Tratamiento meacutedico y

quiruacutergico de la Hemorragia

Obsteacutetrica

Metrorragia postparto

CAUSA de MORTALIDAD maacutes importante del 3ro y 4to periodo del parto

Definicioacuten

partos vaginales 500 ml - cesaacutereas seriacutea de 1000ml

infravalorarse en un 30-35

una definicioacuten maacutes correcta y de aplicacioacuten cliacutenica

peacuterdida hemorraacutegica postparto mayor de 1000 ml

Independientemente de la viacutea de nacimiento (3-10 )

SSA Lineamiento Teacutecnico Hemorragia Obsteacutetrica 2010

ACOG Practice Bulletin Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists number 76 October 2006 postpartum hemorrhage Obstet Gynecol 20061081039ndash1047

Definicioacuten operacional

Yvonne Lim Postpartum Haemorrhage Old Problem New Options ASEAN JOURNAL OF ANAESTHESIOLOGY Volume 7 June 2006 Pag 58- 64

1 Caiacuteda del hematocrito mayor al 102 Necesidad de transfusioacuten sanguiacutenea3 Inestabilidad hemodinaacutemica

ACOG Practice Bulletin Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists number 76 October 2006 postpartum hemorrhage Obstet Gynecol 20061081039ndash1047

Definicioacuten

bull primeras 24 horas del

puerperio la mayoriacutea

ocurre en las primeras 2

horasinmedi

ata

bull partir del segundo diacutea del puerperio

hasta 6 semanas

despueacutes del parto tardiacutea

90 10

ETIOLOGIA

bull Tejidobull Trombina

bull Trauma

bull Tono

70

20

101

TRATAMIENTO

PREVENCION

FARMACOLOGICO

QUIRURGICO

PREVENCIONUna revisioacuten sistemaacutetica de Cochrane(6400 mujeres)

compararon el manejo activo y expectante

manejo activa bull una tercera etapa maacutes corta (-977 min)bull reduccioacuten del riesgo de hemorragia posparto bull la hemorragia posparto severa bull un menor riesgo de anemia bull una disminucioacuten necesidad de transfusioacutenbull una menor necesidad de medicamentos uterotoacutenicos

adicionales

Prendiville WJ Elbourne D McDonald S Conducta activa versus conducta expectante en el alumbramiento Copyright copy John Wiley amp Sons Ltd La Biblioteca Cochrane Plus 2008 Nuacutemero 2

Prendiville WJ Elbourne D McDonald S Conducta activa versus conducta expectante en el alumbramiento Copyright copy John Wiley amp Sons Ltd La Biblioteca Cochrane Plus 2008 Nuacutemero 2

administracioacuten de faacutermacos uacutetero

toacutenicos profilaacutecticos

pinzamiento y corte temprano

del cordoacuten umbilical

extraccioacuten de la placenta por

traccioacuten controlada del

cordoacuten

FARMACOLOGICOS

TONO UTERIN

O

OXITOCINA

reduccioacuten significativa en la peacuterdida sanguiacutenea

media y la hemorragia posparto

40

(RR para la peacuterdida de sangregt 500 ml 050 IC

95 043- 059)

oxitocina

MOMENTO OPTIMO ndash VIA DE ADMINISTRACION

bolo intravenoso de oxitocina (10 unidades de empuje) VS infusioacuten (10 unidades en 500 ml de solucioacuten salina a 125 ml h

el grupo de infusioacuten de oxitocina diluidabullmayor peacuterdida sanguiacutenea media estimadabullun mayor uso de oxitoacutecicos adicionales bullmayor caiacuteda de la hemoglobina en el postparto

La inyeccioacuten en bolo no causoacute cambios hemodinaacutemicos adversos( hipotensioacuten y colapso circulatorio en pacientes con hipovolemia o

cardiopatiacuteas)

ERGONOVINA

metilergonovina 02 mg por viacutea intramuscular

son maacutes duraderos que la oxitocina y pueden producir contracciones maacutes

tetaacutenicas por lo tanto son uacutetiles en la profilaxis y el tratamiento de la

hemorragia posparto

maacutes efectos secundarios de la oxitocina ya queactuacutean sistemaacuteticamente sobre el muacutesculo liso

contraindicado hipertensioacuten antecedentes de migrantildea o ant Raynaud

CARBETOCINAen un agonista sinteacutetico de la oxitocina de accioacuten

prolongada

receptores del muacutesculo uterino y provoca contracciones

riacutetmicas aumenta la frecuencia de las

contracciones y aumenta el tono uterino

En comparacioacuten con la oxitocina la carbetocina se asocioacute con una

disminucioacuten de la necesidad de agentes uterotoacutenicos adicionales y masaje uterino Su LL Chong YS Samuel M Agonistas de la oxitocina para la prevencioacuten de la hemorragia posparto Biblioteca Cochrane Plus nuacutemero 3 2008

misopostol Dada su capacidad de estimular las contracciones uterinas el misoprostol ha sido utilizado durante maacutes de una deacutecada para

varias indicaciones de salud reproductiva

potencial para prevenir y tratar HPP

bull puede ser administrado por diferentes viacuteas (oral rectal sublingual vaginal)

bull no requiere refrigeracioacutenbull permanece en buenas condiciones por tiempo prolongado bull permanece estable en altas temperaturas y bull sus efectos secundarios son relativamente escasos

Abdel-Aleem H El-Nashar I Abdel-Aleem A Management of severe postpartum haemorrhage with misoprostol Int J Gynaecol Obstet 2001 72 75ndash76

Misoprostol versus placebo

1048782 Existe evidencia de alta calidad de que el misoprostol disminuye un 43 la peacuterdida de sangre de 500 ml o maacutes

1048782 Existe evidencia de alta calidad de que el misoprostol aumenta el riesgo en maacutes de seis veces de efectos

secundarioscomo la pirexia materna

Chapman E Mignini L Abalos E iquestDebe utilizarse misoprostol para el tratamiento de la hemorragia postparto primaria Resumen SUPPORT de una revisioacuten sistemaacutetica Enero 2009

Misoprostol versus oxitocina

1048782 Existe evidencia de calidad moderada de que el misoprostol viacutea rectal de 800 μg (comparado con

oxitocina) disminuye la hemorragia postparto persistente en 80

Chapman E Mignini L Abalos E iquestDebe utilizarse misoprostol para el tratamiento de la hemorragia postparto primaria Resumen SUPPORT de una revisioacuten sistemaacutetica Enero 2009

QUIRURGICO

Tamizian O Arulkumaran S The surgical management of postpartum haemorrhage Curr Op Obstet Gynecol 2001 13 127ndash131

severidad de la hemorragia

experiencia

Paridad y deseo

reproductivo

TASAS DE EXITO

TECNICA TASA DE EXITO Taponamiento uterino con gasas gt87 Taponamiento uterino con baloacuten 70-100 Sutura compresiva (B-Lynch) 917 Ligadura de arterias hipogaacutestricas 85 Ligadura de arterias uterinas 85 Embolizacioacuten de arterias uterinas 907

TAPONAMIENTO

bull no responde a los uterotoacutenicosbull TEMPORALbull Deben iniciarse antibioacuteticos de amplio

espectrobull gentamicina maacutes clindamicina o

gentamicina maacutes metronidazolbull retirarse a las 24 horas

bull Debe monitorizarse el hematocrito y la diuresis especialmente si se utilizan gasas que pueden absorber voluacutemenes grandes de sangre

Frenzel D Condous GS Papageorghiou AT Mc Whiney NA The use of the tamponade test to stop massive obstetric haemorrhage in placenta accreta BJOG 2005 112 676-77

TIPOS DE TAPONAMIENTO

bull EMPAQUETAMIENTO 4 GASAS PUEDEN ESTAR

EMPAPADAS CON TROMBINA EN SOLUCION SALINA

bull SONDA FOLEY LLENAR GLOBO CON 60-80ML

bull TUBO DE SENGSTAKEN BLAKEMOREbull BALON DE BAKRI

LLENAR GLOBO CON 300-500MLFrenzel D Condous GS Papageorghiou AT Mc Whiney NA The use of the tamponade test to stop massive obstetric haemorrhage in placenta

accreta BJOG 2005 112 676-77

bull siliconabull tubular de 24 Fr de

diaacutemetro y 58 cm de largo

bull baloacuten 800 ml y la sonda de drenaje fenestrada

bull el otro cabo presenta el orificio de drenaje que se conecta a un colector urinario estaacutendar para la salida de los loquios

Dabelea V Schultze PM McDuffie RS Jr Intrauterine balloon tamponade in the management of postpartum hemorrhage Am J Perinatol 200724359ndash364

BALON DE BAKRI

SUTURA DE B-LYNCH

suturas de compresioacuten uterina Lynch 1997 dos suturas que abrazan el uacutetero de manera vertical que adosan la pared anterior y posterior del uacutetero

cat-gut croacutemico del No 2

TEacuteCNICA DE B-LYNCH

TEacuteCNICA DE B-LYNCH

LIGADURA DE ARTERIA ILIACA INTERNAbull Burchell 60s ligadura bilateral de esta arteria se

disminuiacutea el flujo sanguiacuteneo de la pelvis hasta un 49 la presioacuten del pulso maacutes distal de la ligadura se reduciacutea en un 85

bull la tasa de eacutexito de la ligadura de la arteria iliaca interna variacutea ampliamente del 40 al 100 y previene la realizacioacuten de histerectomiacutea en cerca del 50

bull ldquoirrigacioacuten colateral extensardquo bull Indicada transcurso de una cesaacuterea se presenta una

hemorragia o cuando la paciente se encuentra hemodinaacutemicamente inestable40

bull Complicaciones laceracioacuten de la vena iliaca y dantildeo del ureacuteter

LIGADURA DE ARTERIA ILIACA INTERNA

Burchell 60s ligadura bilateral de esta arteria se

disminuiacutea el flujo sanguiacuteneo de la pelvis hasta un 49 la presioacuten del pulso maacutes distal

de la ligadura se reduciacutea en un 85

la tasa de eacutexito de la ligadura de la arteria iliaca interna

variacutea ampliamente del 40 al 100 y previene la

realizacioacuten de histerectomiacutea en cerca del 50

LIGADURA DE ARTERIA ILIACA INTERNAbull Teacutecnica identificacioacuten y ligadura del

tronco anterior de la arteria hipogaacutestrica distal al origen de la rama posterior

bull Esto se alcanza al disecar el retroperitoneal sobre los vasos iliacos y separando el ureacuteter el cual pasa medialmente sobre la bifurcacioacuten de la arteria iliaca comuacuten Se moviliza la arteria iliaca interna aproximadamente 5cm de la vena iliaca interna Se colocan dos ligaduras debajo de la rama posterior Se debe de confirmar la pulsaciones de la arteria iliaca externa mediante

Otrashellip

Ligadura de arterias uterinas (Suturas de OrsquoLeary)

Arrteria uterinas - sector ascendente primer intento en el control

hemostaacutetico

Triple ligadura de Tsirulnikov uterinas + pedicuros uacutetero-ovaacutericos y

redondos

OtrashellipLigadura escalonada

a distintos niveles sucesiva y Ordenada1 Ligadura unilateral de arteria uterina en su sector ascendente2 iacutedem anterior contralateral3 Ligadura de ambas uterinas en su porcioacuten previa al ramo cervico-vaginalunos 3 cm por fuera de la ligadura precedente previa individualizacioacuten de los ureacuteteres4 Ligadura unilateral de pediacuteculo lumbo-ovaacuterico5 iacutedem anterior contralateral

HISTERECTOMIacuteAbull uacuteltimo recurso

bull El retardo en decidir la realizacioacuten del procedimiento puede poner en riesgo

radiologiacutea intervensionista mediante cateterizacioacuten de la arteria femoral

invasiva y con escasas complicacionesEn pacientes joacutevenes en las que se desea preservar la fertilidad

metotrexate

ausencia de sangrado tratamiento conservador placenta in situ a la espera de su involucioacuten y

reabsorcioacuten espontaacutenea que puede prolongarse por hasta seis meses (Komulaimen 1995 Lam 2004

Clement 2004 Jwarah 2006 Yee 2008)cuatro a seis dosis de metotrexate 50 mgm2 o 1 mgkg peso IV asociados a aacutecido foliacutenico 5 mg por

viacutea IM a dias alternos o cada semana (Hundley 2002 Marcickiewicz 2005 Morken 2006)

• Tratamiento meacutedico y quiruacutergico de la Hemorragia Obsteacutetrica
• Metrorragia postparto
• Definicioacuten
• Definicioacuten operacional
• Definicioacuten (2)
• ETIOLOGIA
• Slide 7
• Slide 8
• Slide 9
• TRATAMIENTO
• PREVENCION
• Slide 12
• FARMACOLOGICOS
• OXITOCINA
• oxitocina
• ERGONOVINA
• CARBETOCINA
• misopostol
• Slide 19
• Slide 20
• QUIRURGICO
• TASAS DE EXITO
• TAPONAMIENTO
• TIPOS DE TAPONAMIENTO
• BALON DE BAKRI
• SUTURA DE B-LYNCH
• TEacuteCNICA DE B-LYNCH
• TEacuteCNICA DE B-LYNCH (2)
• LIGADURA DE ARTERIA ILIACA INTERNA
• LIGADURA DE ARTERIA ILIACA INTERNA (2)
• LIGADURA DE ARTERIA ILIACA INTERNA (3)
• Otrashellip
• Otrashellip (2)
• HISTERECTOMIacuteA
• Slide 35
• Slide 36
• Slide 37
• metotrexate

Metrorragia postparto

CAUSA de MORTALIDAD maacutes importante del 3ro y 4to periodo del parto

Definicioacuten

partos vaginales 500 ml - cesaacutereas seriacutea de 1000ml

infravalorarse en un 30-35

una definicioacuten maacutes correcta y de aplicacioacuten cliacutenica

peacuterdida hemorraacutegica postparto mayor de 1000 ml

Independientemente de la viacutea de nacimiento (3-10 )

SSA Lineamiento Teacutecnico Hemorragia Obsteacutetrica 2010

ACOG Practice Bulletin Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists number 76 October 2006 postpartum hemorrhage Obstet Gynecol 20061081039ndash1047

Definicioacuten operacional

Yvonne Lim Postpartum Haemorrhage Old Problem New Options ASEAN JOURNAL OF ANAESTHESIOLOGY Volume 7 June 2006 Pag 58- 64

1 Caiacuteda del hematocrito mayor al 102 Necesidad de transfusioacuten sanguiacutenea3 Inestabilidad hemodinaacutemica

ACOG Practice Bulletin Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists number 76 October 2006 postpartum hemorrhage Obstet Gynecol 20061081039ndash1047

Definicioacuten

bull primeras 24 horas del

puerperio la mayoriacutea

ocurre en las primeras 2

horasinmedi

ata

bull partir del segundo diacutea del puerperio

hasta 6 semanas

despueacutes del parto tardiacutea

90 10

ETIOLOGIA

bull Tejidobull Trombina

bull Trauma

bull Tono

70

20

101

TRATAMIENTO

PREVENCION

FARMACOLOGICO

QUIRURGICO

PREVENCIONUna revisioacuten sistemaacutetica de Cochrane(6400 mujeres)

compararon el manejo activo y expectante

manejo activa bull una tercera etapa maacutes corta (-977 min)bull reduccioacuten del riesgo de hemorragia posparto bull la hemorragia posparto severa bull un menor riesgo de anemia bull una disminucioacuten necesidad de transfusioacutenbull una menor necesidad de medicamentos uterotoacutenicos

adicionales

Prendiville WJ Elbourne D McDonald S Conducta activa versus conducta expectante en el alumbramiento Copyright copy John Wiley amp Sons Ltd La Biblioteca Cochrane Plus 2008 Nuacutemero 2

Prendiville WJ Elbourne D McDonald S Conducta activa versus conducta expectante en el alumbramiento Copyright copy John Wiley amp Sons Ltd La Biblioteca Cochrane Plus 2008 Nuacutemero 2

administracioacuten de faacutermacos uacutetero

toacutenicos profilaacutecticos

pinzamiento y corte temprano

del cordoacuten umbilical

extraccioacuten de la placenta por

traccioacuten controlada del

cordoacuten

FARMACOLOGICOS

TONO UTERIN

O

OXITOCINA

reduccioacuten significativa en la peacuterdida sanguiacutenea

media y la hemorragia posparto

40

(RR para la peacuterdida de sangregt 500 ml 050 IC

95 043- 059)

oxitocina

MOMENTO OPTIMO ndash VIA DE ADMINISTRACION

bolo intravenoso de oxitocina (10 unidades de empuje) VS infusioacuten (10 unidades en 500 ml de solucioacuten salina a 125 ml h

el grupo de infusioacuten de oxitocina diluidabullmayor peacuterdida sanguiacutenea media estimadabullun mayor uso de oxitoacutecicos adicionales bullmayor caiacuteda de la hemoglobina en el postparto

La inyeccioacuten en bolo no causoacute cambios hemodinaacutemicos adversos( hipotensioacuten y colapso circulatorio en pacientes con hipovolemia o

cardiopatiacuteas)

ERGONOVINA

metilergonovina 02 mg por viacutea intramuscular

son maacutes duraderos que la oxitocina y pueden producir contracciones maacutes

tetaacutenicas por lo tanto son uacutetiles en la profilaxis y el tratamiento de la

hemorragia posparto

maacutes efectos secundarios de la oxitocina ya queactuacutean sistemaacuteticamente sobre el muacutesculo liso

contraindicado hipertensioacuten antecedentes de migrantildea o ant Raynaud

CARBETOCINAen un agonista sinteacutetico de la oxitocina de accioacuten

prolongada

receptores del muacutesculo uterino y provoca contracciones

riacutetmicas aumenta la frecuencia de las

contracciones y aumenta el tono uterino

En comparacioacuten con la oxitocina la carbetocina se asocioacute con una

disminucioacuten de la necesidad de agentes uterotoacutenicos adicionales y masaje uterino Su LL Chong YS Samuel M Agonistas de la oxitocina para la prevencioacuten de la hemorragia posparto Biblioteca Cochrane Plus nuacutemero 3 2008

misopostol Dada su capacidad de estimular las contracciones uterinas el misoprostol ha sido utilizado durante maacutes de una deacutecada para

varias indicaciones de salud reproductiva

potencial para prevenir y tratar HPP

bull puede ser administrado por diferentes viacuteas (oral rectal sublingual vaginal)

bull no requiere refrigeracioacutenbull permanece en buenas condiciones por tiempo prolongado bull permanece estable en altas temperaturas y bull sus efectos secundarios son relativamente escasos

Abdel-Aleem H El-Nashar I Abdel-Aleem A Management of severe postpartum haemorrhage with misoprostol Int J Gynaecol Obstet 2001 72 75ndash76

Misoprostol versus placebo

1048782 Existe evidencia de alta calidad de que el misoprostol disminuye un 43 la peacuterdida de sangre de 500 ml o maacutes

1048782 Existe evidencia de alta calidad de que el misoprostol aumenta el riesgo en maacutes de seis veces de efectos

secundarioscomo la pirexia materna

Chapman E Mignini L Abalos E iquestDebe utilizarse misoprostol para el tratamiento de la hemorragia postparto primaria Resumen SUPPORT de una revisioacuten sistemaacutetica Enero 2009

Misoprostol versus oxitocina

1048782 Existe evidencia de calidad moderada de que el misoprostol viacutea rectal de 800 μg (comparado con

oxitocina) disminuye la hemorragia postparto persistente en 80

Chapman E Mignini L Abalos E iquestDebe utilizarse misoprostol para el tratamiento de la hemorragia postparto primaria Resumen SUPPORT de una revisioacuten sistemaacutetica Enero 2009

QUIRURGICO

Tamizian O Arulkumaran S The surgical management of postpartum haemorrhage Curr Op Obstet Gynecol 2001 13 127ndash131

severidad de la hemorragia

experiencia

Paridad y deseo

reproductivo

TASAS DE EXITO

TECNICA TASA DE EXITO Taponamiento uterino con gasas gt87 Taponamiento uterino con baloacuten 70-100 Sutura compresiva (B-Lynch) 917 Ligadura de arterias hipogaacutestricas 85 Ligadura de arterias uterinas 85 Embolizacioacuten de arterias uterinas 907

TAPONAMIENTO

bull no responde a los uterotoacutenicosbull TEMPORALbull Deben iniciarse antibioacuteticos de amplio

espectrobull gentamicina maacutes clindamicina o

gentamicina maacutes metronidazolbull retirarse a las 24 horas

bull Debe monitorizarse el hematocrito y la diuresis especialmente si se utilizan gasas que pueden absorber voluacutemenes grandes de sangre

Frenzel D Condous GS Papageorghiou AT Mc Whiney NA The use of the tamponade test to stop massive obstetric haemorrhage in placenta accreta BJOG 2005 112 676-77

TIPOS DE TAPONAMIENTO

bull EMPAQUETAMIENTO 4 GASAS PUEDEN ESTAR

EMPAPADAS CON TROMBINA EN SOLUCION SALINA

bull SONDA FOLEY LLENAR GLOBO CON 60-80ML

bull TUBO DE SENGSTAKEN BLAKEMOREbull BALON DE BAKRI

LLENAR GLOBO CON 300-500MLFrenzel D Condous GS Papageorghiou AT Mc Whiney NA The use of the tamponade test to stop massive obstetric haemorrhage in placenta

accreta BJOG 2005 112 676-77

bull siliconabull tubular de 24 Fr de

diaacutemetro y 58 cm de largo

bull baloacuten 800 ml y la sonda de drenaje fenestrada

bull el otro cabo presenta el orificio de drenaje que se conecta a un colector urinario estaacutendar para la salida de los loquios

Dabelea V Schultze PM McDuffie RS Jr Intrauterine balloon tamponade in the management of postpartum hemorrhage Am J Perinatol 200724359ndash364

BALON DE BAKRI

SUTURA DE B-LYNCH

suturas de compresioacuten uterina Lynch 1997 dos suturas que abrazan el uacutetero de manera vertical que adosan la pared anterior y posterior del uacutetero

cat-gut croacutemico del No 2

TEacuteCNICA DE B-LYNCH

TEacuteCNICA DE B-LYNCH

LIGADURA DE ARTERIA ILIACA INTERNAbull Burchell 60s ligadura bilateral de esta arteria se

disminuiacutea el flujo sanguiacuteneo de la pelvis hasta un 49 la presioacuten del pulso maacutes distal de la ligadura se reduciacutea en un 85

bull la tasa de eacutexito de la ligadura de la arteria iliaca interna variacutea ampliamente del 40 al 100 y previene la realizacioacuten de histerectomiacutea en cerca del 50

bull ldquoirrigacioacuten colateral extensardquo bull Indicada transcurso de una cesaacuterea se presenta una

hemorragia o cuando la paciente se encuentra hemodinaacutemicamente inestable40

bull Complicaciones laceracioacuten de la vena iliaca y dantildeo del ureacuteter

LIGADURA DE ARTERIA ILIACA INTERNA

Burchell 60s ligadura bilateral de esta arteria se

disminuiacutea el flujo sanguiacuteneo de la pelvis hasta un 49 la presioacuten del pulso maacutes distal

de la ligadura se reduciacutea en un 85

la tasa de eacutexito de la ligadura de la arteria iliaca interna

variacutea ampliamente del 40 al 100 y previene la

realizacioacuten de histerectomiacutea en cerca del 50

LIGADURA DE ARTERIA ILIACA INTERNAbull Teacutecnica identificacioacuten y ligadura del

tronco anterior de la arteria hipogaacutestrica distal al origen de la rama posterior

bull Esto se alcanza al disecar el retroperitoneal sobre los vasos iliacos y separando el ureacuteter el cual pasa medialmente sobre la bifurcacioacuten de la arteria iliaca comuacuten Se moviliza la arteria iliaca interna aproximadamente 5cm de la vena iliaca interna Se colocan dos ligaduras debajo de la rama posterior Se debe de confirmar la pulsaciones de la arteria iliaca externa mediante

Otrashellip

Ligadura de arterias uterinas (Suturas de OrsquoLeary)

Arrteria uterinas - sector ascendente primer intento en el control

hemostaacutetico

Triple ligadura de Tsirulnikov uterinas + pedicuros uacutetero-ovaacutericos y

redondos

OtrashellipLigadura escalonada

a distintos niveles sucesiva y Ordenada1 Ligadura unilateral de arteria uterina en su sector ascendente2 iacutedem anterior contralateral3 Ligadura de ambas uterinas en su porcioacuten previa al ramo cervico-vaginalunos 3 cm por fuera de la ligadura precedente previa individualizacioacuten de los ureacuteteres4 Ligadura unilateral de pediacuteculo lumbo-ovaacuterico5 iacutedem anterior contralateral

HISTERECTOMIacuteAbull uacuteltimo recurso

bull El retardo en decidir la realizacioacuten del procedimiento puede poner en riesgo

radiologiacutea intervensionista mediante cateterizacioacuten de la arteria femoral

invasiva y con escasas complicacionesEn pacientes joacutevenes en las que se desea preservar la fertilidad

metotrexate

ausencia de sangrado tratamiento conservador placenta in situ a la espera de su involucioacuten y

reabsorcioacuten espontaacutenea que puede prolongarse por hasta seis meses (Komulaimen 1995 Lam 2004

Clement 2004 Jwarah 2006 Yee 2008)cuatro a seis dosis de metotrexate 50 mgm2 o 1 mgkg peso IV asociados a aacutecido foliacutenico 5 mg por

viacutea IM a dias alternos o cada semana (Hundley 2002 Marcickiewicz 2005 Morken 2006)

• Tratamiento meacutedico y quiruacutergico de la Hemorragia Obsteacutetrica
• Metrorragia postparto
• Definicioacuten
• Definicioacuten operacional
• Definicioacuten (2)
• ETIOLOGIA
• Slide 7
• Slide 8
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• TRATAMIENTO
• PREVENCION
• Slide 12
• FARMACOLOGICOS
• OXITOCINA
• oxitocina
• ERGONOVINA
• CARBETOCINA
• misopostol
• Slide 19
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• QUIRURGICO
• TASAS DE EXITO
• TAPONAMIENTO
• TIPOS DE TAPONAMIENTO
• BALON DE BAKRI
• SUTURA DE B-LYNCH
• TEacuteCNICA DE B-LYNCH
• TEacuteCNICA DE B-LYNCH (2)
• LIGADURA DE ARTERIA ILIACA INTERNA
• LIGADURA DE ARTERIA ILIACA INTERNA (2)
• LIGADURA DE ARTERIA ILIACA INTERNA (3)
• Otrashellip
• Otrashellip (2)
• HISTERECTOMIacuteA
• Slide 35
• Slide 36
• Slide 37
• metotrexate

