TRATAMIENTO FARMACOLOGICO CON AGENTES ORALES EN DIBETES 2 Dra Benitez R, Mónica Servicio de...

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TRATAMIENTO FARMACOLOGICO TRATAMIENTO FARMACOLOGICO CON AGENTES ORALES EN CON AGENTES ORALES EN DIBETES 2 DIBETES 2 Dra Benitez R, Mónica Servicio de Diabetes y Nutrición Hospital Privado- Córdoba

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TRATAMIENTO TRATAMIENTO FARMACOLOGICO CON FARMACOLOGICO CON

AGENTES ORALES EN AGENTES ORALES EN DIBETES 2DIBETES 2

Dra Benitez R, Mónica Servicio de Diabetes y NutriciónHospital Privado- Córdoba

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SITIOS DE ACCIÓN DE LOS FÁRMACOS SITIOS DE ACCIÓN DE LOS FÁRMACOS ORALESORALES

Reduce Reduce HiperglucemiaHiperglucemia

Estimulan la secreción Estimulan la secreción de insulinade insulina

SulfonilureasSulfonilureas

Reducen la resistencia Reducen la resistencia periférica a la insulinaperiférica a la insulina

GlitazonasGlitazonas MetforminaMetformina

RepaglinidaRepaglinida

NateglinidaNateglinida

Reducen la excesiva Reducen la excesiva producción de glucosa producción de glucosa

hepáticahepática

MetforminaMetformina

GlitazonasGlitazonas

DeFronzo RA. Ann Intern Med 1999; 131:283-303

INSULINOSENSIBILIZADORESINSULINOSECRETAGOGOS

Retardan la absorción Retardan la absorción de los carbohidratosde los carbohidratos

INHIBIDORES de alfa GLUCOSILASA

AcarbosaAcarbosa

INCRETINAS

Mejora la secreción deinsulina dependiente

de glucosa

GLP 1

Sitagliptina Exenatide

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INSULINOSECRETORESINSULINOSECRETORES

SULFONILUREAS: SULFONILUREAS: - Primera Generación- Primera Generación:: clorpropamida. clorpropamida.

- Segunda Generación :- Segunda Generación : glibenclamida, glipizida y glibenclamida, glipizida y gliclazida.gliclazida.

- Tercera Generación:- Tercera Generación: glimepirida. glimepirida.

MEGLITINIDAS:MEGLITINIDAS:- RepaglinidaRepaglinida- NateglinidaNateglinida

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Hígado

Músculo

GlucemiaGlucemia

Captación muscularCaptación muscularglucosaglucosa

PHGPHG

Insulina

GlucosaGlucosaGLUT-4

Glucógeno Glucolisis

Ciclo KrebsCiclo Krebs

Glucosa

Gluconeogénesis

Glucogenólisis

Glucosa

Su

ReceptorSu

Cierrecanal K+

K+

Despolarización

Célula

Aperturacanal Ca++

Ca++

Secreción insulinaSecreción insulina

InsulinaInsulina(Ca++)

MECANISMO DE ACCIÓNMECANISMO DE ACCIÓNDE SULFONILUREASDE SULFONILUREAS

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DROGADROGA DOSISDOSIS

INICIALINICIAL

DOSISDOSIS

USUALUSUAL

DOSISDOSIS

MAXIMAMAXIMA

NOMBRE NOMBRE COMERCIAL Y COMERCIAL Y PRESENTACIONPRESENTACION

ClorpropamidaClorpropamida 250 250 mg/dìamg/dìa

250 - 500250 - 500

mg/díamg/día

750 mg/día750 mg/día Comp 250mgComp 250mg

-Diabinese-Diabinese

-Trane-Trane

Glibenclamida Glibenclamida 2.5 mg/día2.5 mg/día 5-10 5-10 mg/díamg/día

15-20 mg/día15-20 mg/día Comp 5 mgComp 5 mg

- Euglucón- Euglucón

- Daonil- Daonil

- Glidanil- Glidanil

- Gardotón - Gardotón

GlimepiridaGlimepirida 1-2 mg/día1-2 mg/día 2-4 mg/día2-4 mg/día 8 mg/día8 mg/día Comp 2-4 mgComp 2-4 mg- AmarylAmaryl- EndialEndial

