmtica abdominal. Perodo preparatorio de voz. Trabajar para que el paciente tome conciencia de la adecuada utilizacin de las cavidades de resonancia: lengua, mandbula, laringe, faringe, etc. Ensear al paciente a realizar una correcta coordinacin fono-respiratoria. Trabajo vocal propiamente dicho. Trabajar los diferentes parmetros acsticos de la voz: intensidad, tono, timbre, meloda y entonacin.

Durante el tiempo que dure la reeducacin de la voz, se debe mantener un contacto peridico con el mdico Otorrinolaringlogo, ya que junto con los informes del Fonatra y la observacin directa que l haga sobre la zona afectada, se podr lograr el alta definitiva del paciente. CUNDO Y POR QU SE DEBE ACUDIR A UN MDICO FONATRA?

Por causa patolgica

Cuando Cuando Cuando Cuando

nos duele la garganta. padecemos ronquera durante aproximadamente 6 u 8 das. despus de un catarro no recuperamos la voz que tenamos. nos cansamos demasiado al hablar.

Por motivo esttico

Cuando Cuando Cuando Cuando Cuando

no estamos contentos con la calidad de nuestra voz. nuestra voz tiene un sonido nasal. queremos moderar la intensidad de nuestra voz. el tono de nuestra voz no se corresponde con nuestra personalidad. tenemos una voz demasiado montona y aburrida.

Por necesidades de comunicacin

Porque somos profesionales especficos de la voz y vivimos de ella: radio, televisin, teatro, cantante profesional, etc. Porque pertenecemos al campo de la docencia, de la abogaca, conferenciante, poltico, etc. Porque somos opositores y tenemos cierta dificultad para hablar en pblico.

Por prevencin

Porque debemos realizar de manera sistemtica un estudio de nuestra voz, consiguiendo as una prevencin ante posibles futuras patologas.

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6.5. CUIDADO Y PREVENCIN DE LA VOZ PROFESIONAL

Una vez que se han descrito las patologas benignas de laringe ms habituales que nos podemos encontrar, procederemos a dar una serie de consejos destinados principalmente a todos los profesionales de la voz, aunque no de manera exclusiva, ya que en general tambin pueden servir a toda persona que desee adquirir algunos conocimientos bsicos y sencillos sobre Salud Vocal. 1. Emplear una correcta tcnica respiratoria.

Es fundamental una buena tcnica respiratoria para los cantantes y oradores, ya que al cantar, el aire inspirado debe salir por la boca y, al hacerlo reseca la cavidad, oxida la saliva e inhibe sus glndulas, deforma los arcos dentarios, etc. La inspiracin nasal funcionalmente es menos rpida que la bucal, pero siempre que no haya obstruccin nasal, es suficiente con el aire inspirado por la nariz. Es importante aprender a respirar silenciosa y muy profundamente, para activar los msculos respiratorios y, reducir la tensin en el cuello. Adems es conveniente cerrar la boca siempre que sea posible, aunque slo sea durante breves segundos, con el fin de paliar las consecuencias de la respiracin bucal, evitando la sequedad y, ayudando a que las glndulas bucales comiencen a segregar y alcalinizar la saliva, tan necesaria para un correcto funcionamiento larngeo. 2. La importancia de una correcta hidratacin. Es fundamental mantener una buena hidratacin y, la mejor manera de conseguirlo es tomando aproximadamente dos litros de agua o infusiones al da. Los pliegues vocales estn lubricados con una capa delgada de moco, necesaria para que puedan vibrar eficientemente durante la fonacin, de ah la importancia de una correcta hidratacin de los mismos. El resto de bebidas, como por ejemplo: caf, t, refrescos y bebidas alcohlicas, disminuyen la lubricacin de las cuerdas vocales, por lo que es conveniente no abusar demasiado de ellas. 3. Evitar los ambientes artificiales, secos y contaminados. Los ambientes excesivamente artificiales y secos, debido al empleo de aire acondicionado, los que presentan desprendimientos de gases, as como aquellos climas muy poco hmedos, pueden provocar una falta de lubricacin de las cuerdas vocales. El empleo de un humidificador puede compensar el ambiente excesivamente reseco. 4. Evitar los esfuerzos traumticos de los pliegues vocales.

Evitar aclarar continuamente la garganta y/o toser con fuerza o bien emitiendo mucho sonido. Normalmente, cuando la mucosidad que recubre los pliegues vocales se vuelve muy espesa, debido a un ambiente muy reseco o bien cuando hay mucha cantidad de moco como consecuencia de la gripe, puede provocar la necesidad de aclarar la garganta y de toser continuamente. Esto resulta traumtico y se debe evitar en la medida de lo posible. La manera ms segura y eficiente de aclarar la garganta es empleando una tos productiva, que consiste en inspirar un elevado flujo de aire, pero emitiendo poco sonido. Tcnica: respirar lo ms profundo posible, mantener la respiracin durante unos

segundos y, producir una H silenciosa y forzada mientras exhala el aire. Limitar el uso de la voz en restaurantes, fiestas ruidosas, automviles o aviones. Evitar gritar. Evitar una agresividad forzada de los pliegues vocales, con palabras que empiezan con vocales. Hablar con frases en lugar de prrafos, lo que facilita poder respirar un poco antes de cada frase.

5. Uso racional de los Medicamentos. Es fundamental evitar el empleo abusivo de medicamentos, as como la tendencia a la automedicacin y a seguir las recomendaciones dadas por otras personas (amigos, vecinos, familiares, etc). Hay que tener en cuenta que el tratamiento farmacolgico debe ser algo individualizado y debe prescribirlo siempre un Mdico Otorrinolaringlogo o un Mdico Fonatra. Diversos frmacos son capaces de ocasionar disfona y afectar de manera negativa la actividad vocal, por lo que es fundamental un correcto uso de los mismos:

Antihistamnicos: Medicamentos recetados para tratar alergias y, cuyos principios activos se encuentran en algunos frmacos para el resfriado o la gripe, que se pueden comprar sin receta mdica. Deben de usarse lo mnimo posible, ya que pueden ocasionar sequedad a nivel de los pliegues vocales. Los inhaladores esteroideos nasales tales como Nasacort,Nasonex, Flixonase, etc., logran aliviar los sntomas de alergia nasal sin el efecto secundario de sequedad causada por los antihistamnicos. Analgsicos: Frmacos prescritos para el dolor, que contienen como principio activo el cido acetilsaliclico (Aspirina) y los anti-inflamatorios no-esteroideos o AINES (Ibuprofeno), deben usarse con mucha precaucin, ya que son antiagregantes plaquetarios y pueden predisponer al sangrado. Tambin resulta efectivo el paracetamol, ya que consigue aliviar el dolor moderado sin afectar las plaquetas. Agentes Mucolticos: Los expectorantes mucolticos ayudan a hacer ms lquido el moco viscoso, e incrementan la eliminacin de secreciones del tracto respiratorio. Para que los agentes mucolticos sean efectivos, es necesario emplearlos con una buena hidratacin. Actualmente los frmacos ms convenientes son: Liquibid y Fenesin. Estos medicamentos pueden ser de ayuda para los cantantes que se quejan de secreciones espesas, de tener que aclarar frecuentemente la garganta o de goteo postnasal. Anestsicos Locales: Se debe evitar el uso abusivo de preparaciones que contienen anestsicos locales, comprados sin receta mdica y, cantar bajo su influencia. Progesterona: El uso de pastillas anticonceptivas con elevado contenido de progesterona, puede causar virilizacin de la laringe en la mujer y prdida del timbre alto en el rango de la voz. Es fundamental consultar con su mdico gineclogo.

6. Prevenir la enfermedad por reflujo Gastroesofgico y Laringofarngeo. El esfago es un tubo muscular a travs del cual el alimento llega al estmago, que tiene dos esfnteres, uno en la parte superior en su unin con la parte inferior de la garganta y, otro que est en la parte inferior del esfago, en la unin con el estmago. Una vez que el alimento llega al estmago, ste le aade cido clorhdrico y pepsina (enzima digestiva), para poder digerir el alimento. Algunas personas tienen un reflujo del contenido estomacal, a travs del esfnter inferior hacia el esfago, patologa que se conoce como enfermedad por reflujo gastroesofgico. Cuando el reflujo sube por el esfago, a travs del esfnter superior hacia la garganta, se denomina enfermedad por reflujo laringofarngeo. La mayora de los pacientes con problemas de reflujo no padecen problemas de ardor o dolor en el pecho, por lo que el contenido estomacal puede daar las estructuras de la garganta (faringe,

laringe y pulmones), sin que el paciente sea consciente de lo que le est sucediendo. El cido clorhdrico puede irritar la garganta apareciendo sntomas digestivos como acidez, ardor, pesadez de estmago y esfago y, sntomas larngeos como: ronquera matutina, tos crnica, aclaramiento vocal frecuente, dolor o sensacin de cuerpo extrao en la garganta, sensacin de nudo en la garganta, problemas al tragar, sabor malo o amargo, goteo postnatal, dificultad para cantar (especialmente con las notas altas), etc. El tratamiento ms efectivo son los frmacos inhibidores de la bomba de cido: Omeprazol, Lanzoprazol, Pantoprazol, Esomeprazol. Es fundamental asociar dicho tratamiento al cumplimiento de una Dieta para reflujo gastroesofgico. 7. La importancia de realizar calentamiento vocal.

Es fundamental, que siempre antes de cantar, el profesional de la voz realice ejercicios de calentamiento, ya que el aire junto con el agua, son fundamentales para una correcta lubricacin de los pliegues vocales. Una vez finalizado el trabajo, tambin resultan necesarios los correspondientes ejercicios de enfriamiento vocal. 8. Evitar los malos hbitos: tabaco, drogas y alcohol. El consumo de cigarrillos, as como las drogas y el alcohol, actan como agentes nocivos del aparato respiratorio en general y, concretamente a nivel de la laringe. Por lo que se puede afirmar que el tabaco es desastroso para la voz cantada y hablada. 9. Mantener un buen estado de salud general.

