Tratamiento hormonal de reemplazamiento en la

paciente oncológica

Eduardo González Bosquet

Hospital Sant Joan de Deu Esplugues

Introducción

• Según las estimaciones realizadas por el proyecto Globocan en 2008 unas 31.000 mujeres en España padecieron un cáncer ginecológico.

• La supervivencia de estas mujeres ha mejorado en las últimas décadas

• Mejorar la calidad de vida

Introducción

• Entre el 30-40% de las mujeres diagnosticadas de cáncer ginecológico en la etapa previa a la menopausia

• Debido a la cirugía o los tratamientos complementarios una menopausia a una edad más precoz

Introducción

• El número de mujeres que han sobrevivido a un cáncer ginecológico a las que se prescribe tratamiento hormonal sustitutivo es significativamente inferior al de mujeres de la población general.

Introducción

• Al revisar la bibliografía encontramos una falta de estudios controlados y randomizados en la literatura sobre que mujeres tratadas de un cáncer ginecológico podrían beneficiarse del tratamiento hormonal de reemplazo y en cuales está contraindicado.

• Vamos a intentar dar una respuesta a esta ambiciosa pregunta.

Indicaciones

• El tratamiento hormonal de reemplazo (THR) está indicado principalmente en aquellas mujeres con sintomatología climatérica

• Instauración brusca

Indicaciones

• El THR más efectivo:

– tratamiento de los síntomas vasomotores

– sequedad vaginal y dispareunia

– alteraciones del humor y salud mental

– Insomnio

– prevención de la osteoporosis y

– En general para mejorar la calidad de vida cuando se comparan con un placebo

Riesgos

• Estudio Women´s Health Initiative (WHI)

realizado en 2002

– concluyó que el tratamiento hormonal de reemplazamiento en la mujer menopaúsica podía incrementar el cáncer de mama

• Estimulación de células tumorales no extirpadas

Riesgos

• Una revisión del 2008 de la Cochrane, basado en 19 estudios randomizados, sobre los efectos a largo plazo de la THR en mujeres perimenopáusicas o postmenopáusicas no encuentra diferencias significativas en las tasas de mortalidad por enfermedad cardiovascular, infarto o cáncer en mujeres que usaron THR versus placebo.

Farquhar C y cols. Cochrane 2009

Cáncer de endometrio

• Es el más frecuente en los países desarrollados

• La mayoría diagnostican en estadio inicial, estadio con una supervivencia mayor del 85%

• 20-25% en mujeres premenopáusicas y un 5% en mujeres menores de 40 años

Cáncer de endometrio

• Los estrógenos juegan un importante papel en la carcinogénesis

• No existen evidencias de que el THR afecte de forma negativa al pronóstico de estas pacientes estimulando el crecimiento de células tumorales ocultas.

Cáncer de endometrio

• Múltiples estudios dan soporte a la seguridad del empleo de THR

• Sólo uno de ellos fue prospectivo randomizado, doble ciego comparando THR versus placebo realizado por el Gynaecologic Oncology Group

• No se observaron diferencias estadísticamente significativas

Cáncer de endometrio

• Conclusiones

– Es posible la administración de THR en mujeres tratadas por un cáncer de endometrio con síntomas asociados a la menopausia

– No hay datos sobre el uso de THR en mujeres con cáncer de endometrio tipo II.

Cáncer de ovario

• 40% de mujeres diagnosticadas de cáncer de ovario tiene entre 30 y 60 años

• 60% se presentan en estadios avanzados III-IV.

• Algunos estudios han relacionado los estrógenos con la génesis del cáncer de ovario

Cáncer de ovario

• Un reciente meta-análisis sobre 15 estudios sobre el uso THR en mujeres que han padecido un cáncer de ovario no ha podido demostrar asociación entre el uso de estrógenos y el cáncer de ovario.

• Aunque un meta-análisis previo encontró un ligero aumento del riesgo en mujeres con THR de mas de 10 años de duración.

Coughlin S y cols. J Clin Epidemiol 2000

Cáncer de ovario

• Guidozzi en un estudio randomizado no ha encontrado un efecto negativo del THR administrado posteriormente en mujeres operadas por un cáncer de ovario, otros estudios presentan resultado similares.

Cáncer de ovario

• En el cáncer de ovario tipo endometrioide

– diversos estudios no han observado asociación entre el uso de THR y el pronóstico de estas pacientes

– conclusiones que pueden extrapolarse del cáncer de endometrio

– sin embargo no parece prudente administrarlo en estadios avanzados donde pueden quedar células que puedan responder al estimulo hormonal después de la cirugía.

Cáncer de ovario

• Tumores germinales

– Afectan a mujeres jóvenes no existe evidencia en contra de la administración de THR.

• Tumores de la granulosa

– Parece existir consenso en que no debe ser realizarse THR ya que es una enfermedad hormonodependiente.