Definicioacuten

partos vaginales 500 ml - cesaacutereas seriacutea de 1000ml

infravalorarse en un 30-35

una definicioacuten maacutes correcta y de aplicacioacuten cliacutenica

peacuterdida hemorraacutegica postparto mayor de 1000 ml

Independientemente de la viacutea de nacimiento (3-10 )

SSA Lineamiento Teacutecnico Hemorragia Obsteacutetrica 2010

ACOG Practice Bulletin Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists number 76 October 2006 postpartum hemorrhage Obstet Gynecol 20061081039ndash1047

Definicioacuten operacional

Yvonne Lim Postpartum Haemorrhage Old Problem New Options ASEAN JOURNAL OF ANAESTHESIOLOGY Volume 7 June 2006 Pag 58- 64

1 Caiacuteda del hematocrito mayor al 102 Necesidad de transfusioacuten sanguiacutenea3 Inestabilidad hemodinaacutemica

ACOG Practice Bulletin Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists number 76 October 2006 postpartum hemorrhage Obstet Gynecol 20061081039ndash1047

Definicioacuten

bull primeras 24 horas del

puerperio la mayoriacutea

ocurre en las primeras 2

horasinmedi

ata

bull partir del segundo diacutea del puerperio

hasta 6 semanas

despueacutes del parto tardiacutea

90 10

ETIOLOGIA

bull Tejidobull Trombina

bull Trauma

bull Tono

70

20

101

TRATAMIENTO

PREVENCION

FARMACOLOGICO

QUIRURGICO

PREVENCIONUna revisioacuten sistemaacutetica de Cochrane(6400 mujeres)

compararon el manejo activo y expectante

manejo activa bull una tercera etapa maacutes corta (-977 min)bull reduccioacuten del riesgo de hemorragia posparto bull la hemorragia posparto severa bull un menor riesgo de anemia bull una disminucioacuten necesidad de transfusioacutenbull una menor necesidad de medicamentos uterotoacutenicos

adicionales

Prendiville WJ Elbourne D McDonald S Conducta activa versus conducta expectante en el alumbramiento Copyright copy John Wiley amp Sons Ltd La Biblioteca Cochrane Plus 2008 Nuacutemero 2

Prendiville WJ Elbourne D McDonald S Conducta activa versus conducta expectante en el alumbramiento Copyright copy John Wiley amp Sons Ltd La Biblioteca Cochrane Plus 2008 Nuacutemero 2

administracioacuten de faacutermacos uacutetero

toacutenicos profilaacutecticos

pinzamiento y corte temprano

del cordoacuten umbilical

extraccioacuten de la placenta por

traccioacuten controlada del

cordoacuten

FARMACOLOGICOS

TONO UTERIN

O

OXITOCINA

reduccioacuten significativa en la peacuterdida sanguiacutenea

media y la hemorragia posparto

40

(RR para la peacuterdida de sangregt 500 ml 050 IC

95 043- 059)

oxitocina

MOMENTO OPTIMO ndash VIA DE ADMINISTRACION

bolo intravenoso de oxitocina (10 unidades de empuje) VS infusioacuten (10 unidades en 500 ml de solucioacuten salina a 125 ml h

el grupo de infusioacuten de oxitocina diluidabullmayor peacuterdida sanguiacutenea media estimadabullun mayor uso de oxitoacutecicos adicionales bullmayor caiacuteda de la hemoglobina en el postparto

La inyeccioacuten en bolo no causoacute cambios hemodinaacutemicos adversos( hipotensioacuten y colapso circulatorio en pacientes con hipovolemia o

cardiopatiacuteas)

ERGONOVINA

metilergonovina 02 mg por viacutea intramuscular

son maacutes duraderos que la oxitocina y pueden producir contracciones maacutes

tetaacutenicas por lo tanto son uacutetiles en la profilaxis y el tratamiento de la

hemorragia posparto

maacutes efectos secundarios de la oxitocina ya queactuacutean sistemaacuteticamente sobre el muacutesculo liso

contraindicado hipertensioacuten antecedentes de migrantildea o ant Raynaud

CARBETOCINAen un agonista sinteacutetico de la oxitocina de accioacuten

prolongada

receptores del muacutesculo uterino y provoca contracciones

riacutetmicas aumenta la frecuencia de las

contracciones y aumenta el tono uterino

En comparacioacuten con la oxitocina la carbetocina se asocioacute con una

disminucioacuten de la necesidad de agentes uterotoacutenicos adicionales y masaje uterino Su LL Chong YS Samuel M Agonistas de la oxitocina para la prevencioacuten de la hemorragia posparto Biblioteca Cochrane Plus nuacutemero 3 2008

misopostol Dada su capacidad de estimular las contracciones uterinas el misoprostol ha sido utilizado durante maacutes de una deacutecada para

varias indicaciones de salud reproductiva

potencial para prevenir y tratar HPP

bull puede ser administrado por diferentes viacuteas (oral rectal sublingual vaginal)

bull no requiere refrigeracioacutenbull permanece en buenas condiciones por tiempo prolongado bull permanece estable en altas temperaturas y bull sus efectos secundarios son relativamente escasos

Abdel-Aleem H El-Nashar I Abdel-Aleem A Management of severe postpartum haemorrhage with misoprostol Int J Gynaecol Obstet 2001 72 75ndash76

Misoprostol versus placebo

1048782 Existe evidencia de alta calidad de que el misoprostol disminuye un 43 la peacuterdida de sangre de 500 ml o maacutes

1048782 Existe evidencia de alta calidad de que el misoprostol aumenta el riesgo en maacutes de seis veces de efectos

secundarioscomo la pirexia materna

Chapman E Mignini L Abalos E iquestDebe utilizarse misoprostol para el tratamiento de la hemorragia postparto primaria Resumen SUPPORT de una revisioacuten sistemaacutetica Enero 2009

Misoprostol versus oxitocina

1048782 Existe evidencia de calidad moderada de que el misoprostol viacutea rectal de 800 μg (comparado con

oxitocina) disminuye la hemorragia postparto persistente en 80

Chapman E Mignini L Abalos E iquestDebe utilizarse misoprostol para el tratamiento de la hemorragia postparto primaria Resumen SUPPORT de una revisioacuten sistemaacutetica Enero 2009

QUIRURGICO

Tamizian O Arulkumaran S The surgical management of postpartum haemorrhage Curr Op Obstet Gynecol 2001 13 127ndash131

severidad de la hemorragia

experiencia

Paridad y deseo

reproductivo

TASAS DE EXITO

TECNICA TASA DE EXITO Taponamiento uterino con gasas gt87 Taponamiento uterino con baloacuten 70-100 Sutura compresiva (B-Lynch) 917 Ligadura de arterias hipogaacutestricas 85 Ligadura de arterias uterinas 85 Embolizacioacuten de arterias uterinas 907

TAPONAMIENTO

bull no responde a los uterotoacutenicosbull TEMPORALbull Deben iniciarse antibioacuteticos de amplio

espectrobull gentamicina maacutes clindamicina o

gentamicina maacutes metronidazolbull retirarse a las 24 horas

bull Debe monitorizarse el hematocrito y la diuresis especialmente si se utilizan gasas que pueden absorber voluacutemenes grandes de sangre

Frenzel D Condous GS Papageorghiou AT Mc Whiney NA The use of the tamponade test to stop massive obstetric haemorrhage in placenta accreta BJOG 2005 112 676-77

TIPOS DE TAPONAMIENTO

bull EMPAQUETAMIENTO 4 GASAS PUEDEN ESTAR

EMPAPADAS CON TROMBINA EN SOLUCION SALINA

bull SONDA FOLEY LLENAR GLOBO CON 60-80ML

bull TUBO DE SENGSTAKEN BLAKEMOREbull BALON DE BAKRI

LLENAR GLOBO CON 300-500MLFrenzel D Condous GS Papageorghiou AT Mc Whiney NA The use of the tamponade test to stop massive obstetric haemorrhage in placenta

accreta BJOG 2005 112 676-77

bull siliconabull tubular de 24 Fr de

diaacutemetro y 58 cm de largo

bull baloacuten 800 ml y la sonda de drenaje fenestrada

bull el otro cabo presenta el orificio de drenaje que se conecta a un colector urinario estaacutendar para la salida de los loquios

Dabelea V Schultze PM McDuffie RS Jr Intrauterine balloon tamponade in the management of postpartum hemorrhage Am J Perinatol 200724359ndash364

BALON DE BAKRI

SUTURA DE B-LYNCH

suturas de compresioacuten uterina Lynch 1997 dos suturas que abrazan el uacutetero de manera vertical que adosan la pared anterior y posterior del uacutetero

cat-gut croacutemico del No 2

TEacuteCNICA DE B-LYNCH

TEacuteCNICA DE B-LYNCH

LIGADURA DE ARTERIA ILIACA INTERNAbull Burchell 60s ligadura bilateral de esta arteria se

disminuiacutea el flujo sanguiacuteneo de la pelvis hasta un 49 la presioacuten del pulso maacutes distal de la ligadura se reduciacutea en un 85

bull la tasa de eacutexito de la ligadura de la arteria iliaca interna variacutea ampliamente del 40 al 100 y previene la realizacioacuten de histerectomiacutea en cerca del 50

bull ldquoirrigacioacuten colateral extensardquo bull Indicada transcurso de una cesaacuterea se presenta una

hemorragia o cuando la paciente se encuentra hemodinaacutemicamente inestable40

bull Complicaciones laceracioacuten de la vena iliaca y dantildeo del ureacuteter

LIGADURA DE ARTERIA ILIACA INTERNA

Burchell 60s ligadura bilateral de esta arteria se

disminuiacutea el flujo sanguiacuteneo de la pelvis hasta un 49 la presioacuten del pulso maacutes distal

de la ligadura se reduciacutea en un 85

la tasa de eacutexito de la ligadura de la arteria iliaca interna

variacutea ampliamente del 40 al 100 y previene la

realizacioacuten de histerectomiacutea en cerca del 50

LIGADURA DE ARTERIA ILIACA INTERNAbull Teacutecnica identificacioacuten y ligadura del

tronco anterior de la arteria hipogaacutestrica distal al origen de la rama posterior

bull Esto se alcanza al disecar el retroperitoneal sobre los vasos iliacos y separando el ureacuteter el cual pasa medialmente sobre la bifurcacioacuten de la arteria iliaca comuacuten Se moviliza la arteria iliaca interna aproximadamente 5cm de la vena iliaca interna Se colocan dos ligaduras debajo de la rama posterior Se debe de confirmar la pulsaciones de la arteria iliaca externa mediante

Otrashellip

Ligadura de arterias uterinas (Suturas de OrsquoLeary)

Arrteria uterinas - sector ascendente primer intento en el control

hemostaacutetico

Triple ligadura de Tsirulnikov uterinas + pedicuros uacutetero-ovaacutericos y

redondos

OtrashellipLigadura escalonada

a distintos niveles sucesiva y Ordenada1 Ligadura unilateral de arteria uterina en su sector ascendente2 iacutedem anterior contralateral3 Ligadura de ambas uterinas en su porcioacuten previa al ramo cervico-vaginalunos 3 cm por fuera de la ligadura precedente previa individualizacioacuten de los ureacuteteres4 Ligadura unilateral de pediacuteculo lumbo-ovaacuterico5 iacutedem anterior contralateral

HISTERECTOMIacuteAbull uacuteltimo recurso

bull El retardo en decidir la realizacioacuten del procedimiento puede poner en riesgo

radiologiacutea intervensionista mediante cateterizacioacuten de la arteria femoral

invasiva y con escasas complicacionesEn pacientes joacutevenes en las que se desea preservar la fertilidad

metotrexate

ausencia de sangrado tratamiento conservador placenta in situ a la espera de su involucioacuten y

reabsorcioacuten espontaacutenea que puede prolongarse por hasta seis meses (Komulaimen 1995 Lam 2004

Clement 2004 Jwarah 2006 Yee 2008)cuatro a seis dosis de metotrexate 50 mgm2 o 1 mgkg peso IV asociados a aacutecido foliacutenico 5 mg por

viacutea IM a dias alternos o cada semana (Hundley 2002 Marcickiewicz 2005 Morken 2006)

• Tratamiento meacutedico y quiruacutergico de la Hemorragia Obsteacutetrica
• Metrorragia postparto
• Definicioacuten
• Definicioacuten operacional
• Definicioacuten (2)
• ETIOLOGIA
• Slide 7
• Slide 8
• Slide 9
• TRATAMIENTO
• PREVENCION
• Slide 12
• FARMACOLOGICOS
• OXITOCINA
• oxitocina
• ERGONOVINA
• CARBETOCINA
• misopostol
• Slide 19
• Slide 20
• QUIRURGICO
• TASAS DE EXITO
• TAPONAMIENTO
• TIPOS DE TAPONAMIENTO
• BALON DE BAKRI
• SUTURA DE B-LYNCH
• TEacuteCNICA DE B-LYNCH
• TEacuteCNICA DE B-LYNCH (2)
• LIGADURA DE ARTERIA ILIACA INTERNA
• LIGADURA DE ARTERIA ILIACA INTERNA (2)
• LIGADURA DE ARTERIA ILIACA INTERNA (3)
• Otrashellip
• Otrashellip (2)
• HISTERECTOMIacuteA
• Slide 35
• Slide 36
• Slide 37
• metotrexate

Definicioacuten operacional

Yvonne Lim Postpartum Haemorrhage Old Problem New Options ASEAN JOURNAL OF ANAESTHESIOLOGY Volume 7 June 2006 Pag 58- 64

1 Caiacuteda del hematocrito mayor al 102 Necesidad de transfusioacuten sanguiacutenea3 Inestabilidad hemodinaacutemica

ACOG Practice Bulletin Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists number 76 October 2006 postpartum hemorrhage Obstet Gynecol 20061081039ndash1047

Definicioacuten

bull primeras 24 horas del

puerperio la mayoriacutea

ocurre en las primeras 2

horasinmedi

ata

bull partir del segundo diacutea del puerperio

hasta 6 semanas

despueacutes del parto tardiacutea

90 10

ETIOLOGIA

bull Tejidobull Trombina

bull Trauma

bull Tono

70

20

101

TRATAMIENTO

PREVENCION

FARMACOLOGICO

QUIRURGICO

PREVENCIONUna revisioacuten sistemaacutetica de Cochrane(6400 mujeres)

compararon el manejo activo y expectante

manejo activa bull una tercera etapa maacutes corta (-977 min)bull reduccioacuten del riesgo de hemorragia posparto bull la hemorragia posparto severa bull un menor riesgo de anemia bull una disminucioacuten necesidad de transfusioacutenbull una menor necesidad de medicamentos uterotoacutenicos

adicionales

Prendiville WJ Elbourne D McDonald S Conducta activa versus conducta expectante en el alumbramiento Copyright copy John Wiley amp Sons Ltd La Biblioteca Cochrane Plus 2008 Nuacutemero 2

Prendiville WJ Elbourne D McDonald S Conducta activa versus conducta expectante en el alumbramiento Copyright copy John Wiley amp Sons Ltd La Biblioteca Cochrane Plus 2008 Nuacutemero 2

administracioacuten de faacutermacos uacutetero

toacutenicos profilaacutecticos

pinzamiento y corte temprano

del cordoacuten umbilical

extraccioacuten de la placenta por

traccioacuten controlada del

cordoacuten

FARMACOLOGICOS

TONO UTERIN

O

OXITOCINA

reduccioacuten significativa en la peacuterdida sanguiacutenea

media y la hemorragia posparto

40

(RR para la peacuterdida de sangregt 500 ml 050 IC

95 043- 059)

oxitocina

MOMENTO OPTIMO ndash VIA DE ADMINISTRACION

bolo intravenoso de oxitocina (10 unidades de empuje) VS infusioacuten (10 unidades en 500 ml de solucioacuten salina a 125 ml h

el grupo de infusioacuten de oxitocina diluidabullmayor peacuterdida sanguiacutenea media estimadabullun mayor uso de oxitoacutecicos adicionales bullmayor caiacuteda de la hemoglobina en el postparto

La inyeccioacuten en bolo no causoacute cambios hemodinaacutemicos adversos( hipotensioacuten y colapso circulatorio en pacientes con hipovolemia o

cardiopatiacuteas)

ERGONOVINA

metilergonovina 02 mg por viacutea intramuscular

son maacutes duraderos que la oxitocina y pueden producir contracciones maacutes

tetaacutenicas por lo tanto son uacutetiles en la profilaxis y el tratamiento de la

hemorragia posparto

maacutes efectos secundarios de la oxitocina ya queactuacutean sistemaacuteticamente sobre el muacutesculo liso

contraindicado hipertensioacuten antecedentes de migrantildea o ant Raynaud

CARBETOCINAen un agonista sinteacutetico de la oxitocina de accioacuten

prolongada

receptores del muacutesculo uterino y provoca contracciones

riacutetmicas aumenta la frecuencia de las

contracciones y aumenta el tono uterino

En comparacioacuten con la oxitocina la carbetocina se asocioacute con una

disminucioacuten de la necesidad de agentes uterotoacutenicos adicionales y masaje uterino Su LL Chong YS Samuel M Agonistas de la oxitocina para la prevencioacuten de la hemorragia posparto Biblioteca Cochrane Plus nuacutemero 3 2008

misopostol Dada su capacidad de estimular las contracciones uterinas el misoprostol ha sido utilizado durante maacutes de una deacutecada para

varias indicaciones de salud reproductiva

potencial para prevenir y tratar HPP

bull puede ser administrado por diferentes viacuteas (oral rectal sublingual vaginal)

bull no requiere refrigeracioacutenbull permanece en buenas condiciones por tiempo prolongado bull permanece estable en altas temperaturas y bull sus efectos secundarios son relativamente escasos

Abdel-Aleem H El-Nashar I Abdel-Aleem A Management of severe postpartum haemorrhage with misoprostol Int J Gynaecol Obstet 2001 72 75ndash76

Misoprostol versus placebo

1048782 Existe evidencia de alta calidad de que el misoprostol disminuye un 43 la peacuterdida de sangre de 500 ml o maacutes

1048782 Existe evidencia de alta calidad de que el misoprostol aumenta el riesgo en maacutes de seis veces de efectos

secundarioscomo la pirexia materna

Chapman E Mignini L Abalos E iquestDebe utilizarse misoprostol para el tratamiento de la hemorragia postparto primaria Resumen SUPPORT de una revisioacuten sistemaacutetica Enero 2009

Misoprostol versus oxitocina

1048782 Existe evidencia de calidad moderada de que el misoprostol viacutea rectal de 800 μg (comparado con

oxitocina) disminuye la hemorragia postparto persistente en 80

Chapman E Mignini L Abalos E iquestDebe utilizarse misoprostol para el tratamiento de la hemorragia postparto primaria Resumen SUPPORT de una revisioacuten sistemaacutetica Enero 2009

QUIRURGICO

Tamizian O Arulkumaran S The surgical management of postpartum haemorrhage Curr Op Obstet Gynecol 2001 13 127ndash131

severidad de la hemorragia

experiencia

Paridad y deseo

reproductivo

TASAS DE EXITO

TECNICA TASA DE EXITO Taponamiento uterino con gasas gt87 Taponamiento uterino con baloacuten 70-100 Sutura compresiva (B-Lynch) 917 Ligadura de arterias hipogaacutestricas 85 Ligadura de arterias uterinas 85 Embolizacioacuten de arterias uterinas 907

TAPONAMIENTO

bull no responde a los uterotoacutenicosbull TEMPORALbull Deben iniciarse antibioacuteticos de amplio

espectrobull gentamicina maacutes clindamicina o

gentamicina maacutes metronidazolbull retirarse a las 24 horas

bull Debe monitorizarse el hematocrito y la diuresis especialmente si se utilizan gasas que pueden absorber voluacutemenes grandes de sangre

Frenzel D Condous GS Papageorghiou AT Mc Whiney NA The use of the tamponade test to stop massive obstetric haemorrhage in placenta accreta BJOG 2005 112 676-77

TIPOS DE TAPONAMIENTO

bull EMPAQUETAMIENTO 4 GASAS PUEDEN ESTAR

EMPAPADAS CON TROMBINA EN SOLUCION SALINA

bull SONDA FOLEY LLENAR GLOBO CON 60-80ML

bull TUBO DE SENGSTAKEN BLAKEMOREbull BALON DE BAKRI

LLENAR GLOBO CON 300-500MLFrenzel D Condous GS Papageorghiou AT Mc Whiney NA The use of the tamponade test to stop massive obstetric haemorrhage in placenta

accreta BJOG 2005 112 676-77

bull siliconabull tubular de 24 Fr de

diaacutemetro y 58 cm de largo

bull baloacuten 800 ml y la sonda de drenaje fenestrada

bull el otro cabo presenta el orificio de drenaje que se conecta a un colector urinario estaacutendar para la salida de los loquios

Dabelea V Schultze PM McDuffie RS Jr Intrauterine balloon tamponade in the management of postpartum hemorrhage Am J Perinatol 200724359ndash364

BALON DE BAKRI

SUTURA DE B-LYNCH

suturas de compresioacuten uterina Lynch 1997 dos suturas que abrazan el uacutetero de manera vertical que adosan la pared anterior y posterior del uacutetero

cat-gut croacutemico del No 2

TEacuteCNICA DE B-LYNCH

TEacuteCNICA DE B-LYNCH

LIGADURA DE ARTERIA ILIACA INTERNAbull Burchell 60s ligadura bilateral de esta arteria se

disminuiacutea el flujo sanguiacuteneo de la pelvis hasta un 49 la presioacuten del pulso maacutes distal de la ligadura se reduciacutea en un 85

bull la tasa de eacutexito de la ligadura de la arteria iliaca interna variacutea ampliamente del 40 al 100 y previene la realizacioacuten de histerectomiacutea en cerca del 50

bull ldquoirrigacioacuten colateral extensardquo bull Indicada transcurso de una cesaacuterea se presenta una

hemorragia o cuando la paciente se encuentra hemodinaacutemicamente inestable40

bull Complicaciones laceracioacuten de la vena iliaca y dantildeo del ureacuteter

LIGADURA DE ARTERIA ILIACA INTERNA

Burchell 60s ligadura bilateral de esta arteria se

disminuiacutea el flujo sanguiacuteneo de la pelvis hasta un 49 la presioacuten del pulso maacutes distal

de la ligadura se reduciacutea en un 85

la tasa de eacutexito de la ligadura de la arteria iliaca interna

variacutea ampliamente del 40 al 100 y previene la

realizacioacuten de histerectomiacutea en cerca del 50

LIGADURA DE ARTERIA ILIACA INTERNAbull Teacutecnica identificacioacuten y ligadura del

tronco anterior de la arteria hipogaacutestrica distal al origen de la rama posterior

bull Esto se alcanza al disecar el retroperitoneal sobre los vasos iliacos y separando el ureacuteter el cual pasa medialmente sobre la bifurcacioacuten de la arteria iliaca comuacuten Se moviliza la arteria iliaca interna aproximadamente 5cm de la vena iliaca interna Se colocan dos ligaduras debajo de la rama posterior Se debe de confirmar la pulsaciones de la arteria iliaca externa mediante

Otrashellip

Ligadura de arterias uterinas (Suturas de OrsquoLeary)

Arrteria uterinas - sector ascendente primer intento en el control

hemostaacutetico

Triple ligadura de Tsirulnikov uterinas + pedicuros uacutetero-ovaacutericos y

redondos

OtrashellipLigadura escalonada

a distintos niveles sucesiva y Ordenada1 Ligadura unilateral de arteria uterina en su sector ascendente2 iacutedem anterior contralateral3 Ligadura de ambas uterinas en su porcioacuten previa al ramo cervico-vaginalunos 3 cm por fuera de la ligadura precedente previa individualizacioacuten de los ureacuteteres4 Ligadura unilateral de pediacuteculo lumbo-ovaacuterico5 iacutedem anterior contralateral

HISTERECTOMIacuteAbull uacuteltimo recurso

bull El retardo en decidir la realizacioacuten del procedimiento puede poner en riesgo

radiologiacutea intervensionista mediante cateterizacioacuten de la arteria femoral

invasiva y con escasas complicacionesEn pacientes joacutevenes en las que se desea preservar la fertilidad

metotrexate

ausencia de sangrado tratamiento conservador placenta in situ a la espera de su involucioacuten y

reabsorcioacuten espontaacutenea que puede prolongarse por hasta seis meses (Komulaimen 1995 Lam 2004

Clement 2004 Jwarah 2006 Yee 2008)cuatro a seis dosis de metotrexate 50 mgm2 o 1 mgkg peso IV asociados a aacutecido foliacutenico 5 mg por

viacutea IM a dias alternos o cada semana (Hundley 2002 Marcickiewicz 2005 Morken 2006)

• Tratamiento meacutedico y quiruacutergico de la Hemorragia Obsteacutetrica
• Metrorragia postparto
• Definicioacuten
• Definicioacuten operacional
• Definicioacuten (2)
• ETIOLOGIA
• Slide 7
• Slide 8
• Slide 9
• TRATAMIENTO
• PREVENCION
• Slide 12
• FARMACOLOGICOS
• OXITOCINA
• oxitocina
• ERGONOVINA
• CARBETOCINA
• misopostol
• Slide 19
• Slide 20
• QUIRURGICO
• TASAS DE EXITO
• TAPONAMIENTO
• TIPOS DE TAPONAMIENTO
• BALON DE BAKRI
• SUTURA DE B-LYNCH
• TEacuteCNICA DE B-LYNCH
• TEacuteCNICA DE B-LYNCH (2)
• LIGADURA DE ARTERIA ILIACA INTERNA
• LIGADURA DE ARTERIA ILIACA INTERNA (2)
• LIGADURA DE ARTERIA ILIACA INTERNA (3)
• Otrashellip
• Otrashellip (2)
• HISTERECTOMIacuteA
• Slide 35
• Slide 36
• Slide 37
• metotrexate

