BT

A 2

.0Centro Andaluz de Documentación e Información de Medicamentos

Tratamiento farmacológico

de la EPOC estable

BTA 2.0 2014;(3)

Queda expresamente prohibida la reproducción de este documento con ánimo de lucro o fines comerciales. Cualquier transmisión, distribución, reproducción, almacenamiento, o modificación total o parcial, del contenido será

de exclusiva responsabilidad de quien lo realice.

•

Elevada morbimortalidad de la EPOC

•

De los 21,4 millones de españoles con una edad comprendida entre 40 y 80 años hay 2.185.764 que presentan EPOC

•

Fuerte impacto económico

BT

A 2

.0Justificación:

Actualizar el tratamiento farmacológico de mantenimiento de la EPOC estable en atención primaria, de acuerdo a las evidencias disponiblesB

TA

2.0

Objetivo:

Definición de EPOC

•

Enfermedad prevenible y tratable

•

Limitación crónica al flujo aéreo

•

Progresiva (generalmente)

•

Respuesta inflamatoria crónica aumentada a partículas o gases nocivos (tabaco)

•

Las exacerbaciones y comorbilidades

contribuyen a la gravedad de la enfermedad

BT

A 2

.0

DiagnósticoB

TA

2.0 Factores de riesgo

Tabaco

Síntomas respiratorioscrónicos

DisneaExpectoración

tos+

Sospecha de EPOC

Diagnóstico de confirmación

de obstrucción crónica al flujo aéreo

ESPIROMETRÍACociente FEV1/FVC postbroncodilatador fijo <0,70 y

test broncodilatador negativo

Evaluación del paciente

1-

Valorar síntomas.

2-

Valorar grado de obstrucción (Espirometría).

3-

Valorar riesgo de exacerbaciones.

4-

Valorar comorbilidades.

BT

A 2

.0

1-

Valoración de síntomas Escala de disnea modificada Medical Research Council (mMRC)

•

Grado 0: disnea sólo ante actividad física muy intensa

•

Grado 1: disnea al andar muy rápido o al subir una cuestapoco pronunciada

•

Grado 2: incapacidad de andar al mismo paso que otras personas dela misma edad

•

Grado 3: disnea que obliga a parar antes de los 100 m, a pesar decaminar a su paso y en terreno llano

•

Grado 4: disnea al realizar mínimos esfuerzos de la actividad diariacomo vestirse o que impiden al paciente salir de su domicilio

BT

A 2

.0Evaluación del paciente

2-

Valoración del grado de obstrucción ESPIROMETRÍA

Clasificación espirométrica de limitación del flujo aéreo

•

GOLD 1 –

Leve: FEV1 ≥80% del valor de referencia

•

GOLD 2 –

Moderada: 50% ≤

FEV1<80% del valor de referencia

•

GOLD 3 –

Grave: 30% ≤

FEV1<50% del valor de referencia

•

GOLD 4 –

Muy grave: FEV1 <30% del valor de referencia

BT

A 2

.0Evaluación del paciente

3-

Valoración del riesgo de exacerbacionesHistoria de exacerbaciones

4-

Valoración de comorbilidadesDetectar comorbilidades y considerar tratamiento

BT

A 2

.0Evaluación del paciente

Clasificación del pacienteB

TA

2.0 Grupo

de pacientesCaracterística

Síntomas Escala de disnea

(mMRC)

Grado de obstrucción

(Clasificación Espirométrica)

Exacerbaciones por año

ABajo riesgo

Poco sintomático 0-1 GOLD 1-2 ≤1

BBajo riesgo

Más sintomático ≥2 GOLD 1-2 ≤1

CAlto riesgo

Poco sintomático 0-1 GOLD 3-4 ≥2

DAlto riesgo

Más sintomático ≥2 GOLD 3-4 ≥2

Objetivos del tratamientoB

TA

2.0

Reducirsíntomas

Disminuir síntomas de la EPOC

Mejorar la tolerancia al

ejercicio

Mejorar el estado de salud

Reducirriesgos

Prevenir la progresión de la EPOC

Prevenir y tratar exacerbaciones

Reducir la mortalidad

Tratamiento farmacológico (1)•

El tratamiento debe ser integral, progresivo

y

escalonado.

