Tratamiento farmacológico y no farmacológico en el T. Espectro Autista Dra Carolina Garcés Q...

Tratamiento farmacológico y no farmacológico en el T. Espectro Autista

Dra Carolina Garcés QPsiquiatra Infanto Juvenil UVUnidad de neuropsiquiatría

Hospital Gustavo Fricke

Objetivos de aprendizaje:

Generalidades: Tr. Espectro autista (TEA)

• Un grupo de T. Neuropsiquiátricos heterogéneos en los que se encuentra alterada de manera grave y generalizada múltiples areas del desarrollo

• Inicio en los primeros años de vida y Etiología multifactorial• Alteración dinámica del Desarrollo cerebral (fx y morfología) pre y

postnatal• Clínica varía con la edad. Curso crónico• Se asocia a RM frecuentemente• No existen tratamientos que lo curen, pero si que mejoran la calidad de vida

y pronósticoPsychopharmacologic Management of Serious Behavioral Disturbance in ASD - k Stigler- Child Adolesc Psychiatric Clin N Am 23 ( 2014) 73–

82Psychopharmacology of Autism Spectrum Disorders - G. Kaplan, J. McCracken / Pediatr Clin N Am 59 (2012) 175–187

TEA:• Espectro amplio heterogéneo s/:– desarrollo cognitivo – habilidades lingüisticas– Severidad de síntomas cardinales– Coexistencia de tr. Psiquiátrico./ Genéticos (RM, epilepsia)

• A. Deficit persistentes en la comunicación y en la interacción social en ≠ contextos:

– Alt. reciprocidad socioemocional • fracaso en acercamiento, en compartir emociones

– Alt. conductas comunicativas no verbales de la interacción social• poco integrada. Alt. contacto visual y del lenguaje corporal, poca

expresión facial

– Deficit en el desarrollo, mantenimiento y comprensión de las relaciones

Dsm 5: Trastorno espectro autista

Dsm 5: TEA• B. Patrones restrictivos y repetitivos de comportamiento, intereses o actividades:

• 1. Movimientos, uso objetos, habla estereotipados

• 2. Insistencia en la monotonía, excesiva inflexibilidad de rutinas o patrones ritualizados

• 3. Intereses muy restringidos y fijos de forma anormal

• 4. Hiper o hiporeactividad a los estimulos sensoriales

• Especificar la gravedad actual

Dsm 5: TEA

• C. Desde el desarrollo temprano • D. Deterioro clínicamente significativo• E. No se explican mejor por la discapacidad intelectual o por el

retraso del desarrollo

• Especificar:• Severidad nivel de apoyo requerido• Con/ sin déficit intelectual, Deterioro del lenguaje• Asociado a:

– afección médica o genética– Factor ambiental conocidos– trastorno del desarrollo neurológico, mental o del comportamiento – Con catatonía

• Especificar:• Severidad nivel de apoyo requerido• Con/ sin déficit intelectual, Deterioro del lenguaje• Asociado a:

– afección médica o genética– Factor ambiental conocidos– trastorno del desarrollo neurológico, mental o del comportamiento – Con catatonía

Objetivos del Tratamiento en N y A con TEA:

• Minimizar los deficit principales y asociados• Maximizar la independencia, funcionalidad y calidad de

vida

• Aliviar la angustia del paciente y familia• Facilitar el desarrollo y el aprendizaje • Promover la socialización • Reducir las conductas desadaptativas • Educar y apoyar a las familias

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Tratamiento del TEA:

• Características de tto Efectivo:– Temprano– Abordaje multimodal e interdisciplinario– Individualizado, persp. Evolutiva, adaptado a entorno y

necesidades– Inclusivo: flia –colegio-terapeutas generalización de

aprendizajes– Estructurado: Diseño de actividades necesarias para logro

objetivos claros– Fomente capacidad lingüística, cognitiva, social,

comunicacionalPsychopharmacologic Management of Serious Behavioral Disturbance in ASD - K Stigler- Child Adolesc Psychiatric Clin N Am 23 ( 2014)–82Psychopharmacology of Autism Spectrum Disorders - G. Kaplan, J. McCracken / Pediatr Clin N Am 59 (2012) 175–187

Farmacoterapia en TEA:

• Objetivo: Tratar conductas desadaptativas o síntomas diana que:– Síntomas severos y deterioro funcional – no cedan con int. conductuales/ ambientales– Comorbilidad psiquiátrica

• Fundamental: Medir síntomas en el tiempo a través de escalas de evaluación para supervisar la eficacia (ABC, CGI, CARS)

• Considerar que Responden ≠ a niños sin TEA:– Más sensibles a RAM– Dificultad en identificar síntomas diana– Fact. Médicos que pueden contribuir

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• Estudio de pacientes en la Red de Tratamiento TEA 3-56 a (prom. 16 a) con n= 2.853:

– 53% tomaba fármacos:• 45% psicotrópicos

– antidepresivos, psicoestimulantes, Antipsicóticos• 12% anticonvulsivantes• 6% vitaminas/ suplementos

