Introduccin:

Las asimetras faciales pueden tener causas dentales, funcionales, o esquelticos (resultantes de discrepancias en la forma o posicin de al menos 1 hueso del complejo craneofacial) o una combinacin de factores. Las principales causas de la desviacin lateral de la mandbula son: (1) malformaciones genticas o congnitas (por ejemplo, la microsoma hemifacial o labio leporino unilateral y fisura), (2) los factores ambientales (por ejemplo, los hbitos y trauma), (3) las desviaciones funcionales (por ejemplo, mandibular cambios provocados por interferencias dentales), (4) la discrepancia posterior con erupcin deficiencia unilateral espacio en la zona posterior, lo que podra conducir a supereruption de los molares, (5) otras causas (por ejemplo, pobres reconstrucciones dentales, tales como la altura asimtrica de la restauracin material en los lados izquierdo y derecho), la artrosis de la articulacin temporomandibular, y as sucesivamente.

El grado de la deformidad de la mandbula posterior depende no slo del tipo, intensidad, la extensin, y la cronologa de la agente nocivo, sino tambin en el sitio y su implicacin en particular en el crecimiento actividad maloclusiones de Clase II de subdivisin se puede corregir a travs de una variedad de los protocolos de tratamiento, dependiendo de los factores etiolgicos que producen las caractersticas dentoalveolares asimtricos de la malocclusion. Sin embargo, cuando tambin hay componentes esquelticos severos asociados con la maloclusin que, como un patrn de crecimiento vertical y una mandbula retrusiva, un enfoque quirrgico combinado es a menudo la mejor opcin de tratamiento.En este caso, el paciente tena derecho maloclusin de Clase II subdivisin, un plano oclusal inclinada hacia arriba en el lado afectado, y una oclusin altamente compensado. El tratamiento de ortodoncia y ciruga ortogntica se utilizaron para nivelar el plano oclusal y la posicin de la mandbula.

1) Diagnstico y tratamientoLa paciente era una mujer de 28 aos de edad. Sus principales preocupaciones eran la cara asimtrica, mandbula retrogntica, los dientes mal posicionados, y la apariencia asimtrica de sus dientes anteriores. Las fotografas intraorales demostraron Clase I molar y canina relaciones en el lado izquierdo y Clase II molar y relaciones caninas de la derecha. Existe una discrepancia de la lnea media de alrededor de 5 mm, con un 1,5-mm maxilar desviacin de la lnea media dental a la izquierda y un 3,5 mm de desviacin dental mandibular a la derecha. No haba hacinamiento, ya sea en el arco dental. Hubo inflexin labial de los dientes anteriores superiores, con una profunda mordida de 7 mm. El plano oclusal fue inclinado hacia arriba en el lado afectado. El maxilar y mandibular arcos eran estrechos debido a la inclinacin lingual de los dientes (Fig. 1 y 2).

Cuando las lneas medias dentarias maxilares y mandibulares estaban alineados en los modelos de estudio, se crearon una mordida cruzada completa en el lado derecho y una completa tijera mordedura en el lado izquierdo.

La ortopantomografa mostr que todos los terceros molares estuvieron presentes (Fig. 3). El anlisis cefalomtrico lateral mostr un ngulo normal mandibular avin, un esqueleto maloclusin de clase II con una ligera retrusin del maxilar y una mandbula retrusivo (tabla, figura 4). Un anlisis cefalomtrico frontal confirm el plano oclusal inclinado con inflexin diente compensatoria y la angulacin de los dientes posteriores (Fig. 5).

2) Objetivos de tratamientoLos objetivos del tratamiento para este paciente fueron reorientacin del plano oclusal, descompensacin de arco dental de inflexin, la mejora de la simetra facial y la sonrisa por impactacin quirrgica de la parte izquierda del maxilar, y la correccin de la retrognatica mandibular por delante y la izquierda de reposicionamiento de la mandbula .

3) Alternativas de tratamientoCon base en los objetivos, podramos haber optado por reorientar el plano oclusal utilizando un multiloop canto arco. Sin embargo, esto no sera corregir la posicin de los maxilares y no mejorara la mandbula retrogntico. En consecuencia, se puede esperar ninguna mejora de la sonrisa gingival asimtrica. Un impactacin maxilar asimtrica podra mejorar significativamente la sonrisa gingival. Desde la asimetra facial, sonrisa gingival, y la mandbula retrogntico eran las principales preocupaciones del paciente, se opt por un plan de tratamiento quirrgico-ortodncico ortogntica.