- Glemaz - Glemaz - Lomet Lomet

- Diabutil- Diabutil

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DROGADROGA DOSISDOSIS

INICIALINICIAL

DOSISDOSIS

USUALUSUAL

DOSIS DOSIS

MAXIMAMAXIMA

NOMBRE NOMBRE COMERCIALY COMERCIALY PRESENTACIONPRESENTACION

GliclazidaGliclazida 80 mg/día80 mg/día 160 160 mg/díamg/día

320 320 mg/díamg/día

Comp 80 mgComp 80 mg

-Diamicron -Diamicron

-Unava-Unava

Gliclazida Gliclazida

MRMR

30 mg/día30 mg/día 30-90 30-90 mg/díamg/día

120 120 mg/díamg/día

Comp 30 mgComp 30 mg

- Diamicron MR- Diamicron MR

GlipizidaGlipizida 2.5 mg/día2.5 mg/día 5-10 5-10 mg/díamg/día

15-20 15-20 mg/díamg/día

Comp 5 mgComp 5 mg

-Minodiab -Minodiab

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FARMACOFARMACO METABOLISMETABOLISMOMO

METABOLIMETABOLITOSTOS

VIA DE VIA DE ELIMINACIONELIMINACION

VIDA VIDA MEDIA(H)MEDIA(H)

CLORPROPAMICLORPROPAMIDADA

HEPATICOHEPATICO ACTIVOSACTIVOS RENAL 80-90%RENAL 80-90% 36 h36 h

GLIBENCLAMIGLIBENCLAMIDADA

HEPATICOHEPATICO ACTIVOSACTIVOS RENAL 50%- RENAL 50%- BILIAR 50%BILIAR 50%

10 h10 h

GLICLAZIDAGLICLAZIDA HEPATICOHEPATICO INACTIVOINACTIVO RENAL 70% RENAL 70% BILIAR 30%BILIAR 30%

6-12 h6-12 h

20 h20 h

GLIPIZIDAGLIPIZIDA HEPATICOHEPATICO INACTIVOINACTIVO RENAL 20% RENAL 20% BILIAR 80%BILIAR 80%

3 –4 h3 –4 h

GLIMEPIRIDAGLIMEPIRIDA HEPATICOHEPATICO INACTIVOINACTIVO RENAL 60% RENAL 60% BILIAR 40%BILIAR 40%

9 h 9 h

CARACTERISTICAS FARMACOLOGICAS DE SULFONILUREAS

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INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS DE SULFONILUREASDE SULFONILUREAS

POTENCIAN SU ACCION

-Alcohol-Antiinflamatorios -Salicilatos y derivados-Fibratos-Inhibidores de MAO-Cumarínicos

DISMINUYEN SU ACCION

-Corticoides - Furosemida y tiazidas- Fenilhidantoína- Acido nicotínico - Inmunosupresores- Estrógenos

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CONTRAINDICACIONES A LAS CONTRAINDICACIONES A LAS SULFONILUREASSULFONILUREAS

EmbarazoEmbarazo

Alergia o Hipersensibilidad al fármacoAlergia o Hipersensibilidad al fármaco

Insuficiencia HepáticaInsuficiencia Hepática

Insuficiencia Renal Insuficiencia Renal

Ref. Lebovitz,HE: Oral Antidiabetic Agents. In Joslin’s Diabetes Mellitus. 13th ed. Kahn CR, Weir GC, Eds. Lea & Febiger, 1994, p.508-529. Zimmerman BR. Endocrinol Met Clin North Am 26(3):511-522,1997, Feinglos MN, Bethel MA. Med Clin North Am 82:757-90,1998, Scheen AJ. Drugs 54:355-368,1997, Dunn CJ, Faulds D. Drugs 60:607-615,2000, Luna B, Feinglos MN. Am Fam Fhysician 63:1747-56,2001

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SECRETAGOGOS DE INSULINASECRETAGOGOS DE INSULINA ( SULFONILUREAS ) ( SULFONILUREAS )

• Mejores candidatos en Duración de la enfermedad < 5 años

• No recomendados en Insuficiencia renal y hepática

• Ajuste de dosis Semanal, si es necesario

• Método de monitorización

Automonitorización glucémica

Ref. Lebovitz,HE: Oral Antidiabetic Agents. In Joslin’s Diabetes Mellitus. 13th ed. Kahn CR, Weir GC, Eds. Lea & Febiger, 1994, p.508-529. Zimmerman BR. Endocrinol Met Clin North Am 26(3):511-522,1997, Feinglos MN, Bethel MA. Med Clin North Am 82:757-90,1998, Scheen AJ. Drugs 54:355-368,1997, Dunn CJ, Faulds D. Drugs 60:607-615,2000, Luna B, Feinglos MN. Am Fam Fhysician 63:1747-56,2001

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La Secreción Temprana de Insulina Pulsátil Ejerce La Secreción Temprana de Insulina Pulsátil Ejerce un Rol Central en el Control Glucémico un Rol Central en el Control Glucémico Posprandial en IndividuosPosprandial en Individuos No DiabéticosNo Diabéticos

Glucosa absorbida del tracto GI

Producción hepática de glucosa

Estado de ayunoEstado postabsortivo

0

2

4

6

8

10

12G

luce

mia

mm

ol/L

Mecanismos de Control

Secreción de insulina basal Secreción de insulina pulsátil (fase temprana)