– Toma de uno o más psicotrópicos:• 44% 6-11 años; 64% 12-17años

• A pesar de que la ½ de los n y a con TEA toman psicotrópicos, estos no son efectivos para tratar los sínt. Centrales del TEA


• Irritabilidad/ Agresividad• hiperactividad, impulsividad, inatención • Conductas disruptivas • Conductas repetitivas, estereotipias • Ansiedad (rigidez, TOC ) • Alt. del sueño • Depresión • T. Del ánimo• Identificar conductas objetivo de tto:


• Irritabilidad/ Agresividad• hiperactividad, impulsividad, inatención • Conductas disruptivas • Conductas repetitivas, estereotipias • Ansiedad (rigidez, TOC ) • Alt. del sueño • Depresión • T. Del ánimo


Epidemiología de la agresividad en N y A con TEA:

• Prevalencia alta (n=1380) : 68% agresión al cuidador

• Otros estudios:• 50% Irritabilidad, ansiedad, hiperactividad• 30% mod-severa irritabilidad, si no es tratada, dificulta

intervenciones.

• Se req. Frecuentemente uso de fcos

Agresividad en TEA: Risperidona:

Psychopharmacology of Autism Spectrum Disorders - G. Kaplan, J. McCracken / Pediatr Clin N Am 59 (2012) 175–187Psychopharmacologic Management of Serious Behavioral Disturbance in ASD - Stigler - Child Adolesc Psychiatric Clin N Am 23 ( 2014) 73–

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RUPP Red de autismo:


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• 69% de N y A: mejoría significativa en:•Agresividad / Irritabilidad / Pataletas•Hiperactividad

• Resp. A placebo: 12%

• RAM: sedación, mareo, sialorrea, aumento 2,7 kg

• 69% de N y A: mejoría significativa en:•Agresividad / Irritabilidad / Pataletas•Hiperactividad

• Resp. A placebo: 12%

• RAM: sedación, mareo, sialorrea, aumento 2,7 kg



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2/3 de respondedores mantienen efecto por 6 m

64% de los pacientes con sustitución a placebo recaen (vs 13% de los que continuan)

Aumento de 6 kg (> x2 que placebo) en 6 m



• Aprobada por la FDA (2006) para la irritabilidad , agresividad, cambios anímicos en N y A 5-16 a con dosis máx. 3 mg/d (tamaño efecto 1.21)

• Al aplicar otras escalas (R-F RLRS y CYBOCS) mejoraron las conductas sensoriales y motoras, las reacciones afectivas y la respuesta sensoriales

• Otros estudios revelan mejoría en el retraimiento social (63% vs 40% pbo)… asociado a disminución irritabilidad?

Agresividad en TEA: Aripiprazol

• RCT de 2 meses de 231 N y A de 6- 17 a Eficacia para agresividad, dosis 5-10-15 mg/d (prom 9mg d)

• RAM: sedación, aumento de peso, SEP en dosis fija.

• Estudio abierto de un año de seguimiento (n=300) en dosis 2-15 mg/d: Efectivo, seguro y bien tolerado, disminuyendo la irritabilidad por 1 año.

• Aprobado por la FDA el 2009 para agresividad en N y A de 6-17 a TEA. Respuesta variable s/ dosis. Dosis mantención recomendad 5-15 mg/d

Psychopharmacology of Autism Spectrum Disorders - G. Kaplan, J. McCracken / Pediatr Clin N Am 59 (2012) 175–187Psychopharmacologic Management of Serious Behavioral Disturbance in ASD - K. Stigler, MD - Child Adolesc Psychiatric Clin N Am 23 ( 2014)An Update on Pharmacologic Treatments for Autism Spectrum Disorders B. King, MDa, J. Bostic, MDChild Adolesc Psychiatric Clin N Am 15 (2006)

Agresividad en TEA:

• Series pequeñas, limitaciones metodológicas y resultados mixtos para Metilfenidato, Ac. Valproico, Lamotrigina

• Olanzapina: Dosis 8mg/d Buena respuesta (Sup. A haldol) < irritabilidad, HA y alt. lenguaje, pero RAM importantes

• Quetiapina: estudios peq- con resultados mixtos. Dosis media=200-450 mg/d, respuesta de 20-40-60%. RAM.

• Otros: escasa y contradictoria evidencia con Guanfasina, clonidina, naltrexona, litio, levetirazetam, clozapina


Conclusiones sobre Tto Agresividad en TEA:

• Agresividad limita terapias e inclusión

• Risperidona y aripiprazol son los fcos aprobados por FDA

• RAM limitan uso de AT (SEP) y AA (metabólicos) monitorización

• Efectos beneficiosos por 6-12 meses

• Estudios pequeños de Anticonvulsivantes, estabilizadores ánimo (-).

• Proyección + prometedora: alfa 2 adrenérgicos, Modulador glutamatérgico y antioxidante N-acetylcysteine

Conductas Repetitivas en TEA:• Patrones conductuales, intereses o actividades repetitivos y

estereotipados

• 1era línea: Terapia conductual, pero muchas veces insuficiente

• Uso de IRSS surge de que TEA presenta disfunción 5HT y sínt. Repetitivos tipo O-C

• IRSS son fármacos más usados en TEA. Cuentan con varios estudios, pero no RCT.