4) Tratamiento ortodntico preoperativoPara ayudar en la correccin de la discrepancia posterior y para facilitar la ciruga de la mandbula, todos los terceros molares se extrajeron 12 meses antes de la ciruga. A multi-soporte de aparato de alambre recto (0.022-en ranura) se une a todos los dientes. El tratamiento de ortodoncia durante la primera etapa fue para la alineacin y nivelacin para corregir las compensaciones de dientes en el maxilar y arcos mandibulares.

A pesar de la diferencia de altura del plano oclusal, la lnea media dental mandibular se centr con la mandbula. Para mejorar la compensacin maxilar transversal, se aplic un arco de alambre pesado para las compensaciones o inserciones en las zonas laterales y posteriores (coronovestibular con una compensacin por el derecho maxilar y mandibular segmentos izquierdos; corono-lingual con una insercin para el maxilar izquierda y mandibular lados derecho).Las fotografas (Fig. 6) y radiografas (Fig. 7) se tomaron tan pronto como el paciente se encontraba totalmente descompensado, y habamos obtenido nuestros objetivos del tratamiento de ortodoncia.

5) Fin de preparacin ortodnticaJusto antes de la ciruga, alteraciones dentoesquelticas se haban realizado en el plano oclusal anteroposterior con un ngulo ANB de 5. El IMPA indic ligera protrusin de los incisivos inferiores. Overjet era 6,5 mm . La parte vertical de la snfisis ( 15 mm ) era excesivo en relacin con el labio superior . Exceso vertical del maxilar superior en el lado izquierdo se debi al plano oclusal inclinado con una mayor exposicin de los incisivos izquierda (3 mm) . Nuestros objetivos teraputicos eran para reducir la exposicin de los incisivos en el lado izquierdo por el impacto de la maxilar en este lado y para reducir la snfisis vertical excesiva en relacin con el labio superior.El ngulo de la convexidad facial, medidas verticales del entrecejo vertical, y SN mostr una posicin barbilla retruida . La relacin de la altura facial inferior era alta . Debido a que la norma es de 1,2 a 1, la mandbula necesitaba ser avanzado . El anlisis cefalomtrico frontal mostr que el plano oclusal estaba inclinado hacia arriba en el lado afectado (a la derecha) . Hubo una mayor altura facial izquierda en comparacin con el lado derecho y el ngulo mandibular izquierdo ms obtuso. Los siguientes pasos fueron planeados para este paciente: impactacin maxilar izquierdo ( 3 mm ) , de avance mandibular ( 6 mm ) , y el avance mentoplastia (6 mm ) .6) PREDICCIN QUIRRGICO SOBRE modelos dentalesSobre la base de los datos visuales objetivos de tratamiento quirrgico y las mediciones realizadas en los modelos dentales montados en relacin cntrica, se han previsto cortes para simular una impactacin 3 mm de la parte maxilar izquierdo para corregir la inclinacin del plano oclusal. El punto interincisal fue utilizado como el centro de rotacin del maxilar. Una frula se fabric para relacionar los dientes superiores en su nueva posicin en relacin con la mandbula. Los objetivos de la frula eran para proporcionar un posicionamiento preciso del maxilar superior en relacin con los 3 planos del espacio durante la ciruga y para facilitar la fijacin rgida. Despus de eso, el modelo inferior se corta y se avanz con la fabricacin de una frula posterior. La cantidad total de movimiento de avance fue de 6 mm. El cuerpo mandibular avanz de forma asimtrica, 10 mm en el lado derecho y 1 mm en el lado izquierdo.7) Tratamiento quirrgicoLa osteotoma de Lefort I se realiz para permitir la correccin de maxilar. Puntos de referencia de hueso se registraron para mejorar la intrusin. Un turbinectoma nasal inferior se realiza para mejorar la capacidad de respiracin debido a la impactacin maxilar. Para tener una mejor simetra de la base nasal, la fosa piriforme fue remodelado. Avance y la rotacin de la mandbula se obtuvieron por Ramus osteotomas sagitales bilaterales. En ambos procedimientos, la fijacin rgida se utiliza con placas y tornillos de titanio. Adems, se llev a cabo una mentoplastia avance de 6 mm.8) Resultados de tratamientoUna relacin simtrica y armoniosa de los tejidos blandos de la cara y un perfil agradable se lograron para este paciente, y se obtuvo molar bilateral y oclusin canina con una relacin normal anterior a la clase . La lnea media dental superior se alinea con la lnea media facial, y haba overjet satisfactoria y relaciones sobremordida. La ortopantomografa mostr un buen paralelismo radicular y la integracin sea (Fig. 8). La superposicin cefalomtrica muestra la cantidad de impactacin maxilar (lado izquierdo), y el avance mandibular mentoplastia contribuy a una posicin de la barbilla anteroposterior ms favorable y la mejora de la competencia de los labios. Cefalomtricamente, hubo un aumento significativo en la longitud mandibular no slo desde el avance mentoplastia, sino tambin de la rotacin en sentido antihorario de la mandbula, lo que contribuy a reducir el apical discrepancia anteroposterior base y la convexidad perfil (figuras 9 y 10 ) . Frontal anlisis cefalomtrico mostr que el plano oclusal inclinado fue nivelada, y los derechos e izquierdos alturas faciales eran ms armoniosa ( Fig. 11 ) . Para mejorar la simetra de la sonrisa, remodelado gingival y una reconstruccin con composite se realizaron en el incisivo lateral superior derecho. Un ao despus del tratamiento de ortodoncia , el paciente inform de sntomas o signos de la articulacin temporomandibular , y se observ una oclusin estable sin recidiva ( Figuras 12 y 13).