Definicioacuten

bull primeras 24 horas del

puerperio la mayoriacutea

ocurre en las primeras 2

horasinmedi

ata

bull partir del segundo diacutea del puerperio

hasta 6 semanas

despueacutes del parto tardiacutea

90 10

ETIOLOGIA

bull Tejidobull Trombina

bull Trauma

bull Tono

70

20

101

TRATAMIENTO

PREVENCION

FARMACOLOGICO

QUIRURGICO

PREVENCIONUna revisioacuten sistemaacutetica de Cochrane(6400 mujeres)

compararon el manejo activo y expectante

manejo activa bull una tercera etapa maacutes corta (-977 min)bull reduccioacuten del riesgo de hemorragia posparto bull la hemorragia posparto severa bull un menor riesgo de anemia bull una disminucioacuten necesidad de transfusioacutenbull una menor necesidad de medicamentos uterotoacutenicos

adicionales

Prendiville WJ Elbourne D McDonald S Conducta activa versus conducta expectante en el alumbramiento Copyright copy John Wiley amp Sons Ltd La Biblioteca Cochrane Plus 2008 Nuacutemero 2

Prendiville WJ Elbourne D McDonald S Conducta activa versus conducta expectante en el alumbramiento Copyright copy John Wiley amp Sons Ltd La Biblioteca Cochrane Plus 2008 Nuacutemero 2

administracioacuten de faacutermacos uacutetero

toacutenicos profilaacutecticos

pinzamiento y corte temprano

del cordoacuten umbilical

extraccioacuten de la placenta por

traccioacuten controlada del

cordoacuten

FARMACOLOGICOS

TONO UTERIN

O

OXITOCINA

reduccioacuten significativa en la peacuterdida sanguiacutenea

media y la hemorragia posparto

40

(RR para la peacuterdida de sangregt 500 ml 050 IC

95 043- 059)

oxitocina

MOMENTO OPTIMO ndash VIA DE ADMINISTRACION

bolo intravenoso de oxitocina (10 unidades de empuje) VS infusioacuten (10 unidades en 500 ml de solucioacuten salina a 125 ml h

el grupo de infusioacuten de oxitocina diluidabullmayor peacuterdida sanguiacutenea media estimadabullun mayor uso de oxitoacutecicos adicionales bullmayor caiacuteda de la hemoglobina en el postparto

La inyeccioacuten en bolo no causoacute cambios hemodinaacutemicos adversos( hipotensioacuten y colapso circulatorio en pacientes con hipovolemia o

cardiopatiacuteas)

ERGONOVINA

metilergonovina 02 mg por viacutea intramuscular

son maacutes duraderos que la oxitocina y pueden producir contracciones maacutes

tetaacutenicas por lo tanto son uacutetiles en la profilaxis y el tratamiento de la

hemorragia posparto

maacutes efectos secundarios de la oxitocina ya queactuacutean sistemaacuteticamente sobre el muacutesculo liso

contraindicado hipertensioacuten antecedentes de migrantildea o ant Raynaud

CARBETOCINAen un agonista sinteacutetico de la oxitocina de accioacuten

prolongada

receptores del muacutesculo uterino y provoca contracciones

riacutetmicas aumenta la frecuencia de las

contracciones y aumenta el tono uterino

En comparacioacuten con la oxitocina la carbetocina se asocioacute con una

disminucioacuten de la necesidad de agentes uterotoacutenicos adicionales y masaje uterino Su LL Chong YS Samuel M Agonistas de la oxitocina para la prevencioacuten de la hemorragia posparto Biblioteca Cochrane Plus nuacutemero 3 2008

misopostol Dada su capacidad de estimular las contracciones uterinas el misoprostol ha sido utilizado durante maacutes de una deacutecada para

varias indicaciones de salud reproductiva

potencial para prevenir y tratar HPP

bull puede ser administrado por diferentes viacuteas (oral rectal sublingual vaginal)

bull no requiere refrigeracioacutenbull permanece en buenas condiciones por tiempo prolongado bull permanece estable en altas temperaturas y bull sus efectos secundarios son relativamente escasos

Abdel-Aleem H El-Nashar I Abdel-Aleem A Management of severe postpartum haemorrhage with misoprostol Int J Gynaecol Obstet 2001 72 75ndash76

Misoprostol versus placebo

1048782 Existe evidencia de alta calidad de que el misoprostol disminuye un 43 la peacuterdida de sangre de 500 ml o maacutes

1048782 Existe evidencia de alta calidad de que el misoprostol aumenta el riesgo en maacutes de seis veces de efectos

secundarioscomo la pirexia materna

Chapman E Mignini L Abalos E iquestDebe utilizarse misoprostol para el tratamiento de la hemorragia postparto primaria Resumen SUPPORT de una revisioacuten sistemaacutetica Enero 2009

Misoprostol versus oxitocina

1048782 Existe evidencia de calidad moderada de que el misoprostol viacutea rectal de 800 μg (comparado con

oxitocina) disminuye la hemorragia postparto persistente en 80

Chapman E Mignini L Abalos E iquestDebe utilizarse misoprostol para el tratamiento de la hemorragia postparto primaria Resumen SUPPORT de una revisioacuten sistemaacutetica Enero 2009

QUIRURGICO

Tamizian O Arulkumaran S The surgical management of postpartum haemorrhage Curr Op Obstet Gynecol 2001 13 127ndash131

severidad de la hemorragia

experiencia

Paridad y deseo

reproductivo

TASAS DE EXITO

TECNICA TASA DE EXITO Taponamiento uterino con gasas gt87 Taponamiento uterino con baloacuten 70-100 Sutura compresiva (B-Lynch) 917 Ligadura de arterias hipogaacutestricas 85 Ligadura de arterias uterinas 85 Embolizacioacuten de arterias uterinas 907

TAPONAMIENTO

bull no responde a los uterotoacutenicosbull TEMPORALbull Deben iniciarse antibioacuteticos de amplio

espectrobull gentamicina maacutes clindamicina o

gentamicina maacutes metronidazolbull retirarse a las 24 horas

bull Debe monitorizarse el hematocrito y la diuresis especialmente si se utilizan gasas que pueden absorber voluacutemenes grandes de sangre

Frenzel D Condous GS Papageorghiou AT Mc Whiney NA The use of the tamponade test to stop massive obstetric haemorrhage in placenta accreta BJOG 2005 112 676-77

TIPOS DE TAPONAMIENTO

bull EMPAQUETAMIENTO 4 GASAS PUEDEN ESTAR

EMPAPADAS CON TROMBINA EN SOLUCION SALINA

bull SONDA FOLEY LLENAR GLOBO CON 60-80ML

bull TUBO DE SENGSTAKEN BLAKEMOREbull BALON DE BAKRI

LLENAR GLOBO CON 300-500MLFrenzel D Condous GS Papageorghiou AT Mc Whiney NA The use of the tamponade test to stop massive obstetric haemorrhage in placenta

accreta BJOG 2005 112 676-77

bull siliconabull tubular de 24 Fr de

diaacutemetro y 58 cm de largo

bull baloacuten 800 ml y la sonda de drenaje fenestrada

bull el otro cabo presenta el orificio de drenaje que se conecta a un colector urinario estaacutendar para la salida de los loquios

Dabelea V Schultze PM McDuffie RS Jr Intrauterine balloon tamponade in the management of postpartum hemorrhage Am J Perinatol 200724359ndash364

BALON DE BAKRI

SUTURA DE B-LYNCH

suturas de compresioacuten uterina Lynch 1997 dos suturas que abrazan el uacutetero de manera vertical que adosan la pared anterior y posterior del uacutetero

cat-gut croacutemico del No 2

TEacuteCNICA DE B-LYNCH

TEacuteCNICA DE B-LYNCH

LIGADURA DE ARTERIA ILIACA INTERNAbull Burchell 60s ligadura bilateral de esta arteria se

disminuiacutea el flujo sanguiacuteneo de la pelvis hasta un 49 la presioacuten del pulso maacutes distal de la ligadura se reduciacutea en un 85

bull la tasa de eacutexito de la ligadura de la arteria iliaca interna variacutea ampliamente del 40 al 100 y previene la realizacioacuten de histerectomiacutea en cerca del 50

bull ldquoirrigacioacuten colateral extensardquo bull Indicada transcurso de una cesaacuterea se presenta una

hemorragia o cuando la paciente se encuentra hemodinaacutemicamente inestable40

bull Complicaciones laceracioacuten de la vena iliaca y dantildeo del ureacuteter

LIGADURA DE ARTERIA ILIACA INTERNA

Burchell 60s ligadura bilateral de esta arteria se

disminuiacutea el flujo sanguiacuteneo de la pelvis hasta un 49 la presioacuten del pulso maacutes distal

de la ligadura se reduciacutea en un 85

la tasa de eacutexito de la ligadura de la arteria iliaca interna

variacutea ampliamente del 40 al 100 y previene la

realizacioacuten de histerectomiacutea en cerca del 50

LIGADURA DE ARTERIA ILIACA INTERNAbull Teacutecnica identificacioacuten y ligadura del

tronco anterior de la arteria hipogaacutestrica distal al origen de la rama posterior

bull Esto se alcanza al disecar el retroperitoneal sobre los vasos iliacos y separando el ureacuteter el cual pasa medialmente sobre la bifurcacioacuten de la arteria iliaca comuacuten Se moviliza la arteria iliaca interna aproximadamente 5cm de la vena iliaca interna Se colocan dos ligaduras debajo de la rama posterior Se debe de confirmar la pulsaciones de la arteria iliaca externa mediante

Otrashellip

Ligadura de arterias uterinas (Suturas de OrsquoLeary)

Arrteria uterinas - sector ascendente primer intento en el control

hemostaacutetico

Triple ligadura de Tsirulnikov uterinas + pedicuros uacutetero-ovaacutericos y

redondos

OtrashellipLigadura escalonada

a distintos niveles sucesiva y Ordenada1 Ligadura unilateral de arteria uterina en su sector ascendente2 iacutedem anterior contralateral3 Ligadura de ambas uterinas en su porcioacuten previa al ramo cervico-vaginalunos 3 cm por fuera de la ligadura precedente previa individualizacioacuten de los ureacuteteres4 Ligadura unilateral de pediacuteculo lumbo-ovaacuterico5 iacutedem anterior contralateral

HISTERECTOMIacuteAbull uacuteltimo recurso

bull El retardo en decidir la realizacioacuten del procedimiento puede poner en riesgo

radiologiacutea intervensionista mediante cateterizacioacuten de la arteria femoral

invasiva y con escasas complicacionesEn pacientes joacutevenes en las que se desea preservar la fertilidad

metotrexate

ausencia de sangrado tratamiento conservador placenta in situ a la espera de su involucioacuten y

reabsorcioacuten espontaacutenea que puede prolongarse por hasta seis meses (Komulaimen 1995 Lam 2004

Clement 2004 Jwarah 2006 Yee 2008)cuatro a seis dosis de metotrexate 50 mgm2 o 1 mgkg peso IV asociados a aacutecido foliacutenico 5 mg por

viacutea IM a dias alternos o cada semana (Hundley 2002 Marcickiewicz 2005 Morken 2006)

• Tratamiento meacutedico y quiruacutergico de la Hemorragia Obsteacutetrica
• Metrorragia postparto
• Definicioacuten
• Definicioacuten operacional
• Definicioacuten (2)
• ETIOLOGIA
• Slide 7
• Slide 8
• Slide 9
• TRATAMIENTO
• PREVENCION
• Slide 12
• FARMACOLOGICOS
• OXITOCINA
• oxitocina
• ERGONOVINA
• CARBETOCINA
• misopostol
• Slide 19
• Slide 20
• QUIRURGICO
• TASAS DE EXITO
• TAPONAMIENTO
• TIPOS DE TAPONAMIENTO
• BALON DE BAKRI
• SUTURA DE B-LYNCH
• TEacuteCNICA DE B-LYNCH
• TEacuteCNICA DE B-LYNCH (2)
• LIGADURA DE ARTERIA ILIACA INTERNA
• LIGADURA DE ARTERIA ILIACA INTERNA (2)
• LIGADURA DE ARTERIA ILIACA INTERNA (3)
• Otrashellip
• Otrashellip (2)
• HISTERECTOMIacuteA
• Slide 35
• Slide 36
• Slide 37
• metotrexate

ETIOLOGIA

bull Tejidobull Trombina

bull Trauma

bull Tono

70

20

101

TRATAMIENTO

PREVENCION

FARMACOLOGICO

QUIRURGICO

PREVENCIONUna revisioacuten sistemaacutetica de Cochrane(6400 mujeres)

compararon el manejo activo y expectante

manejo activa bull una tercera etapa maacutes corta (-977 min)bull reduccioacuten del riesgo de hemorragia posparto bull la hemorragia posparto severa bull un menor riesgo de anemia bull una disminucioacuten necesidad de transfusioacutenbull una menor necesidad de medicamentos uterotoacutenicos

adicionales

Prendiville WJ Elbourne D McDonald S Conducta activa versus conducta expectante en el alumbramiento Copyright copy John Wiley amp Sons Ltd La Biblioteca Cochrane Plus 2008 Nuacutemero 2

Prendiville WJ Elbourne D McDonald S Conducta activa versus conducta expectante en el alumbramiento Copyright copy John Wiley amp Sons Ltd La Biblioteca Cochrane Plus 2008 Nuacutemero 2

administracioacuten de faacutermacos uacutetero

toacutenicos profilaacutecticos

pinzamiento y corte temprano

del cordoacuten umbilical

extraccioacuten de la placenta por

traccioacuten controlada del

cordoacuten

FARMACOLOGICOS

TONO UTERIN

O

OXITOCINA

reduccioacuten significativa en la peacuterdida sanguiacutenea

media y la hemorragia posparto

40

(RR para la peacuterdida de sangregt 500 ml 050 IC

95 043- 059)

oxitocina

MOMENTO OPTIMO ndash VIA DE ADMINISTRACION

bolo intravenoso de oxitocina (10 unidades de empuje) VS infusioacuten (10 unidades en 500 ml de solucioacuten salina a 125 ml h

el grupo de infusioacuten de oxitocina diluidabullmayor peacuterdida sanguiacutenea media estimadabullun mayor uso de oxitoacutecicos adicionales bullmayor caiacuteda de la hemoglobina en el postparto

La inyeccioacuten en bolo no causoacute cambios hemodinaacutemicos adversos( hipotensioacuten y colapso circulatorio en pacientes con hipovolemia o

cardiopatiacuteas)

ERGONOVINA

metilergonovina 02 mg por viacutea intramuscular

son maacutes duraderos que la oxitocina y pueden producir contracciones maacutes

tetaacutenicas por lo tanto son uacutetiles en la profilaxis y el tratamiento de la

hemorragia posparto

maacutes efectos secundarios de la oxitocina ya queactuacutean sistemaacuteticamente sobre el muacutesculo liso

contraindicado hipertensioacuten antecedentes de migrantildea o ant Raynaud

CARBETOCINAen un agonista sinteacutetico de la oxitocina de accioacuten

prolongada

receptores del muacutesculo uterino y provoca contracciones

riacutetmicas aumenta la frecuencia de las

contracciones y aumenta el tono uterino

En comparacioacuten con la oxitocina la carbetocina se asocioacute con una

disminucioacuten de la necesidad de agentes uterotoacutenicos adicionales y masaje uterino Su LL Chong YS Samuel M Agonistas de la oxitocina para la prevencioacuten de la hemorragia posparto Biblioteca Cochrane Plus nuacutemero 3 2008

misopostol Dada su capacidad de estimular las contracciones uterinas el misoprostol ha sido utilizado durante maacutes de una deacutecada para

varias indicaciones de salud reproductiva

potencial para prevenir y tratar HPP

bull puede ser administrado por diferentes viacuteas (oral rectal sublingual vaginal)

bull no requiere refrigeracioacutenbull permanece en buenas condiciones por tiempo prolongado bull permanece estable en altas temperaturas y bull sus efectos secundarios son relativamente escasos

Abdel-Aleem H El-Nashar I Abdel-Aleem A Management of severe postpartum haemorrhage with misoprostol Int J Gynaecol Obstet 2001 72 75ndash76

Misoprostol versus placebo

1048782 Existe evidencia de alta calidad de que el misoprostol disminuye un 43 la peacuterdida de sangre de 500 ml o maacutes

1048782 Existe evidencia de alta calidad de que el misoprostol aumenta el riesgo en maacutes de seis veces de efectos

secundarioscomo la pirexia materna

Chapman E Mignini L Abalos E iquestDebe utilizarse misoprostol para el tratamiento de la hemorragia postparto primaria Resumen SUPPORT de una revisioacuten sistemaacutetica Enero 2009

Misoprostol versus oxitocina

1048782 Existe evidencia de calidad moderada de que el misoprostol viacutea rectal de 800 μg (comparado con

oxitocina) disminuye la hemorragia postparto persistente en 80

Chapman E Mignini L Abalos E iquestDebe utilizarse misoprostol para el tratamiento de la hemorragia postparto primaria Resumen SUPPORT de una revisioacuten sistemaacutetica Enero 2009

QUIRURGICO

Tamizian O Arulkumaran S The surgical management of postpartum haemorrhage Curr Op Obstet Gynecol 2001 13 127ndash131

severidad de la hemorragia

experiencia

Paridad y deseo

reproductivo

TASAS DE EXITO

TECNICA TASA DE EXITO Taponamiento uterino con gasas gt87 Taponamiento uterino con baloacuten 70-100 Sutura compresiva (B-Lynch) 917 Ligadura de arterias hipogaacutestricas 85 Ligadura de arterias uterinas 85 Embolizacioacuten de arterias uterinas 907

TAPONAMIENTO

bull no responde a los uterotoacutenicosbull TEMPORALbull Deben iniciarse antibioacuteticos de amplio

espectrobull gentamicina maacutes clindamicina o

gentamicina maacutes metronidazolbull retirarse a las 24 horas

bull Debe monitorizarse el hematocrito y la diuresis especialmente si se utilizan gasas que pueden absorber voluacutemenes grandes de sangre

Frenzel D Condous GS Papageorghiou AT Mc Whiney NA The use of the tamponade test to stop massive obstetric haemorrhage in placenta accreta BJOG 2005 112 676-77

TIPOS DE TAPONAMIENTO

bull EMPAQUETAMIENTO 4 GASAS PUEDEN ESTAR

EMPAPADAS CON TROMBINA EN SOLUCION SALINA

bull SONDA FOLEY LLENAR GLOBO CON 60-80ML

bull TUBO DE SENGSTAKEN BLAKEMOREbull BALON DE BAKRI

LLENAR GLOBO CON 300-500MLFrenzel D Condous GS Papageorghiou AT Mc Whiney NA The use of the tamponade test to stop massive obstetric haemorrhage in placenta

accreta BJOG 2005 112 676-77

bull siliconabull tubular de 24 Fr de

diaacutemetro y 58 cm de largo

bull baloacuten 800 ml y la sonda de drenaje fenestrada

bull el otro cabo presenta el orificio de drenaje que se conecta a un colector urinario estaacutendar para la salida de los loquios

Dabelea V Schultze PM McDuffie RS Jr Intrauterine balloon tamponade in the management of postpartum hemorrhage Am J Perinatol 200724359ndash364

BALON DE BAKRI

SUTURA DE B-LYNCH

suturas de compresioacuten uterina Lynch 1997 dos suturas que abrazan el uacutetero de manera vertical que adosan la pared anterior y posterior del uacutetero

cat-gut croacutemico del No 2

TEacuteCNICA DE B-LYNCH

TEacuteCNICA DE B-LYNCH

LIGADURA DE ARTERIA ILIACA INTERNAbull Burchell 60s ligadura bilateral de esta arteria se

disminuiacutea el flujo sanguiacuteneo de la pelvis hasta un 49 la presioacuten del pulso maacutes distal de la ligadura se reduciacutea en un 85

bull la tasa de eacutexito de la ligadura de la arteria iliaca interna variacutea ampliamente del 40 al 100 y previene la realizacioacuten de histerectomiacutea en cerca del 50

bull ldquoirrigacioacuten colateral extensardquo bull Indicada transcurso de una cesaacuterea se presenta una

hemorragia o cuando la paciente se encuentra hemodinaacutemicamente inestable40

bull Complicaciones laceracioacuten de la vena iliaca y dantildeo del ureacuteter

LIGADURA DE ARTERIA ILIACA INTERNA

Burchell 60s ligadura bilateral de esta arteria se

disminuiacutea el flujo sanguiacuteneo de la pelvis hasta un 49 la presioacuten del pulso maacutes distal

de la ligadura se reduciacutea en un 85

la tasa de eacutexito de la ligadura de la arteria iliaca interna

variacutea ampliamente del 40 al 100 y previene la

realizacioacuten de histerectomiacutea en cerca del 50

LIGADURA DE ARTERIA ILIACA INTERNAbull Teacutecnica identificacioacuten y ligadura del

tronco anterior de la arteria hipogaacutestrica distal al origen de la rama posterior

bull Esto se alcanza al disecar el retroperitoneal sobre los vasos iliacos y separando el ureacuteter el cual pasa medialmente sobre la bifurcacioacuten de la arteria iliaca comuacuten Se moviliza la arteria iliaca interna aproximadamente 5cm de la vena iliaca interna Se colocan dos ligaduras debajo de la rama posterior Se debe de confirmar la pulsaciones de la arteria iliaca externa mediante

Otrashellip

Ligadura de arterias uterinas (Suturas de OrsquoLeary)

Arrteria uterinas - sector ascendente primer intento en el control

hemostaacutetico

Triple ligadura de Tsirulnikov uterinas + pedicuros uacutetero-ovaacutericos y

redondos

OtrashellipLigadura escalonada

a distintos niveles sucesiva y Ordenada1 Ligadura unilateral de arteria uterina en su sector ascendente2 iacutedem anterior contralateral3 Ligadura de ambas uterinas en su porcioacuten previa al ramo cervico-vaginalunos 3 cm por fuera de la ligadura precedente previa individualizacioacuten de los ureacuteteres4 Ligadura unilateral de pediacuteculo lumbo-ovaacuterico5 iacutedem anterior contralateral

HISTERECTOMIacuteAbull uacuteltimo recurso

bull El retardo en decidir la realizacioacuten del procedimiento puede poner en riesgo

radiologiacutea intervensionista mediante cateterizacioacuten de la arteria femoral

invasiva y con escasas complicacionesEn pacientes joacutevenes en las que se desea preservar la fertilidad

metotrexate

ausencia de sangrado tratamiento conservador placenta in situ a la espera de su involucioacuten y

reabsorcioacuten espontaacutenea que puede prolongarse por hasta seis meses (Komulaimen 1995 Lam 2004

Clement 2004 Jwarah 2006 Yee 2008)cuatro a seis dosis de metotrexate 50 mgm2 o 1 mgkg peso IV asociados a aacutecido foliacutenico 5 mg por

viacutea IM a dias alternos o cada semana (Hundley 2002 Marcickiewicz 2005 Morken 2006)

• Tratamiento meacutedico y quiruacutergico de la Hemorragia Obsteacutetrica
• Metrorragia postparto
• Definicioacuten
• Definicioacuten operacional
• Definicioacuten (2)
• ETIOLOGIA
• Slide 7
• Slide 8
• Slide 9
• TRATAMIENTO
• PREVENCION
• Slide 12
• FARMACOLOGICOS
• OXITOCINA
• oxitocina
• ERGONOVINA
• CARBETOCINA
• misopostol
• Slide 19
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• QUIRURGICO
• TASAS DE EXITO
• TAPONAMIENTO
• TIPOS DE TAPONAMIENTO
• BALON DE BAKRI
• SUTURA DE B-LYNCH
• TEacuteCNICA DE B-LYNCH
• TEacuteCNICA DE B-LYNCH (2)
• LIGADURA DE ARTERIA ILIACA INTERNA
• LIGADURA DE ARTERIA ILIACA INTERNA (2)
• LIGADURA DE ARTERIA ILIACA INTERNA (3)
• Otrashellip
• Otrashellip (2)
• HISTERECTOMIacuteA
• Slide 35
• Slide 36
• Slide 37
• metotrexate

TRATAMIENTO

PREVENCION

FARMACOLOGICO

QUIRURGICO

PREVENCIONUna revisioacuten sistemaacutetica de Cochrane(6400 mujeres)

compararon el manejo activo y expectante

manejo activa bull una tercera etapa maacutes corta (-977 min)bull reduccioacuten del riesgo de hemorragia posparto bull la hemorragia posparto severa bull un menor riesgo de anemia bull una disminucioacuten necesidad de transfusioacutenbull una menor necesidad de medicamentos uterotoacutenicos

adicionales

Prendiville WJ Elbourne D McDonald S Conducta activa versus conducta expectante en el alumbramiento Copyright copy John Wiley amp Sons Ltd La Biblioteca Cochrane Plus 2008 Nuacutemero 2

Prendiville WJ Elbourne D McDonald S Conducta activa versus conducta expectante en el alumbramiento Copyright copy John Wiley amp Sons Ltd La Biblioteca Cochrane Plus 2008 Nuacutemero 2

administracioacuten de faacutermacos uacutetero

toacutenicos profilaacutecticos

pinzamiento y corte temprano

del cordoacuten umbilical

extraccioacuten de la placenta por

traccioacuten controlada del

cordoacuten

FARMACOLOGICOS

TONO UTERIN

O

OXITOCINA

reduccioacuten significativa en la peacuterdida sanguiacutenea

media y la hemorragia posparto

40

(RR para la peacuterdida de sangregt 500 ml 050 IC

95 043- 059)

oxitocina

MOMENTO OPTIMO ndash VIA DE ADMINISTRACION

bolo intravenoso de oxitocina (10 unidades de empuje) VS infusioacuten (10 unidades en 500 ml de solucioacuten salina a 125 ml h

el grupo de infusioacuten de oxitocina diluidabullmayor peacuterdida sanguiacutenea media estimadabullun mayor uso de oxitoacutecicos adicionales bullmayor caiacuteda de la hemoglobina en el postparto

La inyeccioacuten en bolo no causoacute cambios hemodinaacutemicos adversos( hipotensioacuten y colapso circulatorio en pacientes con hipovolemia o

cardiopatiacuteas)

