Tratamiento Nutricional Tema 1.19. Tratamiento Dietético de la Obesidad.

Tratamiento Tratamiento NutricionalNutricional

Tema 1.19Tema 1.19

Tratamiento Dietético de la Obesidad

2 5 6 4 4 10 16 3,000

1 4 4 3 3 10 15 2,500

1 3 3 2 2 6 12 2,000

1 2 3 2 2 4 8 1,500

1 2 3 1 1 3 5 1,000

Leche De origen

animal Frutas Verduras Leguminosas Grasa

Cereales y

tubérculos Calorías

Dieta según número de calorías Dieta según número de calorías requeridasrequeridas

Med Int Mex 1997

FRUTASUna ración es igual a:Ciruela 4 peq.Chabacano 2 med.Durazno 1 ½ med.Fresa ¾ tzaGuayabas 2 medHigo fresco 1 gdeJícama 1 tzaJugo de naranja ½ tzaJugo de toronja ½ tza

**GRASASUna ración es igual a:Aceite 1 cAceitunas 7 peqAderezo 2 cAguacate1/3 pzaCrema 2 cManteca 1 cMantequilla 1 cMayonesa 1 cNuez 6 pzaTocino 1 tira med

**AZUCARESUna ración es igual a:Azúcar 2 cMiel 2 cDulces duros 2 pzsChocolate en polvo 3 cGelatina con sabor 1/3 tzaMermelada 2 cNieve de leche 1/3 tza

CARNESUna ración es igual a:Aves, res, ternera, pescado 30 grCamarones 30grAtún 1/3 tza (30 gr)Queso cottage ¼ tza (60 gr)Queso fresco/panela 40 grQueso asadero 30 grCarnes frías 2 reb chicasSalchicha 1 pzaHuevo (max 3/semana) 1 pz med

Equivalentes

Dieta baja en carbohidratos

Reducir carbohidratos < 20 g/d Todo tipo de carnes. 4 onz de queso. 2 porciones de vegetales (lechuga, espinaca) 1 porción de vegetales bajos en carbohidratos

(brócoli, coliflor) 6-8 vasos de agua/dia.

Annal of Internal Medicine. May 2004; 760-777

Comparación a 6 meses


Comparación a un año


Dieta baja en carbohidratos

Mejoría relativa de la sensibilidad a la insulina. Disminuye los niveles de triglicéridos. Aumenta los niveles de HDL. Disminución leve de factores de riesgo de

desarrollar patología coronaria

Annal of Internal Medicine. May 2004; 760-777N Engl J Med 2003; 348

El Ejercicio en la El Ejercicio en la ObesidadObesidad

El ejercicio es parte esencial del tratamiento no farmacológico para perder peso, combinado con dieta hipocalórica y la motivación para mejorar la imagen corporal.

La obesidad y el sedentarismo, producto de la vida moderna actual, conducen a problemas metabólicos y al incremento de la morbimortalidad.

El alto consumo de energía y un bajo gasto de esta tiene el potencial de ocasionar a largo plazo un balance de energía positivo, y en consecuencia, producir aumento de peso.

Sobrep y Obes; Barquera; México 2002;Pp 101-113Obes en Mex; Fund Mex para la Salud; 1999; Pp 104-108

Ejercicio

Es cualquier movimiento corporal producido por el sistema musculoesquelético que resulte en un gasto energético; que predice a largo plazo el mantenimiento de peso.

El ejercicio incrementa el gasto energético dependiendo de su intensidad y duración.

El gasto energético para una misma actividad física en función del tiempo, es

proporcional al peso del individuo, es decir, a mayor peso, mayor gasto.

Obes en Mex; Fund Mex para la Salud; 1999; Pp 104-108

Actividad Física

Inicialmente, deben incluir niveles moderados de actividad física por 30 a 45 minutos durante 3 a 5 días de la semana.

Si el paciente no puede realizar 10 o 20 minutos de actividad física continua, debe tener intervalos de descanso.

Aumentar gradualmente la intensidad, la duración y la frecuencia de la actividad (cada 2 semanas).

AACE/ACE Posit Statement on Prev, Diag and Treat of Obes; Dickey, et al;Vol.4,No 5,1998,Pp314

472.81.97Actividades deportivas intensas: carreras a pie, fútbol, basquetbol, raquetbol, boxeo.

10

4681.95Trabajo manual intenso:campesino, granjero, talar árboles.

9

3601.50Actividad deportiva moderada: aeróbics, tenis, jogging, ciclismo, gimnasia, natación, danza.

8

3361.40Trabajo manual moderado: obrero, minero,

cargador.

7

2881.20Actividad deportiva ligera: paseo en bicicleta, voleibol, beisbol, boliche.