Cáncer de ovario

• Conclusiones:

– Mujeres sintomáticas que ha sido tratadas por un cáncer de ovario pueden ser tratadas con THR

– Se ha de tener precaución en los tumores ováricos que expresan receptores de estrógenos y progesterona.

Sarcomas uterinos

• Son un grupo de tumores heterogéneos poco frecuentes representan un 5% de los tumores malignos uterinos.

Sarcomas uterinos

• Leiomiosarcomas

– no son tumores hormonosensible

– es seguro el THR.

• Carcinosarcomas

– recientemente se consideran un subtipo de los carcinomas de endometrio indiferenciados, y por tanto pueden tener relación con los estrógenos

– no hay publicados datos sobre el THR en estos casos.

Sarcomas uterinos

• Sarcomas del estroma endometrial de bajo grado

– receptores positivos a estrógenos y progesterona en las células tumorales

– Existen trabajos publicados que observan un efecto negativo del THR en el curso de la enfermedad

– Está formalmente contraindicado su uso en mujeres que han sido tratadas por este tipo de sarcomas.

Cáncer de cérvix

• Trabajos recientes sugieren que la mayoría de los cánceres de cérvix escamosos y adenocarcinomas no son hormonodependientes

• Varios estudios no observan un incremento en las recurrencias o un efecto negativo en la superivencia libre de enfermedad en mujeres tratadas con THR versus a las tratadas con placebo.

Cáncer de cérvix

• Por tanto parece seguro el THR en mujeres que han padecido un cáncer de cérvix.

• En pacientes con cáncer de cérvix como en la mujeres con cáncer de endometrio jóvenes en estadios iniciales se contempla la preservación de los ovarios

Cáncer de vulva

• Puede aparecer en mujeres jovenes

• El tratamiento adyuvante con radioterapia puede dañar los ovarios

• No existe contraindicación para el uso de estrógenos en estas pacientes en la variedad escamosa.

Cáncer de vulva

• El adenocarcinoma de vulva y en su variedad de células claras

• Son más frecuentes en mujeres jovenes

• Su prescripción debe realizarse con prudencia al no existir datos en la literatura.

Cáncer de mama

• Es un tumor que es claramente hormonodependiente

• Un porcentaje alto de receptores hormonales para estrógenos y progesterona en las células tumorales.

• Muchos de los tratamientos adyuvantes se basan en la administración de sustancias antiestrogénicas.

Cáncer de mama

• Aunque podemos encontrar estudios ( Marttunen y cols Maturitas 2001 ) que no observan un incremento del riesgo de recurrencia en mujeres con THR tratadas por cáncer de mama comparándolas con un grupo control, se trata de trabajos con pocas pacientes y tiempo de seguimiento muy corto, lo que no permite establecer ninguna recomendación definitiva.

Cáncer de mama

• Está contraindicado la administración de THR en estas pacientes.

Portadoras de mutaciones geneticas predisponentes al

cáncer

• El tratamiento hormonal sustitutivo tiene indicación en estas pacientes ya que en un grupo no despreciable de ellas se realiza la exéresis de los ovarios y el útero para disminuir el riesgo de la aparición de un cáncer a ese nivel.

Portadoras de mutaciones geneticas predisponentes al

cáncer

• Podemos diferenciar dos grupos:

– Las paciente portadoras de mutaciones en los genes BRCA ½ en las que se podría administrar THR en las pacientes en las que se hubiera realizado anexectomía con o sin histerectomía y no tuvieran antecedentes de cáncer de mama.

– Las pacientes portadoras del síndrome de Lynch II en las que no hay datos publicados pero parece razonable la administración de THR en mujeres sintomáticas.

Otros tratamientos

• Existen otras alternativas al THR como son los fitoestrogenos, los inhibidores selectivos de los receptores de serotonina, la Cimifuga racemosa y los cambios de estilo de vida (ejercicio , dieta, etc).

• La efectividad de ellos es muy inferior al THR sobre todo cuando nos referimos a síntomas vasomotores, pero pueden ser una alternativa cuando el THR está contraindicado.

Conclusiones

• El THR en pacientes oncológicas no debe utilizarse de forma indiscriminada

• Sólo deben tratarse a aquellas mujeres sintomáticas

• El tratamiento debe ser corto, suspenderse cuando finalicen los síntomas o no mayor 5 años ( a no ser que se trate de pacientes muy jóvenes ) y a la menor dosis posible que sea efectiva.

Conclusiones

• Puede utilizarse en mujeres con tumores no hormonodependientes

• En tumores hormonodependientes se podría utilizar también en casos en estadio inicial.

Conclusiones

• Sin embargo hay que tener en cuenta que los datos de los que se disponen son limitados y de baja calidad científica, y por ello será muy importante individualizar cada caso informando de los riesgos y realizar un control estrecho de estas pacientes.