Mantener rutinariamente un adecuado descanso que ayude a disminuir el cansancio. Hacer ejercicio con regularidad. La gimnasia, en general, ejercita y tonifica armnicamente todo el cuerpo, haciendo un nfasis especial en los ejercicios abdominales, con el fin de mantener un buen tono de la musculatura antero- lateral y posterior, que junto con el diafragma, contribuye de forma eficaz a la regulacin de la espiracin fonatoria. Es fundamental la combinacin de una buena respiracin y, un buen soporte abdominal/diafragmtico. Hacer una dieta equilibrada, que incluya suficiente cantidad de vegetales, frutas y granos enteros.

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6.3.1.2. DISFONAS POR LESIONES ADQUIRIDAS

TIPOS

DE

DISFONAS

POR

LESIONES

ADQUIRIDAS

CICATRIZ DE CUERDA VOCAL Definicin: Es un acumulo de colgeno (tejido ms denso) que puede formarse en cualquier zona y/o en la capa de la cuerda vocal y, que normalmente ha sido provocado por un trauma, intubacin quirrgica, inflamacin, quemadura o ciruga de cuerda vocal mal realizada.

Imagen

de

Cicatriz

cv

izquierda

y

sinequia

Debido a que se trata de la acumulacin de un tejido ms denso que el propio de la cuerda vocal, la zona afectada puede aparecer con mayor rigidez, tanto de los tejidos como de las membranas, tambin se pueden presentar como depresiones en algunas zonas del pliegue vocal, como sinequias que unen dos estructuras, e incluso como cicatrices fibrosas. Causas Las causas ms habituales, responsables de provocar este tipo de disfona, son:

Intubacin quirgica. Las cicatrices son la primera causa de disfona que aparecen en el post-operatorio de una intervencin, debido principalmente a la intubacin del paciente. Trauma. Quemadura. Ciruga de cuerda vocal mal realizada. NUNCA se debe olvidar que durante una ciruga, cualquier incisin que se realice en el pliegue vocal, por pequea que sea, producir una cicatriz al igual que en el resto del cuerpo humano, y es impredecible su evolucin, a la vez que es muy variable de un paciente a otro. Tratamientos con radioterapia. de diagnstico

Pruebas

El diagnstico de la cicatriz de cuerda vocal lo llevar a cabo el mdico Fonitra, siendo muy importante que realice una rigurosa Anamnesis o estudio de la historia clnica del paciente, que incluir preguntas sobre los sntomas, como son:

Tipos de sntomas. Momento de aparicin. Intensidad. Afectan o no en el desarrollo de la vida cotidiana del paciente, etc.

El estudio se complementar mediante pruebas de diagnstico endoscpicas larngeas, llevadas a cabo por el mdico Otorrinolaringlogo o por el mdico Fonatra, como pueden ser: 1. Laringoscopia indirecta. 2. Fibrolaringoscopia rgida o flexible. 3. Videoestroboscopia. Tratamiento

a.

Tratamiento

quirrgico

El tratamiento depender del grado de compromiso de los tejidos, de la alteracin que haya sufrido la voz, y de las necesidades vocales del paciente. Existen diferentes alternativas quirrgicas y, ser el mdico ORL-Fonocirujano y, despus de haber realizado un correcto diagnstico, quien determine la ciruga ms adecuada para cada caso concreto: a.1. a.2. a.3. a.4. INYECCIN ELEVACIN DISECCIN MICROCIRUGA DE CON DE LAS INYECCIN DE UN BANDAS DE COLGENO ESTEROIDES "MICROFLAP" FIBROSAS O GRASA

LARNGEA

Definicin: Ciruga durante la cual, el mdico ORL-Fonocirujano inyectar colgeno o grasa abdominal que se extrae del propio paciente, en los pliegues vocales, para lograr as un correcto acercamiento o medializacin de los mismos. Este tipo de intervencin se llevar a cabo cuando esta lesn dificulta el acercamiento d elas cuerdas vocales. EDEMA DE REINKE Definicin: Es una lesin que se caracteriza por la acumulacin de una sustancia gelatinosa bajo la cubierta mucosa de las cuerdas vocales, e invadiendo el espacio subepitelial de Reinke. Se manifiesta esta lesin con una inflamacin crnica, que puede afectar incluso a toda la longitud de la cuerda vocal, provocada principalmente por abuso vocal.

Imagen de Edema de Reinke bilateral

Causas Las causas ms habituales son:

Abuso vocal, como sucede en pacientes que gritan en exceso o que usan habitualmente un tono de voz alto y ciertamente agresivo. Consumo excesivo de tabaco y/o alcohol. La estadstica nos demuestra que encontramos este tipo de patologa en ms del 90% de los pacientes que fuman y/o beben de manera habitual. Hipotiroidismo. Reflujo gastroesofgico. Ver Dieta para reflujo gastroesofgico.

El edema suele afectar a ambas cuerdas vocales (bilateral) y es de amplia base de implantacin.

Esta enfermedad puede aparecer en ambos sexos, en varones con tendencia a la obesidad y a padecer hipertensin arterial, siendo tambin muy comn en mujeres fumadoras y durante el perodo post-menopusico. Intervienen en este caso, como factores determinantes de su aparicin:

Bajada de estrgenos. Tabaquismo exagerado. Factor fonotraumtico.

Sntomas Los sntomas ms habituales son:

Disfona progresiva. Se acompaa normalmente de una voz ronca que destaca sobre todo en las mujeres, ya que les afecta el sistema hormonal. La voz presenta un tono ms bajo, ms grave, con menos potencia vocal y, a veces, voz bitonal (diplofona). Fatiga vocal en los casos ms intensos. Voz montona y prdida del agudo. Carraspera. Tos constante. de diagnstico

Pruebas

El diagnstico de la cicatriz de cuerda vocal lo llevar a cabo el mdico Fonitra, siendo muy importante que lleve a cabo una rigurosa Anamnesis o estudio de la historia clnica del paciente, que incluir preguntas sobre los sntomas, como son:


El estudio se complementar mediante pruebas de diagnstico endoscpicas larngeas, llevadas a cabo por el mdico Otorrinolaringlogo o por el mdico Fonatra, como pueden ser: 1. Laringoscopia indirecta. 2. Fibrolaringoscopia rgida o flexible 3. Videoestroboscopia. Esta prueba muestra las cuerdas vocales aumentadas de tamao, con una onda mucosa aumentada por disminucin de la rigidez de la cubierta y a menudo asimtrica, por la irregularidad del edema. El cierre gltico suele ser completo. Tratamiento a.

Tratamiento

no

quirrgico

Existen una serie de medidas, como pueden ser:

Supresin total del consumo de tabaco y/o alcohol. Modificacin de los malos hbitos vocales. Tratamiento farmacolgico con corticosteroides, que van a conseguir mejorar los sntomas. Rehabilitacin vocal adecuada a la patologa. La llevar a cabo un Logopeda. Reposo de la voz profesional, como mnimo durante 4 semanas.

b. Tratamiento quirrgico El tratamiento quirrgico del edema de Reinke se llevar a cabo por el mdico ORL-fonocirujano y, despus de haber realizado un correcto diagnstico. Consistir en una ciruga muy especfica denominada Microciruga larngea con amplia Cordotoma. MICROCIRUGA LARNGEA CON CORDOTOMA

Definicin: Ciruga que consiste en abrir la cuerda vocal afectada, aspirar posteriormente el contenido gelatinoso acumulado en el interior de la lesin, a continuacin resecar el sobrante de mucosa de la cuerda vocal y, por ltimo pegarla con un producto especfico llamado Tissucol. Es fundamental, que el Logopeda lleve a cabo despus de la ciruga una Reeducacin vocal con la tcnica tipo Sndwich, que consiste en realizar una rehabilitacin vocal pre y postoperatoria, considerndose imprescindible para que los resultados de la microciruga sean satisfactorios. Si el edema no es muy grande se pueden intervenir las dos cuerdas vocales al mismo tiempo, aunque lo habitual es realizarla en dos tiempos; es decir, primero se interviene una cuerda vocal y cuando ha cicatrizado, se opera la otra. HEMATOMA DE CUERDA VOCAL Definicin: Es la acumulacin de sangre en la cuerda vocal, como resultado de la rotura de uno o ms vasos sanguneos de la submucosa de dicha cuerda, que previamente estaban dilatados. Causas Existen una serie de factores que predisponen a dicha rotura:

Trauma severo de los pliegues vocales durante un episodio de ataque gltico, el cual supone un golpe seco, fuerte y de corta duracin de ambos pliegues vocales, el uno contra el otro. Estar sometido a una gran exigencia vocal. Mal uso de la voz en personas con discrasias sanguneas. Sndrome infeccioso, como en el caso de las laringitis. Perodo premenstrual o menstrual. Sndrome astnico general (debilidad). Fragilidad capilar constitucional. Agentes irritantes: alcohol, tabaco, etc.

En la mayora de los casos esta patologa se resuelve de manera espontnea, recuperando el paciente una voz normal despus de un tiempo, aunque en otras ocasiones puede terminar produciendo una especie de fibrosis o cicatriz, que puede afectar de manera importante, sobre todo si se trata de profesionales de la voz. Sntomas Los sntomas ms habituales son:

Dolor importante a nivel de cuerdas vocales. Disfona sbita que impide continuar la actividad vocal. Disfona permanente, cuando el hematoma produce fibrosis. En voz cantada resulta muy difcil emitir sonidos agudos, graves y medios, de calidad. de diagnstico

Pruebas

El diagnstico del hematoma lo llevar a cabo el mdico Fonitra, siendo muy importante que lleve a cabo una rigurosa Anamnesis o estudio de la historia clnica del paciente, que incluir preguntas sobre los sntomas, como son:

Tipos de sntomas. Momento de aparicin.