ERGONOVINA

metilergonovina 02 mg por viacutea intramuscular

son maacutes duraderos que la oxitocina y pueden producir contracciones maacutes

tetaacutenicas por lo tanto son uacutetiles en la profilaxis y el tratamiento de la

hemorragia posparto

maacutes efectos secundarios de la oxitocina ya queactuacutean sistemaacuteticamente sobre el muacutesculo liso

contraindicado hipertensioacuten antecedentes de migrantildea o ant Raynaud

CARBETOCINAen un agonista sinteacutetico de la oxitocina de accioacuten

prolongada

receptores del muacutesculo uterino y provoca contracciones

riacutetmicas aumenta la frecuencia de las

contracciones y aumenta el tono uterino

En comparacioacuten con la oxitocina la carbetocina se asocioacute con una

disminucioacuten de la necesidad de agentes uterotoacutenicos adicionales y masaje uterino Su LL Chong YS Samuel M Agonistas de la oxitocina para la prevencioacuten de la hemorragia posparto Biblioteca Cochrane Plus nuacutemero 3 2008

misopostol Dada su capacidad de estimular las contracciones uterinas el misoprostol ha sido utilizado durante maacutes de una deacutecada para

varias indicaciones de salud reproductiva

potencial para prevenir y tratar HPP

bull puede ser administrado por diferentes viacuteas (oral rectal sublingual vaginal)

bull no requiere refrigeracioacutenbull permanece en buenas condiciones por tiempo prolongado bull permanece estable en altas temperaturas y bull sus efectos secundarios son relativamente escasos

Abdel-Aleem H El-Nashar I Abdel-Aleem A Management of severe postpartum haemorrhage with misoprostol Int J Gynaecol Obstet 2001 72 75ndash76

Misoprostol versus placebo

1048782 Existe evidencia de alta calidad de que el misoprostol disminuye un 43 la peacuterdida de sangre de 500 ml o maacutes

1048782 Existe evidencia de alta calidad de que el misoprostol aumenta el riesgo en maacutes de seis veces de efectos

secundarioscomo la pirexia materna

Chapman E Mignini L Abalos E iquestDebe utilizarse misoprostol para el tratamiento de la hemorragia postparto primaria Resumen SUPPORT de una revisioacuten sistemaacutetica Enero 2009

Misoprostol versus oxitocina

1048782 Existe evidencia de calidad moderada de que el misoprostol viacutea rectal de 800 μg (comparado con

oxitocina) disminuye la hemorragia postparto persistente en 80

Chapman E Mignini L Abalos E iquestDebe utilizarse misoprostol para el tratamiento de la hemorragia postparto primaria Resumen SUPPORT de una revisioacuten sistemaacutetica Enero 2009

QUIRURGICO

Tamizian O Arulkumaran S The surgical management of postpartum haemorrhage Curr Op Obstet Gynecol 2001 13 127ndash131

severidad de la hemorragia

experiencia

Paridad y deseo

reproductivo

TASAS DE EXITO

TECNICA TASA DE EXITO Taponamiento uterino con gasas gt87 Taponamiento uterino con baloacuten 70-100 Sutura compresiva (B-Lynch) 917 Ligadura de arterias hipogaacutestricas 85 Ligadura de arterias uterinas 85 Embolizacioacuten de arterias uterinas 907

TAPONAMIENTO

bull no responde a los uterotoacutenicosbull TEMPORALbull Deben iniciarse antibioacuteticos de amplio

espectrobull gentamicina maacutes clindamicina o

gentamicina maacutes metronidazolbull retirarse a las 24 horas

bull Debe monitorizarse el hematocrito y la diuresis especialmente si se utilizan gasas que pueden absorber voluacutemenes grandes de sangre

Frenzel D Condous GS Papageorghiou AT Mc Whiney NA The use of the tamponade test to stop massive obstetric haemorrhage in placenta accreta BJOG 2005 112 676-77

TIPOS DE TAPONAMIENTO

bull EMPAQUETAMIENTO 4 GASAS PUEDEN ESTAR

EMPAPADAS CON TROMBINA EN SOLUCION SALINA

bull SONDA FOLEY LLENAR GLOBO CON 60-80ML

bull TUBO DE SENGSTAKEN BLAKEMOREbull BALON DE BAKRI

LLENAR GLOBO CON 300-500MLFrenzel D Condous GS Papageorghiou AT Mc Whiney NA The use of the tamponade test to stop massive obstetric haemorrhage in placenta

accreta BJOG 2005 112 676-77

bull siliconabull tubular de 24 Fr de

diaacutemetro y 58 cm de largo

bull baloacuten 800 ml y la sonda de drenaje fenestrada

bull el otro cabo presenta el orificio de drenaje que se conecta a un colector urinario estaacutendar para la salida de los loquios

Dabelea V Schultze PM McDuffie RS Jr Intrauterine balloon tamponade in the management of postpartum hemorrhage Am J Perinatol 200724359ndash364

BALON DE BAKRI

SUTURA DE B-LYNCH

suturas de compresioacuten uterina Lynch 1997 dos suturas que abrazan el uacutetero de manera vertical que adosan la pared anterior y posterior del uacutetero

cat-gut croacutemico del No 2

TEacuteCNICA DE B-LYNCH

TEacuteCNICA DE B-LYNCH

LIGADURA DE ARTERIA ILIACA INTERNAbull Burchell 60s ligadura bilateral de esta arteria se

disminuiacutea el flujo sanguiacuteneo de la pelvis hasta un 49 la presioacuten del pulso maacutes distal de la ligadura se reduciacutea en un 85

bull la tasa de eacutexito de la ligadura de la arteria iliaca interna variacutea ampliamente del 40 al 100 y previene la realizacioacuten de histerectomiacutea en cerca del 50

bull ldquoirrigacioacuten colateral extensardquo bull Indicada transcurso de una cesaacuterea se presenta una

hemorragia o cuando la paciente se encuentra hemodinaacutemicamente inestable40

bull Complicaciones laceracioacuten de la vena iliaca y dantildeo del ureacuteter

LIGADURA DE ARTERIA ILIACA INTERNA

Burchell 60s ligadura bilateral de esta arteria se

disminuiacutea el flujo sanguiacuteneo de la pelvis hasta un 49 la presioacuten del pulso maacutes distal

de la ligadura se reduciacutea en un 85

la tasa de eacutexito de la ligadura de la arteria iliaca interna

variacutea ampliamente del 40 al 100 y previene la

realizacioacuten de histerectomiacutea en cerca del 50

LIGADURA DE ARTERIA ILIACA INTERNAbull Teacutecnica identificacioacuten y ligadura del

tronco anterior de la arteria hipogaacutestrica distal al origen de la rama posterior

bull Esto se alcanza al disecar el retroperitoneal sobre los vasos iliacos y separando el ureacuteter el cual pasa medialmente sobre la bifurcacioacuten de la arteria iliaca comuacuten Se moviliza la arteria iliaca interna aproximadamente 5cm de la vena iliaca interna Se colocan dos ligaduras debajo de la rama posterior Se debe de confirmar la pulsaciones de la arteria iliaca externa mediante

Otrashellip

Ligadura de arterias uterinas (Suturas de OrsquoLeary)

Arrteria uterinas - sector ascendente primer intento en el control

hemostaacutetico

Triple ligadura de Tsirulnikov uterinas + pedicuros uacutetero-ovaacutericos y

redondos

OtrashellipLigadura escalonada

a distintos niveles sucesiva y Ordenada1 Ligadura unilateral de arteria uterina en su sector ascendente2 iacutedem anterior contralateral3 Ligadura de ambas uterinas en su porcioacuten previa al ramo cervico-vaginalunos 3 cm por fuera de la ligadura precedente previa individualizacioacuten de los ureacuteteres4 Ligadura unilateral de pediacuteculo lumbo-ovaacuterico5 iacutedem anterior contralateral

HISTERECTOMIacuteAbull uacuteltimo recurso

bull El retardo en decidir la realizacioacuten del procedimiento puede poner en riesgo

radiologiacutea intervensionista mediante cateterizacioacuten de la arteria femoral

invasiva y con escasas complicacionesEn pacientes joacutevenes en las que se desea preservar la fertilidad

metotrexate

ausencia de sangrado tratamiento conservador placenta in situ a la espera de su involucioacuten y

reabsorcioacuten espontaacutenea que puede prolongarse por hasta seis meses (Komulaimen 1995 Lam 2004

Clement 2004 Jwarah 2006 Yee 2008)cuatro a seis dosis de metotrexate 50 mgm2 o 1 mgkg peso IV asociados a aacutecido foliacutenico 5 mg por

viacutea IM a dias alternos o cada semana (Hundley 2002 Marcickiewicz 2005 Morken 2006)

• Tratamiento meacutedico y quiruacutergico de la Hemorragia Obsteacutetrica
• Metrorragia postparto
• Definicioacuten
• Definicioacuten operacional
• Definicioacuten (2)
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• TRATAMIENTO
• PREVENCION
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• FARMACOLOGICOS
• OXITOCINA
• oxitocina
• ERGONOVINA
• CARBETOCINA
• misopostol
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• QUIRURGICO
• TASAS DE EXITO
• TAPONAMIENTO
• TIPOS DE TAPONAMIENTO
• BALON DE BAKRI
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• TEacuteCNICA DE B-LYNCH
• TEacuteCNICA DE B-LYNCH (2)
• LIGADURA DE ARTERIA ILIACA INTERNA
• LIGADURA DE ARTERIA ILIACA INTERNA (2)
• LIGADURA DE ARTERIA ILIACA INTERNA (3)
• Otrashellip
• Otrashellip (2)
• HISTERECTOMIacuteA
• Slide 35
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• Slide 37
• metotrexate

PREVENCIONUna revisioacuten sistemaacutetica de Cochrane(6400 mujeres)

compararon el manejo activo y expectante

manejo activa bull una tercera etapa maacutes corta (-977 min)bull reduccioacuten del riesgo de hemorragia posparto bull la hemorragia posparto severa bull un menor riesgo de anemia bull una disminucioacuten necesidad de transfusioacutenbull una menor necesidad de medicamentos uterotoacutenicos

adicionales

Prendiville WJ Elbourne D McDonald S Conducta activa versus conducta expectante en el alumbramiento Copyright copy John Wiley amp Sons Ltd La Biblioteca Cochrane Plus 2008 Nuacutemero 2

Prendiville WJ Elbourne D McDonald S Conducta activa versus conducta expectante en el alumbramiento Copyright copy John Wiley amp Sons Ltd La Biblioteca Cochrane Plus 2008 Nuacutemero 2

administracioacuten de faacutermacos uacutetero

toacutenicos profilaacutecticos

pinzamiento y corte temprano

del cordoacuten umbilical

extraccioacuten de la placenta por

traccioacuten controlada del

cordoacuten

FARMACOLOGICOS

TONO UTERIN

O

OXITOCINA

reduccioacuten significativa en la peacuterdida sanguiacutenea

media y la hemorragia posparto

40

(RR para la peacuterdida de sangregt 500 ml 050 IC

95 043- 059)

oxitocina

MOMENTO OPTIMO ndash VIA DE ADMINISTRACION

bolo intravenoso de oxitocina (10 unidades de empuje) VS infusioacuten (10 unidades en 500 ml de solucioacuten salina a 125 ml h

el grupo de infusioacuten de oxitocina diluidabullmayor peacuterdida sanguiacutenea media estimadabullun mayor uso de oxitoacutecicos adicionales bullmayor caiacuteda de la hemoglobina en el postparto

La inyeccioacuten en bolo no causoacute cambios hemodinaacutemicos adversos( hipotensioacuten y colapso circulatorio en pacientes con hipovolemia o

cardiopatiacuteas)

ERGONOVINA

metilergonovina 02 mg por viacutea intramuscular

son maacutes duraderos que la oxitocina y pueden producir contracciones maacutes

tetaacutenicas por lo tanto son uacutetiles en la profilaxis y el tratamiento de la

hemorragia posparto

maacutes efectos secundarios de la oxitocina ya queactuacutean sistemaacuteticamente sobre el muacutesculo liso

contraindicado hipertensioacuten antecedentes de migrantildea o ant Raynaud

CARBETOCINAen un agonista sinteacutetico de la oxitocina de accioacuten

prolongada

receptores del muacutesculo uterino y provoca contracciones

riacutetmicas aumenta la frecuencia de las

contracciones y aumenta el tono uterino

En comparacioacuten con la oxitocina la carbetocina se asocioacute con una

disminucioacuten de la necesidad de agentes uterotoacutenicos adicionales y masaje uterino Su LL Chong YS Samuel M Agonistas de la oxitocina para la prevencioacuten de la hemorragia posparto Biblioteca Cochrane Plus nuacutemero 3 2008

misopostol Dada su capacidad de estimular las contracciones uterinas el misoprostol ha sido utilizado durante maacutes de una deacutecada para

varias indicaciones de salud reproductiva

potencial para prevenir y tratar HPP

bull puede ser administrado por diferentes viacuteas (oral rectal sublingual vaginal)

bull no requiere refrigeracioacutenbull permanece en buenas condiciones por tiempo prolongado bull permanece estable en altas temperaturas y bull sus efectos secundarios son relativamente escasos

Abdel-Aleem H El-Nashar I Abdel-Aleem A Management of severe postpartum haemorrhage with misoprostol Int J Gynaecol Obstet 2001 72 75ndash76

Misoprostol versus placebo

1048782 Existe evidencia de alta calidad de que el misoprostol disminuye un 43 la peacuterdida de sangre de 500 ml o maacutes

1048782 Existe evidencia de alta calidad de que el misoprostol aumenta el riesgo en maacutes de seis veces de efectos

secundarioscomo la pirexia materna

Chapman E Mignini L Abalos E iquestDebe utilizarse misoprostol para el tratamiento de la hemorragia postparto primaria Resumen SUPPORT de una revisioacuten sistemaacutetica Enero 2009

Misoprostol versus oxitocina

1048782 Existe evidencia de calidad moderada de que el misoprostol viacutea rectal de 800 μg (comparado con

oxitocina) disminuye la hemorragia postparto persistente en 80

Chapman E Mignini L Abalos E iquestDebe utilizarse misoprostol para el tratamiento de la hemorragia postparto primaria Resumen SUPPORT de una revisioacuten sistemaacutetica Enero 2009

QUIRURGICO

Tamizian O Arulkumaran S The surgical management of postpartum haemorrhage Curr Op Obstet Gynecol 2001 13 127ndash131

severidad de la hemorragia

experiencia

Paridad y deseo

reproductivo

TASAS DE EXITO

TECNICA TASA DE EXITO Taponamiento uterino con gasas gt87 Taponamiento uterino con baloacuten 70-100 Sutura compresiva (B-Lynch) 917 Ligadura de arterias hipogaacutestricas 85 Ligadura de arterias uterinas 85 Embolizacioacuten de arterias uterinas 907

TAPONAMIENTO

bull no responde a los uterotoacutenicosbull TEMPORALbull Deben iniciarse antibioacuteticos de amplio

espectrobull gentamicina maacutes clindamicina o

gentamicina maacutes metronidazolbull retirarse a las 24 horas

bull Debe monitorizarse el hematocrito y la diuresis especialmente si se utilizan gasas que pueden absorber voluacutemenes grandes de sangre

Frenzel D Condous GS Papageorghiou AT Mc Whiney NA The use of the tamponade test to stop massive obstetric haemorrhage in placenta accreta BJOG 2005 112 676-77

TIPOS DE TAPONAMIENTO

bull EMPAQUETAMIENTO 4 GASAS PUEDEN ESTAR

EMPAPADAS CON TROMBINA EN SOLUCION SALINA

bull SONDA FOLEY LLENAR GLOBO CON 60-80ML

bull TUBO DE SENGSTAKEN BLAKEMOREbull BALON DE BAKRI

LLENAR GLOBO CON 300-500MLFrenzel D Condous GS Papageorghiou AT Mc Whiney NA The use of the tamponade test to stop massive obstetric haemorrhage in placenta

accreta BJOG 2005 112 676-77

bull siliconabull tubular de 24 Fr de

diaacutemetro y 58 cm de largo

bull baloacuten 800 ml y la sonda de drenaje fenestrada

bull el otro cabo presenta el orificio de drenaje que se conecta a un colector urinario estaacutendar para la salida de los loquios

Dabelea V Schultze PM McDuffie RS Jr Intrauterine balloon tamponade in the management of postpartum hemorrhage Am J Perinatol 200724359ndash364

BALON DE BAKRI

SUTURA DE B-LYNCH

suturas de compresioacuten uterina Lynch 1997 dos suturas que abrazan el uacutetero de manera vertical que adosan la pared anterior y posterior del uacutetero

cat-gut croacutemico del No 2

TEacuteCNICA DE B-LYNCH

TEacuteCNICA DE B-LYNCH

LIGADURA DE ARTERIA ILIACA INTERNAbull Burchell 60s ligadura bilateral de esta arteria se

disminuiacutea el flujo sanguiacuteneo de la pelvis hasta un 49 la presioacuten del pulso maacutes distal de la ligadura se reduciacutea en un 85

bull la tasa de eacutexito de la ligadura de la arteria iliaca interna variacutea ampliamente del 40 al 100 y previene la realizacioacuten de histerectomiacutea en cerca del 50

bull ldquoirrigacioacuten colateral extensardquo bull Indicada transcurso de una cesaacuterea se presenta una

hemorragia o cuando la paciente se encuentra hemodinaacutemicamente inestable40

bull Complicaciones laceracioacuten de la vena iliaca y dantildeo del ureacuteter

LIGADURA DE ARTERIA ILIACA INTERNA

Burchell 60s ligadura bilateral de esta arteria se

disminuiacutea el flujo sanguiacuteneo de la pelvis hasta un 49 la presioacuten del pulso maacutes distal

de la ligadura se reduciacutea en un 85

la tasa de eacutexito de la ligadura de la arteria iliaca interna

variacutea ampliamente del 40 al 100 y previene la

realizacioacuten de histerectomiacutea en cerca del 50

LIGADURA DE ARTERIA ILIACA INTERNAbull Teacutecnica identificacioacuten y ligadura del

tronco anterior de la arteria hipogaacutestrica distal al origen de la rama posterior

bull Esto se alcanza al disecar el retroperitoneal sobre los vasos iliacos y separando el ureacuteter el cual pasa medialmente sobre la bifurcacioacuten de la arteria iliaca comuacuten Se moviliza la arteria iliaca interna aproximadamente 5cm de la vena iliaca interna Se colocan dos ligaduras debajo de la rama posterior Se debe de confirmar la pulsaciones de la arteria iliaca externa mediante

Otrashellip

Ligadura de arterias uterinas (Suturas de OrsquoLeary)

Arrteria uterinas - sector ascendente primer intento en el control

hemostaacutetico

Triple ligadura de Tsirulnikov uterinas + pedicuros uacutetero-ovaacutericos y

redondos

OtrashellipLigadura escalonada

a distintos niveles sucesiva y Ordenada1 Ligadura unilateral de arteria uterina en su sector ascendente2 iacutedem anterior contralateral3 Ligadura de ambas uterinas en su porcioacuten previa al ramo cervico-vaginalunos 3 cm por fuera de la ligadura precedente previa individualizacioacuten de los ureacuteteres4 Ligadura unilateral de pediacuteculo lumbo-ovaacuterico5 iacutedem anterior contralateral

HISTERECTOMIacuteAbull uacuteltimo recurso

bull El retardo en decidir la realizacioacuten del procedimiento puede poner en riesgo

radiologiacutea intervensionista mediante cateterizacioacuten de la arteria femoral

invasiva y con escasas complicacionesEn pacientes joacutevenes en las que se desea preservar la fertilidad

metotrexate

ausencia de sangrado tratamiento conservador placenta in situ a la espera de su involucioacuten y

reabsorcioacuten espontaacutenea que puede prolongarse por hasta seis meses (Komulaimen 1995 Lam 2004

Clement 2004 Jwarah 2006 Yee 2008)cuatro a seis dosis de metotrexate 50 mgm2 o 1 mgkg peso IV asociados a aacutecido foliacutenico 5 mg por

viacutea IM a dias alternos o cada semana (Hundley 2002 Marcickiewicz 2005 Morken 2006)

• Tratamiento meacutedico y quiruacutergico de la Hemorragia Obsteacutetrica
• Metrorragia postparto
• Definicioacuten
• Definicioacuten operacional
• Definicioacuten (2)
• ETIOLOGIA
• Slide 7
• Slide 8
• Slide 9
• TRATAMIENTO
• PREVENCION
• Slide 12
• FARMACOLOGICOS
• OXITOCINA
• oxitocina
• ERGONOVINA
• CARBETOCINA
• misopostol
• Slide 19
• Slide 20
• QUIRURGICO
• TASAS DE EXITO
• TAPONAMIENTO
• TIPOS DE TAPONAMIENTO
• BALON DE BAKRI
• SUTURA DE B-LYNCH
• TEacuteCNICA DE B-LYNCH
• TEacuteCNICA DE B-LYNCH (2)
• LIGADURA DE ARTERIA ILIACA INTERNA
• LIGADURA DE ARTERIA ILIACA INTERNA (2)
• LIGADURA DE ARTERIA ILIACA INTERNA (3)
• Otrashellip
• Otrashellip (2)
• HISTERECTOMIacuteA
• Slide 35
• Slide 36
• Slide 37
• metotrexate

Prendiville WJ Elbourne D McDonald S Conducta activa versus conducta expectante en el alumbramiento Copyright copy John Wiley amp Sons Ltd La Biblioteca Cochrane Plus 2008 Nuacutemero 2

administracioacuten de faacutermacos uacutetero

toacutenicos profilaacutecticos

pinzamiento y corte temprano

del cordoacuten umbilical

extraccioacuten de la placenta por

traccioacuten controlada del

cordoacuten

FARMACOLOGICOS

TONO UTERIN

O

OXITOCINA

reduccioacuten significativa en la peacuterdida sanguiacutenea

media y la hemorragia posparto

40

(RR para la peacuterdida de sangregt 500 ml 050 IC

95 043- 059)

oxitocina

MOMENTO OPTIMO ndash VIA DE ADMINISTRACION

bolo intravenoso de oxitocina (10 unidades de empuje) VS infusioacuten (10 unidades en 500 ml de solucioacuten salina a 125 ml h

el grupo de infusioacuten de oxitocina diluidabullmayor peacuterdida sanguiacutenea media estimadabullun mayor uso de oxitoacutecicos adicionales bullmayor caiacuteda de la hemoglobina en el postparto

La inyeccioacuten en bolo no causoacute cambios hemodinaacutemicos adversos( hipotensioacuten y colapso circulatorio en pacientes con hipovolemia o

cardiopatiacuteas)

ERGONOVINA

metilergonovina 02 mg por viacutea intramuscular

son maacutes duraderos que la oxitocina y pueden producir contracciones maacutes

tetaacutenicas por lo tanto son uacutetiles en la profilaxis y el tratamiento de la

hemorragia posparto

maacutes efectos secundarios de la oxitocina ya queactuacutean sistemaacuteticamente sobre el muacutesculo liso

contraindicado hipertensioacuten antecedentes de migrantildea o ant Raynaud

CARBETOCINAen un agonista sinteacutetico de la oxitocina de accioacuten

prolongada

receptores del muacutesculo uterino y provoca contracciones

riacutetmicas aumenta la frecuencia de las

contracciones y aumenta el tono uterino

En comparacioacuten con la oxitocina la carbetocina se asocioacute con una

disminucioacuten de la necesidad de agentes uterotoacutenicos adicionales y masaje uterino Su LL Chong YS Samuel M Agonistas de la oxitocina para la prevencioacuten de la hemorragia posparto Biblioteca Cochrane Plus nuacutemero 3 2008

misopostol Dada su capacidad de estimular las contracciones uterinas el misoprostol ha sido utilizado durante maacutes de una deacutecada para

varias indicaciones de salud reproductiva

potencial para prevenir y tratar HPP

bull puede ser administrado por diferentes viacuteas (oral rectal sublingual vaginal)

bull no requiere refrigeracioacutenbull permanece en buenas condiciones por tiempo prolongado bull permanece estable en altas temperaturas y bull sus efectos secundarios son relativamente escasos

Abdel-Aleem H El-Nashar I Abdel-Aleem A Management of severe postpartum haemorrhage with misoprostol Int J Gynaecol Obstet 2001 72 75ndash76

Misoprostol versus placebo

1048782 Existe evidencia de alta calidad de que el misoprostol disminuye un 43 la peacuterdida de sangre de 500 ml o maacutes

1048782 Existe evidencia de alta calidad de que el misoprostol aumenta el riesgo en maacutes de seis veces de efectos

secundarioscomo la pirexia materna

Chapman E Mignini L Abalos E iquestDebe utilizarse misoprostol para el tratamiento de la hemorragia postparto primaria Resumen SUPPORT de una revisioacuten sistemaacutetica Enero 2009

Misoprostol versus oxitocina

1048782 Existe evidencia de calidad moderada de que el misoprostol viacutea rectal de 800 μg (comparado con

oxitocina) disminuye la hemorragia postparto persistente en 80

Chapman E Mignini L Abalos E iquestDebe utilizarse misoprostol para el tratamiento de la hemorragia postparto primaria Resumen SUPPORT de una revisioacuten sistemaacutetica Enero 2009

QUIRURGICO

Tamizian O Arulkumaran S The surgical management of postpartum haemorrhage Curr Op Obstet Gynecol 2001 13 127ndash131

severidad de la hemorragia

experiencia

Paridad y deseo

reproductivo

TASAS DE EXITO

TECNICA TASA DE EXITO Taponamiento uterino con gasas gt87 Taponamiento uterino con baloacuten 70-100 Sutura compresiva (B-Lynch) 917 Ligadura de arterias hipogaacutestricas 85 Ligadura de arterias uterinas 85 Embolizacioacuten de arterias uterinas 907

TAPONAMIENTO

bull no responde a los uterotoacutenicosbull TEMPORALbull Deben iniciarse antibioacuteticos de amplio

espectrobull gentamicina maacutes clindamicina o

gentamicina maacutes metronidazolbull retirarse a las 24 horas

bull Debe monitorizarse el hematocrito y la diuresis especialmente si se utilizan gasas que pueden absorber voluacutemenes grandes de sangre

Frenzel D Condous GS Papageorghiou AT Mc Whiney NA The use of the tamponade test to stop massive obstetric haemorrhage in placenta accreta BJOG 2005 112 676-77

