Tratamiento Fase Aguda y Cronica de Chikungunya Dr Rojas RD Agosto 2014

7/24/2019 Tratamiento Fase Aguda y Cronica de Chikungunya Dr Rojas RD Agosto 2014

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CAPACITACIN DE ENFERMEDADES TRANSMITIDASPOR VECTORES: DENGUE- CHIKUNGUNYA -

HANTAVIRUS

Dra. Rita Alexandra Rojas Fermn

Internista-Infectloga

Tratamiento fase aguda y crnica

de Chikungunya. Triaje y seguridad Hospitalaria. Donacin de sangre, rganos.


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Conflicto de Intereses

Abbott.

Pfizer.

Gilead.

MSD.


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Manejo

No es solo una enfermedad aguda, sino tiene capacidadde producir cuadros sub-agudo y crnico.Ausentismo laboral.

Capacidad de complicarse, hasta la muerte.

(En RD hay muertes confirmadas, con mas de 400,000 mil casos) Diagnostico diferencial con otras enfermedades.

Puede co existir con otras enfermedades como dengue.

Enfermedad nueva para nosotros en el continente Americano.


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Diseminacin de CHIKV hasta 2013


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Compromiso musculoesqueltico (MSK)Mecanismos

!"#$% ' #( %)* +,(",-(./#$-0 %)1"%2-,%) -$3#04.$ 1#,(5,67 .7(#.6)%7( 35$04.$ %$8 (,-//#,7 1%(".)./-0 6.$# ).77* 9:+; +1,-) DB>@E

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7Dificultad para ponerse de pie. Dolor intenso


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El que camina encorvado


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Fase aguda: Dificultad para caminar. Clsico encorvamiento como posicinantlgica

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Tenosinovitis

Fase aguda y crnica

BilateralSndromes neuronales

Compromiso perifrico

Dolor lumbar

Entesitis, fascitis

Mialgias / Fatiga

Manifestaciones musculoesquelticas

Fenmeno

de Raynaud (15%)Reumatismo de

partes blandas

Waymouth H et al. Chikungunya-related arthritis: Case report and review of the literature. Seminars in Arthritis and Rheumatism 43 (2013) 273278Polyarthritis in four patients with chikungunya arthritis. Singapore. Singapore Med J 2012; 53(4) : 241-243


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Superposicin con otras entidades

Curso benigno?

Tipo de manifestacin

Fase de la enfermedad

Tratamiento

Aguda, sub-aguda, crnica Edad , Comorbilidades

Clsicas

Atpicas

Asintomtica: 3-28%

Auto limitada

Arthritis & Rheumatology. February 2014; Vol. 66 (2), 2014, pp 319326Adel A. Rashad et al. Chikungunya Virus: Emerging Targets and New Opportunities for Medicinal Chemistry. J. Med. Chem. 2014, 57, 1147!1166W Van Bortel et al. Chikungunya outbreak in the Caribbean region, December 2013 to March 2014, and the significance for Europe. Euro Surveill. 2014;19(13): 1-11


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Los adultos mayores son ms propensosexperimentar enfermedad atpica grave y

muerte.

a

Los individuos >65 aos presentaron unade mortalidad 50 veces mayor a la de losadultos ms jvenes (


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Opciones teraputicas

Controversial

Emprico

Experiencias otrosi pases

AdIndividualizadoAdd Your Text

Depende?

Caractersticas de las manifestaciones

Fase aguda: Medidas de sostn Fase crnica: Escalera teraputica

No se dispone de vacunaso tratamientos antivirales

especficos

Opciones

AntipirticosAnalgsicos Esteroides?

FARMEs Otras

Fisiatra/Rehabilitacin

Adel A. Rashad et al. Chikungunya Virus: Emerging Targets and New Opportunities for Medicinal Chemistry. J. Med. Chem. 2014, 57, 1147!1166Deepti Parashar et al. Antiviral Perspectives for Chikungunya Virus. BioMed Research International 2014; 1-12


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Fase Aguda

Tratamiento sintomtico.

Liquido.