•

El tratamiento no farmacológico

es tan importante como el farmacológico y se debe llevar a cabo en todos

los pacientes.

•

Los broncodilatadores inhalados

son la base

del tratamiento farmacológico.

•

La vía de elección es la inhalatoria

(revisar que sea correcta la técnica de inhalación

para los distintos

dispositivos).

•

Evaluar la eficacia de forma global, no

únicamente por la mejoría en el FEV1

BT

A 2

.0

Tratamiento farmacológico (2)

•

Broncodilatadores de acción

corta, utilización a demanda

para el alivio inmediato

de los síntomas:

–

Agonistas beta-2 (SABA): salbutamol, terbutalina–

Anticolinérgicos (SAMA): ipratropio

•

Broncodilatadores de acción

larga, utilización cuando hay síntomas permanentes:

–

Agonistas beta-2 (LABA): formoterol, salmeterol, indacaterol –

Anticolinérgicos (LAMA): tiotropio, aclidinio, glicopirronio

BT

A 2

.0

Tratamiento farmacológico (y 3)La monoterapia

con un broncodilatador de acción larga

es el tratamiento

inicial, y; si es insuficiente

para controlar los síntomas:

comprobar

Si continúa siendo insuficiente

la monoterapia, se emplearán las combinaciones de tratamientos inhalados:

–

Terapia combinada: un broncodilatador de acción larga (LABA o LAMA) junto con corticoesteroides

inhalados (CI): LABA+CI

o

LAMA+CI.

–

Doble terapia broncodilatadora: dos tipos de broncodilatadores de acción larga (LABA+LAMA).

La mayor parte de las GPC se centran en la recomendación de la combinación de LABA+CI (exacerbaciones frecuentes y FEV1 <50%).

BT

A 2

.0 Adherencia al tratamiento

Técnica inhalatoria

Adecuación del dispositivo de inhalación

Seguridad•

Los broncodilatadores de acción larga suelen ser bien tolerados y presentan escasos efectos adversos.

–

LABA

o agonistas beta-2 (formoterol, salmeterol

e indacaterol): temblor fino de las extremidades, calambres musculares, taquicardia, hipertensión arterial, vasodilatación periférica, cefalea, hiperglucemia, hipopotasemia, tos, broncoespasmo, irritación orofaríngea

y dispepsia.

–

LAMA

o anticolinérgicos (tiotropio, aclidinio▼ y glicopirronio▼): sequedad de boca, retención urinaria, incremento de la presión ocular e irritación farínge.

•

CI: mayor riesgo de neumonía.

(▼): medicamento sujeto a seguimiento adicional.

Para notificación de sospechas de reacciones adversas acceder a la web del Centro Andaluz de Farmacovigilancia.

BT

A 2

.0

Algoritmo de tratamiento de elección de la EPOC estable

BT

A 2

.0 Grupo

de pacientes

(*) Tratamiento

de elección Tratamiento

alternativo

ADisnea 0-1GOLD 1-2

≤1 exacerbación/año

SABA (a demanda)o

SAMA (a demanda)

---

BDisnea ≥2GOLD 1-2

≤1 exacerbación/año

LABAo

LAMA

Si disnea persistente

LABA + LAMA

CDisnea 0-1GOLD 3-4

≥2 exacerbaciones/año

LABA + CIo

LAMA

Si contraindicación o rechazo a CI

LABA + LAMA

DDisnea ≥2GOLD 3-4

≥2 exacerbaciones/año

LABA + CIo

LAMA

LABA + LAMA

Si mal control y exacerbaciones frecuentes:

LABA + LAMA + CI(*): Clasificación clínico-funcional de pacientes en A, B, C

y D

en función de:-

Intensidad de la disnea: Clasificación del Medical Research Council (punto de corte el grado 2: incapacidad para caminar al mismo paso que las personas de su edad).-

Grado de obstrucción: Clasificación espirométrica

GOLD a partir del FEV1 postbroncodilatador

(en pacientes con FEV1/FVC postbroncodilatador

< 0,70):GOLD 1 –

Leve: FEV1≥80% GOLD 2 –

Moderada: 50%≤FEV1<80% GOLD 3 –

Grave: 30%≤FEV1<50% GOLD 4 –

Muy grave: FEV1<30% -

Nº

de exacerbaciones

en el año anteriorSABA: broncodilatadores de acción corta agonistas beta-2 (salbutamol

o terbutalina); SAMA: broncodilatadores de acción corta anticolinérgicos (ipratropio); LABA: broncodilatadores de acción larga agonista beta-2 (formoterol, salmeterol

e indacaterol); LAMA: broncodilatadores de acción larga anticolinérgicos (aclidinio, glicopirronio

y tiotropio); CI: corticoesteroide

inhalado.El roflumilast

presenta un bajo perfil de seguridad y eficacia. Su uso se limita a casos de EPOC de gravedad C y D que no respondan al tratamiento, y en pacientes con perfil de bronquitis crónica y exacerbaciones frecuentes y graves. En estos casos, se añadirá

a la terapia broncodilatadora y se realizará

un estrecho seguimiento.

BT

A 2

.0SABA SAMA LABA LAMA LABA/

LAMACI/

LABA

SABASalbutamol Salbuair®, Salbutamol

Aldo Unión EFG®, Salbutamol

Sandoz®, Ventoaldo®, Ventolin®

Terbutalina Terbasmin

Turbuhaler®

SAMA Ipratropio Atroaldo®, Atrovent®, Bromuro de ipratropioAldo Union®

LABA

Formoterol Broncoral Aerolizer®, Broncoral Neo®, Foradil Aerolizer®, Foradil Neo®, Formatrix Novolizer®, Formoterol Aldo Union®, Formoterol Stada®, Neblik®, Oxis Turbuhaler®

Salmeterol Beglan®, Beglan

Accuhaler®, Betamican®, Betamican

Accuhaler®,Inaspir®, Inaspir

Accuhaler®, Serevent®, Serevent

Accuhaler®

Indacaterol Hirobriz

Breezhaler®, Onbrez

Breezhaler®, Oslif

Breezhaler®

Olodaterol Striverdi

Respimat®

LAMA

Tiotropio Spiriva®, Spiriva

Respimat®

Aclidinio Bretaris

Genuair®, Eklira

Genuair®

Glicopirronio Enurev

Breezhaler®, Seebri

Breezhaler®, Tovanor

Breezhaler®

Umeclidinio Incruse®

LABA/LAMA

Indacaterol/glicopirronio Ultibro

Breezhaler®, Ulunar

Breezhaler®, Xoterna

Breezhaler®

Vilanterol/umeclidinio Anoro®

CI/LABA

Fluticasona/salmeterol Anasma®, Anasma Accuhaler®, Brisair®, Brisair Accuhaler®, Inaladuo®, Inaladuo Accuhaler®, Plusvent®, Plusvent Accuhaler®, Seretide®, Seretide Accuhaler®

Budesonida/formoterol Bufomix

Easyhaler®, DuoResp

Spiromax®, Rilast

Forte Turbuhaler®, Rilast

Turbuhaler®, Symbicort

Forte Turbuhaler®, Symbicort Turbuhaler®

Beclometasona/formoterol Formodual®, Formodual

Nexthaler®,Foster®, Foster Nexthaler®

Fluticasona/vilanterol Relvar

Ellipta®

Tratamientos inhalados en la EPOC (

muestra los subgrupos de fármacos que no deberían utilizarse juntos)

BT

A 2

.0INHALADORES

Inhaladores de cartucho presurizado(MDI, ICP)Dispositivo que contiene fármaco micronizado en suspensión (ICP convencional y SAA®) o en solución (sistema Modulite®) con propelentes, surfactantes y otros aditivos. Dispone de una válvula que permite la administración uniforme y dosificada del medicamento.