Ahren B, Taborsky GJ: Función de las células beta y secreción de insulina. En Porte D et al. Diabetes Mellitus. 6th ed. McGraw Hill, 2003:43-65

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MEGLITINIDASMEGLITINIDAS

Similar a las SU a traves de los canales de K+Similar a las SU a traves de los canales de K+ Absorción Rápida: 15 min post administraciónAbsorción Rápida: 15 min post administración Pico de Acción: 0.5-2.0 h Pico de Acción: 0.5-2.0 h Duración de la Acción: Corta: 3 a 4 hDuración de la Acción: Corta: 3 a 4 h Restaura primera fase de secreción de InsulinaRestaura primera fase de secreción de Insulina

ClasificaciónClasificación

Mecanismo de Mecanismo de AcciónAcción

DefiniciónDefinición

MetabolismoMetabolismo

Vía de EliminaciónVía de Eliminación

Nuevos insulinotrópicos, no SUNuevos insulinotrópicos, no SU

RepaglinidaRepaglinida:: Derivado del Ácido BenzoicoDerivado del Ácido BenzoicoNateglinidaNateglinida: : Derivado de la D-Fenilalanina Derivado de la D-Fenilalanina

80 % renal( nateglinide ) 10% renal y 90% biliar (repaglinide)80 % renal( nateglinide ) 10% renal y 90% biliar (repaglinide)

Vía sistema de oxidasas de función mixtaVía sistema de oxidasas de función mixta

Ref. Scheen AJ. Drugs 54:355-368,1997, Dunn CJ, Faulds D. Drugs 60:607-615,2000, Luna B, Feinglos MN. Am Fam Fhysician 63:1747-56,2001

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DROGADROGA DOSIS DOSIS INICIALINICIAL

DOSISDOSIS

USUALUSUAL

DOSISDOSIS

MAXIMAMAXIMA

NOMBRE NOMBRE COMERCIAL Y COMERCIAL Y PRESENTACIONPRESENTACION

RepaglinidaRepaglinida 0.5- 1 mg0.5- 1 mg 1- 4 mg1- 4 mg 16 mg (no 16 mg (no mas de 4 mg mas de 4 mg

antes de antes de cada cada

comida)comida)

Comp 0.5-1-2 mgComp 0.5-1-2 mg

-Novonorm-Novonorm

-Sestrine-Sestrine

-Cravenorm-Cravenorm

- Glukenil- Glukenil

NateglinidaNateglinida 120 mg120 mg 120- 240 120- 240 mg mg

720 mg 720 mg Comp 120- mg Comp 120- mg

-Starlik-Starlik

SU BREVE DURACION PERMITE FLEXIBILIZAR SU DOSIFICACION ENRELACION A LAS COMIDAS “ UNA COMIDA – UNA PILDORA “

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Glu

cosa

pla

smát

ica

(mg

/dl

Glu

cosa

pla

smát

ica

(mg

/dl )) 300-300-

200-200-

100-100-

0-0-06000600 12001200 18001800 24002400 06000600

Tiempo (horas)Tiempo (horas)

Picos prandiales Picos prandiales de la glucosade la glucosa

Hiperglucemia en Hiperglucemia en ayunasayunas

NormalNormal

VARIACIONES DEL CONTROL GLUCEMICO EN VARIACIONES DEL CONTROL GLUCEMICO EN 24 HORAS RELATIVOS A GA Y GPP24 HORAS RELATIVOS A GA Y GPP * *

Riddle MC. Diabetes Care 1990; 13: 676-86Riddle MC. Diabetes Care 1990; 13: 676-86 * GA = Glucosa en ayunas GPP = Glucosa Post-prandial

MEGLITINIDAS

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Muy rarasMuy rarasMuy rarasMuy raras

EFECTOS SECUNDARIOS DE LAS EFECTOS SECUNDARIOS DE LAS SULFONILUREAS Y GLINIDASSULFONILUREAS Y GLINIDAS

• Hipoglucemia Hipoglucemia

• Aumento de pesoAumento de peso

• Reacciones alérgicas cutáneasReacciones alérgicas cutáneas• Manifestaciones GastrointestinalesManifestaciones Gastrointestinales

• Trastornos hematológicosTrastornos hematológicos

• Efecto de tipo antabuseEfecto de tipo antabuse e hiponatremia (clorpropamida) e hiponatremia (clorpropamida)

RarasRarasRarasRaras

Riddle MC. Diabetes Care 1990; 13: 676-86

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RECUERDE: SIEMPRE PENSAR EN LO MEJOR PARA EL PACIENTE

Y NO LLEGAR A ESTOS EXTREMOS