Intensidad. Afectan o no en el desarrollo de la vida cotidiana del paciente, etc.

El estudio se complementar mediante pruebas de diagnstico endoscpicas larngeas, llevadas a cabo por el mdico Otorrinolaringlogo o por el mdico Fonatra, como pueden ser: 1. Laringoscopia indirecta. 2. Fibrolaringoscopia rgida o flexible. 3. Videoestroboscopia. Tratamiento Como ya hemos mencionado, en muchos casos, una vez que se ha diagnosticado la existencia del hematoma, es suficiente con realizar un seguimiento y observacin del mismo, acompaado de reposo absoluto de la voz y, esperando una reabsorcin espontnea de la sangre acumulada. a. Tratamiento no quirrgico Puede incluir:

Reposo absoluto de voz durante aproximadamente 2-3 semanas, hasta la total reabsorcin del hematoma. Reeducacin vocal en aquellos casos en que se aprecie un mal uso vocal. La llevar a cabo un Logopeda.

b. Tratamiento quirrgico Tan solo en ocasiones, cuando no se produce una reabsorcin del hematoma, el mdico ORLFonocirujano tendr que realizar una ciruga especfica denominadaDrenaje quirrgico del hematoma. Se realiza sobre todo en profesionales de la voz, en los cuales no podemos bajo ningn motivo, arriesgarnos a que la sangre acumulada termine formando una cicatriz. INCOMPETENCIA GLTICA Ver: Parlisis unilateral o bilateral de pliegue vocal Definicin: Consiste en el cierre inadecuado de las cuerdas vocales; es decir, los bordes libres de ambos pliegues vocales no se juntan en la lnea media, en su mxima aduccin o acercamiento. La incompetencia gltica puede ser completa o incompleta, clasificndose esta ltima de diferente manera segn la forma de cierre adoptada: como un reloj de arena, fusiforme o irregular; o bien segn el sitio especfico de su localizacin: anteriores o posteriores. Causas El cierre inadecuado de la glotis puede ser producido por distintas enfermedades, como pueden ser:

Lesiones nerviosas: parlisis unilateral o bilateral de los pliegues vocales. Obstrucciones mecnicas: cicatrices posteriores, artritis cricoaritenoidea, etc. Lesiones benignas en el borde libre del pliegue vocal: ndulos, quistes, plipos, sulcus vocalis, etc. Lesiones malignas: neoplasia de cuerda vocal, carcinoma de laringe, etc. Atrofia de pliegues vocales: presbilaringe o laringe con cambios en pacientes de edad avanzada, lesiones nerviosas, etc. Trauma quirrgico: resecciones quirrgicas en pliegues vocales, cicatriz de cuerda vocal, etc.

Sntomas

Debido a la incapacidad de poder cerrar las cuerdas vocales, la laringe no puede cumplir adecuadamente con sus funciones y de ah se derivan los sntomas especficos de esta patologa:

Disfona respirada. Esfuerzo para hablar. Voz con evidente escape de aire. Aspiracin de alimentos. Tos muy dbil e ineficiente. Sensacin de ahogo o asfixia constante. Incapacidad para levantar objetos pesados o realizar esfuerzos fsicos. de diagnstico

Pruebas

El diagnstico de la incompetencia gltica lo llevar a cabo el mdico Fonitra, siendo muy importante que lleve a cabo una rigurosa Anamnesis o estudio de la historia clnica del paciente, que incluir preguntas sobre los sntomas, como son:

Tipos de sntomas. Momento de aparicin. Intensidad de los sntomas. Afectan o no en el desarrollo de la vida cotidiana del paciente, etc.

El estudio se complementar mediante una serie de pruebas de diagnsticoendoscpicas larngeas, llevadas a cabo por el mdico Otorrinolaringlogo y por el medico Fonatra, como pueden ser: 1. Laringoscopia indirecta. 2. Laringoscopia directa, mediante fibroscopio. Nos permite realizar un examen directo del interior de la laringe, de los conductos bronquiales o del esfago. 3. Videoestroboscopia. 4. TC o Tomografa Computarizada de la cabeza, el cuello, el trax y la glndula tiroides. Tratamiento a. Tratamiento quirrgico En la mayora de los casos el tratamiento de la incompetencia gltica suele ser quirrgico y, va encaminado por un lado a restaurar una adecuada capacidad para cerrar correctamente las cuerdas vocales, y por otro, a tratar la patologa de baseresponsable de esta patologa. Se llevar a cabo por el mdico ORL-Fonocirujano y, despus de haber realizado un correcto diagnstico, una ciruga muy especfica denominada Microciruga larngea con inyeccin de grasa. MICROCIRUGA LARNGEA CON INYECCIN DE GRASA

Definicin: Ciruga durante la cual, el mdico ORL-Fonocirujano inyectar grasa abdominal que se extrae del propio paciente, en los pliegues vocales, para lograr as un correcto acercamiento de los mismos. LARINGITIS CRNICA Ver: Laringitis Definicin: Trmino que agrupa diversas patologas, que se caracterizan por presentar un proceso inflamatorio larngeo no especfico ni tumoral y, que se prolonga en el tiempo.

Imagen de Laringitis crnica La laringitis crnica puede producir lesiones, que a su vez provoca cambios en la estructura de la mucosa que recubre la cuerda vocal y, que se traduce en disfona como sntoma principal. Causas Las principales causas que provocan laringitis crnica son:

Irritaciones provocadas por el consumo prolongado de tabaco, abuso de alcohol, etc. Inhalacin y exposicin a agentes irritantes: humos, txicos, alergenos, etc. Infecciones crnicas del tracto respiratorio alto y/o bajo, como: sinusitis,amigdalitis crnicas y, otras de origen pulmonar como las bronquitis. Efecto secundario debido a una laringitis aguda mal tratada. Como consecuencia del reflujo gastroesofgico, donde se produce subida del cido del estmago a la garganta. Efecto traumtico a nivel de las cuerdas vocales, debido a un mal uso o a un abuso vocal; que es muy frecuente en cantantes, profesores, locutores, etc.


Disfona persistente, siendo el sntoma principal los episodios de afona. Cansancio vocal o fonastenia. Voz spera, gutural, ronca y con desodorizaciones, debido a la inflamacin de las cuerdas vocales. Carraspeo constante. Sequedad faringo-larngea. laringitis LARINGITIS CRNICA crnica ROJA

Tipos de A.

Definicin: Tipo de laringitis crnica, donde predomina el engrosamiento progresivo de la mucosa de la cuerda vocal asociado a un edema difuso, cuerdas vocales congestivas y presencia de secreciones muy adheridas. B. LARINGITIS CRNICA BLANCA

Definicin: Tipo d elaringitis crnica, donde la cuerda vocal presenta un aspecto blanquecino y rugoso, debido a una hiperqueratosis que puede ser localizada o difusa.

Pruebas

de

diagnstico

Es muy importante realizar un diagnstico y tratamiento precoz de las laringitis crnicas, ya que en ocasiones pueden evolucionar hacia lesiones displsicas o cancergenas, que se relacionan principalmente con el hbito tabquico. Su diagnstico lo llevar a cabo el mdico Fonatra, mediante una rigurosaAnamnesis o estudio de la historia clnica del paciente, que incluir preguntas sobre los sntomas, como son:

Tipos de sntomas. Momento de aparicin. Duracin e iintensidad de los sntomas. Afectan o no en el desarrollo de la vida cotidiana del paciente, etc.

Este estudio se complementar mediante una serie de pruebas de diagnsticoendoscpicas larngeas, llevadas a cabo por el mdico Otorrinolaringlogo y por el medico Fonatra, como pueden ser: 1. Laringoscopia indirecta. 2. Laringoscopia directa: Se puede realizar con un Fibrolaringoscopio rgido o flexible. 3. Videoestroboscopia. 4. Biopsia, mediante una decorticacin de cuerda vocal. Tratamiento a. Incluye:

Tratamiento

no

quirrgico

b. El b,1.

Suprimir totalmente los factores causantes de la patologa, como son: tabaco, alcohol, agentes irritantes, tratamiento de las alergias o infecciones respiratorias, etc. Valorar reposo vocal. Revisiones peridicas de estos pacientes mediante endoscopia larngea convideoestroboscopia , que nos permitir controlar la evolucin del proceso. Reeducacin vocal, si existe abuso vocal. Incluye tratamiento logopdico una vez que se ha hecho el diagnstico histolgico de la lesin. Tratamiento farmacolgico acompaado de medidas higinicas de la voz. Tratamiento tratamiento quirrgico de la laringitis DE crnica CUERDA quirrgico puede incluir: VOCAL

DECORTIZACIN

Definicin: Es un tipo de ciruga que consiste en extirpar la mucosa de la cuerda vocal afectada, envindola en su totalidad a analizar. Se llevar a cabo por el mdico ORL-fonocirujano y, despus de haber realizado un correcto diagnstico, teniendo un triple objetivo: diagnstico, teraputico y profilctico. Es b.2. un tipo de ciruga que hoy en da est en desuso. LARNGEA

MICROCIRUGA

En el caso de las formas blancas de laringitis, puede estar indicada la microciruga larngea, que busca dar confort al paciente.