ICP convencional

(activado por presión)

Modulite®

(aerosol en solución)

Respimat®

(nube de vapor)

SAA®

(sistema activado por aspiración)

Ribujet®

(ICP con espaciador incorporado)

ICP con cámara

Dispositivo de polvo seco inhalado(DPI)Son la alternativa a los ICP para solucionar los problemas de coordinación entre la activación del dispositivo y la inhalación. Son dispositivos accionados por el flujo inspiratorio

del paciente, no contienen propelentes y obtienen un buen depósito pulmonar.

Sistema Unidosis Aerolizer®

Breezhaler®

Handihaler

Ellipta®

Sistema Multidosis Accuhaler®

Easyhaler®

Genuair®

Nexthaler®

Novolizer®

Turbuhaler®

Spiromax®

Twisthaler®

NEBULIZADORES

Transforma el fármaco líquido en pequeñas partículas (<4 μ) en forma de niebla o aerosol. Su finalidad es saturar el gas inspirado por el paciente con estas pequeñas partículas para que se introduzcan en las zonas más distales

de la vía aérea. Hay dos tipos: Tipo jet y ultrasónicos

DISPOSITIVOS DE INHALACIÓN

Puntos clave (1)•

El tratamiento farmacológico de la EPOC debe ser individualizado.

•

Los broncodilatadores inhalados

constituyen la base del tratamiento farmacológico de la EPOC.

–

Los broncodilatadores de acción

corta

se utilizan a demanda

para controlar de forma rápida los síntomas, independientemente del nivel de gravedad; y,

–

los broncodilatadores de acción

larga

se utilizan para un tratamiento de mantenimiento

y son la base del tratamiento en pacientes con

síntomas permanentes.

•

Se recomiendan los broncodilatadores de

acción larga

(LABA o LAMA) sobre los de acción corta (SABA o SAMA).

•

Tratamiento inicial

de la EPOC es la monoterapia

con un broncodilatador de acción larga. La elección será

individualizada,

según las preferencias del paciente, respuesta al tratamiento, efectos adversos potenciales y coste.

BT

A 2

.0

Puntos clave (y 2)

•

Si la monoterapia es insuficiente para controlar los síntomas de la EPOC en primer lugar hay que comprobar

que sea correcta: la

adherencia al tratamiento, la técnica inhalatoria, y la adecuación del dispositivo.

•

Si éstas son correctas y continúa siendo insuficiente, se recomiendan las combinaciones de tratamientos inhalados. La mayoría de las GPC recomiendan el tratamiento a largo plazo con LABA+corticoesteroides

inhalados

en pacientes con

exacerbaciones frecuentes y FEV1 <50%.

•

No

se recomienda el tratamiento a largo plazo con corticoesteroides inhalados, ni corticoesteroides

orales en monoterapia, ni el uso de

forma sistemática de mucolíticos, ni el empleo de roflumilast.

BT

A 2

.0

Bibliografía recomendadaB

TA

2.0 •

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of COPD. 2014.

•

Guía de Práctica Clínica para el Tratamiento de Pacientes con EPOC. GPC SNC: UETS Nº

2011/6. 2012.

•

PAI. EPOC. 2ª

ed. 2007.

•

SemFYC, SEPAR. GPC sobre atención integral al paciente con EPOC. 2010.

•

NICE. COPD in adults in primary and secondary care. CG101. 2010.

•

NEUMOSUR, SEMERGEN y SAMFyC. Documento de consenso sobre EPOC en Andalucía. 2010.

•

Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Actualización 2014. Arch Bronconeumol. 2014.

BT

A 2

.0Más información:

Bol Ter Andal. 2014; 29(3)http://www.cadime.es/