Paracetamol/ Acetaminofen.

Medio fsico.

Anti- histamnicos.

Lociones a base de oxido de zinc, lociones de aloe vera,humectantes.

A pesar de que en muchos pases el uso de metamizolsdico esta prohibido en RD se usa de forma regular enlas emergencias.


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Raras veces, puedenocurrir formas graves

de la enfermedad con

manifestaciones

atpicas.

Estas pueden debersea efectos directos del

virus, la respuesta

inmunolgica frente al

virus, o la toxicidad delos medicamentos.


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Caso severo atpico

Es aquel en el que paciente o la paciente requieremantenimiento de por lo menos una de las funcionesvitales y que el paciente tiene una prueba confirmada dechikungunya y que desarrolla otros sntomas mas que la

fiebre y el rash.

Atypical Chikungunya virus infection : clinical manifestation ,mortality and risk factor for severe disease during 2005-2006outbreak on Runion Epidemiology and Infection/ vol 137/issue 04/april 2009, pp534-541


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Dosis de Acetaminofn

Gua de manejo clnicopara la infeccin por elvirus de chikungunya

MISPAS 2014


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AINES( despus de d/c otras enfermedades)

Nimesulida. Adulto 100mg dos veces al da en adulto Nios 5 m/k dos o tres dosis por da.

Gua de manejo clnico para lainfeccin por el virus de

chikungunyaMISPAS 2014


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Anti-histaminicos

Ceterizina2 - 5 aos: 2,5 - 5 mg/da.6 - 11 aos: 5 - 10 mg/da.Cada 12 24 h.> 12 aos y adultos: 10 mg/da.

Gua de manejo clnicopara la infeccin por elvirus de chikungunya

MISPAS 2014


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Anlisis seguimiento en una Unidad de Reumatologa, Le Reunion Island, trasepidemia 2005-2006

Px con ACPC, IgM o IgG + CHIKV, no datos previos de alteracin articular Evaluacin clnica, PCR, VSG, hematologa, bioqumica, FR, anti-CCP, ANA, HLA DR, RX manos y pies

Resultados

21 casos AR segn criterios ACR 1987 Poliartritis simtrica (85,7%) Promedio entre infeccin y diagnstico AR fue de 10 meses (rango 4-18).

VSG media 40,7 28,1, PCR media 37,3 41,1 mg / l.

12/21 (57,1%) presentaron FR, Anti-CCP en 28,6% solo; 14 pacientes (66,6%) fueron positivos para FR y Anti anti-CCP.

14/21 (66,6%) positivos HLA DRB1 * 04 y DRB1 * 01 RX: erosiones seas 5/21, < espacio articular 12/21

Conclusiones

Reporte de 21 casos de AR moderada a grave, patrn simtrico, y compromiso seo (29%) Mayora de casos fue necesario el uso DMARS y anti TNF para el control de la enfermedad Se sugiere un papel de la infeccin viral en el desarrollo de AR.

Joint Bone Spine 76 (2009) 654657


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Despus de los primeros 10 das a los 3 meses ,

Pacientes sentirn una mejoraen su estadoarticular.

Puede ocurrir una

reaparicin de los sntomas

y algunos pacientes puedenpresentar sntomas:

Poliartritis distal.

Exacerbacin del dolor.

Tenosinovitishipertrfica subaguda en

muecas y tobillos.

generaldesaludydeldolor

ENFERMEDAD SUBAGUDA

! 3

mesesFASE CRONICA


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Algunos pacientes tambin pueden desarrollar trastornosvasculares perifricos transitorios, tales como el sndromede Raynaud.

Adems de los sntomas fsicos, la mayora de los pacientes

sufrir sntomas depresivos, fatiga general y debilidad.

Tambin puede aparecer hiperpigmentacin de la piel.

ENFERMEDAD SUBAGUDA Y CRONICA

Guia de Manejo , RD 2014


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Paciente DBT, 15 das post-CHIkV


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La enfermedad crnica se caracteriza por la persistenciasntomas por ms de tres meses.de

La frecuencia con que los pacientes reportan sntomaspersistentes vara sustancialmente segn el estudio y el

tiempo transcurrido entre el inicio de los sntomas y elseguimiento.