9) DiscusinInvestigaciones previas han concluido que la mayora de la gente tiene cierta asimetra craneofacial, incluyendo a aquellos que se perciben como normal. Varias investigaciones han demostrado que los cambios de remodelacin tienen lugar en la cabeza del cndilo en respuesta a alteraciones oclusales .El lado de masticacin habitual suele ser la parte desplazada. En nuestro caso , el desplazamiento lateral de la barbilla se puede ver en la vista frontal en la posicin de intercuspidacin , pero se convirti centrado cuando el paciente se vio obligado a alinear el maxilar y lneas medias dentarias mandibulares.En consecuencia, este desplazamiento se debi al plano oclusal inclinada hacia arriba en el lado afectado. Por lo tanto, por la disminucin de la altura vertical por impactacin maxilar en el lado izquierdo , mejoramos la posicin de la mandbula por desplazamiento de la mandbula a la izquierda . Cuando se requiere ciruga ortogntica en combinacin con ortodoncia, una estrategia sin extracciones acorta la fase de ortodoncia sustancialmente y evita la excesiva retraccin de los incisivos y aplanamiento asociado del perfil de los labios. Sin embargo , en algunos pacientes , las extracciones son necesarias para reducir la protrusin dental superior y tambin para recuperarse de proinclinacin incisivo inferior como consecuencia de arco mandibular nivelacin . En este paciente, cuando nos nivelamos la curva mandibular de Spee, los incisivos inferiores estaban avanzadas, lo que empeor la inclinacin de los incisivos mandibulares. A pesar de este cambio, no fue suficiente para llevar a cabo extracciones, debido a la reduccin de los arcos maxilar y de la mandbula.Se ha sugerido que, en el tratamiento de las maloclusiones de subdivisin de clase II, uno debe extraer premolares asimtricamente. En nuestro caso, la diferencia de longitud de arco no fue significativa, por lo que las extracciones asimtricas no fueron planeados. Adems, el perfil de la paciente no permitira que para cualquier retraccin de los incisivos. En consecuencia, extracciones asimtricos no sera beneficioso un enfoque a este problema. Por otro lado, el protocolo de tratamiento no mejorara indeseables relaciones dentoesquelticas del paciente en el plano frontal, incluyendo la sonrisa gingival asimtrica. Como resultado de la retrognatica mandibular, seleccionamos el plan de tratamiento quirrgico de ortodoncia.