TIPOS DE TAPONAMIENTO

bull EMPAQUETAMIENTO 4 GASAS PUEDEN ESTAR

EMPAPADAS CON TROMBINA EN SOLUCION SALINA

bull SONDA FOLEY LLENAR GLOBO CON 60-80ML

bull TUBO DE SENGSTAKEN BLAKEMOREbull BALON DE BAKRI

LLENAR GLOBO CON 300-500MLFrenzel D Condous GS Papageorghiou AT Mc Whiney NA The use of the tamponade test to stop massive obstetric haemorrhage in placenta

accreta BJOG 2005 112 676-77

bull siliconabull tubular de 24 Fr de

diaacutemetro y 58 cm de largo

bull baloacuten 800 ml y la sonda de drenaje fenestrada

bull el otro cabo presenta el orificio de drenaje que se conecta a un colector urinario estaacutendar para la salida de los loquios

Dabelea V Schultze PM McDuffie RS Jr Intrauterine balloon tamponade in the management of postpartum hemorrhage Am J Perinatol 200724359ndash364

BALON DE BAKRI

SUTURA DE B-LYNCH

suturas de compresioacuten uterina Lynch 1997 dos suturas que abrazan el uacutetero de manera vertical que adosan la pared anterior y posterior del uacutetero

cat-gut croacutemico del No 2

TEacuteCNICA DE B-LYNCH

TEacuteCNICA DE B-LYNCH

LIGADURA DE ARTERIA ILIACA INTERNAbull Burchell 60s ligadura bilateral de esta arteria se

disminuiacutea el flujo sanguiacuteneo de la pelvis hasta un 49 la presioacuten del pulso maacutes distal de la ligadura se reduciacutea en un 85

bull la tasa de eacutexito de la ligadura de la arteria iliaca interna variacutea ampliamente del 40 al 100 y previene la realizacioacuten de histerectomiacutea en cerca del 50

bull ldquoirrigacioacuten colateral extensardquo bull Indicada transcurso de una cesaacuterea se presenta una

hemorragia o cuando la paciente se encuentra hemodinaacutemicamente inestable40

bull Complicaciones laceracioacuten de la vena iliaca y dantildeo del ureacuteter

LIGADURA DE ARTERIA ILIACA INTERNA

Burchell 60s ligadura bilateral de esta arteria se

disminuiacutea el flujo sanguiacuteneo de la pelvis hasta un 49 la presioacuten del pulso maacutes distal

de la ligadura se reduciacutea en un 85

la tasa de eacutexito de la ligadura de la arteria iliaca interna

variacutea ampliamente del 40 al 100 y previene la

realizacioacuten de histerectomiacutea en cerca del 50

LIGADURA DE ARTERIA ILIACA INTERNAbull Teacutecnica identificacioacuten y ligadura del

tronco anterior de la arteria hipogaacutestrica distal al origen de la rama posterior

bull Esto se alcanza al disecar el retroperitoneal sobre los vasos iliacos y separando el ureacuteter el cual pasa medialmente sobre la bifurcacioacuten de la arteria iliaca comuacuten Se moviliza la arteria iliaca interna aproximadamente 5cm de la vena iliaca interna Se colocan dos ligaduras debajo de la rama posterior Se debe de confirmar la pulsaciones de la arteria iliaca externa mediante

Otrashellip

Ligadura de arterias uterinas (Suturas de OrsquoLeary)

Arrteria uterinas - sector ascendente primer intento en el control

hemostaacutetico

Triple ligadura de Tsirulnikov uterinas + pedicuros uacutetero-ovaacutericos y

redondos

OtrashellipLigadura escalonada

a distintos niveles sucesiva y Ordenada1 Ligadura unilateral de arteria uterina en su sector ascendente2 iacutedem anterior contralateral3 Ligadura de ambas uterinas en su porcioacuten previa al ramo cervico-vaginalunos 3 cm por fuera de la ligadura precedente previa individualizacioacuten de los ureacuteteres4 Ligadura unilateral de pediacuteculo lumbo-ovaacuterico5 iacutedem anterior contralateral

HISTERECTOMIacuteAbull uacuteltimo recurso

bull El retardo en decidir la realizacioacuten del procedimiento puede poner en riesgo

radiologiacutea intervensionista mediante cateterizacioacuten de la arteria femoral

invasiva y con escasas complicacionesEn pacientes joacutevenes en las que se desea preservar la fertilidad

metotrexate

ausencia de sangrado tratamiento conservador placenta in situ a la espera de su involucioacuten y

reabsorcioacuten espontaacutenea que puede prolongarse por hasta seis meses (Komulaimen 1995 Lam 2004

Clement 2004 Jwarah 2006 Yee 2008)cuatro a seis dosis de metotrexate 50 mgm2 o 1 mgkg peso IV asociados a aacutecido foliacutenico 5 mg por

viacutea IM a dias alternos o cada semana (Hundley 2002 Marcickiewicz 2005 Morken 2006)

• Tratamiento meacutedico y quiruacutergico de la Hemorragia Obsteacutetrica
• Metrorragia postparto
• Definicioacuten
• Definicioacuten operacional
• Definicioacuten (2)
• ETIOLOGIA
• Slide 7
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• TRATAMIENTO
• PREVENCION
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• FARMACOLOGICOS
• OXITOCINA
• oxitocina
• ERGONOVINA
• CARBETOCINA
• misopostol
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• TASAS DE EXITO
• TAPONAMIENTO
• TIPOS DE TAPONAMIENTO
• BALON DE BAKRI
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• TEacuteCNICA DE B-LYNCH
• TEacuteCNICA DE B-LYNCH (2)
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• LIGADURA DE ARTERIA ILIACA INTERNA (2)
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• Otrashellip (2)
• HISTERECTOMIacuteA
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• metotrexate

FARMACOLOGICOS

TONO UTERIN

O

OXITOCINA

reduccioacuten significativa en la peacuterdida sanguiacutenea

media y la hemorragia posparto

40

(RR para la peacuterdida de sangregt 500 ml 050 IC

95 043- 059)

oxitocina

MOMENTO OPTIMO ndash VIA DE ADMINISTRACION

bolo intravenoso de oxitocina (10 unidades de empuje) VS infusioacuten (10 unidades en 500 ml de solucioacuten salina a 125 ml h

el grupo de infusioacuten de oxitocina diluidabullmayor peacuterdida sanguiacutenea media estimadabullun mayor uso de oxitoacutecicos adicionales bullmayor caiacuteda de la hemoglobina en el postparto

La inyeccioacuten en bolo no causoacute cambios hemodinaacutemicos adversos( hipotensioacuten y colapso circulatorio en pacientes con hipovolemia o

cardiopatiacuteas)

ERGONOVINA

metilergonovina 02 mg por viacutea intramuscular

son maacutes duraderos que la oxitocina y pueden producir contracciones maacutes

tetaacutenicas por lo tanto son uacutetiles en la profilaxis y el tratamiento de la

hemorragia posparto

maacutes efectos secundarios de la oxitocina ya queactuacutean sistemaacuteticamente sobre el muacutesculo liso

contraindicado hipertensioacuten antecedentes de migrantildea o ant Raynaud

CARBETOCINAen un agonista sinteacutetico de la oxitocina de accioacuten

prolongada

receptores del muacutesculo uterino y provoca contracciones

riacutetmicas aumenta la frecuencia de las

contracciones y aumenta el tono uterino

En comparacioacuten con la oxitocina la carbetocina se asocioacute con una

disminucioacuten de la necesidad de agentes uterotoacutenicos adicionales y masaje uterino Su LL Chong YS Samuel M Agonistas de la oxitocina para la prevencioacuten de la hemorragia posparto Biblioteca Cochrane Plus nuacutemero 3 2008

misopostol Dada su capacidad de estimular las contracciones uterinas el misoprostol ha sido utilizado durante maacutes de una deacutecada para

varias indicaciones de salud reproductiva

potencial para prevenir y tratar HPP

bull puede ser administrado por diferentes viacuteas (oral rectal sublingual vaginal)

bull no requiere refrigeracioacutenbull permanece en buenas condiciones por tiempo prolongado bull permanece estable en altas temperaturas y bull sus efectos secundarios son relativamente escasos

Abdel-Aleem H El-Nashar I Abdel-Aleem A Management of severe postpartum haemorrhage with misoprostol Int J Gynaecol Obstet 2001 72 75ndash76

Misoprostol versus placebo

1048782 Existe evidencia de alta calidad de que el misoprostol disminuye un 43 la peacuterdida de sangre de 500 ml o maacutes

1048782 Existe evidencia de alta calidad de que el misoprostol aumenta el riesgo en maacutes de seis veces de efectos

secundarioscomo la pirexia materna

Chapman E Mignini L Abalos E iquestDebe utilizarse misoprostol para el tratamiento de la hemorragia postparto primaria Resumen SUPPORT de una revisioacuten sistemaacutetica Enero 2009

Misoprostol versus oxitocina

1048782 Existe evidencia de calidad moderada de que el misoprostol viacutea rectal de 800 μg (comparado con

oxitocina) disminuye la hemorragia postparto persistente en 80

Chapman E Mignini L Abalos E iquestDebe utilizarse misoprostol para el tratamiento de la hemorragia postparto primaria Resumen SUPPORT de una revisioacuten sistemaacutetica Enero 2009

QUIRURGICO

Tamizian O Arulkumaran S The surgical management of postpartum haemorrhage Curr Op Obstet Gynecol 2001 13 127ndash131

severidad de la hemorragia

experiencia

Paridad y deseo

reproductivo

TASAS DE EXITO

TECNICA TASA DE EXITO Taponamiento uterino con gasas gt87 Taponamiento uterino con baloacuten 70-100 Sutura compresiva (B-Lynch) 917 Ligadura de arterias hipogaacutestricas 85 Ligadura de arterias uterinas 85 Embolizacioacuten de arterias uterinas 907

TAPONAMIENTO

bull no responde a los uterotoacutenicosbull TEMPORALbull Deben iniciarse antibioacuteticos de amplio

espectrobull gentamicina maacutes clindamicina o

gentamicina maacutes metronidazolbull retirarse a las 24 horas

bull Debe monitorizarse el hematocrito y la diuresis especialmente si se utilizan gasas que pueden absorber voluacutemenes grandes de sangre

Frenzel D Condous GS Papageorghiou AT Mc Whiney NA The use of the tamponade test to stop massive obstetric haemorrhage in placenta accreta BJOG 2005 112 676-77

TIPOS DE TAPONAMIENTO

bull EMPAQUETAMIENTO 4 GASAS PUEDEN ESTAR

EMPAPADAS CON TROMBINA EN SOLUCION SALINA

bull SONDA FOLEY LLENAR GLOBO CON 60-80ML

bull TUBO DE SENGSTAKEN BLAKEMOREbull BALON DE BAKRI

LLENAR GLOBO CON 300-500MLFrenzel D Condous GS Papageorghiou AT Mc Whiney NA The use of the tamponade test to stop massive obstetric haemorrhage in placenta

accreta BJOG 2005 112 676-77

bull siliconabull tubular de 24 Fr de

diaacutemetro y 58 cm de largo

bull baloacuten 800 ml y la sonda de drenaje fenestrada

bull el otro cabo presenta el orificio de drenaje que se conecta a un colector urinario estaacutendar para la salida de los loquios

Dabelea V Schultze PM McDuffie RS Jr Intrauterine balloon tamponade in the management of postpartum hemorrhage Am J Perinatol 200724359ndash364

BALON DE BAKRI

SUTURA DE B-LYNCH

suturas de compresioacuten uterina Lynch 1997 dos suturas que abrazan el uacutetero de manera vertical que adosan la pared anterior y posterior del uacutetero

cat-gut croacutemico del No 2

TEacuteCNICA DE B-LYNCH

TEacuteCNICA DE B-LYNCH

LIGADURA DE ARTERIA ILIACA INTERNAbull Burchell 60s ligadura bilateral de esta arteria se

disminuiacutea el flujo sanguiacuteneo de la pelvis hasta un 49 la presioacuten del pulso maacutes distal de la ligadura se reduciacutea en un 85

bull la tasa de eacutexito de la ligadura de la arteria iliaca interna variacutea ampliamente del 40 al 100 y previene la realizacioacuten de histerectomiacutea en cerca del 50

bull ldquoirrigacioacuten colateral extensardquo bull Indicada transcurso de una cesaacuterea se presenta una

hemorragia o cuando la paciente se encuentra hemodinaacutemicamente inestable40

bull Complicaciones laceracioacuten de la vena iliaca y dantildeo del ureacuteter

LIGADURA DE ARTERIA ILIACA INTERNA

Burchell 60s ligadura bilateral de esta arteria se

disminuiacutea el flujo sanguiacuteneo de la pelvis hasta un 49 la presioacuten del pulso maacutes distal

de la ligadura se reduciacutea en un 85

la tasa de eacutexito de la ligadura de la arteria iliaca interna

variacutea ampliamente del 40 al 100 y previene la

realizacioacuten de histerectomiacutea en cerca del 50

LIGADURA DE ARTERIA ILIACA INTERNAbull Teacutecnica identificacioacuten y ligadura del

tronco anterior de la arteria hipogaacutestrica distal al origen de la rama posterior

bull Esto se alcanza al disecar el retroperitoneal sobre los vasos iliacos y separando el ureacuteter el cual pasa medialmente sobre la bifurcacioacuten de la arteria iliaca comuacuten Se moviliza la arteria iliaca interna aproximadamente 5cm de la vena iliaca interna Se colocan dos ligaduras debajo de la rama posterior Se debe de confirmar la pulsaciones de la arteria iliaca externa mediante

Otrashellip

Ligadura de arterias uterinas (Suturas de OrsquoLeary)

Arrteria uterinas - sector ascendente primer intento en el control

hemostaacutetico

Triple ligadura de Tsirulnikov uterinas + pedicuros uacutetero-ovaacutericos y

redondos

OtrashellipLigadura escalonada

a distintos niveles sucesiva y Ordenada1 Ligadura unilateral de arteria uterina en su sector ascendente2 iacutedem anterior contralateral3 Ligadura de ambas uterinas en su porcioacuten previa al ramo cervico-vaginalunos 3 cm por fuera de la ligadura precedente previa individualizacioacuten de los ureacuteteres4 Ligadura unilateral de pediacuteculo lumbo-ovaacuterico5 iacutedem anterior contralateral

HISTERECTOMIacuteAbull uacuteltimo recurso

bull El retardo en decidir la realizacioacuten del procedimiento puede poner en riesgo

radiologiacutea intervensionista mediante cateterizacioacuten de la arteria femoral

invasiva y con escasas complicacionesEn pacientes joacutevenes en las que se desea preservar la fertilidad

metotrexate

ausencia de sangrado tratamiento conservador placenta in situ a la espera de su involucioacuten y

reabsorcioacuten espontaacutenea que puede prolongarse por hasta seis meses (Komulaimen 1995 Lam 2004

Clement 2004 Jwarah 2006 Yee 2008)cuatro a seis dosis de metotrexate 50 mgm2 o 1 mgkg peso IV asociados a aacutecido foliacutenico 5 mg por

viacutea IM a dias alternos o cada semana (Hundley 2002 Marcickiewicz 2005 Morken 2006)

• Tratamiento meacutedico y quiruacutergico de la Hemorragia Obsteacutetrica
• Metrorragia postparto
• Definicioacuten
• Definicioacuten operacional
• Definicioacuten (2)
• ETIOLOGIA
• Slide 7
• Slide 8
• Slide 9
• TRATAMIENTO
• PREVENCION
• Slide 12
• FARMACOLOGICOS
• OXITOCINA
• oxitocina
• ERGONOVINA
• CARBETOCINA
• misopostol
• Slide 19
• Slide 20
• QUIRURGICO
• TASAS DE EXITO
• TAPONAMIENTO
• TIPOS DE TAPONAMIENTO
• BALON DE BAKRI
• SUTURA DE B-LYNCH
• TEacuteCNICA DE B-LYNCH
• TEacuteCNICA DE B-LYNCH (2)
• LIGADURA DE ARTERIA ILIACA INTERNA
• LIGADURA DE ARTERIA ILIACA INTERNA (2)
• LIGADURA DE ARTERIA ILIACA INTERNA (3)
• Otrashellip
• Otrashellip (2)
• HISTERECTOMIacuteA
• Slide 35
• Slide 36
• Slide 37
• metotrexate

OXITOCINA

reduccioacuten significativa en la peacuterdida sanguiacutenea

media y la hemorragia posparto

40

(RR para la peacuterdida de sangregt 500 ml 050 IC

95 043- 059)

oxitocina

MOMENTO OPTIMO ndash VIA DE ADMINISTRACION

bolo intravenoso de oxitocina (10 unidades de empuje) VS infusioacuten (10 unidades en 500 ml de solucioacuten salina a 125 ml h

el grupo de infusioacuten de oxitocina diluidabullmayor peacuterdida sanguiacutenea media estimadabullun mayor uso de oxitoacutecicos adicionales bullmayor caiacuteda de la hemoglobina en el postparto

La inyeccioacuten en bolo no causoacute cambios hemodinaacutemicos adversos( hipotensioacuten y colapso circulatorio en pacientes con hipovolemia o

cardiopatiacuteas)

ERGONOVINA

metilergonovina 02 mg por viacutea intramuscular

son maacutes duraderos que la oxitocina y pueden producir contracciones maacutes

tetaacutenicas por lo tanto son uacutetiles en la profilaxis y el tratamiento de la

hemorragia posparto

maacutes efectos secundarios de la oxitocina ya queactuacutean sistemaacuteticamente sobre el muacutesculo liso

contraindicado hipertensioacuten antecedentes de migrantildea o ant Raynaud

CARBETOCINAen un agonista sinteacutetico de la oxitocina de accioacuten

prolongada

receptores del muacutesculo uterino y provoca contracciones

riacutetmicas aumenta la frecuencia de las

contracciones y aumenta el tono uterino

En comparacioacuten con la oxitocina la carbetocina se asocioacute con una

disminucioacuten de la necesidad de agentes uterotoacutenicos adicionales y masaje uterino Su LL Chong YS Samuel M Agonistas de la oxitocina para la prevencioacuten de la hemorragia posparto Biblioteca Cochrane Plus nuacutemero 3 2008

misopostol Dada su capacidad de estimular las contracciones uterinas el misoprostol ha sido utilizado durante maacutes de una deacutecada para

varias indicaciones de salud reproductiva

potencial para prevenir y tratar HPP

bull puede ser administrado por diferentes viacuteas (oral rectal sublingual vaginal)

bull no requiere refrigeracioacutenbull permanece en buenas condiciones por tiempo prolongado bull permanece estable en altas temperaturas y bull sus efectos secundarios son relativamente escasos

Abdel-Aleem H El-Nashar I Abdel-Aleem A Management of severe postpartum haemorrhage with misoprostol Int J Gynaecol Obstet 2001 72 75ndash76

Misoprostol versus placebo

1048782 Existe evidencia de alta calidad de que el misoprostol disminuye un 43 la peacuterdida de sangre de 500 ml o maacutes

1048782 Existe evidencia de alta calidad de que el misoprostol aumenta el riesgo en maacutes de seis veces de efectos

secundarioscomo la pirexia materna

Chapman E Mignini L Abalos E iquestDebe utilizarse misoprostol para el tratamiento de la hemorragia postparto primaria Resumen SUPPORT de una revisioacuten sistemaacutetica Enero 2009

Misoprostol versus oxitocina

1048782 Existe evidencia de calidad moderada de que el misoprostol viacutea rectal de 800 μg (comparado con

oxitocina) disminuye la hemorragia postparto persistente en 80

Chapman E Mignini L Abalos E iquestDebe utilizarse misoprostol para el tratamiento de la hemorragia postparto primaria Resumen SUPPORT de una revisioacuten sistemaacutetica Enero 2009

QUIRURGICO

Tamizian O Arulkumaran S The surgical management of postpartum haemorrhage Curr Op Obstet Gynecol 2001 13 127ndash131

severidad de la hemorragia

experiencia

Paridad y deseo

reproductivo

TASAS DE EXITO

TECNICA TASA DE EXITO Taponamiento uterino con gasas gt87 Taponamiento uterino con baloacuten 70-100 Sutura compresiva (B-Lynch) 917 Ligadura de arterias hipogaacutestricas 85 Ligadura de arterias uterinas 85 Embolizacioacuten de arterias uterinas 907

TAPONAMIENTO

bull no responde a los uterotoacutenicosbull TEMPORALbull Deben iniciarse antibioacuteticos de amplio

espectrobull gentamicina maacutes clindamicina o

gentamicina maacutes metronidazolbull retirarse a las 24 horas

bull Debe monitorizarse el hematocrito y la diuresis especialmente si se utilizan gasas que pueden absorber voluacutemenes grandes de sangre

Frenzel D Condous GS Papageorghiou AT Mc Whiney NA The use of the tamponade test to stop massive obstetric haemorrhage in placenta accreta BJOG 2005 112 676-77

TIPOS DE TAPONAMIENTO

bull EMPAQUETAMIENTO 4 GASAS PUEDEN ESTAR

EMPAPADAS CON TROMBINA EN SOLUCION SALINA

bull SONDA FOLEY LLENAR GLOBO CON 60-80ML

bull TUBO DE SENGSTAKEN BLAKEMOREbull BALON DE BAKRI

LLENAR GLOBO CON 300-500MLFrenzel D Condous GS Papageorghiou AT Mc Whiney NA The use of the tamponade test to stop massive obstetric haemorrhage in placenta

accreta BJOG 2005 112 676-77

bull siliconabull tubular de 24 Fr de

diaacutemetro y 58 cm de largo

bull baloacuten 800 ml y la sonda de drenaje fenestrada

bull el otro cabo presenta el orificio de drenaje que se conecta a un colector urinario estaacutendar para la salida de los loquios

Dabelea V Schultze PM McDuffie RS Jr Intrauterine balloon tamponade in the management of postpartum hemorrhage Am J Perinatol 200724359ndash364

BALON DE BAKRI

SUTURA DE B-LYNCH

suturas de compresioacuten uterina Lynch 1997 dos suturas que abrazan el uacutetero de manera vertical que adosan la pared anterior y posterior del uacutetero

cat-gut croacutemico del No 2

TEacuteCNICA DE B-LYNCH

TEacuteCNICA DE B-LYNCH

LIGADURA DE ARTERIA ILIACA INTERNAbull Burchell 60s ligadura bilateral de esta arteria se

disminuiacutea el flujo sanguiacuteneo de la pelvis hasta un 49 la presioacuten del pulso maacutes distal de la ligadura se reduciacutea en un 85

bull la tasa de eacutexito de la ligadura de la arteria iliaca interna variacutea ampliamente del 40 al 100 y previene la realizacioacuten de histerectomiacutea en cerca del 50

bull ldquoirrigacioacuten colateral extensardquo bull Indicada transcurso de una cesaacuterea se presenta una

hemorragia o cuando la paciente se encuentra hemodinaacutemicamente inestable40

bull Complicaciones laceracioacuten de la vena iliaca y dantildeo del ureacuteter

LIGADURA DE ARTERIA ILIACA INTERNA

Burchell 60s ligadura bilateral de esta arteria se

disminuiacutea el flujo sanguiacuteneo de la pelvis hasta un 49 la presioacuten del pulso maacutes distal

de la ligadura se reduciacutea en un 85

la tasa de eacutexito de la ligadura de la arteria iliaca interna

variacutea ampliamente del 40 al 100 y previene la

realizacioacuten de histerectomiacutea en cerca del 50

LIGADURA DE ARTERIA ILIACA INTERNAbull Teacutecnica identificacioacuten y ligadura del

tronco anterior de la arteria hipogaacutestrica distal al origen de la rama posterior

bull Esto se alcanza al disecar el retroperitoneal sobre los vasos iliacos y separando el ureacuteter el cual pasa medialmente sobre la bifurcacioacuten de la arteria iliaca comuacuten Se moviliza la arteria iliaca interna aproximadamente 5cm de la vena iliaca interna Se colocan dos ligaduras debajo de la rama posterior Se debe de confirmar la pulsaciones de la arteria iliaca externa mediante

Otrashellip

Ligadura de arterias uterinas (Suturas de OrsquoLeary)

Arrteria uterinas - sector ascendente primer intento en el control

hemostaacutetico

Triple ligadura de Tsirulnikov uterinas + pedicuros uacutetero-ovaacutericos y

redondos

OtrashellipLigadura escalonada

a distintos niveles sucesiva y Ordenada1 Ligadura unilateral de arteria uterina en su sector ascendente2 iacutedem anterior contralateral3 Ligadura de ambas uterinas en su porcioacuten previa al ramo cervico-vaginalunos 3 cm por fuera de la ligadura precedente previa individualizacioacuten de los ureacuteteres4 Ligadura unilateral de pediacuteculo lumbo-ovaacuterico5 iacutedem anterior contralateral

HISTERECTOMIacuteAbull uacuteltimo recurso

bull El retardo en decidir la realizacioacuten del procedimiento puede poner en riesgo

radiologiacutea intervensionista mediante cateterizacioacuten de la arteria femoral

invasiva y con escasas complicacionesEn pacientes joacutevenes en las que se desea preservar la fertilidad

metotrexate

ausencia de sangrado tratamiento conservador placenta in situ a la espera de su involucioacuten y

reabsorcioacuten espontaacutenea que puede prolongarse por hasta seis meses (Komulaimen 1995 Lam 2004

Clement 2004 Jwarah 2006 Yee 2008)cuatro a seis dosis de metotrexate 50 mgm2 o 1 mgkg peso IV asociados a aacutecido foliacutenico 5 mg por

viacutea IM a dias alternos o cada semana (Hundley 2002 Marcickiewicz 2005 Morken 2006)

• Tratamiento meacutedico y quiruacutergico de la Hemorragia Obsteacutetrica
• Metrorragia postparto
• Definicioacuten
• Definicioacuten operacional
• Definicioacuten (2)
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• TRATAMIENTO
• PREVENCION
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• FARMACOLOGICOS
• OXITOCINA
• oxitocina
• ERGONOVINA
• CARBETOCINA
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• QUIRURGICO
• TASAS DE EXITO
• TAPONAMIENTO
• TIPOS DE TAPONAMIENTO
• BALON DE BAKRI
• SUTURA DE B-LYNCH
• TEacuteCNICA DE B-LYNCH
• TEacuteCNICA DE B-LYNCH (2)
• LIGADURA DE ARTERIA ILIACA INTERNA
• LIGADURA DE ARTERIA ILIACA INTERNA (2)
• LIGADURA DE ARTERIA ILIACA INTERNA (3)
• Otrashellip
• Otrashellip (2)
• HISTERECTOMIacuteA
• Slide 35
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• metotrexate

oxitocina

MOMENTO OPTIMO ndash VIA DE ADMINISTRACION

bolo intravenoso de oxitocina (10 unidades de empuje) VS infusioacuten (10 unidades en 500 ml de solucioacuten salina a 125 ml h

el grupo de infusioacuten de oxitocina diluidabullmayor peacuterdida sanguiacutenea media estimadabullun mayor uso de oxitoacutecicos adicionales bullmayor caiacuteda de la hemoglobina en el postparto

