TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE LA INFECCION POR VIH · PDF fileTRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE LA...

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  • TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE LA INFECCION POR VIH

    En la revisin de esta monografa, ha participado como consultor externo el Dr. D. Juan Pasquau Liao, Facultativo Especialista de Area de la Unidad de Enfermedades Infecciosas, Servicio de Medicina Interna. Hospital Virgen de las Nieves. Granada.

  • INDICE

    I. INTRODUCCION II. ETIOLOGIA Y PATOGENIA III. MANIFESTACIONES CLINICAS IV. DIAGNOSTICO IV.1. Adultos IV.2. Nios V. ANTIRRETROVIRALES V.1. Inhibidores de la Transcriptasa Inversa (ITI) V.1.1. ITI Anlogos de los Nuclesidos (ITIN)

    Zidovudina Didanosina Zalcitabina Estavudina Lamivudina

    V.1.2. ITI No-Nuclesidos (ITINN)

    Nevirapina Delavirdina

    V.2. Inhibidores de la Proteasa (IP)

    Saquinavir Ritonavir Indinavir Nelfinavir

    VI. QUIMIOPROFILAXIS POSTEXPOSICION VI.1. Exposicin ocupacional VI.2. Transmisin perinatal VII. PAUTAS DE TRATAMIENTO CON ANTIRRETROVIRALES VII.1. Tratamiento antirretroviral inicial VII.1.1. Variaciones en cuanto al inicio de la terapia VII.1.2. Variaciones en cuanto a los regmenes con antirretrovirales VII.2. Cambios del tratamiento antirretroviral VII.2.1. Fallo del tratamiento VII.2.2. Efectos adversos, intolerancia e incumplimiento VII.2.3. Tratamiento subptimo en curso VIII. CONCLUSIONES IX. ANEXO: Interacciones de los Inhibidores de la Proteasa. X. BIBLIOGRAFIA

  • I. INTRODUCCION. A principios del 1997, y segn datos del Programa HIV/AIDS de las Naciones Unidas, la cifra de personas afectadas a nivel mundial por el virus de la inmunodeficiencia humana o VIH, era de 21,8 millones (de las cuales 21 millones eran adultos y 830.000 nios). La proporcin de mujeres infectadas est aumentando y constituyen el 42% de la poblacin adulta infectada con VIH. En 1995, 1,3 millones de personas murieron a causa de enfermedades asociadas al VIH, de las cuales 300.000 eran nios menores de 5 aos. Se calcula que en el ao 2.000, estarn infectados por el VIH unos 60 70 millones de personas (1). La infeccin por VIH se caracteriza por producir un deterioro profundo, progresivo e irreversible de la funcin inmune que favorece el desarrollo de infecciones oportunistas (pneumona por Pneumocystis carinii, tuberculosis, etc.) y otras enfermedades, tales como sndromes neurolgicos y tumores malignos (fundamentalmente linfomas no hodgkinianos y sarcoma de Kaposi). La existencia de una o varias de estas manifestaciones, en presencia de infeccin por VIH, definen el SIDA o sndrome de inmunodeficiencia adquirida (2). Como es lgico, a medida que la enfermedad progresa, el arsenal teraputico empleado en cada paciente aumenta considerablemente. Dentro de la teraputica de la infeccin por VIH y SIDA podemos diferenciar entre medicamentos destinados a prevenir y tratar las manifestaciones clnicas de la infeccin por VIH (infecciones oportunistas, neoplasias, y complicaciones neurolgicas); y, el tratamiento antirretroviral, dirigido al agente causal: el VIH. En la presente monografa, y por cuestiones de espacio, slo se abordar el tratamiento con los antirretrovirales disponibles de probada eficacia clnica; intentando resumir las ltimas novedades a nivel mundial, sobre medicamentos y pautas teraputicas, aunque teniendo en cuenta que stas son susceptibles de nuevos cambios en muy cortos periodos de tiempo. No se har mencin de los antirretrovirales en investigacin (lovirida, VK-478), ni de otras terapias coadyuvantes (interleukina, interfern) o sustancias que por el momento se consideran de dudosa eficacia clnica (pptido T, CD4 recombinante soluble). II. ETIOLOGIA Y PATOGENIA El agente infeccioso es un retrovirus que fue inicialmente aislado por 3 laboratorios diferentes y denominado como: virus linfotrfico T humano tipo III (HTLV-III), virus asociado a linfadenopata (LAV) y virus asociado al SIDA (ARV); y que posteriormente pas a denominarse virus de la inmunodeficiencia humana (VIH, o HIV en ingls). La caracterstica principal de la infeccin por VIH es una destruccin paulatina y persistente del sistema inmunitario del paciente, denominndose sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA, o AIDS en ingls) al estado final de la enfermedad (2,3). El VIH pertenece al grupo de los lentivirus o retrovirus citopticos no transformantes, y hasta el momento se han aislado dos subtipos capaces de provocar la enfermedad: VIH-1 y VIH-2. El VIH-2 est limitado fundamentalmente a Africa occidental, y causa una mnima proporcin de los casos de SIDA. El VIH-1 se encuentra mundialmente diseminado y es el agente causal de la mayora de los casos de SIDA, por lo que habitualmente se nombra como el agente etiolgico de la infeccin por VIH (2,3).

