Tratamiento Médico de la Infertilidad Masculina · PDF file 2013-02-21 ·...

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Transcript of Tratamiento Médico de la Infertilidad Masculina · PDF file 2013-02-21 ·...

  • Tratamiento Médico de la  Infertilidad Masculina

    Dr. José Antonio García

    Instituto Venezolano de fertilidad

    Centro Policlínico Valencia

  • Conflictos de Interés 

    • BAYER: Investigador, Conferencista

    • MERCK/ALLERGAN: Investigador, Conferencista

    • ASTRAZENECA: Conferencista

    • NOLVER/TECNOFARMA: Conferencista

    • MSD/MERCK SCHERING‐PLOUGH: Conferencista

  • Historia médica completa (reproductiva, sexual, genitourinaria y familiar) Exploración Física Análisis de semen

    Evaluación endocrina Estudio bacteriológico Análisis de orina postorgasmo Estudios genéticos  Estudios de imagen

    EVALUACIÓN PRIMARIA

    EVALUACIÓN SECUNDARIA

    DIAGNOSTICO

    MANEJO MÉDICO

    TRATAMIENTO QUIRURGICO

    RECUPERACIÓN BIOPSIA

    TFA

  • MANEJO MÉDICO

    Historia médica completa (reproductiva, sexual, genitourinaria y familiar) Exploración Física Análisis de semen

    Evaluación endocrina Estudio bacteriológico Análisis de orina postorgasmo Estudios genéticos  Estudios de imagen

    EVALUACIÓN PRIMARIA

    EVALUACIÓN SECUNDARIA

    DIAGNOSTICO

    TRATAMIENTO QUIRURGICO

    RECUPERACIÓN BIOPSIA

    TFA

  • Manejo Médico

    • Pocos estudios prospectivos, randomizados:  resultados conflictivos o no concluyentes

    • Idiopática: 30‐70%

    • Ningún modelo experimental para  infertilidad  masculina

  • MANEJO MEDICO

    TRATAMIENTO MEDIDAS GENERALES

    ETIOLÓGICO EMPIRICO

  • TRATAMIENTO ETIOLÓGICO

    Endocrinopatías

    Inmunológicas

    Disfunción eyaculatoria

    Infecciosas/Inflamatorias

  • TRATAMIENTO ETIOLÓGICO

    Endocrinopatías

    Inmunológicas

    Disfunción eyaculatoria

    Infecciosas/Inflamatorias

  • ENDOCRINOPATIAS

    HIPOGONADISMO  HIPOGONADOTROFICO

    HIPERPROLACTINEMIA

    DISFUNCION TIROIDES

    OTROS:

    Hiperplasia Adrenal Congénita Abuso Esteroides Anabólicos

  • ENDOCRINOPATIAS

    HIPOGONADISMO  HIPOGONADOTROFICO

    HIPERPROLACTINEMIA

    DISFUNCION TIROIDES

    OTROS:

    Hiperplasia Adrenal Congénita Abuso Esteroides Anabólicos

    Sustituto FSH: HMG o hFSH: 75‐150UI, IM o SC, interdiario 

    Sustituto LH: HCG: 1000‐1200 UI, IM, interdiario

  • ENDOCRINOPATIAS

    HIPOGONADISMO  HIPOGONADOTROFICO

    HIPERPROLACTINEMIA

    DISFUNCION TIROIDES

    OTROS:

    Hiperplasia Adrenal Congénita Abuso Esteroides Anabólicos

    Bromocriptina: 1.25‐10 mg, VO, día. 

    Cabergolina: 0.5 mg, VO, 2‐3v/semana.

  • ENDOCRINOPATIAS

    HIPOGONADISMO  HIPOGONADOTROFICO

    HIPERPROLACTINEMIA

    DISFUNCION TIROIDES

    OTROS:

    Hiperplasia Adrenal Congénita Abuso Esteroides Anabólicos

    Hipotiroidismo: Levotiroxina 25‐150 mcg, VO, día. 

    Hipertiroidismo: Metimazol 15‐60 mg, VO, día.

  • ENDOCRINOPATIAS

    HIPOGONADISMO  HIPOGONADOTROFICO

    HIPERPROLACTINEMIA

    DISFUNCION TIROIDES

    OTROS:

    Hiperplasia Adrenal Congénita Abuso Esteroides Anabólicos

  • Gonadotrofinas

    • Cuatro estudios randomizados • 278 participantes FSH: 142 (Tasa embarazo: 13.4%)

    Placebo: 136 (Tasa embarazo: 4.4%)

    OR: 4.17, 95% CI 1.30‐7.09

    • Desventajas: costos, repetidas inyecciones

    Abdelhamid M Attia, Hesham G Al‐Inany . Gonadotrophins for idiopathic male  factor subfertility. 2009

  • Antiestrógenos

    • Metaanálisis • 738 participantes con OAT Grupo antiestrógeno: tasa embarazo: 15.4% Grupo placebo: tasa embarazo: 12.5% OR: 1.56, 95% CI 0.99‐2.19

    • Desventaja: evidencia no suficiente • Ventajas: fácil administración, bajos costos,  efectos adversos leves

    Patrick Vandekerckhove, Richard Lilford, Andy Vail, Edward Hughes, Mohamed  Hafez Clomiphene or tamoxifen for idiopathic oligo/asthenospermiaJuly 2005

  • Los antiestrógenos son potencialmente  efectivos y su uso debe ser sopesado con  sus respectivos efectos adversos

  • • Tres centros internacionales, 42 pacientes.