Sudfrica (12%!18% con sntomas persistentes a los 18meses).

India, 49% con sntomas persistentes a los 10 meses.

Isla Reunin, 80%!93% con sntomas persistentes a los 3meses; 57% a los 15 meses; y 47% a los 2 aos.

ENFERMEDAD SUBAGUDA Y CRONICA

Guia manejo Clinico para la infeccion por CHIKV MISPAS2014


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AINEs

Ampliamente utilizados

Recomendaciones

Evitar durante la fase de viremiaNo usar si no ha descartado otras enfermedades.

No utilizar en casos de sobre-posicin con Dengue

MKS con mala

respuesta a

analgsicos

Cules? Terapia derescate

Usoprolongado

Claudia Caglioti et al. Chikungunya virus infection: an overview. New Microbiologica 2013; 36, 211-227Polyarthritis in four patients with chikungunya arthritis. Singapore. Singapore Med J 2012; 53(4) : 241-243

Simon F et al. Chikungunya Infection. An Emerging Rheumatism Among Travelers Returned From Indian Ocean Islands. Report of 47 Cases. Medicine 2007;86:123137


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Data de Isla Reunion Durante la fase crnica de la enfermedad , "de los

pacientes tendrn tenosinovitis(especialmente de lasmuecas y de los dedos)

Las articulaciones proximales de los dedos permaneceranedematizadas en el 50% de los pacientes al mes deinciado los sintomas.

88%, 86% y 48% de los pacientes estarn sintomaticos1, 3 y 6 meses despus de inciada la enfermedad.

En dos pacientes sintomatologa musculo esqueletica alos 15 meses y despues se perdieron.


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Artritis aguda por CHIKV


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Esteroides

Emprico

Uso Evitar en la fase aguda

Asociacin aparicin manifestaciones graves? Suspensin brusca asociada a sntomas de rebotes

En casos de contraindicacin de AINES

MSK moderada a severa sin respuesta a AINESArtritis intermitente / persistente Tenosinovitis Crioglobulinemia asociada

Local / Sistmicos

Dosis ?

Cules?

Recomendaciones

Usar poco tiempo con/ dosis bajas

Manejo de las comorbilidades

Polyarthritis in four patients with chikungunya arthritis. Singapore. Singapore Med J 2012; 53(4) : 241-243Simon F et al. Chikungunya Infection. An Emerging Rheumatism Among Travelers Returned From Indian Ocean Islands. Report of 47 Cases. Medicine 2007;86:123137


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Antimalricos

Evidencia clnica Emprico

Poca evidencia

Fase aguda /crnica Vs Placebo

Vs AINES

Efectos pleitropicos Utilizado en enfermedades reumticas

Efecto antiviral ?

Antiinflamatorio

Controversias encuanto su uso Fase aguda

Fase crnica

Hidroxicloroquina (HCQ),

Cloroquina (CQ), Quinina

Arthritis & Rheumatology. February 2014; Vol. 66 (2), 2014, pp 319326Weber C et al. . A neutralization assay for chikungunya virus infections in a multiplexformat. Journal of Virological Methods 201 (2014) 712

Adel A. Rashad et al. Chikungunya Virus: Emerging Targets and New Opportunities for Medicinal Chemistry. J. Med. Chem. 2014, 57, 1147!1166

Bettadapura J et al. Approaches to the treatment of disease induced by chikungunya virus. Indian J Med Res 2013; 138: 762-765De Lamballerie X, et al. On chikungunya acute infection and chloroquine treatment. Vector Borne Zoonotic Dis 2008; 8 837-9Maheshwari, R. K.; Srikantan, V.; Bhartiya, D. Chloroquine enhances replication of Semliki Forest virus and encephalomyocarditis virus in mice. J. Virol. 1991, 65, 992!995..