Una vez que se ha llevado a cabo este tipo de ciruga, es preciso realizar unareeducacin vocal post-quirrgica, por un Logopeda. LATIGAZO LARNGEO Definicin: Es una lesin localizada a nivel del pliegue vocal, provocada por la rotura de vasos sanguneos de la submucosa o del msculo vocal tiroaritenoideo y, debida principalmente a un esfuerzo vocal, violento y breve. Causas Existen diferentes causas que puede provocar la rotura de uno o ms vasos sanguneos del msculo vocal, adems de la rotura de fibras musculares:

Esfuerzo vocal brutal con emisin de sonidos a gran intensidad. Traumatismo sobre la laringe.


Inflamacin de la zona concreta. Dolor muy intenso. Afona sbita. Aparicin de un gran hematoma y hemorragia, como consecuencia de la rotura de las fibras musculares. de diagnstico

Pruebas

El diagnstico del latigazo larngeo lo llevar a cabo el mdico Fonitra, siendo muy importante que realice una rigurosa Anamnesis o estudio de la historia clnica del paciente, que incluir preguntas sobre los sntomas, como son:


El estudio se complementar mediante pruebas de diagnstico endoscpicas larngeas, llevadas a cabo por el mdico Otorrinolaringlogo o por el mdico Fonatra, como pueden ser: 1. Laringoscopia indirecta. 2. Fibrolaringoscopia rgida o flexible. 3. Videoestroboscopia. Tratamiento a. Incluye:

Tratamiento

no

quirrgico

b.

Reposo absoluto y obligatorio de la voz durante aproximadamente 3-4semanas e incluso ms tiempo si es necesario y, siempre bajo observacin profesional, hasta la total reabsorcin del hematoma. Reeducacin vocal, en aquellos casos en que exista un mal uso vocal. Dicha rehabilitacin la llevar a cabo un Logopeda. Tratamiento farmacolgico, para aliviar la inflamacin y el dolor. Tratamiento quirrgico

El tratamiento del latigazo larngeo se llevar a cabo por el mdico ORL-fonocirujano y, despus de haber realizado un correcto diagnstico. Se realizar una ciruga muy especfica denominada Microciruga larngea. Esta ciruga se llevar tan solo en aquellos casos en los cuales la patologa no se resuelve espontneamente, o bien cuando los sntomas son muy graves. LESIONES SOBRE LA GLOTIS POSTERIOR Tipos de lesiones sobre la glotis posterior A. EDEMA DE APFISIS VOCAL Y/O ARITENOIDES Definicin: Es la inflamacin permanente de la cara interna de los cartlagos aritenoides, ubicados en el borde posterior de la laringe, y/o de la porcin cartilaginosa de las cuerdas vocales a partir de la apfisis vocal. Causas Las causas ms habituales son:

Abuso vocal. Reflujo gastroesofgico.

Sntomas Los sntomas ms frecuentes son:

Las caractersticas acsticas de la voz casi no se ven alteradas. Cansancio al hablar o fonastemia. Voz de menor intensidad. Dolor a nivel larngeo que irradia hacia el odo, etc. de diagnstico

Pruebas

El diagnstico del edema de apfisis de cuerda vocal lo llevar a cabo el mdico Fonitra, siendo muy importante que realice una rigurosa Anamnesis o estudio de la historia clnica del paciente, que incluir preguntas sobre los sntomas, como son:


El estudio se complementar mediante pruebas de diagnstico endoscpicas larngeas, llevadas a cabo por el mdico Otorrinolaringlogo o por el mdico Fonatra, como pueden ser: 1. Laringoscopia indirecta. 2. Fibrolaringoscopia rgida o flexible. 3. Videoestroboscopia. Tratamiento a.

Tratamiento

no

quirrgico

El tratamiento no quirrgico puede incluir:

Evitar el reflujo gastroesofgico, mediantete unas recomendaciones y una dieta adecuada. Ver Dieta para reflujo gastroesofgico. Reposo vocal como mximo de 1 semana, cuando las molestias son bastante

importantes. Reeducacin vocal adecuada a la patologa. La llevar a cabo un Logopeda.

B. GRANULOMAS Definicin: Es una especie de carnosidad localizada normalmente en la cara interna del cartlago aritenoides y, constituida por la proliferacin de tejido conjuntivo que debido a una irritacin crnica, constituye un mameln (o carnosidad) inflamatorio. Los granulomas de contacto generalmente son unilaterales, observndose un edema por lesin de contacto en la zona cartilaginosa de la cuerda vocal opuesta; mientras que en los ocasionados por una intubacin, suelen ser bilaterales. Este tipo de granuloma aparece con mayor frecuencia en hombres, con una personalidad agresiva, que asumen en ocasiones un tono vocal muy bajo y, que producen un ataque gltico o una intensidad vocal alta durante un perodo breve de tiempo, de manera que los aritenoides se golpean fuertemente el uno contra el otro provocando la lesin. Este tipo de lesin se localiza normalmente en la cara interna del aritenoides o en el tercio posterior de la cuerda vocal. Causas Las causas ms comunes que influyen en su aparicin son:

Abuso vocal. Trauma por intubacin quirrgica. Reflujo faringo-larngeo. Colocacin de tefln.

Tipos de granulomas B.1. Granulomas postintubacin Definicin: Es un tipo de granuloma que se produce como respuesta inflamatoria regenerativa, al traumatismo provocado por la sonda anestsica o por el tubo de intubacin. Causas Las causas que pueden provocar su aparicin son:

Pacientes sometidos a una intervencin quirrgica. Pacientes intubados durante periodos prolongados, por estar por ejemplo en coma.


Sensacin de cuerpo extrao en laringe. Dolor que irradia hacia el odo. Alteraciones en la voz: tono bajo, un timbre solapado con desonorizaciones e intensidad dbil. Se produce cuando el granuloma impide el cierre cordal. Fatiga vocal. Disnea, cuando los granulomas son muy grandes. de diagnstico

Pruebas

El diagnstico del granuloma lo llevar a cabo el mdico Fonitra, siendo muy importante que lleve a cabo una rigurosa Anamnesis o estudio de la historia clnica del paciente, que incluir preguntas sobre los sntomas, como son:

Tipos de sntomas. Momento de aparicin. Intensidad.

Afectan o no en el desarrollo de la vida cotidiana del paciente, etc.

El estudio se complementar mediante pruebas de diagnstico endoscpicas larngeas, llevadas a cabo por el mdico Otorrinolaringlogo o por el mdico Fonatra, como pueden ser: 1. Laringoscopia indirecta. 2. Fibrolaringoscopia rgida o flexible. 3. Videoestroboscopia. Tratamiento a. Tratamiento no quirrgico

b.

Tratamiento farmacolgico, que resuelve normalmente la mayora de los casos: antiinflamatorios enzimticos y anticidos, empleados como profilaxis por si el paciente presenta reflujo faringo-larngeo. No hay justificacin para reeducacin vocal. Tratamiento quirrgico

El tratamiento quirrgico de los granulomas postintubacin se llevar a cabo por el mdico ORLfonocirujano y, despus de haber realizado un correcto diagnstico. Consistir en realizar una ciruga muy especfica denominada Microciruga larngea. Cada vez es menos frecuente realizar este tipo de intervencin, por la posibilidad que existe de recidiva, recomendndose tan solo en aquellos casos en los que el granuloma sea voluminoso y cause molestias. Es importante realizar reposo vocal absoluto y obligatorio de 1 intervencin. semana, despus de la

Es fundamental, que el Logopeda lleve a cabo despus de la ciruga una Reeducacin vocal con la tcnica tipo Sndwich, que consiste en realizar una rehabilitacin vocal pre y postoperatoria, considerndose imprescindible para que los resultados de la microciruga sean satisfactorios. B.2. Granulomas por reflujo gastro-esofgico Definicin: Es un tipo de granuloma que se produce por una hiperacidez inducida por el reflujo gastro-esofgico, que a su vez provoca una inflamacin crnica a nivel de la glotis posterior, que va a favorecer la aparicin de una ulceracin con la consiguiente formacin de tejido granuloso. Causas La causa responsable de dicha lesin es:

Reflujo gastro-esofgico. El cido gstrico representa un irritante constante en la laringe posterior, en mucosas sanas o previamente traumatizadas, por lo que el reflujo faringolarngeo se ha considerado a la vez, como etiologa independiente y asociada a la formacin de este tipo de lesiones.


Diferentes grados de disfona. Tos seca. Carraspeo. Sensacin de cuerpo extrao en garganta.

Pruebas

de

diagnstico

El diagnstico del granuloma lo llevar a cabo el mdico Fonitra, siendo muy importante que lleve a cabo una rigurosa Anamnesis o estudio de la historia clnica del paciente, que incluir preguntas sobre los sntomas, como son:


El estudio se complementar mediante pruebas de diagnstico endoscpicas larngeas, llevadas a cabo por el mdico Otorrinolaringlogo o por el mdico Fonatra, como pueden ser: 1. Laringoscopia indirecta. 2. Fibrolaringoscopia rgida o flexible. 3. Videoestroboscopia. Tratamiento a.

Tratamiento

no

quirrgico

Este tratamiento incluye:

b.

El paciente se derivar a un especialista del aparato digestivo, para que realice un diagnstico correcto. Es importante que el paciente siga una dieta especfica para tratar el reflujo gastro-esofgico. Ver Dieta para el reflujo gastroesofgico. Est contraindicado el tratamiento farmacolgico con corticosteroides, ya que pueden agravar an ms el reflujo. No est justificada la rehabilitacin vocal. Tratamiento quirrgico

El tratamiento quirrgico de los granulomas por reflujo gastro-esofgico se llevar a cabo por el mdico ORL-Fonocirujano y, despus de haber realizado un correcto diagnstico. Se realizar una ciruga muy especfica denominada Microciruga larngea por va laringoscpica. En la mayora de los casos estas lesiones suelen desaparecer con el paso del tiempo y con el tratamiento adecuado y, tan solo en aquellas ocasiones en que persistan, debenrn ser resecadas quirrgicamente. LESIONES PARANODULARES Tipos de lesiones paranodulares A. PSEUDOQUISTE SEROSO Definicin: Es un edema localizado en las cuerdas vocales , a nivel de la submucosa, que se presenta encapsulado, de pared translcida y con contenido seroso en su interior. Este tipo de lesin es siempre unilateral.