    • 64.3%  aumento del recuento espermático  suficiente para ICSI

  • Hussein y cols. An evidence‐Based Perspective to the Medical Treatment of Male Infertility:  A short review. Urol Int. 2009; 82: 125‐129

  • TRATAMIENTO ETIOLÓGICO

    Endocrinopatías

    Inmunológicas

    Disfunción eyaculatoria

    Infecciosas/Inflamatorias

  • Anticuerpos Antiespermáticos

    • Obstrucción • Inflamación • Térmica • Trauma • Genética

    • Astenospermia • Disminuye  penetración moco  cervical

    • Disminuye  penetración zona  pelúcida

    http://humrep.oxfordjournals.org/content/current

  • TRATAMIENTO ETIOLÓGICO

    Endocrinopatías

    Inmunológicas

    Disfunción eyaculatoria

    Infecciosas/Inflamatorias

    Esteroides: Prednisona/Metilprednisolona 10‐90 mg. 

    Lavado Espermático: Sedimentación Gel de Filtración Gradiente de densidad

    TFA: IIU, FIV, ICSI

  • TRATAMIENTO ETIOLÓGICO

    Endocrinopatías

    Inmunológicas

    Disfunción eyaculatoria

    Infecciosas/Inflamatorias

  • Disfunción Eyaculatoria

    • Anemisión

    • Eyaculación retrógrada

    • Eyaculación rápida/precoz

    • Aneyaculación

    • Eyaculación retardada

    • Funcionales

    • Anatómicas

    • Neurológicas

    • Farmacológicas

    MANIFESTACIONES CAUSAS

  • Disfunción Eyaculatoria

    • Anemisión

    • Eyaculación retrógrada

    • Eyaculación rápida/precoz

    • Aneyaculación

    • Eyaculación retardada

    MANIFESTACIONES

  • Disfunción Eyaculatoria

    • Anemisión

    • Eyaculación retrógrada

    • Eyaculación rápida/precoz

    • Aneyaculación

    • Eyaculación retardada

    • Agonistas α adrenérgicos

    • Neuroestimulación

    • IRS

    • Recuperación espermática

    MANIFESTACIONES TRATAMIENTO

  • TRATAMIENTO ETIOLÓGICO

    Endocrinopatías

    Inmunológicas

    Disfunción eyaculatoria

    Infecciosas/Inflamatorias

  • TRATAMIENTO ETIOLÓGICO

    Endocrinopatías

    Inmunológicas

    Disfunción eyaculatoria

    Infecciosas/Inflamatorias

    Antibióticos

    Antiinflamatorios

    Antioxidantes

    Antihistamínicos

  • LEUCOCITOS

    INFLAMACIÓN INFECCIÓN

    1. Trum JW, Mol BW, Pannekoek Y, Spanjaard L, Wertheim P, Bleker OP, van der Veen F. Value of detecting leukocytospermia in the  diagnosis of genital tract infection in subfertile men. Fertil Steril 1998 Aug;70(2):315‐9. 2. Tomlinson MJ, Barratt CLR, Cooke ID. Prospective study of leukocytes and leukocyte subpopulations in semen suggests they are not  a cause of male infertility. Fertil Steril 1993 Dec;60(6):1069‐75. 3. Krieger JN, Berger RE, Ross SO, Rothman I, Muller CH. Seminal fluid findings in men with nonbacterial prostatitis and prostatodynia.  J Androl 1996 Dec;17(3):310‐8. 4. Weidner W, Jantos C, Schiefer HG, Haidl G, Friedrich HJ. Semen parameters in men with and without proven chronic prostatitis. Arch Androl 1991 May‐Jun;26(3):173‐83.

  • CELULAS INFLAMATORIAS

    RADICALES LIBRES DE OXIGENO

    PEROXIDACIÓN LIPÍDICA FRAGMENTACIÓN DEL ADN

    ANTIBIOTICOS

    1. ERRADIDACIÓN DE LOS  AGENTES PATOGENOS

    2. NORMALIZACION DE LOS  MARCADORES DE  INFLAMACIÓN

    3. RECUPERACIÓN DE LOS  PARÁMETROS ESPERMATICOS  Y MEJORA DE LA FERTLIDAD

    RESULTADOS  CONTRADICTORIOS

    1. Trum JW, Mol BW, Pannekoek Y, Spanjaard L, Wertheim P, Bleker OP, van der Veen F. Value of detecting leukocytospermia in the  diagnosis of genital tract infection in subfertile men. Fertil Steril 1998 Aug;70(2):315‐9. 2. Tomlinson MJ, Barratt CLR, Cooke ID. Prospective study of leukocytes and leukocyte subpopulations in semen suggests they are not a  cause of male infertility. Fertil Steril 1993 Dec;60(6):1069‐75. 3. Krieger JN, Berger RE, Ross SO, Rothman I, Muller CH. Seminal fluid findings in men with nonbacterial prostatitis and prostatodynia. J  Androl 1996 Dec;17(3):310‐8. 4. Weidner W, Jantos C, Schiefer HG, Haidl G, Friedrich HJ. Semen parameters in men with and without proven chronic prostatitis. Arch  Androl 1991 May‐Jun;26(3):173‐83.

  • Krause W. Male accessory gland infection. Andrologia. 2008 Apr;40(2):113‐6.

    La eficacia de los antibióticos para tratamiento de  leucocitospermia es continua siendo CUESTIONABLE. Los  datos dispon