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Durante el brote en la Isla Reunion la eficacia de lacloroquina en el tratamiento agudo de la CHIKV fuecontroversial . Los estudios demostraron que no se

justifican en la fase aguda de la enfermedad, pero otros#


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FARMEs

Uso en casos de artritis crnica moderada a severa

Combinacin

Sintticos MTX / Sulfasalina / Levoflunomida

Limitacin

Biolgicos ?

Anti TNF Modelos animales

Reportes de casosACPC no respuesta a otras terapias

Khan, M. et al. Cellular IMPDH enzyme activity is a potential target for the inhibition of chikungunya virus replication and virus induced apoptosis in

cultured mammalian cells. Antiviral Res. 2011, 89, 1!8.Polyarthritis in four patients with chikungunya arthritis. Singapore. Singapore Med J 2012; 53(4) : 241-243Indian Journal of Rheumatology , 3, Issue 3, Pages 9397, September 2008


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Fase crnica


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Atul A. Khasnis, et al. Emerging Viral Infections in Rheumatic Diseases. Semin Arthritis Rheum 2011; 41:236-246Ganu M, Ganu A. JAPI 2011; 59: 83-86


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Metrotexate en casos crnicos


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Marzo 2008, Unidad Reumatologa, India

Evaluacin perfil clnico y respuesta a la terapia con MTX + HCQ en Px con ACPC

305 px diagnstico clnico 149 evaluados, edad media 49 aos, relacin M/H 2.8/1 Dosis MTX 15-20 mg/sem + HCQ

Evaluacin

HAQ, VAS,$de articulaciones sensibles e inflamadas, DAS28 Respuesta ACR 20, 50 , 70 y remisin EULAR

Resultados

VAS 6 puntos (0 a 10) HAQ 1,6 (0 a 3), $articulaciones sensibles 14, e inflamadas 8.8

Respuesta ACR 20 en 73/149 (48,9%), ACR 50 28/149 (18,8%) y ACR 70 6/149 (4%) 1/3 Px present sndromes neuronales (tunel carpiano)

Conclusin

ACPC es una causa importante de morbilidad en esta parte del mundo. ~50% Px recibi combinacin MTX + HCQ alcanz una respuesta ACR 20 en la semana 16

Indian Journal of Rheumatology, Volume 3, Issue 3, Pages93D97, September 2008


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Descartar enfermedad Reumtica Previa

Protena C reactiva.

Velocidad de sedimentacin globular VSG).

Factor reumatoide.

Anticuerpos de pptidos citrulinados anti-cclicas.

Imgenes.


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Primer nivel de atencin

Triaje en el punto de contacto inicial (atencinprimaria o ambulatoria urgente)

Experiencia unidad mvil RD

Diagnstico diferencial otras enfermedades.

Valoracin de los antecedentes.

Examen clnico

Pruebas bsicas de laboratorio, incluyendo pero no limitndoseal conteo sanguneo completo (CSC), pruebas de funcin hepticay electrolitos. Gota Gruesa!

Se debe evaluar cuidadosamente la presencia de signos dealarma compatibles con formas graves de dengue o malaria. Siestos signos existen, derivar al paciente inmediatamente alhospital.


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Primer nivel de atencin

Triangulo de evaluacin Peditrica

Evaluar el estado de hidratacin del paciente y

administrar la terapia de rehidratacin adecuada segnsea necesario.


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Primer y segundo nivel

Evaluar el estado hemodinmico.

Estabilizar y derivar inmediatamente a los pacientes con llenadocapilar lento, pulso disminuido, hipotensin, oliguria, alteracin delsensorio o manifestaciones hemorrgicas.

Tratar los sntomas (paracetamol/acetaminofen).

En aquellas personas con dolor articular prolongado (despus de tresdas de tratamiento sintomtico) considerar un tratamiento del dolor

ms agresivo, como morfina.

Considerar la derivacin de pacientes con mayor riesgo decomplicaciones (personas mayores de 60 aos, con enfermedadescrnicas, mujeres embarazadas y nios pequeos).


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Criterios de ingreso a un segundo nivel

Morbilidad agregada

Embarazada con sospecha en peri-parto.