Esto demuestra que, a pesar de los varios protocolos de tratamiento para una subdivisin de maloclusin de Clase II, todos los aspectos deben ser examinados a fondo antes de un plan de tratamiento concluyente puede ser creado. Si el paciente se niega la intervencin quirrgica, un multilazo de canto del arco de alambre se podran utilizar. Sin embargo, no se puede mejorar la sonrisa gingival y la retrognatismo mandibular. Los pacientes han informado de una amplia gama de beneficios del tratamiento ortogntica, incluyendo los beneficios psicosociales como el aumento de la autoestima, y la mejora de la esttica y la funcin dental. Sin embargo, cuando los pacientes inicien un tratamiento con expectativas poco realistas, que son ms propensos a estar insatisfechos con el resultado. El objetivo de nuestro tratamiento de ortodoncia preoperatoria era para permitir al cirujano realizar suficiente avance mandibular para compensar la discrepancia anteroposterior por el posicionamiento de los arcos en una oclusin transversal normal y por la consecucin de Clase I molar simtrica y relaciones caninos. Para ello, era necesario poner diferente par y las inserciones y las compensaciones en las zonas laterales y posterior del maxilar y la mandbula para evitar que una mordida cruzada completa en el lado derecho y una completa tijera mordedura en el lado izquierdo. Se llev a cabo este procedimiento, ya que los modelos de estudio antes del tratamiento mostraron la imposibilidad de tener una oclusin cspide-fosa despus de la ciruga si las lneas medias dentarias maxilares y mandibulares fueron coincidentes. Adems, el avance de 10 mm y la rotacin del lado derecho de la mandbula se obtuvo mediante la correccin de la inclinacin de los incisivos superiores y la sobremordida profunda, y por impactacin maxilar en el lado izquierdo. El punto interincisal fue utilizado como el centro de rotacin del maxilar superior para mejorar la posicin de la lnea media dental superior.Tambin es esencial para obtener los modelos dentales en el final de la preparacin de ortodoncia para permitir la monitorizacin de la de avance mandibular requerido antes y durante los procedimientos quirrgicos. Dental lanza la verificacin del permiso de la oclusin final tanto anteroposterior y dimensiones transversales. Como regla general, un paciente no debe ser sometido a la ciruga, a menos que se cumplan estas condiciones. Dientes de este paciente fueron descompensada antes de la ciruga. Por lo tanto, el resultado quirrgico no se limit. En nuestro caso, el punto incisal estaba bien posicionada en la lnea media, pero sesgada a la derecha. Por lo tanto, la rotacin maxilar tambin permiti reposicionamiento vertical de la lnea media dental y la correccin de la inclinacin del plano oclusal. Para mejorar la permeabilidad nasal, tambin realiz un turbinectoma inferior y septoplastia.

Asimetra facial esqueltico es comn en pacientes con maloclusin clase II subdivisin, y una sonrisa asimtrica requiere ciruga maxilar asimtrica. Un no puede oclusal en el plano frontal (con la desviacin de la lnea media maxilar hacia el mismo lado) es un reflejo de la asimetra facial. En consecuencia, la diferencia de impactacin del maxilar permite nivelar la izquierda del plano oclusal, y la rotacin de la mandbula con el avance en el lado derecho corrige la maloclusin de clase II en el lado derecho.

Asimtrica de avance mandibular quirrgico no fue suficiente para corregir la longitud mandibular general, por lo que era necesario para acentuar el avance mandibular con una mentoplastia. Los cambios de tratamiento cefalomtricas demuestran el efecto del protocolo de tratamiento en las estructuras dentoesquelticas. Hubo un aumento en prognatismo mandibular, con mejoras resultantes de la relacin de base apical y la convexidad de la cara. El SN de ngulo plano oclusal disminuy, y en consecuencia la rotacin en sentido antihorario de la mandbula, debido a la impactacin maxilar izquierdo. FMA y SN-GoGn disminuyeron, como se esperaba, con la rotacin de la mandbula izquierda. La impactacin maxilar asimtrica disminuy la exposicin del incisivo superior y mejor la sonrisa. Por lo tanto, todas las principales preocupaciones del paciente fueron logradas.

Referencias

Segunda Especialidad Ortodoncia y Ortopedia Maxilar - UPT2

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