La inyeccioacuten en bolo no causoacute cambios hemodinaacutemicos adversos( hipotensioacuten y colapso circulatorio en pacientes con hipovolemia o

cardiopatiacuteas)

ERGONOVINA

metilergonovina 02 mg por viacutea intramuscular

son maacutes duraderos que la oxitocina y pueden producir contracciones maacutes

tetaacutenicas por lo tanto son uacutetiles en la profilaxis y el tratamiento de la

hemorragia posparto

maacutes efectos secundarios de la oxitocina ya queactuacutean sistemaacuteticamente sobre el muacutesculo liso

contraindicado hipertensioacuten antecedentes de migrantildea o ant Raynaud

CARBETOCINAen un agonista sinteacutetico de la oxitocina de accioacuten

prolongada

receptores del muacutesculo uterino y provoca contracciones

riacutetmicas aumenta la frecuencia de las

contracciones y aumenta el tono uterino

En comparacioacuten con la oxitocina la carbetocina se asocioacute con una

disminucioacuten de la necesidad de agentes uterotoacutenicos adicionales y masaje uterino Su LL Chong YS Samuel M Agonistas de la oxitocina para la prevencioacuten de la hemorragia posparto Biblioteca Cochrane Plus nuacutemero 3 2008

misopostol Dada su capacidad de estimular las contracciones uterinas el misoprostol ha sido utilizado durante maacutes de una deacutecada para

varias indicaciones de salud reproductiva

potencial para prevenir y tratar HPP

bull puede ser administrado por diferentes viacuteas (oral rectal sublingual vaginal)

bull no requiere refrigeracioacutenbull permanece en buenas condiciones por tiempo prolongado bull permanece estable en altas temperaturas y bull sus efectos secundarios son relativamente escasos

Abdel-Aleem H El-Nashar I Abdel-Aleem A Management of severe postpartum haemorrhage with misoprostol Int J Gynaecol Obstet 2001 72 75ndash76

Misoprostol versus placebo

1048782 Existe evidencia de alta calidad de que el misoprostol disminuye un 43 la peacuterdida de sangre de 500 ml o maacutes

1048782 Existe evidencia de alta calidad de que el misoprostol aumenta el riesgo en maacutes de seis veces de efectos

secundarioscomo la pirexia materna

Chapman E Mignini L Abalos E iquestDebe utilizarse misoprostol para el tratamiento de la hemorragia postparto primaria Resumen SUPPORT de una revisioacuten sistemaacutetica Enero 2009

Misoprostol versus oxitocina

1048782 Existe evidencia de calidad moderada de que el misoprostol viacutea rectal de 800 μg (comparado con

oxitocina) disminuye la hemorragia postparto persistente en 80

Chapman E Mignini L Abalos E iquestDebe utilizarse misoprostol para el tratamiento de la hemorragia postparto primaria Resumen SUPPORT de una revisioacuten sistemaacutetica Enero 2009

QUIRURGICO

Tamizian O Arulkumaran S The surgical management of postpartum haemorrhage Curr Op Obstet Gynecol 2001 13 127ndash131

severidad de la hemorragia

experiencia

Paridad y deseo

reproductivo

TASAS DE EXITO

TECNICA TASA DE EXITO Taponamiento uterino con gasas gt87 Taponamiento uterino con baloacuten 70-100 Sutura compresiva (B-Lynch) 917 Ligadura de arterias hipogaacutestricas 85 Ligadura de arterias uterinas 85 Embolizacioacuten de arterias uterinas 907

TAPONAMIENTO

bull no responde a los uterotoacutenicosbull TEMPORALbull Deben iniciarse antibioacuteticos de amplio

espectrobull gentamicina maacutes clindamicina o

gentamicina maacutes metronidazolbull retirarse a las 24 horas

bull Debe monitorizarse el hematocrito y la diuresis especialmente si se utilizan gasas que pueden absorber voluacutemenes grandes de sangre

Frenzel D Condous GS Papageorghiou AT Mc Whiney NA The use of the tamponade test to stop massive obstetric haemorrhage in placenta accreta BJOG 2005 112 676-77

TIPOS DE TAPONAMIENTO

bull EMPAQUETAMIENTO 4 GASAS PUEDEN ESTAR

EMPAPADAS CON TROMBINA EN SOLUCION SALINA

bull SONDA FOLEY LLENAR GLOBO CON 60-80ML

bull TUBO DE SENGSTAKEN BLAKEMOREbull BALON DE BAKRI

LLENAR GLOBO CON 300-500MLFrenzel D Condous GS Papageorghiou AT Mc Whiney NA The use of the tamponade test to stop massive obstetric haemorrhage in placenta

accreta BJOG 2005 112 676-77

bull siliconabull tubular de 24 Fr de

diaacutemetro y 58 cm de largo

bull baloacuten 800 ml y la sonda de drenaje fenestrada

bull el otro cabo presenta el orificio de drenaje que se conecta a un colector urinario estaacutendar para la salida de los loquios

Dabelea V Schultze PM McDuffie RS Jr Intrauterine balloon tamponade in the management of postpartum hemorrhage Am J Perinatol 200724359ndash364

BALON DE BAKRI

SUTURA DE B-LYNCH

suturas de compresioacuten uterina Lynch 1997 dos suturas que abrazan el uacutetero de manera vertical que adosan la pared anterior y posterior del uacutetero

cat-gut croacutemico del No 2

TEacuteCNICA DE B-LYNCH

TEacuteCNICA DE B-LYNCH

LIGADURA DE ARTERIA ILIACA INTERNAbull Burchell 60s ligadura bilateral de esta arteria se

disminuiacutea el flujo sanguiacuteneo de la pelvis hasta un 49 la presioacuten del pulso maacutes distal de la ligadura se reduciacutea en un 85

bull la tasa de eacutexito de la ligadura de la arteria iliaca interna variacutea ampliamente del 40 al 100 y previene la realizacioacuten de histerectomiacutea en cerca del 50

bull ldquoirrigacioacuten colateral extensardquo bull Indicada transcurso de una cesaacuterea se presenta una

hemorragia o cuando la paciente se encuentra hemodinaacutemicamente inestable40

bull Complicaciones laceracioacuten de la vena iliaca y dantildeo del ureacuteter

LIGADURA DE ARTERIA ILIACA INTERNA

Burchell 60s ligadura bilateral de esta arteria se

disminuiacutea el flujo sanguiacuteneo de la pelvis hasta un 49 la presioacuten del pulso maacutes distal

de la ligadura se reduciacutea en un 85

la tasa de eacutexito de la ligadura de la arteria iliaca interna

variacutea ampliamente del 40 al 100 y previene la

realizacioacuten de histerectomiacutea en cerca del 50

LIGADURA DE ARTERIA ILIACA INTERNAbull Teacutecnica identificacioacuten y ligadura del

tronco anterior de la arteria hipogaacutestrica distal al origen de la rama posterior

bull Esto se alcanza al disecar el retroperitoneal sobre los vasos iliacos y separando el ureacuteter el cual pasa medialmente sobre la bifurcacioacuten de la arteria iliaca comuacuten Se moviliza la arteria iliaca interna aproximadamente 5cm de la vena iliaca interna Se colocan dos ligaduras debajo de la rama posterior Se debe de confirmar la pulsaciones de la arteria iliaca externa mediante

Otrashellip

Ligadura de arterias uterinas (Suturas de OrsquoLeary)

Arrteria uterinas - sector ascendente primer intento en el control

hemostaacutetico

Triple ligadura de Tsirulnikov uterinas + pedicuros uacutetero-ovaacutericos y

redondos

OtrashellipLigadura escalonada

a distintos niveles sucesiva y Ordenada1 Ligadura unilateral de arteria uterina en su sector ascendente2 iacutedem anterior contralateral3 Ligadura de ambas uterinas en su porcioacuten previa al ramo cervico-vaginalunos 3 cm por fuera de la ligadura precedente previa individualizacioacuten de los ureacuteteres4 Ligadura unilateral de pediacuteculo lumbo-ovaacuterico5 iacutedem anterior contralateral

HISTERECTOMIacuteAbull uacuteltimo recurso

bull El retardo en decidir la realizacioacuten del procedimiento puede poner en riesgo

radiologiacutea intervensionista mediante cateterizacioacuten de la arteria femoral

invasiva y con escasas complicacionesEn pacientes joacutevenes en las que se desea preservar la fertilidad

metotrexate

ausencia de sangrado tratamiento conservador placenta in situ a la espera de su involucioacuten y

reabsorcioacuten espontaacutenea que puede prolongarse por hasta seis meses (Komulaimen 1995 Lam 2004

Clement 2004 Jwarah 2006 Yee 2008)cuatro a seis dosis de metotrexate 50 mgm2 o 1 mgkg peso IV asociados a aacutecido foliacutenico 5 mg por

viacutea IM a dias alternos o cada semana (Hundley 2002 Marcickiewicz 2005 Morken 2006)

• Tratamiento meacutedico y quiruacutergico de la Hemorragia Obsteacutetrica
• Metrorragia postparto
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• Definicioacuten operacional
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ERGONOVINA

metilergonovina 02 mg por viacutea intramuscular

son maacutes duraderos que la oxitocina y pueden producir contracciones maacutes

tetaacutenicas por lo tanto son uacutetiles en la profilaxis y el tratamiento de la

hemorragia posparto

maacutes efectos secundarios de la oxitocina ya queactuacutean sistemaacuteticamente sobre el muacutesculo liso

contraindicado hipertensioacuten antecedentes de migrantildea o ant Raynaud

CARBETOCINAen un agonista sinteacutetico de la oxitocina de accioacuten

prolongada

receptores del muacutesculo uterino y provoca contracciones

riacutetmicas aumenta la frecuencia de las

contracciones y aumenta el tono uterino

En comparacioacuten con la oxitocina la carbetocina se asocioacute con una

disminucioacuten de la necesidad de agentes uterotoacutenicos adicionales y masaje uterino Su LL Chong YS Samuel M Agonistas de la oxitocina para la prevencioacuten de la hemorragia posparto Biblioteca Cochrane Plus nuacutemero 3 2008

misopostol Dada su capacidad de estimular las contracciones uterinas el misoprostol ha sido utilizado durante maacutes de una deacutecada para

varias indicaciones de salud reproductiva

potencial para prevenir y tratar HPP

bull puede ser administrado por diferentes viacuteas (oral rectal sublingual vaginal)

bull no requiere refrigeracioacutenbull permanece en buenas condiciones por tiempo prolongado bull permanece estable en altas temperaturas y bull sus efectos secundarios son relativamente escasos

Abdel-Aleem H El-Nashar I Abdel-Aleem A Management of severe postpartum haemorrhage with misoprostol Int J Gynaecol Obstet 2001 72 75ndash76

Misoprostol versus placebo

1048782 Existe evidencia de alta calidad de que el misoprostol disminuye un 43 la peacuterdida de sangre de 500 ml o maacutes

1048782 Existe evidencia de alta calidad de que el misoprostol aumenta el riesgo en maacutes de seis veces de efectos

secundarioscomo la pirexia materna

Chapman E Mignini L Abalos E iquestDebe utilizarse misoprostol para el tratamiento de la hemorragia postparto primaria Resumen SUPPORT de una revisioacuten sistemaacutetica Enero 2009

Misoprostol versus oxitocina

1048782 Existe evidencia de calidad moderada de que el misoprostol viacutea rectal de 800 μg (comparado con

oxitocina) disminuye la hemorragia postparto persistente en 80

Chapman E Mignini L Abalos E iquestDebe utilizarse misoprostol para el tratamiento de la hemorragia postparto primaria Resumen SUPPORT de una revisioacuten sistemaacutetica Enero 2009

QUIRURGICO

Tamizian O Arulkumaran S The surgical management of postpartum haemorrhage Curr Op Obstet Gynecol 2001 13 127ndash131

severidad de la hemorragia

experiencia

Paridad y deseo

reproductivo

TASAS DE EXITO

TECNICA TASA DE EXITO Taponamiento uterino con gasas gt87 Taponamiento uterino con baloacuten 70-100 Sutura compresiva (B-Lynch) 917 Ligadura de arterias hipogaacutestricas 85 Ligadura de arterias uterinas 85 Embolizacioacuten de arterias uterinas 907

TAPONAMIENTO

bull no responde a los uterotoacutenicosbull TEMPORALbull Deben iniciarse antibioacuteticos de amplio

espectrobull gentamicina maacutes clindamicina o

gentamicina maacutes metronidazolbull retirarse a las 24 horas

bull Debe monitorizarse el hematocrito y la diuresis especialmente si se utilizan gasas que pueden absorber voluacutemenes grandes de sangre

Frenzel D Condous GS Papageorghiou AT Mc Whiney NA The use of the tamponade test to stop massive obstetric haemorrhage in placenta accreta BJOG 2005 112 676-77

TIPOS DE TAPONAMIENTO

bull EMPAQUETAMIENTO 4 GASAS PUEDEN ESTAR

EMPAPADAS CON TROMBINA EN SOLUCION SALINA

bull SONDA FOLEY LLENAR GLOBO CON 60-80ML

bull TUBO DE SENGSTAKEN BLAKEMOREbull BALON DE BAKRI

LLENAR GLOBO CON 300-500MLFrenzel D Condous GS Papageorghiou AT Mc Whiney NA The use of the tamponade test to stop massive obstetric haemorrhage in placenta

accreta BJOG 2005 112 676-77

bull siliconabull tubular de 24 Fr de

diaacutemetro y 58 cm de largo

bull baloacuten 800 ml y la sonda de drenaje fenestrada

bull el otro cabo presenta el orificio de drenaje que se conecta a un colector urinario estaacutendar para la salida de los loquios

Dabelea V Schultze PM McDuffie RS Jr Intrauterine balloon tamponade in the management of postpartum hemorrhage Am J Perinatol 200724359ndash364

BALON DE BAKRI

SUTURA DE B-LYNCH

suturas de compresioacuten uterina Lynch 1997 dos suturas que abrazan el uacutetero de manera vertical que adosan la pared anterior y posterior del uacutetero

cat-gut croacutemico del No 2

TEacuteCNICA DE B-LYNCH

TEacuteCNICA DE B-LYNCH

LIGADURA DE ARTERIA ILIACA INTERNAbull Burchell 60s ligadura bilateral de esta arteria se

disminuiacutea el flujo sanguiacuteneo de la pelvis hasta un 49 la presioacuten del pulso maacutes distal de la ligadura se reduciacutea en un 85

bull la tasa de eacutexito de la ligadura de la arteria iliaca interna variacutea ampliamente del 40 al 100 y previene la realizacioacuten de histerectomiacutea en cerca del 50

bull ldquoirrigacioacuten colateral extensardquo bull Indicada transcurso de una cesaacuterea se presenta una

hemorragia o cuando la paciente se encuentra hemodinaacutemicamente inestable40

bull Complicaciones laceracioacuten de la vena iliaca y dantildeo del ureacuteter

LIGADURA DE ARTERIA ILIACA INTERNA

Burchell 60s ligadura bilateral de esta arteria se

disminuiacutea el flujo sanguiacuteneo de la pelvis hasta un 49 la presioacuten del pulso maacutes distal

de la ligadura se reduciacutea en un 85

la tasa de eacutexito de la ligadura de la arteria iliaca interna

variacutea ampliamente del 40 al 100 y previene la

realizacioacuten de histerectomiacutea en cerca del 50

LIGADURA DE ARTERIA ILIACA INTERNAbull Teacutecnica identificacioacuten y ligadura del

tronco anterior de la arteria hipogaacutestrica distal al origen de la rama posterior

bull Esto se alcanza al disecar el retroperitoneal sobre los vasos iliacos y separando el ureacuteter el cual pasa medialmente sobre la bifurcacioacuten de la arteria iliaca comuacuten Se moviliza la arteria iliaca interna aproximadamente 5cm de la vena iliaca interna Se colocan dos ligaduras debajo de la rama posterior Se debe de confirmar la pulsaciones de la arteria iliaca externa mediante

Otrashellip

Ligadura de arterias uterinas (Suturas de OrsquoLeary)

Arrteria uterinas - sector ascendente primer intento en el control

hemostaacutetico

Triple ligadura de Tsirulnikov uterinas + pedicuros uacutetero-ovaacutericos y

redondos

OtrashellipLigadura escalonada

a distintos niveles sucesiva y Ordenada1 Ligadura unilateral de arteria uterina en su sector ascendente2 iacutedem anterior contralateral3 Ligadura de ambas uterinas en su porcioacuten previa al ramo cervico-vaginalunos 3 cm por fuera de la ligadura precedente previa individualizacioacuten de los ureacuteteres4 Ligadura unilateral de pediacuteculo lumbo-ovaacuterico5 iacutedem anterior contralateral

HISTERECTOMIacuteAbull uacuteltimo recurso

bull El retardo en decidir la realizacioacuten del procedimiento puede poner en riesgo

radiologiacutea intervensionista mediante cateterizacioacuten de la arteria femoral

invasiva y con escasas complicacionesEn pacientes joacutevenes en las que se desea preservar la fertilidad

metotrexate

ausencia de sangrado tratamiento conservador placenta in situ a la espera de su involucioacuten y

reabsorcioacuten espontaacutenea que puede prolongarse por hasta seis meses (Komulaimen 1995 Lam 2004

Clement 2004 Jwarah 2006 Yee 2008)cuatro a seis dosis de metotrexate 50 mgm2 o 1 mgkg peso IV asociados a aacutecido foliacutenico 5 mg por

viacutea IM a dias alternos o cada semana (Hundley 2002 Marcickiewicz 2005 Morken 2006)

• Tratamiento meacutedico y quiruacutergico de la Hemorragia Obsteacutetrica
• Metrorragia postparto
• Definicioacuten
• Definicioacuten operacional
• Definicioacuten (2)
• ETIOLOGIA
• Slide 7
• Slide 8
• Slide 9
• TRATAMIENTO
• PREVENCION
• Slide 12
• FARMACOLOGICOS
• OXITOCINA
• oxitocina
• ERGONOVINA
• CARBETOCINA
• misopostol
• Slide 19
• Slide 20
• QUIRURGICO
• TASAS DE EXITO
• TAPONAMIENTO
• TIPOS DE TAPONAMIENTO
• BALON DE BAKRI
• SUTURA DE B-LYNCH
• TEacuteCNICA DE B-LYNCH
• TEacuteCNICA DE B-LYNCH (2)
• LIGADURA DE ARTERIA ILIACA INTERNA
• LIGADURA DE ARTERIA ILIACA INTERNA (2)
• LIGADURA DE ARTERIA ILIACA INTERNA (3)
• Otrashellip
• Otrashellip (2)
• HISTERECTOMIacuteA
• Slide 35
• Slide 36
• Slide 37
• metotrexate

CARBETOCINAen un agonista sinteacutetico de la oxitocina de accioacuten

prolongada

receptores del muacutesculo uterino y provoca contracciones

riacutetmicas aumenta la frecuencia de las

contracciones y aumenta el tono uterino

En comparacioacuten con la oxitocina la carbetocina se asocioacute con una

disminucioacuten de la necesidad de agentes uterotoacutenicos adicionales y masaje uterino Su LL Chong YS Samuel M Agonistas de la oxitocina para la prevencioacuten de la hemorragia posparto Biblioteca Cochrane Plus nuacutemero 3 2008

misopostol Dada su capacidad de estimular las contracciones uterinas el misoprostol ha sido utilizado durante maacutes de una deacutecada para

varias indicaciones de salud reproductiva

potencial para prevenir y tratar HPP

bull puede ser administrado por diferentes viacuteas (oral rectal sublingual vaginal)

bull no requiere refrigeracioacutenbull permanece en buenas condiciones por tiempo prolongado bull permanece estable en altas temperaturas y bull sus efectos secundarios son relativamente escasos

Abdel-Aleem H El-Nashar I Abdel-Aleem A Management of severe postpartum haemorrhage with misoprostol Int J Gynaecol Obstet 2001 72 75ndash76

Misoprostol versus placebo

1048782 Existe evidencia de alta calidad de que el misoprostol disminuye un 43 la peacuterdida de sangre de 500 ml o maacutes

1048782 Existe evidencia de alta calidad de que el misoprostol aumenta el riesgo en maacutes de seis veces de efectos

secundarioscomo la pirexia materna

Chapman E Mignini L Abalos E iquestDebe utilizarse misoprostol para el tratamiento de la hemorragia postparto primaria Resumen SUPPORT de una revisioacuten sistemaacutetica Enero 2009

Misoprostol versus oxitocina

1048782 Existe evidencia de calidad moderada de que el misoprostol viacutea rectal de 800 μg (comparado con

oxitocina) disminuye la hemorragia postparto persistente en 80

Chapman E Mignini L Abalos E iquestDebe utilizarse misoprostol para el tratamiento de la hemorragia postparto primaria Resumen SUPPORT de una revisioacuten sistemaacutetica Enero 2009

QUIRURGICO

Tamizian O Arulkumaran S The surgical management of postpartum haemorrhage Curr Op Obstet Gynecol 2001 13 127ndash131

severidad de la hemorragia

experiencia

Paridad y deseo

reproductivo

TASAS DE EXITO

TECNICA TASA DE EXITO Taponamiento uterino con gasas gt87 Taponamiento uterino con baloacuten 70-100 Sutura compresiva (B-Lynch) 917 Ligadura de arterias hipogaacutestricas 85 Ligadura de arterias uterinas 85 Embolizacioacuten de arterias uterinas 907

TAPONAMIENTO

bull no responde a los uterotoacutenicosbull TEMPORALbull Deben iniciarse antibioacuteticos de amplio

espectrobull gentamicina maacutes clindamicina o

gentamicina maacutes metronidazolbull retirarse a las 24 horas

bull Debe monitorizarse el hematocrito y la diuresis especialmente si se utilizan gasas que pueden absorber voluacutemenes grandes de sangre

Frenzel D Condous GS Papageorghiou AT Mc Whiney NA The use of the tamponade test to stop massive obstetric haemorrhage in placenta accreta BJOG 2005 112 676-77

TIPOS DE TAPONAMIENTO

bull EMPAQUETAMIENTO 4 GASAS PUEDEN ESTAR

EMPAPADAS CON TROMBINA EN SOLUCION SALINA

bull SONDA FOLEY LLENAR GLOBO CON 60-80ML

bull TUBO DE SENGSTAKEN BLAKEMOREbull BALON DE BAKRI

LLENAR GLOBO CON 300-500MLFrenzel D Condous GS Papageorghiou AT Mc Whiney NA The use of the tamponade test to stop massive obstetric haemorrhage in placenta

accreta BJOG 2005 112 676-77

bull siliconabull tubular de 24 Fr de

diaacutemetro y 58 cm de largo

bull baloacuten 800 ml y la sonda de drenaje fenestrada

bull el otro cabo presenta el orificio de drenaje que se conecta a un colector urinario estaacutendar para la salida de los loquios

Dabelea V Schultze PM McDuffie RS Jr Intrauterine balloon tamponade in the management of postpartum hemorrhage Am J Perinatol 200724359ndash364

BALON DE BAKRI

SUTURA DE B-LYNCH

suturas de compresioacuten uterina Lynch 1997 dos suturas que abrazan el uacutetero de manera vertical que adosan la pared anterior y posterior del uacutetero

cat-gut croacutemico del No 2

TEacuteCNICA DE B-LYNCH

TEacuteCNICA DE B-LYNCH

LIGADURA DE ARTERIA ILIACA INTERNAbull Burchell 60s ligadura bilateral de esta arteria se

disminuiacutea el flujo sanguiacuteneo de la pelvis hasta un 49 la presioacuten del pulso maacutes distal de la ligadura se reduciacutea en un 85

bull la tasa de eacutexito de la ligadura de la arteria iliaca interna variacutea ampliamente del 40 al 100 y previene la realizacioacuten de histerectomiacutea en cerca del 50

bull ldquoirrigacioacuten colateral extensardquo bull Indicada transcurso de una cesaacuterea se presenta una

hemorragia o cuando la paciente se encuentra hemodinaacutemicamente inestable40

bull Complicaciones laceracioacuten de la vena iliaca y dantildeo del ureacuteter

LIGADURA DE ARTERIA ILIACA INTERNA

Burchell 60s ligadura bilateral de esta arteria se

disminuiacutea el flujo sanguiacuteneo de la pelvis hasta un 49 la presioacuten del pulso maacutes distal

de la ligadura se reduciacutea en un 85

la tasa de eacutexito de la ligadura de la arteria iliaca interna

variacutea ampliamente del 40 al 100 y previene la

realizacioacuten de histerectomiacutea en cerca del 50

LIGADURA DE ARTERIA ILIACA INTERNAbull Teacutecnica identificacioacuten y ligadura del

tronco anterior de la arteria hipogaacutestrica distal al origen de la rama posterior

bull Esto se alcanza al disecar el retroperitoneal sobre los vasos iliacos y separando el ureacuteter el cual pasa medialmente sobre la bifurcacioacuten de la arteria iliaca comuacuten Se moviliza la arteria iliaca interna aproximadamente 5cm de la vena iliaca interna Se colocan dos ligaduras debajo de la rama posterior Se debe de confirmar la pulsaciones de la arteria iliaca externa mediante

Otrashellip

Ligadura de arterias uterinas (Suturas de OrsquoLeary)

Arrteria uterinas - sector ascendente primer intento en el control

hemostaacutetico

Triple ligadura de Tsirulnikov uterinas + pedicuros uacutetero-ovaacutericos y

redondos

OtrashellipLigadura escalonada

a distintos niveles sucesiva y Ordenada1 Ligadura unilateral de arteria uterina en su sector ascendente2 iacutedem anterior contralateral3 Ligadura de ambas uterinas en su porcioacuten previa al ramo cervico-vaginalunos 3 cm por fuera de la ligadura precedente previa individualizacioacuten de los ureacuteteres4 Ligadura unilateral de pediacuteculo lumbo-ovaacuterico5 iacutedem anterior contralateral