Manifestaciones clnicas atpicas para medicina interna opediatra.

Pacientes con signos de alarma.


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Criterios de ingreso para un tercer nivel

Neonato hijo de madres viremicas durante el parto o enlos ltimos 4 das del parto.

Menores de 1 ao con morbilidad agregada ydescompensada.

Todo caso sospechoso con manifestacin clnica atpicade cardiologa, neurologa , oftalmologa, nefrologa, etc.

Embarazadas sospechosas en labor de parto.


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Sobre Donacin de sangreImpacto de CHIKV

La incidencia de viremia entre los donantes de sangre(puede variar de acuerdo al momento del brote).

El impacto clnico en los receptores que contraigan la

infeccin.

La disponibilidad de medidas para reducir la transmisinpor transfusiones (por ej., pruebas de amplificacin decido nucleico (NAT) o tratamiento fotoqumico para lainactivacin de agentes patgenos).

Disponibilidad de un suministro de sangre alternativo (dereas no afectadas).

CDC-OPS Preparacin y respuesta ante la eventual introduccin de CHIKV en lasAmricas


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Control de Vectores

CDC-OPS Preparacion y respuesta ante la eventual introdcuccion aCHIKV en las Americas


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Medidas de Control

Los repelentes topicos no deben de usarse en niosmenores de 2 meses.

Los repelentes que continen DEET (N,N-diethyl-m-toluamide o N,N-diethyl-3-methylbenzamide) sonconsiderado como el repelente mas efectivo, pero no serecomiendan en lactantes, ni en embrazadas o mujeresen lactancia por su efecto neurotoxico.

CDC-OPS Preparacin y respuesta ante la eventual introduccin de CHIKVen las Amricas


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Insecticidas recomendados por OMS


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Implementacin de jornadas intensivas de eliminacin decriaderos con amplia participacin.


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Recomendaciones para aislamiento

Evitarse que el paciente con CHIK aguda sea picado pormosquitos durante la fase virmica.

Mosquiteros tratados con insecticida (TI) o permaneceren un lugar protegido con mallas.

Uso de repelente contra insectos y usando mangas ypantalones largos.


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Vacuna contra Chikungunya


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La OPS/OMS recomienda alos pases que tienen elmosquito trasmisor queestablezcan y mantengan

la capacidad para detectary confirmar casos,manejar pacientes, e

implementar una efectiva

estrategia de

comunicacin con elpblico para reducir la

presencia del mosquito.

Tambin estrecomendando a los pases

que fortalezcan lacapacidad a nivel delaboratorio parareconocer y confirmar el

virus de manera oportuna.

INFORMACION PARA PROVEEDORES DE ASISTENCIA SANITARIA


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INFORMACION PARA PROVEEDORES DE ASISTENCIA SANITARIA


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Conclusiones

Manifestaciones clincas diferentes segn las fases de la infeccin.

Artritis crnica, con patrn simtrico y bilateral en pequeas y grandesarticulaciones y reumatismos de partes blandas son los datos clnicos mscaractersticos en la fase crnica.

Reportes indican que la infeccin por CHIKV virus esta asociada a la exacerbacin

y/o aparicin de algunas enfermedades reumticas. No existe una terapia especifica para el manejo de las manifestaciones articulares

en fase crnica de la enfermedad. De forma emprica se han utilizado AINEs,esteroides, antimalricos, FARMEs y otras terapias.

Existe escasa evidencia de que el uso de FARMEs y antimalricos sean eficaces enel manejo de las MKS en la pacientes con infeccin por CHIKV.

Es necesario el esfuerzo conjunto de mdicos, microbilogos, infectologos,epidemilogos, autoridades de salud pblica en cuanto la investigacin y el manejomultidisciplinario de los sndromes clnicos asociados a la infeccin del CHIV.

Recomendar en casos crnicos manejo por Reumatlogo!


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Agradecimientos:

Dr. Ricardo Vsquez

Dr. Jos Moya (OPS)

MISPAS

A los pacientes que permitieron sus fotos.

Gracias ! Preguntas?

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