  • Para iniciar su ciclo biolgico el virus se une especficamente a la molcula CD4, que se encuentra fundamentalmente en la superficie de una subpoblacin de linfocitos T -que fenotpicamente se denominan T4- y que funcionalmente pertenecen a los linfocitos inductores o cooperadores (helper). El VIH tambin infecta otras clulas que contienen menor densidad de receptores CD4, tales como: macrfagos, linfocitos B, monocitos, clulas cutneas de Langerhans, y clulas dendrticas en ganglios linfticos, etc (2-4). Al igual que todos los retrovirus, el VIH contiene una unidad funcional enzimtica llamada transcriptasa inversa, que est formada por dos enzimas que actan secuencialmente: ADN polimerasa y ribonucleasa. La transcriptasa inversa convierte el ARN viral en una copia de ADN proviral que se integra en el ADN de la clula huesped. Estos provirus integrados se duplican con los genes celulares normales durante cada divisin celular; de modo que toda la progenie de la clula originalmente infectada contendr el ADN retroviral. Adicionalmente, la clula infectada puede producir mltiples copias del virus infeccioso, que a su vez pueden infectar a otras clulas (2,3).

    Papel del linfocito CD4+ en la respuesta inmune

    Figura 1 (Tomada de 2).

    Las clulas infectadas por el VIH pueden ser destruidas, alteradas funcionalmente o constituir reservorios del virus. Los linfocitos T4 (o linfocitos con receptores CD4, o linfocitos CD4+) desempean un papel fundamental en la respuesta inmune, y dado que son las clulas ms afectadas, el proceso afecta tanto a la inmunidad celular como a la humoral (ver figura 1) (2). La respuesta inmune del husped al VIH es insuficiente, por lo que los anticuerpos neutralizantes tienden a disminuir con el tiempo y son menos eficaces. Debido a este

    Induccin de la funcin de las clulas B

    Secrecin de los factores de crecimiento y diferenciacin por las clulas linfoides

    Induccin de la funcin citotxica de las clulas T

    LINFOCITO T4 (CD4+)

    Secrecin de los factores estimuladores de las colonias hematopoyticas

    Induccin de la funcin supresora

    Activacin de los macrfagos

    Secrecin de los factores estimuladores de clulas no linfoides

    Induccin de la funcin de las clulas natural killer"

  • proceso, entre otros factores, finalmente el virus escapa a la respuesta inmunolgica del husped, quizs debido a su gran variabilidad antignica (2). III. MANIFESTACIONES CLINICAS. En el curso de la enfermedad se distinguen varias fases, que se han clasificado de diversas maneras. La ltima clasificacin (de 1993) de los Centers for Disease Control o CDC de EEUU, otorga categoras a los pacientes infectados con VIH segn el nivel de clulas CD4 y la condicin clnica , con el objetivo de disponer de un sistema de clasificacin con un mayor valor pronstico (ver tabla 1) (1,5,6): Infeccin aguda inicial: se asocia a la seroconversin, presentndose hasta en el 80%

    de los pacientes con manifestaciones que duran entre 10 y 14 das. El curso clnico de la primoinfeccin es muy variable, pero en muchos casos recuerda a una mononucleosis infecciosa; si bien, a diferencia de sta, la infeccin por VIH cursa con diarrea, ausencia de tonsilitis, cefalea frecuentemente acompaada de movimientos oculares dolorosos, y rash macular simtrico. Es usual la linfopenia transitoria de CD4, y la inversin del ndice CD4/CD8.

    Fase de latencia clnica. Este periodo asintomtico puede durar entre 4 y 12 aos; pero

    tambin puede observarse una rpida progresin de la enfermedad sin periodo asintomtico. Durante esta fase, la enfermedad est activa en el tejido linftico, pero la carga viral es generalmente baja (ver apartado de Adultos en la seccin de Diagnstico). Tambin puede observarse linfadenopata generalizada persistente (LGP).

    Inmunodeficiencia avanzada o fase sintomtica, que puede prolongarse durante varios

    aos. La progresiva disminucin de linfocitos CD4 se asocia a una elevada probabilidad de que aparezcan complicaciones clnicas, siendo el SIDA el estado final. La relacin de aquellas situaciones clnicas que se consideran indicaciones definitorias de SIDA, es peridicamente revisada por los CDC (ver tabla 2).

  • Clasificacin de pacientes infectados con VIH (CDC, 1993).

    Categoras CD4 Categoras Clnicas N CD4

    Porcentaje CD4

    Infeccin VIH asintomtica o aguda o LPG*

    Infeccin sintomtica, No A o C

    Condiciones indicativas de SIDA

    > 499 > 29 A1 B1 C1 200-499 14-28 A2 B2 C2 < 200 < 14 A3 B3 C3 (*) LGP: linfadenopata generalizada persistente. Tabla 1 (Tomado de 5)

    Situaciones clnicas que definen el SIDA (CDC, 1993).

    (*)Nmero de linfocitos CD4 < 200 clulas/mm3. Candidiasis de bronquios, trquea, pulmn, o esofgica. Cancer cervical invasivo. Coccidiomico