Imagen de Seudoquiste seroso cv derecha yedema fusiforme cv izquierda

Causas Los pseudoquistes serosos pueden ser provocados por:

Microtraumatismo producido por el abuso vocal. Procesos rinosinusales. Procesos alrgicos. Tabaquismo. Ambiente laboral contaminado, etc.

Pruebas de diagnstico El diagnstico del pseudoquite seroso lo llevar a cabo el mdico Fonitra, siendo importante que realice una rigurosa Anamnesis o estudio de la historia clnica del paciente, que incluir preguntas sobre los sntomas, como son:


El estudio se complementar mediante una serie de pruebas de diagnsticoendoscpicas larngeas, llevadas a cabo por el mdico Otorrinolaringlogo y por el medico Fonatra, como pueden ser: 1. Laringoscopia indirecta. 2. Laringoscopia directa: Se puede realizar con un Fibrolaringoscopio rgido o flexible. 3. Videoestroboscopia. Tratamiento a. Incluye:

Tratamiento

no

quirrgico

b.

Tratamiento farmacolgico para tratar la posible infeccin a nivel de las vas respiratorias superiores. Reposo de voz profesional, como mnimo durante 4-6 semanas. Tratamiento quirrgico

El tratamiento quirrgico del peudoquiste seroso se llevar a cabo por el mdico ORL-

Fonocirujano, despus de haber realizado un correcto diagnstico. Se realizar una ciruga muy especfica denominada Microciruga larngea por va laringoscpica, disecando el quiste mediante un micro-bistur y unas micro-pinzas. Es necesario seguir un reposo vocal absoluto y obligatorio de 1 semana, posterior a la ciruga. Es fundamental, que el Logopeda lleve a cabo despus de la ciruga una Reeducacin vocal con la tcnica tipo Sndwich, que consiste en realizar una rehabilitacin vocal pre y postoperatoria, considerndose imprescindible para que los resultados de la microciruga sean satisfactorios. B. EDEMA FUSIFORME Definicin: Es una lesin que se traduce en un edema de las cuerdas vocales y, que afecta tanto a la submucosa con importantes procesos inflamatorios, como a la mucosa de dichas cuerdas vocaless. Se localiza en los dos tercios anteriores de la cuerda vocal y es ms extenso que un pseudoquiste.

Imagen de Edema fusiforme cv izquierda

Causas Los principales factores desencadenantes son:

Abuso vocal. Inhalacin de agentes irritantes: tabaco, alcohol, agentes qumicos, etc. de diagnstico

Pruebas

El diagnstico del edema fusiforme lo llevar a cabo el mdico Fonitra, siendo importante que realice una rigurosa Anamnesis o estudio de la historia clnica del paciente, que incluir preguntas sobre los sntomas, como son:


El estudio se complementar mediante una serie de pruebas de diagnsticoendoscpicas larngeas, llevadas a cabo por el mdico Otorrinolaringlogo y por el medico Fonatra, como pueden ser: 1. Laringoscopia indirecta.

2.

Laringoscopia directa: Se puede realizar con un Fibrolaringoscopio rgido o flexible. 3. Videoestroboscopia. Tratamiento a. Incluye:

Tratamiento

no

quirrgico

b.

Eliminar los agentes irritantes, como son: tabaco, alcohol, etc. Tratamiento farmacolgico inicial, con antiinflamatorios. Reposo de voz profesional, como mnimo durante 8-12 semanas. Tratamiento quirrgico

El tratamiento quirrgico del edema fusiforme se llevar a cabo por el mdico ORL-fonocirujano, despus de haber realizado un correcto diagnstico. Se realizar una ciruga muy especfica denominada Microciruga larngea por va laringoscpica, disecando el quiste mediante un micro-bistur y unas micro-pinzas. Es necesario seguir un reposo vocal absoluto y obligatorio de 1 semana, posterior a la ciruga. Es fundamental, que el Logopeda lleve a cabo despus de la ciruga una Reeducacin vocal con la tcnica tipo Sndwich, que consiste en realizar una rehabilitacin vocal pre y postoperatoria, considerndose imprescindible para que los resultados de la microciruga sean satisfactorios. NEOPLASIA INCIPIENTE DE CUERDA VOCAL Definicin: Es un crecimiento anormal de tejido nuevo localizado a nivel de lacuerda vocal, pudiendo ser canceroso (maligno) o no canceroso (benigno). Se considera que el cncer incipiente de cuerda vocal aparece asociado normalmente al consumo abusivo de tabaco y/o alcohol, que se desarrolla sobre unadisplasia ya instaurada y, que normalmente surge a partir de una laringitis crnica. Puede localizarse en cualquier zona de la cuerda vocal, puede ser unilateral o bilateral y, normalmente presenta sntomas parecidos a los de una laringitis crnica.

Imagen de Leucoplasia en cv Imagen de Tumor amieloide en cv izquierda izquierda Las laringitis crnicas se presentan normalmente en formas simples, en las que solo se aprecian fenmenos de congestin de la cubierta de las cuerdas vocales; aunque en ocasiones se muestran en formas ms evolucionadas llamadas Leucoplasias, en las cuales la inflamacin es mayor, pudiendo aparecer reas de la cubierta vocal engrosadas y, con una coloracin blanquecina. Estas lesiones inicialmente son benignas, pero en determinadas circunstancias pueden sufrir cambios degenerativos a nivel celular, denominas atipias celulares o Displasiasy, consideradas lesiones premalignas o precancerosas. Tipos de Displasias: Las displasias se clasifican, segn Kleinsasser, basndose en la extensin de la lesin, en:

Estadio I: displasia simple Estadio II: displasia moderada Estadio III: displasia severa Carcinoma in situ

La correlacin es, que a mayor grado de displasia mayor probabilidad de evolucionar a un carcinoma y, la realidad es que si estas lesiones no se tratan siguen progresando haciendo desaparecer el espacio de Reinke y, evolucionando hacia un carcinoma micro-invasivo. La frecuencia con que una laringitis crnica sufre una degeneracin maligna es difcil de determinar, pero la realidad es que una laringitis con displasia tiene una gran probabilidad de convertirse, con el tiempo, en un Carcinoma Larngeo. De esto se deriva la importancia de realizar un control estricto de los pacientes que presentan este tipo de patologas. Tipos de Carcinomas Existen diferentes Carcinomas Larngeos, aunque el Carcinoma Epidermoideconstituye el 90% de todas las neoplasias malignas larngeas. Segn su localizacin pueden clasificarse en:

Cncer intrnseco. Se desarrollan sobre las cuerdas vocales. Cncer extrnseco. Se desarrolla en otra porcin de la laringe.

Su sintomatologa ser diferente en funcin de cual sea la localizacin concreta de la lesin. Sntomas El 80% de carcinomas se inician en las cuerdas vocales, por lo que es muy normal que se produzca una alteracin de la voz. Los sntomas varan en funcin de la localizacin y extensin de la lesin:

Ronquera o disfona. Cuando la neoplasia es extrnseca, no producen sntomas tempranos de la laringe, porque no interfieren para nada con la voz. Dolor. Es un sntoma tardo en carcinomas extrnsecos, pero en otros casos y debido a la ulceracin, pueden presentar dolor cuando ingieren frutas cidas, bebidas muy calientes, etc. Disfagia. Cuando infiltra a la hipofaringe o esfago. Disnea. Cuando infiltra a la hipofaringe o esfago. Prdida del apetito. Prdida de peso. Aliento ftido. Debilidad general progresiva.

Pruebas de diagnstico El diagnstico de la neoplasia de cuerda vocal la llevar a cabo el mdico Otorrinolaringlogo y/o el mdico Fonitra, siendo muy importante que realice una riguoosa Anamnesis o estudio de la historia clnica del paciente, que incluir preguntas sobre los sntomas, como son:

Tipos de sntomas. Momento de aparicin. Intensidad de los sntomas. Presencia de otros sntomas. Afectan o no en el desarrollo de la vida cotidiana del paciente, etc.

El estudio se complementar mediante una serie de pruebas de diagnsticoendoscpicas

larngeas, llevadas a cabo por el mdico Otorrinolaringlogo y por el medico Fonatra, como pueden ser:

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Laringoscopa indirecta. Laringoscopa directa. Mediante el empleo de un fibroscopio flexible de fibra ptica, aunque en ocasiones no es posible obtener una buena imagen de la extensin del tumor. En estos casos se pueden solicitar otras pruebas radiolgicas. Videoestroboscopa. Es una nueva tcnica que utiliza un equipo de estroboscopia, para hacer un anlisis ms preciso de la actividad del tejido endolarngeo durante la fonacin. Tomografa Computarizada (TAC). Permite no slo estudiar el tejido blando, sino tambin el hueso y el cartlago que forman la laringe. Resonancia Nuclear Magntica (RNM). Proporciona un excelente medio para valorar los tejidos blandos de la endofaringe. Radiografa Contrastada de la hipofaringe, para el diagnstico de los tumores grandes. Biopsia. Se realiza para un diagnstico definitivo del tumor, mediante laringoscopia indirecta o directa y, con anestesia local o general.

Tratamiento a. Incluye:

Tratamiento

no

quirrgico

Tratamiento farmacolgico, que se establecer en funcin del resultado anatomopatolgico y de la ubicacin concreta de la lesin. Higiene vocal adecuada, siendo fundamental abandonar el consumo de tabaco y/o alcohol. Tratamiento quirrgico

b.