HISTERECTOMIacuteAbull uacuteltimo recurso

bull El retardo en decidir la realizacioacuten del procedimiento puede poner en riesgo

radiologiacutea intervensionista mediante cateterizacioacuten de la arteria femoral

invasiva y con escasas complicacionesEn pacientes joacutevenes en las que se desea preservar la fertilidad

metotrexate

ausencia de sangrado tratamiento conservador placenta in situ a la espera de su involucioacuten y

reabsorcioacuten espontaacutenea que puede prolongarse por hasta seis meses (Komulaimen 1995 Lam 2004

Clement 2004 Jwarah 2006 Yee 2008)cuatro a seis dosis de metotrexate 50 mgm2 o 1 mgkg peso IV asociados a aacutecido foliacutenico 5 mg por

viacutea IM a dias alternos o cada semana (Hundley 2002 Marcickiewicz 2005 Morken 2006)

• Tratamiento meacutedico y quiruacutergico de la Hemorragia Obsteacutetrica
• Metrorragia postparto
• Definicioacuten
• Definicioacuten operacional
• Definicioacuten (2)
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• PREVENCION
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• FARMACOLOGICOS
• OXITOCINA
• oxitocina
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• TAPONAMIENTO
• TIPOS DE TAPONAMIENTO
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• Otrashellip (2)
• HISTERECTOMIacuteA
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• metotrexate

misopostol Dada su capacidad de estimular las contracciones uterinas el misoprostol ha sido utilizado durante maacutes de una deacutecada para

varias indicaciones de salud reproductiva

potencial para prevenir y tratar HPP

bull puede ser administrado por diferentes viacuteas (oral rectal sublingual vaginal)

bull no requiere refrigeracioacutenbull permanece en buenas condiciones por tiempo prolongado bull permanece estable en altas temperaturas y bull sus efectos secundarios son relativamente escasos

Abdel-Aleem H El-Nashar I Abdel-Aleem A Management of severe postpartum haemorrhage with misoprostol Int J Gynaecol Obstet 2001 72 75ndash76

Misoprostol versus placebo

1048782 Existe evidencia de alta calidad de que el misoprostol disminuye un 43 la peacuterdida de sangre de 500 ml o maacutes

1048782 Existe evidencia de alta calidad de que el misoprostol aumenta el riesgo en maacutes de seis veces de efectos

secundarioscomo la pirexia materna

Chapman E Mignini L Abalos E iquestDebe utilizarse misoprostol para el tratamiento de la hemorragia postparto primaria Resumen SUPPORT de una revisioacuten sistemaacutetica Enero 2009

Misoprostol versus oxitocina

1048782 Existe evidencia de calidad moderada de que el misoprostol viacutea rectal de 800 μg (comparado con

oxitocina) disminuye la hemorragia postparto persistente en 80

Chapman E Mignini L Abalos E iquestDebe utilizarse misoprostol para el tratamiento de la hemorragia postparto primaria Resumen SUPPORT de una revisioacuten sistemaacutetica Enero 2009

QUIRURGICO

Tamizian O Arulkumaran S The surgical management of postpartum haemorrhage Curr Op Obstet Gynecol 2001 13 127ndash131

severidad de la hemorragia

experiencia

Paridad y deseo

reproductivo

TASAS DE EXITO

TECNICA TASA DE EXITO Taponamiento uterino con gasas gt87 Taponamiento uterino con baloacuten 70-100 Sutura compresiva (B-Lynch) 917 Ligadura de arterias hipogaacutestricas 85 Ligadura de arterias uterinas 85 Embolizacioacuten de arterias uterinas 907

TAPONAMIENTO

bull no responde a los uterotoacutenicosbull TEMPORALbull Deben iniciarse antibioacuteticos de amplio

espectrobull gentamicina maacutes clindamicina o

gentamicina maacutes metronidazolbull retirarse a las 24 horas

bull Debe monitorizarse el hematocrito y la diuresis especialmente si se utilizan gasas que pueden absorber voluacutemenes grandes de sangre

Frenzel D Condous GS Papageorghiou AT Mc Whiney NA The use of the tamponade test to stop massive obstetric haemorrhage in placenta accreta BJOG 2005 112 676-77

TIPOS DE TAPONAMIENTO

bull EMPAQUETAMIENTO 4 GASAS PUEDEN ESTAR

EMPAPADAS CON TROMBINA EN SOLUCION SALINA

bull SONDA FOLEY LLENAR GLOBO CON 60-80ML

bull TUBO DE SENGSTAKEN BLAKEMOREbull BALON DE BAKRI

LLENAR GLOBO CON 300-500MLFrenzel D Condous GS Papageorghiou AT Mc Whiney NA The use of the tamponade test to stop massive obstetric haemorrhage in placenta

accreta BJOG 2005 112 676-77

bull siliconabull tubular de 24 Fr de

diaacutemetro y 58 cm de largo

bull baloacuten 800 ml y la sonda de drenaje fenestrada

bull el otro cabo presenta el orificio de drenaje que se conecta a un colector urinario estaacutendar para la salida de los loquios

Dabelea V Schultze PM McDuffie RS Jr Intrauterine balloon tamponade in the management of postpartum hemorrhage Am J Perinatol 200724359ndash364

BALON DE BAKRI

SUTURA DE B-LYNCH

suturas de compresioacuten uterina Lynch 1997 dos suturas que abrazan el uacutetero de manera vertical que adosan la pared anterior y posterior del uacutetero

cat-gut croacutemico del No 2

TEacuteCNICA DE B-LYNCH

TEacuteCNICA DE B-LYNCH

LIGADURA DE ARTERIA ILIACA INTERNAbull Burchell 60s ligadura bilateral de esta arteria se

disminuiacutea el flujo sanguiacuteneo de la pelvis hasta un 49 la presioacuten del pulso maacutes distal de la ligadura se reduciacutea en un 85

bull la tasa de eacutexito de la ligadura de la arteria iliaca interna variacutea ampliamente del 40 al 100 y previene la realizacioacuten de histerectomiacutea en cerca del 50

bull ldquoirrigacioacuten colateral extensardquo bull Indicada transcurso de una cesaacuterea se presenta una

hemorragia o cuando la paciente se encuentra hemodinaacutemicamente inestable40

bull Complicaciones laceracioacuten de la vena iliaca y dantildeo del ureacuteter

LIGADURA DE ARTERIA ILIACA INTERNA

Burchell 60s ligadura bilateral de esta arteria se

disminuiacutea el flujo sanguiacuteneo de la pelvis hasta un 49 la presioacuten del pulso maacutes distal

de la ligadura se reduciacutea en un 85

la tasa de eacutexito de la ligadura de la arteria iliaca interna

variacutea ampliamente del 40 al 100 y previene la

realizacioacuten de histerectomiacutea en cerca del 50

LIGADURA DE ARTERIA ILIACA INTERNAbull Teacutecnica identificacioacuten y ligadura del

tronco anterior de la arteria hipogaacutestrica distal al origen de la rama posterior

bull Esto se alcanza al disecar el retroperitoneal sobre los vasos iliacos y separando el ureacuteter el cual pasa medialmente sobre la bifurcacioacuten de la arteria iliaca comuacuten Se moviliza la arteria iliaca interna aproximadamente 5cm de la vena iliaca interna Se colocan dos ligaduras debajo de la rama posterior Se debe de confirmar la pulsaciones de la arteria iliaca externa mediante

Otrashellip

Ligadura de arterias uterinas (Suturas de OrsquoLeary)

Arrteria uterinas - sector ascendente primer intento en el control

hemostaacutetico

Triple ligadura de Tsirulnikov uterinas + pedicuros uacutetero-ovaacutericos y

redondos

OtrashellipLigadura escalonada

a distintos niveles sucesiva y Ordenada1 Ligadura unilateral de arteria uterina en su sector ascendente2 iacutedem anterior contralateral3 Ligadura de ambas uterinas en su porcioacuten previa al ramo cervico-vaginalunos 3 cm por fuera de la ligadura precedente previa individualizacioacuten de los ureacuteteres4 Ligadura unilateral de pediacuteculo lumbo-ovaacuterico5 iacutedem anterior contralateral

HISTERECTOMIacuteAbull uacuteltimo recurso

bull El retardo en decidir la realizacioacuten del procedimiento puede poner en riesgo

radiologiacutea intervensionista mediante cateterizacioacuten de la arteria femoral

invasiva y con escasas complicacionesEn pacientes joacutevenes en las que se desea preservar la fertilidad

metotrexate

ausencia de sangrado tratamiento conservador placenta in situ a la espera de su involucioacuten y

reabsorcioacuten espontaacutenea que puede prolongarse por hasta seis meses (Komulaimen 1995 Lam 2004

Clement 2004 Jwarah 2006 Yee 2008)cuatro a seis dosis de metotrexate 50 mgm2 o 1 mgkg peso IV asociados a aacutecido foliacutenico 5 mg por

viacutea IM a dias alternos o cada semana (Hundley 2002 Marcickiewicz 2005 Morken 2006)

• Tratamiento meacutedico y quiruacutergico de la Hemorragia Obsteacutetrica
• Metrorragia postparto
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• Definicioacuten operacional
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• metotrexate

Misoprostol versus placebo

1048782 Existe evidencia de alta calidad de que el misoprostol disminuye un 43 la peacuterdida de sangre de 500 ml o maacutes

1048782 Existe evidencia de alta calidad de que el misoprostol aumenta el riesgo en maacutes de seis veces de efectos

secundarioscomo la pirexia materna

Chapman E Mignini L Abalos E iquestDebe utilizarse misoprostol para el tratamiento de la hemorragia postparto primaria Resumen SUPPORT de una revisioacuten sistemaacutetica Enero 2009

Misoprostol versus oxitocina

1048782 Existe evidencia de calidad moderada de que el misoprostol viacutea rectal de 800 μg (comparado con

oxitocina) disminuye la hemorragia postparto persistente en 80

Chapman E Mignini L Abalos E iquestDebe utilizarse misoprostol para el tratamiento de la hemorragia postparto primaria Resumen SUPPORT de una revisioacuten sistemaacutetica Enero 2009

QUIRURGICO

Tamizian O Arulkumaran S The surgical management of postpartum haemorrhage Curr Op Obstet Gynecol 2001 13 127ndash131

severidad de la hemorragia

experiencia

Paridad y deseo

reproductivo

TASAS DE EXITO

TECNICA TASA DE EXITO Taponamiento uterino con gasas gt87 Taponamiento uterino con baloacuten 70-100 Sutura compresiva (B-Lynch) 917 Ligadura de arterias hipogaacutestricas 85 Ligadura de arterias uterinas 85 Embolizacioacuten de arterias uterinas 907

TAPONAMIENTO

bull no responde a los uterotoacutenicosbull TEMPORALbull Deben iniciarse antibioacuteticos de amplio

espectrobull gentamicina maacutes clindamicina o

gentamicina maacutes metronidazolbull retirarse a las 24 horas

bull Debe monitorizarse el hematocrito y la diuresis especialmente si se utilizan gasas que pueden absorber voluacutemenes grandes de sangre

Frenzel D Condous GS Papageorghiou AT Mc Whiney NA The use of the tamponade test to stop massive obstetric haemorrhage in placenta accreta BJOG 2005 112 676-77

TIPOS DE TAPONAMIENTO

bull EMPAQUETAMIENTO 4 GASAS PUEDEN ESTAR

EMPAPADAS CON TROMBINA EN SOLUCION SALINA

bull SONDA FOLEY LLENAR GLOBO CON 60-80ML

bull TUBO DE SENGSTAKEN BLAKEMOREbull BALON DE BAKRI

LLENAR GLOBO CON 300-500MLFrenzel D Condous GS Papageorghiou AT Mc Whiney NA The use of the tamponade test to stop massive obstetric haemorrhage in placenta

accreta BJOG 2005 112 676-77

bull siliconabull tubular de 24 Fr de

diaacutemetro y 58 cm de largo

bull baloacuten 800 ml y la sonda de drenaje fenestrada

bull el otro cabo presenta el orificio de drenaje que se conecta a un colector urinario estaacutendar para la salida de los loquios

Dabelea V Schultze PM McDuffie RS Jr Intrauterine balloon tamponade in the management of postpartum hemorrhage Am J Perinatol 200724359ndash364

BALON DE BAKRI

SUTURA DE B-LYNCH

suturas de compresioacuten uterina Lynch 1997 dos suturas que abrazan el uacutetero de manera vertical que adosan la pared anterior y posterior del uacutetero

cat-gut croacutemico del No 2

TEacuteCNICA DE B-LYNCH

TEacuteCNICA DE B-LYNCH

LIGADURA DE ARTERIA ILIACA INTERNAbull Burchell 60s ligadura bilateral de esta arteria se

disminuiacutea el flujo sanguiacuteneo de la pelvis hasta un 49 la presioacuten del pulso maacutes distal de la ligadura se reduciacutea en un 85

bull la tasa de eacutexito de la ligadura de la arteria iliaca interna variacutea ampliamente del 40 al 100 y previene la realizacioacuten de histerectomiacutea en cerca del 50

bull ldquoirrigacioacuten colateral extensardquo bull Indicada transcurso de una cesaacuterea se presenta una

hemorragia o cuando la paciente se encuentra hemodinaacutemicamente inestable40

bull Complicaciones laceracioacuten de la vena iliaca y dantildeo del ureacuteter

LIGADURA DE ARTERIA ILIACA INTERNA

Burchell 60s ligadura bilateral de esta arteria se

disminuiacutea el flujo sanguiacuteneo de la pelvis hasta un 49 la presioacuten del pulso maacutes distal

de la ligadura se reduciacutea en un 85

la tasa de eacutexito de la ligadura de la arteria iliaca interna

variacutea ampliamente del 40 al 100 y previene la

realizacioacuten de histerectomiacutea en cerca del 50

LIGADURA DE ARTERIA ILIACA INTERNAbull Teacutecnica identificacioacuten y ligadura del

tronco anterior de la arteria hipogaacutestrica distal al origen de la rama posterior

bull Esto se alcanza al disecar el retroperitoneal sobre los vasos iliacos y separando el ureacuteter el cual pasa medialmente sobre la bifurcacioacuten de la arteria iliaca comuacuten Se moviliza la arteria iliaca interna aproximadamente 5cm de la vena iliaca interna Se colocan dos ligaduras debajo de la rama posterior Se debe de confirmar la pulsaciones de la arteria iliaca externa mediante

Otrashellip

Ligadura de arterias uterinas (Suturas de OrsquoLeary)

Arrteria uterinas - sector ascendente primer intento en el control

hemostaacutetico

Triple ligadura de Tsirulnikov uterinas + pedicuros uacutetero-ovaacutericos y

redondos

OtrashellipLigadura escalonada

a distintos niveles sucesiva y Ordenada1 Ligadura unilateral de arteria uterina en su sector ascendente2 iacutedem anterior contralateral3 Ligadura de ambas uterinas en su porcioacuten previa al ramo cervico-vaginalunos 3 cm por fuera de la ligadura precedente previa individualizacioacuten de los ureacuteteres4 Ligadura unilateral de pediacuteculo lumbo-ovaacuterico5 iacutedem anterior contralateral

HISTERECTOMIacuteAbull uacuteltimo recurso

bull El retardo en decidir la realizacioacuten del procedimiento puede poner en riesgo

radiologiacutea intervensionista mediante cateterizacioacuten de la arteria femoral

invasiva y con escasas complicacionesEn pacientes joacutevenes en las que se desea preservar la fertilidad

metotrexate

ausencia de sangrado tratamiento conservador placenta in situ a la espera de su involucioacuten y

reabsorcioacuten espontaacutenea que puede prolongarse por hasta seis meses (Komulaimen 1995 Lam 2004

Clement 2004 Jwarah 2006 Yee 2008)cuatro a seis dosis de metotrexate 50 mgm2 o 1 mgkg peso IV asociados a aacutecido foliacutenico 5 mg por

viacutea IM a dias alternos o cada semana (Hundley 2002 Marcickiewicz 2005 Morken 2006)

• Tratamiento meacutedico y quiruacutergico de la Hemorragia Obsteacutetrica
• Metrorragia postparto
• Definicioacuten
• Definicioacuten operacional
• Definicioacuten (2)
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• oxitocina
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• LIGADURA DE ARTERIA ILIACA INTERNA (3)
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• Otrashellip (2)
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Misoprostol versus oxitocina

1048782 Existe evidencia de calidad moderada de que el misoprostol viacutea rectal de 800 μg (comparado con

oxitocina) disminuye la hemorragia postparto persistente en 80

Chapman E Mignini L Abalos E iquestDebe utilizarse misoprostol para el tratamiento de la hemorragia postparto primaria Resumen SUPPORT de una revisioacuten sistemaacutetica Enero 2009

QUIRURGICO

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severidad de la hemorragia

experiencia

Paridad y deseo

reproductivo

TASAS DE EXITO

TECNICA TASA DE EXITO Taponamiento uterino con gasas gt87 Taponamiento uterino con baloacuten 70-100 Sutura compresiva (B-Lynch) 917 Ligadura de arterias hipogaacutestricas 85 Ligadura de arterias uterinas 85 Embolizacioacuten de arterias uterinas 907

TAPONAMIENTO

bull no responde a los uterotoacutenicosbull TEMPORALbull Deben iniciarse antibioacuteticos de amplio

espectrobull gentamicina maacutes clindamicina o

gentamicina maacutes metronidazolbull retirarse a las 24 horas

bull Debe monitorizarse el hematocrito y la diuresis especialmente si se utilizan gasas que pueden absorber voluacutemenes grandes de sangre

Frenzel D Condous GS Papageorghiou AT Mc Whiney NA The use of the tamponade test to stop massive obstetric haemorrhage in placenta accreta BJOG 2005 112 676-77

TIPOS DE TAPONAMIENTO

bull EMPAQUETAMIENTO 4 GASAS PUEDEN ESTAR

EMPAPADAS CON TROMBINA EN SOLUCION SALINA

bull SONDA FOLEY LLENAR GLOBO CON 60-80ML

bull TUBO DE SENGSTAKEN BLAKEMOREbull BALON DE BAKRI

LLENAR GLOBO CON 300-500MLFrenzel D Condous GS Papageorghiou AT Mc Whiney NA The use of the tamponade test to stop massive obstetric haemorrhage in placenta

accreta BJOG 2005 112 676-77

bull siliconabull tubular de 24 Fr de

diaacutemetro y 58 cm de largo

bull baloacuten 800 ml y la sonda de drenaje fenestrada

bull el otro cabo presenta el orificio de drenaje que se conecta a un colector urinario estaacutendar para la salida de los loquios

Dabelea V Schultze PM McDuffie RS Jr Intrauterine balloon tamponade in the management of postpartum hemorrhage Am J Perinatol 200724359ndash364

BALON DE BAKRI

SUTURA DE B-LYNCH

suturas de compresioacuten uterina Lynch 1997 dos suturas que abrazan el uacutetero de manera vertical que adosan la pared anterior y posterior del uacutetero

cat-gut croacutemico del No 2

TEacuteCNICA DE B-LYNCH

TEacuteCNICA DE B-LYNCH

LIGADURA DE ARTERIA ILIACA INTERNAbull Burchell 60s ligadura bilateral de esta arteria se

disminuiacutea el flujo sanguiacuteneo de la pelvis hasta un 49 la presioacuten del pulso maacutes distal de la ligadura se reduciacutea en un 85

bull la tasa de eacutexito de la ligadura de la arteria iliaca interna variacutea ampliamente del 40 al 100 y previene la realizacioacuten de histerectomiacutea en cerca del 50

bull ldquoirrigacioacuten colateral extensardquo bull Indicada transcurso de una cesaacuterea se presenta una

hemorragia o cuando la paciente se encuentra hemodinaacutemicamente inestable40

bull Complicaciones laceracioacuten de la vena iliaca y dantildeo del ureacuteter

LIGADURA DE ARTERIA ILIACA INTERNA

Burchell 60s ligadura bilateral de esta arteria se

disminuiacutea el flujo sanguiacuteneo de la pelvis hasta un 49 la presioacuten del pulso maacutes distal

de la ligadura se reduciacutea en un 85

la tasa de eacutexito de la ligadura de la arteria iliaca interna

variacutea ampliamente del 40 al 100 y previene la

realizacioacuten de histerectomiacutea en cerca del 50

LIGADURA DE ARTERIA ILIACA INTERNAbull Teacutecnica identificacioacuten y ligadura del

tronco anterior de la arteria hipogaacutestrica distal al origen de la rama posterior

bull Esto se alcanza al disecar el retroperitoneal sobre los vasos iliacos y separando el ureacuteter el cual pasa medialmente sobre la bifurcacioacuten de la arteria iliaca comuacuten Se moviliza la arteria iliaca interna aproximadamente 5cm de la vena iliaca interna Se colocan dos ligaduras debajo de la rama posterior Se debe de confirmar la pulsaciones de la arteria iliaca externa mediante

Otrashellip

Ligadura de arterias uterinas (Suturas de OrsquoLeary)

Arrteria uterinas - sector ascendente primer intento en el control

hemostaacutetico

Triple ligadura de Tsirulnikov uterinas + pedicuros uacutetero-ovaacutericos y

redondos

OtrashellipLigadura escalonada

a distintos niveles sucesiva y Ordenada1 Ligadura unilateral de arteria uterina en su sector ascendente2 iacutedem anterior contralateral3 Ligadura de ambas uterinas en su porcioacuten previa al ramo cervico-vaginalunos 3 cm por fuera de la ligadura precedente previa individualizacioacuten de los ureacuteteres4 Ligadura unilateral de pediacuteculo lumbo-ovaacuterico5 iacutedem anterior contralateral

HISTERECTOMIacuteAbull uacuteltimo recurso

bull El retardo en decidir la realizacioacuten del procedimiento puede poner en riesgo

radiologiacutea intervensionista mediante cateterizacioacuten de la arteria femoral

invasiva y con escasas complicacionesEn pacientes joacutevenes en las que se desea preservar la fertilidad

metotrexate

ausencia de sangrado tratamiento conservador placenta in situ a la espera de su involucioacuten y

reabsorcioacuten espontaacutenea que puede prolongarse por hasta seis meses (Komulaimen 1995 Lam 2004

Clement 2004 Jwarah 2006 Yee 2008)cuatro a seis dosis de metotrexate 50 mgm2 o 1 mgkg peso IV asociados a aacutecido foliacutenico 5 mg por

viacutea IM a dias alternos o cada semana (Hundley 2002 Marcickiewicz 2005 Morken 2006)

• Tratamiento meacutedico y quiruacutergico de la Hemorragia Obsteacutetrica
• Metrorragia postparto
• Definicioacuten
• Definicioacuten operacional
• Definicioacuten (2)
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• TRATAMIENTO
• PREVENCION
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• FARMACOLOGICOS
• OXITOCINA
• oxitocina
• ERGONOVINA
• CARBETOCINA
• misopostol
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• QUIRURGICO
• TASAS DE EXITO
• TAPONAMIENTO
• TIPOS DE TAPONAMIENTO
• BALON DE BAKRI
• SUTURA DE B-LYNCH
• TEacuteCNICA DE B-LYNCH
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• Otrashellip (2)
• HISTERECTOMIacuteA
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• metotrexate

QUIRURGICO

Tamizian O Arulkumaran S The surgical management of postpartum haemorrhage Curr Op Obstet Gynecol 2001 13 127ndash131

severidad de la hemorragia

experiencia

Paridad y deseo

reproductivo

TASAS DE EXITO

TECNICA TASA DE EXITO Taponamiento uterino con gasas gt87 Taponamiento uterino con baloacuten 70-100 Sutura compresiva (B-Lynch) 917 Ligadura de arterias hipogaacutestricas 85 Ligadura de arterias uterinas 85 Embolizacioacuten de arterias uterinas 907

TAPONAMIENTO

bull no responde a los uterotoacutenicosbull TEMPORALbull Deben iniciarse antibioacuteticos de amplio

espectrobull gentamicina maacutes clindamicina o

gentamicina maacutes metronidazolbull retirarse a las 24 horas

bull Debe monitorizarse el hematocrito y la diuresis especialmente si se utilizan gasas que pueden absorber voluacutemenes grandes de sangre

Frenzel D Condous GS Papageorghiou AT Mc Whiney NA The use of the tamponade test to stop massive obstetric haemorrhage in placenta accreta BJOG 2005 112 676-77

TIPOS DE TAPONAMIENTO

bull EMPAQUETAMIENTO 4 GASAS PUEDEN ESTAR

EMPAPADAS CON TROMBINA EN SOLUCION SALINA

bull SONDA FOLEY LLENAR GLOBO CON 60-80ML

bull TUBO DE SENGSTAKEN BLAKEMOREbull BALON DE BAKRI

LLENAR GLOBO CON 300-500MLFrenzel D Condous GS Papageorghiou AT Mc Whiney NA The use of the tamponade test to stop massive obstetric haemorrhage in placenta

accreta BJOG 2005 112 676-77

bull siliconabull tubular de 24 Fr de

diaacutemetro y 58 cm de largo

bull baloacuten 800 ml y la sonda de drenaje fenestrada

bull el otro cabo presenta el orificio de drenaje que se conecta a un colector urinario estaacutendar para la salida de los loquios

Dabelea V Schultze PM McDuffie RS Jr Intrauterine balloon tamponade in the management of postpartum hemorrhage Am J Perinatol 200724359ndash364

BALON DE BAKRI

SUTURA DE B-LYNCH

suturas de compresioacuten uterina Lynch 1997 dos suturas que abrazan el uacutetero de manera vertical que adosan la pared anterior y posterior del uacutetero

cat-gut croacutemico del No 2

TEacuteCNICA DE B-LYNCH

TEacuteCNICA DE B-LYNCH

LIGADURA DE ARTERIA ILIACA INTERNAbull Burchell 60s ligadura bilateral de esta arteria se

disminuiacutea el flujo sanguiacuteneo de la pelvis hasta un 49 la presioacuten del pulso maacutes distal de la ligadura se reduciacutea en un 85

bull la tasa de eacutexito de la ligadura de la arteria iliaca interna variacutea ampliamente del 40 al 100 y previene la realizacioacuten de histerectomiacutea en cerca del 50

bull ldquoirrigacioacuten colateral extensardquo bull Indicada transcurso de una cesaacuterea se presenta una

hemorragia o cuando la paciente se encuentra hemodinaacutemicamente inestable40

bull Complicaciones laceracioacuten de la vena iliaca y dantildeo del ureacuteter