6

199.20.83Limpieza de casa, caminar moderadamente, ir a la escuela o compras, trabajo manual ligero.

5

1680.70Vestirse, bañarse, conducir, caminar tranquilo.4

136.80.57De pie o actividad ligera: cocinar, peinarse.3

91.20.38Sentado: clases, comiendo, escribiendo.2

60 0.25Acostado: dormido o recostado.1

Kcal/

60 kg/hr.

Gasto Energético

(METS/15min)Ejemplos de actividades

Categoría de

Actividad

Beneficios

• Prevención y tratamiento de la obesidad.

• Mejora la distribución de la grasas cintura/cadera.

• Incrementa masa muscular.

• Mejora la condición física.

• Reduce el riesgo de ganar peso relacionado con la edad.

• Ayuda a perder peso en forma adecuada.

• Mejora los niveles plasmáticos de glucosa, insulina y lípidos.

• Mejora las cifras de tensión arterial.

• Aumenta gastos energéticos.

• Reduce la resistencia de insulina.

• Reduce la morbi-mortalidad.

• Reduce riesgo cardiovascular produciendo cambios beneficiosos en el perfil de lípidos.

• Se recomienda alcanzar el 70% de la frecuencia cardiaca máxima permitida para un individuo según su edad.

• Para alcanzar el máximo beneficio cardiovascular y de consumo de oxígeno, se recomienda mantener esa frecuencia cardiaca al menos 20 minutos 4 veces por semana.

• Efectos psicológicos positivos, reducción de la tensión y un sentido mejorado del bienestar y del optimismo.

• Estudios demuestran una mortalidad más baja en personas activas en comparación con las que son sedentarios o sin actividad física

Obes en Mex; Fund Mex para la Salud; 1999; Pp 104-108AACE/ACE Posit Statement on Prev, Diag and Treat of Obes; Dickey, et al;Vol.4,No

5,1998,Pp314

Otros estudios demuestran que la actividad física regular y de moderada intensidad efectuada durante la mayoría de los días de la semana , asociada a un plan de alimentación sano, ingiriendo menos calorías y menos grasa saturada, ayuda a controlar el peso, proporcionando importantes beneficios a la salud y reduce el riesgo de morbi-mortalidad derivado de enfermedades metabólicas.

British Jour of Sports Medic;

London: Oct 2003,tomo 37Pp 425

Tratamiento Tratamiento ConductualConductual

La Norma Oficial Mexicana 174, de la Secretaría de Salud, Para el Manejo integral de la Obesidad, marca en su apartado Número Nueve, respecto al Manejo Psicológico, que es función del clínico (Médico y/o Psicólogo) participar activamente, dando el apoyo necesario, así como proveer las armas, que así se requieran para el manejo y la modificación de hábitos alimenticios.

NOM-174-SSA1-1998, Para el manejo Integral de la Obesidad.

Tratamiento Conductual

En un principio la obesidad fue considerada, desde la perspectiva conductual, simplemente como el resultado de la adquisición de malos hábitos alimenticios, y se pensó que podría ser corregida aprendiendo hábitos más apropiados. En la actualidad los especialistas consideran a la obesidad como un problema complejo donde intervienen factores genéticos, biológicos, socioculturales y psicológicos.

Tratamiento Conductual

Tx Psic de Háb y Enf; José Buceta; Pp 281-292, 1998, España.

Factores Psicológicos en la Obesidad

Estrés emocional: depresión, baja autoestima.

Estados de ansiedad y comportamientos obsesivo-compulsivos.

Afección psicológica: abuso sexual, pérdida de los padres durante la infancia, disfunción familiar o marital.

Grados de discapacidad y discriminación.

Pos Statement on Prev, Diag and Treat of Obes; AACE, Revision-1998; Dickey, et al; Vol. 4, No 5; Pp 301-314

Objetivos del Tratamiento

Establecer metas realistas para el paciente:– Peso Ideal, Peso Saludable y Peso Razonable.

Objetivo Terapéutico Central:– La aproximación al peso ideal establecido

por las tablas estandarizadas. Objetivo Médico del Tratamiento:

– La promoción de un mejor estado de salud mediante la adquisición progresiva de hábitos alimenticios sanos, independientemente de que se consiga un peso ideal o un peso razonable.

Alcanzar una satisfacción subjetiva del paciente respecto a los logros alcanzados.

Tx Psic de Háb y Enf; José Buceta; Pp 281-292, 1998, España.