Existen diferentes alternativas quirrgicas de la neoplasia incipiente de cuerda vocal y, ser el mdico ORL-Fonocirujano, quien despus de haber realizado un correcto diagnstico, determine la ciruga ms adecuada para cada caso: b.1. MICROLARINGOSCOPIA Consiste en realizar una biopsia, si existe sospecha de malignizacin de la lesin. b.2. MICROCIRUGA INSTRUMENTAL CON DECORTIZACIN

Se realiza una decortizacin de cuerda vocal con lser o radioterapia, segn la gravedad y extensin de la lesin.. Es necesario seguir un reposo vocal absoluto y obligatorio de 1 semana, posterior a la ciruga. Es fundamental, que el Logopeda lleve a cabo despus de la ciruga una Reeducacin vocal con la tcnica tipo Sndwich, que consiste en realizar una rehabilitacin vocal pre y postoperatoria, considerndose imprescindible para que los resultados de la microciruga sean satisfactorios. NDULO VOCAL Definicin: Es un crecimiento benigno (no cancergeno) de la cuerda vocal, debido a un engrosamiento con forma de callo de la capa superficial de la mucosa y, secundario a una fonacin defectuosa.

Imagen pre-quirrgica de ndulos bilaterales Los ndulos son pequeos, tienen forma de callo y generalmente son bilaterales; es decir, aparece uno en cada cuerda vocal. Normalmente se ubican a nivel de la unin del tercio anterior con los dos tercios posteriores de la cuerda vocal, rea que recibe la mayor parte de la presin cuando stas se juntan y vibran. Inicialmente son unas lesiones blanquecinas que comienzan con edema y vasodilatacin, pero a medida que el proceso se vuelve crnico aparecen depsitos de fibrina que le dan una consistencia ms firme y dura. Este tipo de lesin generalmente ocurre en profesionales de la voz, por ejemplo: locutores, cantantes, profesores, vendedores y por eso se les llama "lesin de los cantantes. Son ms frecuentes en mujeres de 20 a 40 aos y tambin tienen prevalencia en la infancia, sobre todo en nios gritones, demandantes o lderes de grupo. Causas Las causas ms importantes son:

Abuso vocal. Se considera que el factor desencadenante de la formacin de ndulos es sin duda el fonotraumtico; es decir, un esfuerzo vocal prolongado. Mal uso de la voz, el cual puede provocar una disfona que empeora con la actividad vocal.

Sntomas Los sntomas ms caractersticos son:

Disfona. La voz se vuelve ronca, baja y entrecortada, con un timbre rasposo, carente de modulacin y meloda. No est condicionada por el tamao del ndulo sino por la tensin de las cuerdas vocales; es decir, si son hipo o hipertnicas. Fatiga vocal o fonastemia. Se presenta cuando los ndulos son grandes y bilaterales, por lo que no permiten un cierre gltico completo y se produce un gran escape de aire. de diagnstico

Pruebas

El diagnstico del ndulo vocal lo llevar a cabo el mdico Fonitra, siendo importante que realice una rigurosa Anamnesis o estudio de la historia clnica del paciente, que incluir preguntas sobre los sntomas, como son:

Tipos de sntomas.

Momento de aparicin. Intensidad de los sntomas. Afectan o no en el desarrollo de la vida cotidiana del paciente, etc.

El estudio se complementar mediante una serie de pruebas de diagnsticoendoscpicas larngeas, llevadas a cabo por el mdico Otorrinolaringlogo y por el medico Fonatra, como pueden ser: 1. Laringoscopia indirecta. 2. Laringoscopia directa: Fibrolaringoscopio rgida o flexible.

3. 4.

Videoestroboscopia. En ocasiones podemos percibir ausencia de onda mucosa en la zona del ndulo. Biopsia. En ciertos casos se toma una pequea muestra de tejido para examinarla al microscopio y tener la certeza de que la lesin no es cancerosa.

Tratamiento a.

Tratamiento

no

quirrgico

El tratamiento no quirrgico ms adecuado va a depender del tipo de ndulo que tengamos. a.1. Ndulo pequeo y reciente

Son normalmente de corta evolucin, pequeos e inflamatorios. Se recomienda:

a.2.

Reposo vocal como mximo de 1 semana y, para cantantes el reposo de la voz profesional debe estar entre 1 2 meses. Tratamiento farmacolgico adecuado, siempre que el mdico especialista lo considere preciso. Se pueden prescribir antiinflamatorios, corticoides, miorrelajantes, que mejorarn los sntomas. Reeducacin vocal segn precise la lesin. La llevar a cabo un logopeda. Ndulo antiguo y queratinizado

Normalmente se trata de ndulos de larga evolucin, grandes y de aspecto fibroso. Se recomienda:

Tratamiento farmacolgico. Se establece siempre inicialmente, aunque en estos casos es muy probable que se tenga que recurrir a ciruga. Tratamiento quirrgico

b.

El tratamiento quirrgico de los ndulos estar indicado en la mayora de los casos, sobre todo para aquellos que son de antigua aparicin y que estn queratinizados. Se llevar a cabo por el mdico ORL-fonocirujano y, despus de haber realizado un correcto diagnstico, una ciruga muy especfica denominada Microciruga larngeapor va laringoscpica. Es necesario seguir un reposo vocal absoluto y obligatorio de 1 semana, posterior a la ciruga. Es fundamental, que el Logopeda lleve a cabo despus de la ciruga una Reeducacin vocal con la tcnica tipo Sndwich, que consiste en realizar una rehabilitacin vocal pre y postoperatoria, considerndose imprescindible para que los resultados de la microciruga sean satisfactorios.

Hay evidencia de que la ciruga es beneficiosa, sobre todo en aquellos casos en los que ha fracasado la reeducacin vocal, aunque se recomienda comenzar siempre con el tratamiento logopdico. PAPILOMATOSIS LARNGEA Definicin: Son lesiones o tumores benignos, que se forman dentro de la laringe,como resultado de un crecimiento epitelial provocado por distintas cepas del Virus delPapiloma Humano o HPV, principalmente el 6 y 11. La papilomatosis larngea puede provocar el crecimiento de tumores dentro de la caja de voz o laringe, donde tienden a presentarse en los pliegues vocales verdaderos, los falsos, la subglotis y la superficie larngea de la epiglotis. Tambin es frecuente la aparicin de etas lesiones en el conducto del aire, desde la nariz a los pulmones. En concreto la papilomatosis respiratoria recurrente es la etiologa ms comn de tumores larngeos en nios menores de 3 aos, en los que suele ser ms agresiva y recidiva en comparacin con los adultos, aunque tambin puede afectar a stos ltimos. Inicialmente son lesiones benignas, aunque su proliferacin silenciosa, mltiple y desordenada puede llegar a obstruir la va area, provocando complicaciones que se extienden al rbol traqueo-bronquial, e incluso evolucionar a una degeneracin maligna como el Carcinoma, principalmente en adultos. Sntomas Los sntomas ms habituales son:

Tos. Disfona tipo ronquera. Llanto dbil. Suele aparecer cuando las lesiones se ubican en los tercios medio y anterior de los pliegues vocales. Obstruccin respiratoria de grado variable con disnea y estridor, que en ocasiones puede ser bifsico. El paciente presenta este cuadro cuando las lesiones crecen rpidamente, ubicndose en la porcin posterior de la glotis.

La evolucin clnica suele ser impredecible y variable segn cada paciente, observndose en algunos nios la remisin espontnea de la enfermedad durante la adolescencia. Pruebas de diagnstico El diagnstico de la papilomatosis larngea la llevar a cabo el mdico Otorrinolaringlogo y/o el mdico Fonitra, siendo muy importante que realice una riguoosa Anamnesis o estudio de la historia clnica del paciente, que incluir preguntas sobre los sntomas, como son:

Tipos de sntomas. Momento de aparicin. Duracin e intensidad de los sntomas. Presencia de otros sntomas. Afectan o no en el desarrollo de la vida cotidiana del paciente, etc.

El estudio se complementar mediante una serie de pruebas de diagnsticoendoscpicas larngeas, llevadas a cabo por el mdico Otorrinolaringlogo y por el medico Fonatra, como pueden ser:

1. 2.

Laringoscopa indirecta. Laringoscopa directa. Mediante el empleo de un fibroscopio flexible de fibra ptica,

3. 4. 5. 6. 7.

aunque en ocasiones no es posible obtener una buena imagen de la extensin del tumor. En estos casos se pueden solicitar otras pruebas radiolgicas. Videoestroboscopa. Es una nueva tcnica que utiliza un equipo de estroboscopia, para hacer un anlisis ms preciso de la actividad del tejido endolarngeo durante la fonacin. Tomografa Computarizada (TAC). Permite no slo estudiar el tejido blando, sino tambin el hueso y el cartlago que forman la laringe. Resonancia Nuclear Magntica (RNM). Proporciona un excelente medio para valorar los tejidos blandos de la endofaringe. Radiografa Contrastada de la hipofaringe, para el diagnstico de los tumores grandes. Biopsia. Se realiza para un diagnstico definitivo del tumor, mediante laringoscopia indirecta o directa y, con anestesia local o general.

Tratamiento a. a.1.

Tratamiento Tratamiento

no

quirrgico farmacolgico

Se lleva a cabo el tratamiento con principios activos, como pueden ser: Indol-3-carbinol, Interfern-alfa, etc.; y actualmente con antivirales como el Cidofovir entre otros, con los que se consigue en algunos casos, una prolongacin en el tiempo entre la aparicin de los diferentes episodios de la enfermedad, pero no un control completo de la misma. a.2. Quimioterapia b.