LIGADURA DE ARTERIA ILIACA INTERNA

Burchell 60s ligadura bilateral de esta arteria se

disminuiacutea el flujo sanguiacuteneo de la pelvis hasta un 49 la presioacuten del pulso maacutes distal

de la ligadura se reduciacutea en un 85

la tasa de eacutexito de la ligadura de la arteria iliaca interna

variacutea ampliamente del 40 al 100 y previene la

realizacioacuten de histerectomiacutea en cerca del 50

LIGADURA DE ARTERIA ILIACA INTERNAbull Teacutecnica identificacioacuten y ligadura del

tronco anterior de la arteria hipogaacutestrica distal al origen de la rama posterior

bull Esto se alcanza al disecar el retroperitoneal sobre los vasos iliacos y separando el ureacuteter el cual pasa medialmente sobre la bifurcacioacuten de la arteria iliaca comuacuten Se moviliza la arteria iliaca interna aproximadamente 5cm de la vena iliaca interna Se colocan dos ligaduras debajo de la rama posterior Se debe de confirmar la pulsaciones de la arteria iliaca externa mediante

Otrashellip

Ligadura de arterias uterinas (Suturas de OrsquoLeary)

Arrteria uterinas - sector ascendente primer intento en el control

hemostaacutetico

Triple ligadura de Tsirulnikov uterinas + pedicuros uacutetero-ovaacutericos y

redondos

OtrashellipLigadura escalonada

a distintos niveles sucesiva y Ordenada1 Ligadura unilateral de arteria uterina en su sector ascendente2 iacutedem anterior contralateral3 Ligadura de ambas uterinas en su porcioacuten previa al ramo cervico-vaginalunos 3 cm por fuera de la ligadura precedente previa individualizacioacuten de los ureacuteteres4 Ligadura unilateral de pediacuteculo lumbo-ovaacuterico5 iacutedem anterior contralateral

HISTERECTOMIacuteAbull uacuteltimo recurso

bull El retardo en decidir la realizacioacuten del procedimiento puede poner en riesgo

radiologiacutea intervensionista mediante cateterizacioacuten de la arteria femoral

invasiva y con escasas complicacionesEn pacientes joacutevenes en las que se desea preservar la fertilidad

metotrexate

ausencia de sangrado tratamiento conservador placenta in situ a la espera de su involucioacuten y

reabsorcioacuten espontaacutenea que puede prolongarse por hasta seis meses (Komulaimen 1995 Lam 2004

Clement 2004 Jwarah 2006 Yee 2008)cuatro a seis dosis de metotrexate 50 mgm2 o 1 mgkg peso IV asociados a aacutecido foliacutenico 5 mg por

viacutea IM a dias alternos o cada semana (Hundley 2002 Marcickiewicz 2005 Morken 2006)

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TASAS DE EXITO

TECNICA TASA DE EXITO Taponamiento uterino con gasas gt87 Taponamiento uterino con baloacuten 70-100 Sutura compresiva (B-Lynch) 917 Ligadura de arterias hipogaacutestricas 85 Ligadura de arterias uterinas 85 Embolizacioacuten de arterias uterinas 907

TAPONAMIENTO

bull no responde a los uterotoacutenicosbull TEMPORALbull Deben iniciarse antibioacuteticos de amplio

espectrobull gentamicina maacutes clindamicina o

gentamicina maacutes metronidazolbull retirarse a las 24 horas

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TIPOS DE TAPONAMIENTO

bull EMPAQUETAMIENTO 4 GASAS PUEDEN ESTAR

EMPAPADAS CON TROMBINA EN SOLUCION SALINA

bull SONDA FOLEY LLENAR GLOBO CON 60-80ML

bull TUBO DE SENGSTAKEN BLAKEMOREbull BALON DE BAKRI

LLENAR GLOBO CON 300-500MLFrenzel D Condous GS Papageorghiou AT Mc Whiney NA The use of the tamponade test to stop massive obstetric haemorrhage in placenta

accreta BJOG 2005 112 676-77

bull siliconabull tubular de 24 Fr de

diaacutemetro y 58 cm de largo

bull baloacuten 800 ml y la sonda de drenaje fenestrada

bull el otro cabo presenta el orificio de drenaje que se conecta a un colector urinario estaacutendar para la salida de los loquios

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suturas de compresioacuten uterina Lynch 1997 dos suturas que abrazan el uacutetero de manera vertical que adosan la pared anterior y posterior del uacutetero

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TEacuteCNICA DE B-LYNCH

LIGADURA DE ARTERIA ILIACA INTERNAbull Burchell 60s ligadura bilateral de esta arteria se

disminuiacutea el flujo sanguiacuteneo de la pelvis hasta un 49 la presioacuten del pulso maacutes distal de la ligadura se reduciacutea en un 85

bull la tasa de eacutexito de la ligadura de la arteria iliaca interna variacutea ampliamente del 40 al 100 y previene la realizacioacuten de histerectomiacutea en cerca del 50

bull ldquoirrigacioacuten colateral extensardquo bull Indicada transcurso de una cesaacuterea se presenta una

hemorragia o cuando la paciente se encuentra hemodinaacutemicamente inestable40

bull Complicaciones laceracioacuten de la vena iliaca y dantildeo del ureacuteter

LIGADURA DE ARTERIA ILIACA INTERNA

Burchell 60s ligadura bilateral de esta arteria se

disminuiacutea el flujo sanguiacuteneo de la pelvis hasta un 49 la presioacuten del pulso maacutes distal

de la ligadura se reduciacutea en un 85

la tasa de eacutexito de la ligadura de la arteria iliaca interna

variacutea ampliamente del 40 al 100 y previene la

realizacioacuten de histerectomiacutea en cerca del 50

LIGADURA DE ARTERIA ILIACA INTERNAbull Teacutecnica identificacioacuten y ligadura del

tronco anterior de la arteria hipogaacutestrica distal al origen de la rama posterior

bull Esto se alcanza al disecar el retroperitoneal sobre los vasos iliacos y separando el ureacuteter el cual pasa medialmente sobre la bifurcacioacuten de la arteria iliaca comuacuten Se moviliza la arteria iliaca interna aproximadamente 5cm de la vena iliaca interna Se colocan dos ligaduras debajo de la rama posterior Se debe de confirmar la pulsaciones de la arteria iliaca externa mediante

Otrashellip

Ligadura de arterias uterinas (Suturas de OrsquoLeary)

Arrteria uterinas - sector ascendente primer intento en el control

hemostaacutetico

Triple ligadura de Tsirulnikov uterinas + pedicuros uacutetero-ovaacutericos y

redondos

OtrashellipLigadura escalonada

a distintos niveles sucesiva y Ordenada1 Ligadura unilateral de arteria uterina en su sector ascendente2 iacutedem anterior contralateral3 Ligadura de ambas uterinas en su porcioacuten previa al ramo cervico-vaginalunos 3 cm por fuera de la ligadura precedente previa individualizacioacuten de los ureacuteteres4 Ligadura unilateral de pediacuteculo lumbo-ovaacuterico5 iacutedem anterior contralateral

HISTERECTOMIacuteAbull uacuteltimo recurso

bull El retardo en decidir la realizacioacuten del procedimiento puede poner en riesgo

radiologiacutea intervensionista mediante cateterizacioacuten de la arteria femoral

invasiva y con escasas complicacionesEn pacientes joacutevenes en las que se desea preservar la fertilidad

metotrexate

ausencia de sangrado tratamiento conservador placenta in situ a la espera de su involucioacuten y

reabsorcioacuten espontaacutenea que puede prolongarse por hasta seis meses (Komulaimen 1995 Lam 2004

Clement 2004 Jwarah 2006 Yee 2008)cuatro a seis dosis de metotrexate 50 mgm2 o 1 mgkg peso IV asociados a aacutecido foliacutenico 5 mg por

viacutea IM a dias alternos o cada semana (Hundley 2002 Marcickiewicz 2005 Morken 2006)

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bull no responde a los uterotoacutenicosbull TEMPORALbull Deben iniciarse antibioacuteticos de amplio

espectrobull gentamicina maacutes clindamicina o

gentamicina maacutes metronidazolbull retirarse a las 24 horas

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TIPOS DE TAPONAMIENTO

bull EMPAQUETAMIENTO 4 GASAS PUEDEN ESTAR

EMPAPADAS CON TROMBINA EN SOLUCION SALINA

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LLENAR GLOBO CON 300-500MLFrenzel D Condous GS Papageorghiou AT Mc Whiney NA The use of the tamponade test to stop massive obstetric haemorrhage in placenta

accreta BJOG 2005 112 676-77

bull siliconabull tubular de 24 Fr de

diaacutemetro y 58 cm de largo

bull baloacuten 800 ml y la sonda de drenaje fenestrada

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suturas de compresioacuten uterina Lynch 1997 dos suturas que abrazan el uacutetero de manera vertical que adosan la pared anterior y posterior del uacutetero

cat-gut croacutemico del No 2

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LIGADURA DE ARTERIA ILIACA INTERNAbull Burchell 60s ligadura bilateral de esta arteria se

disminuiacutea el flujo sanguiacuteneo de la pelvis hasta un 49 la presioacuten del pulso maacutes distal de la ligadura se reduciacutea en un 85

bull la tasa de eacutexito de la ligadura de la arteria iliaca interna variacutea ampliamente del 40 al 100 y previene la realizacioacuten de histerectomiacutea en cerca del 50

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hemorragia o cuando la paciente se encuentra hemodinaacutemicamente inestable40

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Burchell 60s ligadura bilateral de esta arteria se

disminuiacutea el flujo sanguiacuteneo de la pelvis hasta un 49 la presioacuten del pulso maacutes distal

de la ligadura se reduciacutea en un 85

la tasa de eacutexito de la ligadura de la arteria iliaca interna

variacutea ampliamente del 40 al 100 y previene la

realizacioacuten de histerectomiacutea en cerca del 50

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tronco anterior de la arteria hipogaacutestrica distal al origen de la rama posterior

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Otrashellip

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Arrteria uterinas - sector ascendente primer intento en el control

hemostaacutetico

Triple ligadura de Tsirulnikov uterinas + pedicuros uacutetero-ovaacutericos y

redondos

OtrashellipLigadura escalonada

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HISTERECTOMIacuteAbull uacuteltimo recurso

bull El retardo en decidir la realizacioacuten del procedimiento puede poner en riesgo

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invasiva y con escasas complicacionesEn pacientes joacutevenes en las que se desea preservar la fertilidad

metotrexate

ausencia de sangrado tratamiento conservador placenta in situ a la espera de su involucioacuten y

reabsorcioacuten espontaacutenea que puede prolongarse por hasta seis meses (Komulaimen 1995 Lam 2004

Clement 2004 Jwarah 2006 Yee 2008)cuatro a seis dosis de metotrexate 50 mgm2 o 1 mgkg peso IV asociados a aacutecido foliacutenico 5 mg por

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bull EMPAQUETAMIENTO 4 GASAS PUEDEN ESTAR

EMPAPADAS CON TROMBINA EN SOLUCION SALINA

bull SONDA FOLEY LLENAR GLOBO CON 60-80ML

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accreta BJOG 2005 112 676-77

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diaacutemetro y 58 cm de largo

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disminuiacutea el flujo sanguiacuteneo de la pelvis hasta un 49 la presioacuten del pulso maacutes distal de la ligadura se reduciacutea en un 85

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LIGADURA DE ARTERIA ILIACA INTERNA

Burchell 60s ligadura bilateral de esta arteria se

disminuiacutea el flujo sanguiacuteneo de la pelvis hasta un 49 la presioacuten del pulso maacutes distal

de la ligadura se reduciacutea en un 85

la tasa de eacutexito de la ligadura de la arteria iliaca interna

variacutea ampliamente del 40 al 100 y previene la

realizacioacuten de histerectomiacutea en cerca del 50

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tronco anterior de la arteria hipogaacutestrica distal al origen de la rama posterior

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Otrashellip

Ligadura de arterias uterinas (Suturas de OrsquoLeary)

Arrteria uterinas - sector ascendente primer intento en el control

hemostaacutetico

Triple ligadura de Tsirulnikov uterinas + pedicuros uacutetero-ovaacutericos y

redondos

OtrashellipLigadura escalonada

a distintos niveles sucesiva y Ordenada1 Ligadura unilateral de arteria uterina en su sector ascendente2 iacutedem anterior contralateral3 Ligadura de ambas uterinas en su porcioacuten previa al ramo cervico-vaginalunos 3 cm por fuera de la ligadura precedente previa individualizacioacuten de los ureacuteteres4 Ligadura unilateral de pediacuteculo lumbo-ovaacuterico5 iacutedem anterior contralateral

HISTERECTOMIacuteAbull uacuteltimo recurso

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radiologiacutea intervensionista mediante cateterizacioacuten de la arteria femoral

invasiva y con escasas complicacionesEn pacientes joacutevenes en las que se desea preservar la fertilidad

metotrexate

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Clement 2004 Jwarah 2006 Yee 2008)cuatro a seis dosis de metotrexate 50 mgm2 o 1 mgkg peso IV asociados a aacutecido foliacutenico 5 mg por

viacutea IM a dias alternos o cada semana (Hundley 2002 Marcickiewicz 2005 Morken 2006)

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bull siliconabull tubular de 24 Fr de

diaacutemetro y 58 cm de largo

bull baloacuten 800 ml y la sonda de drenaje fenestrada

bull el otro cabo presenta el orificio de drenaje que se conecta a un colector urinario estaacutendar para la salida de los loquios

Dabelea V Schultze PM McDuffie RS Jr Intrauterine balloon tamponade in the management of postpartum hemorrhage Am J Perinatol 200724359ndash364

BALON DE BAKRI

SUTURA DE B-LYNCH

suturas de compresioacuten uterina Lynch 1997 dos suturas que abrazan el uacutetero de manera vertical que adosan la pared anterior y posterior del uacutetero

cat-gut croacutemico del No 2

TEacuteCNICA DE B-LYNCH

TEacuteCNICA DE B-LYNCH

LIGADURA DE ARTERIA ILIACA INTERNAbull Burchell 60s ligadura bilateral de esta arteria se

disminuiacutea el flujo sanguiacuteneo de la pelvis hasta un 49 la presioacuten del pulso maacutes distal de la ligadura se reduciacutea en un 85

bull la tasa de eacutexito de la ligadura de la arteria iliaca interna variacutea ampliamente del 40 al 100 y previene la realizacioacuten de histerectomiacutea en cerca del 50

bull ldquoirrigacioacuten colateral extensardquo bull Indicada transcurso de una cesaacuterea se presenta una

hemorragia o cuando la paciente se encuentra hemodinaacutemicamente inestable40

bull Complicaciones laceracioacuten de la vena iliaca y dantildeo del ureacuteter

LIGADURA DE ARTERIA ILIACA INTERNA

Burchell 60s ligadura bilateral de esta arteria se

disminuiacutea el flujo sanguiacuteneo de la pelvis hasta un 49 la presioacuten del pulso maacutes distal

de la ligadura se reduciacutea en un 85

la tasa de eacutexito de la ligadura de la arteria iliaca interna

variacutea ampliamente del 40 al 100 y previene la

realizacioacuten de histerectomiacutea en cerca del 50

LIGADURA DE ARTERIA ILIACA INTERNAbull Teacutecnica identificacioacuten y ligadura del

tronco anterior de la arteria hipogaacutestrica distal al origen de la rama posterior

bull Esto se alcanza al disecar el retroperitoneal sobre los vasos iliacos y separando el ureacuteter el cual pasa medialmente sobre la bifurcacioacuten de la arteria iliaca comuacuten Se moviliza la arteria iliaca interna aproximadamente 5cm de la vena iliaca interna Se colocan dos ligaduras debajo de la rama posterior Se debe de confirmar la pulsaciones de la arteria iliaca externa mediante

Otrashellip

Ligadura de arterias uterinas (Suturas de OrsquoLeary)

Arrteria uterinas - sector ascendente primer intento en el control

hemostaacutetico

Triple ligadura de Tsirulnikov uterinas + pedicuros uacutetero-ovaacutericos y

redondos

OtrashellipLigadura escalonada

a distintos niveles sucesiva y Ordenada1 Ligadura unilateral de arteria uterina en su sector ascendente2 iacutedem anterior contralateral3 Ligadura de ambas uterinas en su porcioacuten previa al ramo cervico-vaginalunos 3 cm por fuera de la ligadura precedente previa individualizacioacuten de los ureacuteteres4 Ligadura unilateral de pediacuteculo lumbo-ovaacuterico5 iacutedem anterior contralateral

HISTERECTOMIacuteAbull uacuteltimo recurso

bull El retardo en decidir la realizacioacuten del procedimiento puede poner en riesgo

radiologiacutea intervensionista mediante cateterizacioacuten de la arteria femoral

invasiva y con escasas complicacionesEn pacientes joacutevenes en las que se desea preservar la fertilidad

metotrexate

ausencia de sangrado tratamiento conservador placenta in situ a la espera de su involucioacuten y

reabsorcioacuten espontaacutenea que puede prolongarse por hasta seis meses (Komulaimen 1995 Lam 2004

Clement 2004 Jwarah 2006 Yee 2008)cuatro a seis dosis de metotrexate 50 mgm2 o 1 mgkg peso IV asociados a aacutecido foliacutenico 5 mg por

viacutea IM a dias alternos o cada semana (Hundley 2002 Marcickiewicz 2005 Morken 2006)

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cat-gut croacutemico del No 2

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LIGADURA DE ARTERIA ILIACA INTERNAbull Burchell 60s ligadura bilateral de esta arteria se

disminuiacutea el flujo sanguiacuteneo de la pelvis hasta un 49 la presioacuten del pulso maacutes distal de la ligadura se reduciacutea en un 85

bull la tasa de eacutexito de la ligadura de la arteria iliaca interna variacutea ampliamente del 40 al 100 y previene la realizacioacuten de histerectomiacutea en cerca del 50

bull ldquoirrigacioacuten colateral extensardquo bull Indicada transcurso de una cesaacuterea se presenta una

hemorragia o cuando la paciente se encuentra hemodinaacutemicamente inestable40

bull Complicaciones laceracioacuten de la vena iliaca y dantildeo del ureacuteter

LIGADURA DE ARTERIA ILIACA INTERNA

Burchell 60s ligadura bilateral de esta arteria se

disminuiacutea el flujo sanguiacuteneo de la pelvis hasta un 49 la presioacuten del pulso maacutes distal

de la ligadura se reduciacutea en un 85

la tasa de eacutexito de la ligadura de la arteria iliaca interna

variacutea ampliamente del 40 al 100 y previene la

realizacioacuten de histerectomiacutea en cerca del 50

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tronco anterior de la arteria hipogaacutestrica distal al origen de la rama posterior

bull Esto se alcanza al disecar el retroperitoneal sobre los vasos iliacos y separando el ureacuteter el cual pasa medialmente sobre la bifurcacioacuten de la arteria iliaca comuacuten Se moviliza la arteria iliaca interna aproximadamente 5cm de la vena iliaca interna Se colocan dos ligaduras debajo de la rama posterior Se debe de confirmar la pulsaciones de la arteria iliaca externa mediante

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Triple ligadura de Tsirulnikov uterinas + pedicuros uacutetero-ovaacutericos y

redondos

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a distintos niveles sucesiva y Ordenada1 Ligadura unilateral de arteria uterina en su sector ascendente2 iacutedem anterior contralateral3 Ligadura de ambas uterinas en su porcioacuten previa al ramo cervico-vaginalunos 3 cm por fuera de la ligadura precedente previa individualizacioacuten de los ureacuteteres4 Ligadura unilateral de pediacuteculo lumbo-ovaacuterico5 iacutedem anterior contralateral

HISTERECTOMIacuteAbull uacuteltimo recurso

bull El retardo en decidir la realizacioacuten del procedimiento puede poner en riesgo

radiologiacutea intervensionista mediante cateterizacioacuten de la arteria femoral

invasiva y con escasas complicacionesEn pacientes joacutevenes en las que se desea preservar la fertilidad

metotrexate

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Clement 2004 Jwarah 2006 Yee 2008)cuatro a seis dosis de metotrexate 50 mgm2 o 1 mgkg peso IV asociados a aacutecido foliacutenico 5 mg por

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disminuiacutea el flujo sanguiacuteneo de la pelvis hasta un 49 la presioacuten del pulso maacutes distal de la ligadura se reduciacutea en un 85

bull la tasa de eacutexito de la ligadura de la arteria iliaca interna variacutea ampliamente del 40 al 100 y previene la realizacioacuten de histerectomiacutea en cerca del 50

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LIGADURA DE ARTERIA ILIACA INTERNA

Burchell 60s ligadura bilateral de esta arteria se

disminuiacutea el flujo sanguiacuteneo de la pelvis hasta un 49 la presioacuten del pulso maacutes distal

de la ligadura se reduciacutea en un 85

la tasa de eacutexito de la ligadura de la arteria iliaca interna

variacutea ampliamente del 40 al 100 y previene la

realizacioacuten de histerectomiacutea en cerca del 50

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tronco anterior de la arteria hipogaacutestrica distal al origen de la rama posterior

bull Esto se alcanza al disecar el retroperitoneal sobre los vasos iliacos y separando el ureacuteter el cual pasa medialmente sobre la bifurcacioacuten de la arteria iliaca comuacuten Se moviliza la arteria iliaca interna aproximadamente 5cm de la vena iliaca interna Se colocan dos ligaduras debajo de la rama posterior Se debe de confirmar la pulsaciones de la arteria iliaca externa mediante

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hemostaacutetico

Triple ligadura de Tsirulnikov uterinas + pedicuros uacutetero-ovaacutericos y

redondos

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disminuiacutea el flujo sanguiacuteneo de la pelvis hasta un 49 la presioacuten del pulso maacutes distal de la ligadura se reduciacutea en un 85

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Burchell 60s ligadura bilateral de esta arteria se

disminuiacutea el flujo sanguiacuteneo de la pelvis hasta un 49 la presioacuten del pulso maacutes distal

de la ligadura se reduciacutea en un 85

la tasa de eacutexito de la ligadura de la arteria iliaca interna

variacutea ampliamente del 40 al 100 y previene la

realizacioacuten de histerectomiacutea en cerca del 50

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tronco anterior de la arteria hipogaacutestrica distal al origen de la rama posterior

bull Esto se alcanza al disecar el retroperitoneal sobre los vasos iliacos y separando el ureacuteter el cual pasa medialmente sobre la bifurcacioacuten de la arteria iliaca comuacuten Se moviliza la arteria iliaca interna aproximadamente 5cm de la vena iliaca interna Se colocan dos ligaduras debajo de la rama posterior Se debe de confirmar la pulsaciones de la arteria iliaca externa mediante

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Triple ligadura de Tsirulnikov uterinas + pedicuros uacutetero-ovaacutericos y

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disminuiacutea el flujo sanguiacuteneo de la pelvis hasta un 49 la presioacuten del pulso maacutes distal de la ligadura se reduciacutea en un 85

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Burchell 60s ligadura bilateral de esta arteria se

disminuiacutea el flujo sanguiacuteneo de la pelvis hasta un 49 la presioacuten del pulso maacutes distal

de la ligadura se reduciacutea en un 85

la tasa de eacutexito de la ligadura de la arteria iliaca interna

variacutea ampliamente del 40 al 100 y previene la

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tronco anterior de la arteria hipogaacutestrica distal al origen de la rama posterior

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Triple ligadura de Tsirulnikov uterinas + pedicuros uacutetero-ovaacutericos y

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Clement 2004 Jwarah 2006 Yee 2008)cuatro a seis dosis de metotrexate 50 mgm2 o 1 mgkg peso IV asociados a aacutecido foliacutenico 5 mg por

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Burchell 60s ligadura bilateral de esta arteria se

disminuiacutea el flujo sanguiacuteneo de la pelvis hasta un 49 la presioacuten del pulso maacutes distal

de la ligadura se reduciacutea en un 85

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variacutea ampliamente del 40 al 100 y previene la

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tronco anterior de la arteria hipogaacutestrica distal al origen de la rama posterior

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Otrashellip

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tronco anterior de la arteria hipogaacutestrica distal al origen de la rama posterior

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metotrexate

ausencia de sangrado tratamiento conservador placenta in situ a la espera de su involucioacuten y

reabsorcioacuten espontaacutenea que puede prolongarse por hasta seis meses (Komulaimen 1995 Lam 2004

Clement 2004 Jwarah 2006 Yee 2008)cuatro a seis dosis de metotrexate 50 mgm2 o 1 mgkg peso IV asociados a aacutecido foliacutenico 5 mg por

viacutea IM a dias alternos o cada semana (Hundley 2002 Marcickiewicz 2005 Morken 2006)

• Tratamiento meacutedico y quiruacutergico de la Hemorragia Obsteacutetrica
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Otrashellip

Ligadura de arterias uterinas (Suturas de OrsquoLeary)

Arrteria uterinas - sector ascendente primer intento en el control

hemostaacutetico

Triple ligadura de Tsirulnikov uterinas + pedicuros uacutetero-ovaacutericos y

redondos

OtrashellipLigadura escalonada

a distintos niveles sucesiva y Ordenada1 Ligadura unilateral de arteria uterina en su sector ascendente2 iacutedem anterior contralateral3 Ligadura de ambas uterinas en su porcioacuten previa al ramo cervico-vaginalunos 3 cm por fuera de la ligadura precedente previa individualizacioacuten de los ureacuteteres4 Ligadura unilateral de pediacuteculo lumbo-ovaacuterico5 iacutedem anterior contralateral

HISTERECTOMIacuteAbull uacuteltimo recurso

bull El retardo en decidir la realizacioacuten del procedimiento puede poner en riesgo

radiologiacutea intervensionista mediante cateterizacioacuten de la arteria femoral

invasiva y con escasas complicacionesEn pacientes joacutevenes en las que se desea preservar la fertilidad

metotrexate

ausencia de sangrado tratamiento conservador placenta in situ a la espera de su involucioacuten y

reabsorcioacuten espontaacutenea que puede prolongarse por hasta seis meses (Komulaimen 1995 Lam 2004

Clement 2004 Jwarah 2006 Yee 2008)cuatro a seis dosis de metotrexate 50 mgm2 o 1 mgkg peso IV asociados a aacutecido foliacutenico 5 mg por

viacutea IM a dias alternos o cada semana (Hundley 2002 Marcickiewicz 2005 Morken 2006)

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bull El retardo en decidir la realizacioacuten del procedimiento puede poner en riesgo

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