Automonitoreo Control del Estímulo Desarrollo de Conductas Alternativas frente a la

alimentación inadecuada Entrenamiento en habilidades sociales Inculcar sobre el beneficio mental de la terapia

con ejercicio Estructura Cognitiva Abordaje de la imagen corporal Estrategias para aumentar la motivación

Técnicas empleadas en la Terapia Conductual

Tx Psic de Háb y Enf; José Buceta; Pp 281-292, 1998, España.Pos Stat on Prev, Diag and Treat of Obes; AACE, Revision-1998

La Eficacia del Tratamiento

Depende de las metas realistas y de las técnicas utilizadas en el perfil del caso.

Participación del paciente en grupos de apoyo. Se obtiene un mejor éxito en programas centrados

en pocos, pero cruciales problemas. Los tratamientos prolongados son más indicados

que los modelos con límites de tiempo. La práctica continua de nuevas habilidades puedan transformarlas en hábitos.

Pos Statement on Prev, Diag and Treat of Obes; AACE, Revision-1998; Dickey, et al; Vol. 4, No 5; Pp 301-314

TratamientoTratamientoFarmacológicoFarmacológico

Tratamiento Farmacológico

Debe de utilizarse como apoyo del tratamiento dietético y del ejercicio.

Nunca debe de utilizarse como único tratamiento. Requiere de estricta indicación y supervisión. Posibilidad de prescripción:Posibilidad de prescripción:

– Obesos con un IMC de 30kg/m2 o más– En pacientes en los que haya fallado el ejercicio, la dieta y los

cambios conductuales– O los de IMC de 27 o más si se asocian a factores importantes

de morbilidad (Diabetes, HTA, Dislipidemias).

SNS Endocrinología y Nutrición Madrid. VOL. 26-N° 5- 2002

Los fármacos se clasifican en:Los fármacos se clasifican en:

– Los que disminuyen el apetito o aumentan de saciedad

– Disminuyen la absorción de nutrientes– Aumentan el gasto energético




Clasificación:Clasificación:– Anfetamina– Metanfetamina– Dietilpropión– Fentermina

– Fenilpropanolamina– Fenproporex– Clobenzorex– Mazindol

Disminución del apetito:Disminución del apetito:– Actúan a nivel central sobre la re-captación de

neurotransmisores, aumentando su bio-disponibilidad y produciendo una disminución o supresión del apetito



Efectos secundarios:Efectos secundarios:– Nerviosismo, ansiedad– Insomnio– Euforia– Sequedad de boca– Sudoración– Náusea– Estreñimiento– Palpitaciones, HTA

Eficacia y seguridadEficacia y seguridad– 6 Meses de tratamiento

como máximo– Hay perdida de peso de

2 a 10kg en comparación con placebo

Disminución del Apetito


SerotoninérgicosSerotoninérgicos– Similitud bioquímica con derivados anfetaminicos– Acción sobre receptores de serotonina (5-

hidroxitriptmaina), estimulando la liberación de serotonina e inhibiendo su recaptación. Carecen de efecto estimulante de noradrenalina y de su potencial de abuso.

– Clasificación Fenfluramina Dexfenfluramina



Inhibidores Selectivos de la Recaptación de SerotoninaInhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina– Aprobados para el tratamiento de la depresión y trastornos

obsesivos compulsivos.– Han demostrado producir pérdida de peso a corto plazo (6 meses).– Después de ese período se recupera el peso, a pesar de continuar

con la medicación.– Por lo tanto su uso ha quedado restringido al Tratamiento de la

depresión y conductas bulímicas.



Sibutramina – Mecanismo de acción:

Es doble: favorece la saciedad, disminuyendo la ingesta y estimula la termogénesis, aumentando el gasto energético.

– Dosis:10-15mg diarios.Dependiendo de la respuesta obtenida.En una sola toma por las mañanas.Puede tomarse con alimentos; aunque su absorción se

enlentece.En caso de intolerancia puede reducirse la dosis a 5mg

(aunque sus efectos son menores)



Sibutramina– Contraindicaciones:

Enfermedades cardiovasculares (cardiopatía isquémica, Ins. cardiaca, arritmias, HTA mal controlada mayor a 145/90, enfermedad arterial oclusiva periférica).

Enfermedades cerebrovasculares. Fármacos (IMAOs, Antidepresivos, antipsicóticos, triptófano, ISRS,

Opiáceos, triptanes). Enfermedades psiquiátricas. Enfermedad hepática grave. Enfermedad renal grave. Enfermedades endocrinológicas Hipertrofia benigna de próstata con retención urinaria aguda Glaucoma ángulo estrecho. Niños, ancianos, embarazadas ni durante la lactancia.