Tratamiento

quirrgico

El tratamiento quirrgico de la papilomatosis larngea se llevar a cabo por el mdico ORLfonocirujano, siendo necesario realizar previamente una toma de biopsia de la lesin. Posteriormente se lleva a cabo una reseccin del tumor, siendo siempre el objetivo quirrgico recuperar la permeabilidad de la va area, para lo cual se reseca el tumor con instrumental micro-quirrgico, lser de CO2, o bien inyectando en la lesin un producto antivrico, llamado Cidofovir. Estos tumores tienden a reaparecer, pudiendo ser necesario en algunos pacientes tener que repetir la ciruga en varias ocasiones. PARLISIS DE CUERDA VOCAL O PARLISIS RECURRENCIAL UNI O BILATERAL Tambin conocida como Pliegue vocal inmvil. Definicin: Es la prdida total o parcial de la capacidad de mover los msculos aritenoides que controlan las cuerdas vocales, no pudiendo incluso realizar los movimientos de abduccin, aduccin y vibracin de la mucosa, a causa de una lesin localizada en el nervio larngeo inferior.

Imagen de Parlisis recurrencial cv derecha El pliegue vocal puede estar inmvil por una lesin del nervio larngeo inferior, o por una obstruccin mecnica, pudiendo ser la parlisis uni o bilateral, segn si estn afectadas una o las dos cuerdas vocales. Hablamos de parlisis cuando existe ausencia completa de movimiento del pliegue vocal y, paresia cuando existe algn grado de movimiento, ambos casos son debidos a una lesin nerviosa. En el caso de la parlisis unilateral, que generalmente ocurre con mucha mayor frecuencia, se suele producir una compensacin por accin de la cuerda vocal sana; mientras que en la parlisis bilateral se puede producir una recuperacin espontnea al cabo de 6 meses a 1 ao. Causas Las causas ms frecuentes de parlisis de pliegues vocales son:

Traumatismos en la cabeza. Traumatismos sobre el nervio debido a una ciruga de trax, cuello, base de crneo o ms frecuentemente, en la ciruga tiroidea o tiroidectoma. Lesiones del cuello. Secuelas de una intubacin quirrgica. Derrame cerebral. Tumoral: 1 Cncer bronquial 2 Cncer esfago 3 Cncer tiroides - otros: cncer pulmonar, tumores en el cerebr. Ciertas enfermedades neurolgicas, como la esclerosis mltiple o la enfermedad de Parkinson. Lesiones cardiovasculares: aneurisma de aorta, aneurisma de subclavia, etc. Lesiones en los nervios que llegan a la laringe. Enfermedades desmielinizantes. Infeccin vrica de los nervios o neurotoxinas (sustancias que envenenan o destruyen el tejido nervioso), como el plomo o las toxinas producidas durante la enfermedad de la difteria. Obstruccin mecnica. Debido a una cicatrizacin, un tumor oculto o una fijacin de la articulacin cricoaritenoidea secundaria a un proceso inflamatorio crnico, como es por ejemplo la artritis.

Sntomas

Es una patologa comn que puede ir desde leve, en la mayora de los casos, a mortal cuando una o ambas cuerdas vocales se paralizan, quedando abiertas y, permitiendo que la comida o los lquidos pasen hacia la trquea y los pulmones. La parlisis de las cuerdas vocales puede afectar:

Al habla. A la espiracin. A la deglucin.

Realmente el sntoma ms frecuente es la disfona que puede ser de intensidad variable, dificultad para hacerse or en ambientes mnimamente ruidosos, por telfono, etc. Tipos de parlisis A.PARLISIS CORDAL UNILATERAL Definicin: Es un tipo de parlisis durante el cual es uno de los dos pliegues vocales el que sufre parlisis, debido a la afectacin del nervio recurrente. Normalmente y en la mayora de los casos, es la cuerda vocal izquierda la que se ve ms afectada. La parlisis unilateral es la que se presenta con mayor frecuencia y durante la misma, el paciente no puede juntar adecuadamente sus pliegues vocales en la lnea media, lo que lleva a un cierre gltico inadecuado. Es habitual que la cuerda vocal sana tienda a compensar la falta de movilidad de la otra, aunque si sto no sucede, ser necesario recurrir a un tratamiento quirrgico concreto. Sntomas Las consecuencias directas que se derivan de este tipo de parlisis son:

La voz suena dbil, ronca y entrecortada. Los pacientes necesitan tomar constantemente aire para poder continuar hablando Disfona y voz bitonal. Problemas de aspiracin en la va area. Normalmente el pliegue vocal paralizado, con el tiempo presentar una disminucin de su masa debido a una atrofia del msculo, lo que contribuye al cierre deficiente de la glotis. Fonastenia o cansancio al hablar. El paciente requiere de un gran esfuerzo al hablar, para ser escuchado. Incapacidad para realizar esfuerzos fsicos. La va respiratoria no resulta normalmente obstruida, ya que la cuerda normal que se encuentra al otro lado, se abre lo suficiente para compensar la parlisis.

B. PARLISIS CORDAL BILATERAL Definicin: Es un tipo de parlisis durante la cualn son los dos pliegues vocales los que sufren de parlisis. Generalmente en estos pacientes se produce un cuadro de obstruccin de la va area, que en ocasiones es tan severo que requiere una actuacin mdica inmediata, que consistir en realizar una microciruga larngea especfica. Sntomas

Los sntomas ms frecuentes que nos encontramos en estos tipos de parlisis son:

La voz se reduce en fuerza, no presenta problemas de aspiracin, e incluso puede seguir sonando normal. Disfona primero y luego disnea. La va respiratoria se ve obstaculizada, debido a que el espacio entre las cuerdas paralizadas es muy pequeo, por lo que incluso un ejercicio moderado causa dificultades respiratorias, disnea y, un sonido ronco y agudo con cada respiracin.

En algunos pacientes la obstruccin se manifiesta inmediatamente tras la lesin, pero en otros casos aparece de forma lenta y progresiva, por lo que la consulta del afectado es mucho tiempo despus de haber sucedido la lesin y, normalmente durante el transcurso de una infeccin de la va respiratoria superior, ya que es cuando se produce un mayor cierre de la va area. Pruebas de diagnstico de las parlisis

El diagnstico de las parlisis de cuerda vocal lo llevar a cabo el mdico Fonitra, siendo importante que realice una rigurosa Anamnesis o estudio de la historia clnica del paciente, que incluir preguntas sobre los sntomas, como son:


El estudio se complementar mediante una serie de pruebas de diagnsticoendoscpicas larngeas, llevadas a cabo por el mdico Otorrinolaringlogo y por el medico Fonatra, como pueden ser: 1. Laringoscopia indirecta. 2. Laringoscopia directa, mediante fibroscopio. Nos permite realizar un examen directo del interior de la laringe, de los conductos bronquiales y/o del esfago. 3. Videoestroboscopia. 4. TC o Tomografa Computadorizada de la cabeza, cuello, trax y glndula tiroides. 5. Electromiografa de laringe. Prueba que mide la actividad muscular (actividad elctrica) de los msculos, a travs de los impulsos nerviosos que llegan hasta ellos, mediante unas agujas con electrodos que se insertan, por laringoscopia directa o bien por videonasolaringoscopia, en los msculos en los que se va a estudiar la lesin o dao. Este tipo de prueba se realiza en casos muy especiales. Tratamiento Resulta prudente, en situaciones en que la causa de la parlisis es una lesin del nervio, esperar un tiempo razonable antes de instaurar un tratamiento definitivo. Este perodo puede ir desde los 6 a los 11 meses, aunque se considera en general que un nervio que no ha recuperado su funcin parcial o completa antes de los 6 meses, es muy poco probable que lo haga despus de transcurrido este tiempo. El tipo de lesin responsable de la parlisis cordal, va a determinar en gran parte el comienzo, evolucin, severidad y pronstico del cuadro clnico. Adems, el tratamiento establecido va a depender a su vez de la causa, pronstico, profesin y estado general del paciente y, de los datos que aporten el examen fonitrico, el examen funcional, la estroboscopia, y la electromiografa larngea. a. Tratamiento quirrgico El tratamiento quirrgico de la parlisis de cuerda vocal se llevar a cabo una vez que se ha

esperado un tiempo prudencial y, se observa que no ha habido una recuperacin del nervio; o bien si existen importantes complicaciones o riesgos por aspiracin. En estos casos el l mdico ORL-Fonocirujano proceder al tratamiento quirrgico, mediante una ciruga muy especfica que se conoce como Laringoplastia. LARINGOPLASTIA Definicin: Incluye aquellos procedimientos quirrgicos mas frecuentes, que tienen como objetivo restaurar la posicin anatmica ideal de la cuerda vocal dentro de la laringe y mejorar el cierre gltico, ambos alterados por diversas enfermedades. Este procedimiento quirrgico se puede aplicar tanto en parlisis unilateral como bilateral de cuerdas vocales. Tipos 1. Laringoplastia de de medializacin por inyeccin laringoplastia: de grasa

Definicin: Ciruga microlarngea, que consiste en la extraccin previa de grasa de la regin abdominal del paciente, e inyectrsela posteriormente por va endolarngea y bajo anestesia general en las dos cuerdas vocales, de manera que se consigue un aumento de la masa de las mismas, lo que se traduce en que sus bordes se ponen en contacto en la lnea media, mejorando as el cierre gltico. La grasa en ocasiones puede reabsorberse dependiendo de su preparacin previa antes de inyectarla, de manera que si se hace correctamente, en la mayora de los casos no es preciso realizar una nueva lipo-inyeccin. Estos pacientes deben guardar reposo vocal absoluto durante los 4 das posteriores al procedimiento, para evitar la salida del material inyectado, siguiendo el protocolo indicado de retorno gradual de la voz y continuando con la terapia vocal adecuada. Hoy en da la tcnica de eleccin es la lipo-inyeccin bilateral en los pliegues vocales. 2. Laringoplastia de medializacin por inyeccin de silicona Definicin: Ciruga microlarngea, que consiste en la inyeccin de silicona lquida por va endolarngea. Este tipo de laringoplatia se utilzar en aquellos casos en los que la tcnica de lipo-inyeccin de grasa no resulta del todo satisfactoria, o bien en los pacientes que por ser extremadamente delgados apenas disponen de grasa abdominal. El procedimiento a todos los efectos es el mismo que el descrito anteriormente, variando nicamente la sustancia inyectada. 3. Laringoplastia de medializacin por va externa o Tiroplastia Definicin: Ciruga que consiste en la utilizacin de prtesis de materiales como el silastic o gore-tex, que introducidos a travs de una pequea incisin en el cuello son colocados en el cartlago tiroides, facilitando as que los bordes de las cuerdas vocales se junten en la lnea media. Tipos de tratamientos El tipo de tratamiento va a ser diferente en funcin de la situacin concreta ante la cual nos encontremos: a. Parlisis de etiologa conocida, sintomatologa importante y parlisis unilateral Se lleva a cabo una laringoplastia, que consiste en inyectar en la cuerda paralizada silicona, o bien una inyeccin autloga de grasa. Se consigue acercar la cuerda paralizada a la lnea media, con lo cual la otra cuerda puede entrar en contacto con ella y, en consecuencia, ambas van a proteger el conducto respiratorio durante la deglucin, mejorando tambin el habla.