• A pesar de su frec. Uso, la evidencia es mixta.

• Evidencia mixta para trastornos ansiedad y depresión EN tea.

• Indicación: tto para CR severas, T. Ansiedad o distress asociado Psychopharmacology of Autism Spectrum Disorders - G. Kaplan, J. McCracken / Pediatr Clin N Am 59 (2012) 175–187Psychopharmacologic Management of Serious Behavioral Disturbance in ASD - K. Stigler, MD - Child Adolesc Psychiatric Clin N Am 23 ( 2014)An Update on Pharmacologic Treatments for Autism Spectrum Disorders B. King, MDa, J. Bostic, MDChild Adolesc Psychiatric Clin N Am 15 (2006)

Conductas Repetitivas en TEA:

• RCT fluoxetina de 5 meses, n=39, edad 5-16 años, con incremento gradual de 2,5 mg/d hasta promedio 10 mg/ d . Disminución significativa de conductas repetitivas (CYBOCS)

• RAM no significativos. Sin mejora en la interacción social ni en el lenguaje.

• Otros posibles efectos: mejoras cognitiva y agresividad.

• Se observó mayor beneficio en familias con T. Depresivo


Conductas Repetitivas en TEA:

• RUPP: Risperidona: disminuye compulsiones de 35 a 15% las a través de CYBOCS; aripiprazol también

• RCT citalopram, resultados mixtos• Otros estudios abiertos:

– Escitalopram: más beneficios en irritabilidad– Sertralina: Podria mejorar tolerancia a cambios en rutinas, en bajas dosis.– Otros Reporte de casos: paroxetina, mirtazapina (RAM)

• 1/3 de los pacientes presentaron activación, cambios de ánimo, insomnio. Otros: agitación, irritabilidad, viraje

• Dados resultados mixtos, titular dosis lentamente y discutirlo con la familia.


Hiperactividad en TEA:

• Comorbilidad de TEA que tienen TDA: 30 y 80%

• Psicoestimulantes son 3er fármaco más indicado en TEA

• TEA / TDAH comórbidos (dsm5) presentan > dificultades

• Estudio NIMH RUPP Autism Network: RCT n=72 , 5-13 a, Metilfenidato dosis menores y estándar. disminuye hiperactividad e impulsividad, pero < respuesta y > RAM que TDAH solo.

• RAM: H-A, irritabilidad, disforia, tics, estereotipias > abandono tto. Se sugieren < dosis.

• Atomoxetina: estudio pequeño con buena respuesta y <RAM.

• Otros que < H-A: Risperidona y aripiprazol Psychopharmacology of Autism Spectrum Disorders - G. KaplanPediatr Clin N Am 59 (2012) 175–187Bostic

Terapias no farmacológicas:

• Tratamiento conductual + Entrenamiento habilidades verbales y sociales

• Terapia ocupacional y física promueven mayor progreso (dif. Coordinación y sensoriales)

• Objetivo: Rehabilitación de aspectos que interfieren con logros evolutivos

– Autonomía y autocuidado– Lenguaje– Integración sensorial– Psicomotricidad– Regulación emocional– Atención– Función ejecutiva– Aprendizaje– Destrezas

– desarrollo habilidades comunicacionales (pragmática) y sociales

– Entrenamiento verbales– estrategias solución de problemas– decodificación verbal /no Verbal– Mentalización y apoyo

educacional/laboral/ vocacional

Programas de tratamiento psicosocial:

Sistema TEACCHTto y educación para niños con autismo y probl. De la comunicación

• Programa educacional estructurado a partir del niño y sus capacidades de aprendizaje

• Herramientas para entender su ambiente, siendo + predecible

• Herramientas comunicacionales que les expresar sus nec.

• apoyo escolar, familiar e inserción laboral

• Aumenta el aprendizaje en Niños con TEA no verbal y mejora calidad de vida


PECS (Sistema de comunicación basado en intercambio de imágenes)

• Se centra en la adquisición de habilidades comunicacionales básicas, desarrollar un lenguaje y entregar una forma de comunicación a los que no desarrollan lenguaje

• Es iniciada por el niño

• Intercambian imágenes por cosas o actividades deseadas

Terapias complementarias (CAM):¿Por qué son usadas?

• Causa y mecanismos TEA poco claros• Características centrales son crónicas• Síntomas son heterogéneos y fluctuantes• Reacciones adversas de los fármacos

• CAM percibidos como– naturales– promoción salud– rol más activo sobre la salud– énfasis en los síntomas que la familia problematiza– deseo de terapia con múltiples enfoques.

• 50-75% N y A con autismo son tratados con CAM, sobretodo cuando tienen def. intelectual. 30% con dieta.

Terapias complementarias (CAM) en N y A TEA:

• 75% Creen que su terapia es efectiva

Terapias biológicas:

Conclusiones:

Tratamiento farmacológico y no farmacológico en el T. Espectro Autista

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