Sibutramina– Efectos secundarios, de intensidad leve-moderada y se

producen fundamentalmente durante las primeras 4 semanas de tratamiento y son autolimitados:

Estreñimiento Mareos e Insomnio Boca seca Náusea Incremento leve de la TA (2-3 mmHg) Incremento leve de la frecuencia cardiaca (2-5 latidos por min.) Son de mayor intensidad durante los dos primeros meses de

tratamiento sin asociarse a una mayor frecuencia de isquemia o accidentes cerebrovasculares



Inhibidores de la Absorción De Nutrientes– Orlistat (Tetrahidrolipstatina)

Actúa inhibiendo lipasas al unirse a éstas en la luz intestinal .

Impide la escisión de los triglicéridos en ácidos grasos libres y monoglicéridos.

Se impide la absorción del 30% de las grasas ingeridas que son eliminadas con las heces.



Fármacos Estimuladores de la Termogénesis– Tienen como función incrementar el gasto calórico

para desequilibrar la ecuación de balance energético con el objeto de reducir el compartimiento graso en pacientes con obesidad.

– Efedrina y Cafeína.– Agonistas B-3 Adrenergicos.– Hormonas Tiroideas.


Fármacos Estimuladores de la Termogénesis

Agonistas B-3 Adrenérgicos.

– Regulan la lipólisis, termogénesis y motilidad gastrointestinal.

– Oxidación de glucosa y la liberación de ácidos grasos libres de los depósitos de grasa viceral.

– Aumento de la trascripción de mRNA de las proteínas descopladoras de la membrana mitocondrial.

Otros Fármacos. hGH Gonadotropina Coriónica Andrógenos Metformina y Piruvato.

Perspectivas FuturasLeptinaTopiramato

TratamientoTratamientoQuirúrgicoQuirúrgico

Terapia Quirúrgica

Indicaciones:– Obesidad mórbida.– 50% > peso ideal.– IMC > 40.– IMC 35 con sx– 18-60 años.

No respuesta a ningún otro tratamiento.

No riesgo. No cirugías anteriores.

FDA 2001AACE 1998

Terapia Quirúrgica

Cirugía Restrictiva– Banda Gástrica Ajustable (Lap Band)– Gastroplastía Vertical con banda.

Cirugía que impide la Absorción– Bypass Gástrico en “Y” de Roux.

Cirugía Abierta.Laparoscopia.

– Derivación Biliopancreática.

Banda Gástrica Ajustable (Lap Band)

Banda Gástrica Ajustable (Lap Band)

*Anillo puede regularse con el tiempo

Gastroplastía Vertical con Banda

Grapas de titanium. Banda de

polipropilene. Uso mínimo. Perdida de peso en

2 años Regresión a los 5

años.

AACE 1998

Bypass Gástrico en “Y” de Roux (abierta)

Invasiva. Limita absorción de

grasas y azucares. Complicaciones

posquirúrgicas.– Infección.– Embolismo pulmonar.– Neumonía.

Cleveland Clinic Journal of Medicine 04/2004; 289-298

Bypass Gastrico en “Y” de Roux (abierta)

Complicaciones:– Problemas anastomóticos 2.5%– Estenosis 1.3%– Infección local 10%– Debridación 3.8%– Debridaciones subsecuentes 10%– Embolia pulmonar 2 – 5%– Atelectasias 55%– 5.11 días promedio hospitalizados.– Hernia incisional postoperatoria 16.3%


Bypass Gastrico en “Y” de Roux (laparoscopia)

Gold standard. 35 cm. distal a ligamento de Trietz. Se crea una bolsa de 20cc. Anastomosis es probada con azul de metileno. Opción robótica. Riesgo embolia pulmonar 0-1% Perdida del 35% del peso base en 18 meses. 2.96 días promedio hospitalizados. Perdida de peso rápida, en los primeros 4 meses


Derivación Biliopancreática

Separa duodeno 3 cm del píloro. Biopsia hepática. Siempre colecistectomia. 50-100 cm de unión iliocecal se hace

“Asa Comun” Gastrectomía parcial. Alto grado de complicaciones.

– Embolias pulmonares, rupturas esofágicas y esteatorrea.

Requiere control por 3 años. Evita absorción de vitaminas A, K, D y

caroteno. No absorbe Calcio y Hierro. Puede afectar absorción de proteínas.

AACE 1998Revista Valenciana de Cirugía

Medicina Medicina AlternativaAlternativa

Prevención PrimariaPrevención Primaria

Prevención Primaria

Identificar Factores de Riesgo en familiares directos– Mala alimentación– Sedentarismo– Demasiado tiempo frente al televisor

Iniciar un programa de educación para evitar el desarrollo del sobrepeso

Alimentación Balanceada Ejercicio Aeróbico

Gracias por su AtenciónGracias por su Atención

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