Nunca se

debe

prescribir

despus

de

la

infiltracin

reposo

vocal

b. Parlisis de etiologa conocida,

no maligna y consulta rpida del paciente

Inicialmente reeducacin vocal y si no mejora a los 2-3 meses ser necesario unamicrociruga larngea con rehabilitacin vocal post-ciruga. c. Parlisis de etiologa desconocida y pruebas de diagnstico negativas

El Logopeda llevar a cabo inicialmente una reeducacin vocal y, si a los 2-3 meses no mejora, se realizar una microciruga larngea con rehabilitacin postquirgica. d. Parlisis de etiologa conocida o desconocida, el paciente consulta tarde y en el examen funcional aparecen indicios de atrofia Ser e. necesario realizar una microciruga Parlisis larngea y reeducacin vocal post-operatoria. bilateral

El objetivo primordial es mantener adecuadamente abierta la va respiratoria, lo cual resulta difcil, por lo que puede ser necesario realizar una Traqueostoma, ciruga que consiste en realizar una apertura en la trquea a travs del cuello, con el fin de permitir que el aire entre en los pulmones sin pasar por las cuerdas vocales. En ocasiones puede llevarse a cabo una Aritenoidectoma, ciruga durante la cual se consigue que las cuerdas vocales queden permanentemente separadas, de manera que se ampla la va respiratoria, aunque puede empeorar la calidad de la voz. PLIPO VOCAL Definicin: Es un crecimiento blando, benigno (no canceroso), parecido a una ampolla y de naturaleza inflamatoria, provocado por agentes irritantes, como el tabaco, alcohol, contaminantes ambientales, etc., debido a afecciones de las vas respiratorias superiores o bien por abuso vocal.

Imagen pre-quirrgica de plipo cv derecha

Imagen post-quirrgica

Normalmente se implantan en la mitad anterior de la cuerda vocal, en su borde libre o en la cara superior y, aunque suelen ser unilaterales tambin los hay bilaterales. Pueden ser ssiles o pediculados. Aparecen con mayor frecuencia en hombres que en mujeres y, se consideran las lesiones benignas ms habituales junto con los ndulos. Causas Las causas ms habituales, responsbles de su aparicin son:

Abusos vocales violentos e intensos, como por ejemplo: tos, gritos, tocar instrumentos de viento, etc. Exposicin a agentes iritantes. El consumo de tabaco durante un tiempo prolongado, alcohol, contaminentes ambientales, etc. Infeccin de las vas respiratorias altas. Presencia de hipotiroidismo. Reflujo gastroesofgico.

Sntomas Los sntomas ms caractersticos son:

Voz ronca. Inicialmente comienzan con una voz ronca, baja y entrecortada y, a medida que la lesin crece de tamao puede aparecer una disfona respirada. Disfona respirada. La disfona se produce por la dificultad de las cuerdas vocales para su correcto acercamiento. sta alteracin es constante cuando la formacin es ssil y, es variable si se trata de un plipo con un largo pedculo, que queda intermitentemente aprisionado entre las cuerdas vocales. Si la formacin est por encima o por debajo de la glotis y no alcanza un gran volumen, la alteracin de la voz es mnima o nula. Carraspeo continuo. Tos irritativa. Picor de garganta.

Si los plipos son de gran tamao pueden llegar a producir:

Disfagia. Disnea o dificultad respiratoria. Los trastornos respiratorios son excepcionales y slo aparecen si el plipo alcanza un gran volumen. Bloqueo del espacio gltico.

Tipos de plipos vocales Los plipos vocales presentan un aspecto tpico liso, blando y transparente, parecido a una ampolla, con una base de implantacin amplia y en ocasiones pediculada. Segn su localizacin y su tamao pueden tener un efecto de vlvula, bloqueando la va area y por lo tanto la respiracin. Segn su naturaleza inflamatoria, los plipos vocales pueden ser: A. PLIPO VOCAL EDEMATOSO O GELATINOSO Definicin: Es un tipo de plipo de apariencia gelatinosa, ya que contienen mayoritariamente plasma y algunas fibras de colgeno. B. PLIPO VOCAL HEMORRGICO

Definicin: Es un tipo de plipo de color rojo, debido a que contiene principalmente hemates, al disponerse entre los depsitos organizados de fibrina unos canales vascularizados. Se conoce tambin como plipo angiomatoso. C. PLIPO VOCAL GELATINOSO Y HEMORRGICO Definicin: Es un tipo de plipo que es una combinacin de los dos anteriores, ya que presenta una apariencia gelatinosa debido a a una acumulacin de plasma y, por otro lado su color es rojo, debido a los hemates que contiene. Este tipo de plipo vocal es el que se encuentra con ms frecuencia.

Pruebas de diagnstico El diagnstico de los plipos de cuerda vocal lo llevar a cabo el mdico Fonitra, siendo importante que realice una rigurosa Anamnesis o estudio de la historia clnica del paciente, que incluir preguntas sobre los sntomas, como son:


El estudio se complementar mediante una serie de pruebas de diagnsticoendoscpicas larngeas, llevadas a cabo por el mdico Otorrinolaringlogo y por el medico Fonatra, como pueden ser: 1. Laringoscopia indirecta. 2. Fibrolaringoscopia rgida o flexible. 3. Videoestroboscopia. Prueba durante la cual se aprecia un defecto del cierre (irregular) con ausencia de onda mucosa en la zona de la lesin, si sta es firme. Cuando la lesin es edematosa, no hay alteracin. 4. Biopsia. En ciertos casos se toma una pequea muestra de tejido para examinarla al microscopio y tener la certeza de que la lesin no es cancerosa. Tratamiento a. Incluye:

Tratamiento

no

quirrgico

b.

Supresin de los factores irritantes: tabaco, alcohol, etc. Modificacin de los malos hbitos vocales. Tratamiento farmacolgico con antiinflamatorios, corticoides (va oral o aerosoles ), mucolticos o vasoconstrictores suaves. Tambin se debe valorar el tratamiento farmacolgico de un posible reflujo gastroesofgico.(crear enlace dieta refljo) Rehabilitacin vocal y terapia logopdica, para mejorar el tipo y modo respiratorio, al mismo tiempo que se debe aprender una tcnica vocal adecuada. Reposo de voz profesional, como mnimo durante 4 semanas. Tratamiento quirrgico

El tratamiento quirrgico de los plipos se llevar a cabo por el mdico ORL-fonocirujano, despus de haber realizado un correcto diagnstico. Se realizar una ciruga muy especfica denominada Microciruga larngea por va laringoscpica. Es necesario seguir un reposo vocal absoluto y obligatorio de 1 semana, posterior a la ciruga. Es fundamental, que el Logopeda lleve a cabo despus de la ciruga una Reeducacin vocal con la tcnica tipo Sndwich, que consiste en realizar una rehabilitacin vocal pre y postoperatoria, considerndose imprescindible para que los resultados de la microciruga sean satisfactorios. QUISTES VOCALES Definicin: Son unas formaciones submucosas que puede tener distinta localizacin:

Un 55% en cuerdas vocales Un 25% en banda ventricular

Un 20% en cara lingual de la epiglotis, a nivel de la vallcula

Imagen de Quistes intracordales bilaterales Algunos son congnitos y otros adquiridos. Generalmente son unilaterales, excepto en los congnitos que suelen ser bilaterales y, producen en la cuerda contralateral una impronta fibrosa, que desaparecer una vez extrado el quiste. Presentan un aspecto blanquecino-amarillento con una pared qustica (fibrosa), cuyo contenido puede ser mucoso, de sustancia amiloide, o ms comnmente de un lquido citrino amarillo claro con contenido de colesterol. Cuando se sobreinfectan, el contenido puede ser purulento. En ocasiones pueden vaciarse espontneamente mejorando la disfona, pero dicha mejora ser tan solo temporal, ya que stos tienden a formarse de nuevo. Causas Su etiologa est relacionada con:

Procesos inflamatorios crnicos del tracto respiratorio. Presencia de quistes de retencin en las glndulas submucosas, debido a una obstruccin de su ductus, en las bandas ventriculares y en cuerdas vocales.

Sntomas Dependiendo del tipo de quiste, los sntomas pueden ser:

Los quistes de cuerda vocal producen disfona y voz ronca. Los quistes ventriculares, saculares y epiglticos , ubicados a nivel de supraglotis o hipolaringe, pueden ser inicialmente asintomticos y

Tratamiento Para Mejorar Voz, Pautas

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