Tratamiento Espejo y Miembros Fantasma

8/18/2019 Tratamiento Espejo y Miembros Fantasma

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Rev EspGeriatr Gerontol. 2013;48(4):198–201

Revista Española de Geriatría y Gerontología

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NOTA CLÍNICA

Síndrome del miembro fantasma: aproximación terapéutica mediante eltratamiento espejo. Experiencia de un Servicio de Geriatría

Paloma González Garcíaa,∗, M. Pilar Manzano Hernándeza, M. Teresa Muñoz Tomása,Carlos Martín Hernándezb y Mercedes Forcano Garcíaa

a Servicio de Geriatría, Hospital San José, Teruel, Españab Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología, Hospital Obispo Polanco, Teruel, España

información del artículo

Historia del artículo:

Recibido el 23 de octubre de 2012Aceptado el 7 de noviembre de 2012

Palabras clave:

TratamientoespejoMiembro fantasmaAncianoRehabilitación

r e s u m e n

El descubrimiento de las neuronas espejo da una perspectiva nueva a la rehabilitación neurológica: sepostulaquelaactivaciónde lasneuronasespejoenelhemisferiocontralateralauna extremidadamputadareduce la actividad de los sistemas que perciben el dolor protopático y permite la reorganización de lacorteza somatosensorial. Esta hipótesis abre la posibilidad de considerar el tratamiento espejo no solocomo técnica analgésica, sino también como instrumento para una rehabilitación funcional integral enpacientes geriátricos con amputación de miembro inferior. Presentamos los resultados de la aplicaciónde dicho tratamiento a 3 pacientesancianos con dolor demiembro fantasma tras la amputación recientede una pierna.

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Phantom limb pain syndrome: Therapeutic approach using mirror therapy in aGeriatric Department

Keywords:

Mirror therapyPhantom limbElderlyRehabilitation

a b s t r a c t

The clinical use of mirror visual feedbackwas initially introduced to alleviate phantompain by restoringmotor function through plastic changes in the human primary motor cortex. It is a promising noveltechnique that gives a new perspective to neurological rehabilitation. Using this therapy, the mirrorneuron system is activated and decrease the activity of those systems that perceive protopathic pain,making somatosensorycortex reorganizationpossible.Thispaperreports theresultsof themirror therapyinthreepatientswithphantomlimbpainafter recent lower limbamputation,showingitsanalgesiceffectsand itsbenefits as a comprehensive rehabilitation instrument for lower limb amputee geriatric patients.

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Introducción

Las neuronas espejo

Las investigaciones de Giacomo Rizzolatti y su equipo permi-tieron la identificación de un grupo de neuronas con propiedadesmotoras y sensoriales en el área F5 de la corteza premotora delmacaco, de características parecidas al área de Broca del cerebrohumano, quereaccionabanante la observacióndeunaacciónreali-zadaporotromacacooporunapersona 1. Estudiosdeneuroimagenfuncional2,3 han permitido demostrar que este tipo de neuronasexiste también en los humanos: hablaríamos del sistema espejo

∗ Autorpara correspondencia.Correoelectrónico: [email protected] (P. GonzálezGarcía).

parietofrontal, localizado en el lóbulo parietal inferior, córtex ven-tral premotor y parte caudal del giro frontal inferior, y del sistemaespejo límbico, localizado en la ínsula y córtexmesial anterior4.Las «neuronas espejo» se activan cuando realizamos una acción

enprimerapersonaocuandolavemosrealizadaporotros,permitenal cerebro correlacionar losmovimientosobservados con losnues-tros y reconocer así su significado: por eso entendemos qué estánhaciendolosdemássinpararnosarazonar,basándonosúnicamenteen nuestras propias competenciasmotoras5,6.Este descubrimiento ha permitido elaborar teorías sobre el

aprendizaje por imitación, la empatía emocional y las relacionessociales, e incluso sobre la etiopatogeniadealgunas enfermedades:los déficit funcionales del autismo –ausencia de empatía emocio-nal, dificultadpara imitary para entender las intenciones delotro–serían un desorden del sistema espejo7, la afectación no motorade la enfermedad de Parkinson8 se relacionaría con la implicación

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Figura 1. Reflejo de la imagen de la pierna sana en la caja de espejos.

de los ganglios basales en los circuitos de neuronas espejo. En laúltima década se ha avanzado asimismo en la aplicación de las

redes de neuronas espejo a la clínica, especialmente en la rehabili-taciónmotoradespués deun ictus9,10 , el tratamientode la distrofiasimpático refleja y el dolor delmiembro fantasma11–16, la comuni-cación en el autismo17 e incluso en trastornos psiquiátricos comola esquizofrenia18. Parece,en todos loscasos,quela observacióndeuna acción realizada en primera o en tercera persona, e incluso laautorrepresentación mental de la realización de una acción, activalas estructuras cerebrales competentes en el sistema de neuro-nas espejo, facilitando la reorganización neuronal y produciendoresultados clínicos favorables tanto a nivel motor como sensitivo,emocional y funcional en general19.

El síndrome delmiembro fantasma

La primera referencia almiembro fantasma como entidad dolo-rosala realizaAmbrosePare(cirujanomilitar,sigloxvi). Trescientosaños después otro cirujano militar, Silas Weir Mitchell, acuña eltérmino «dolor del miembro fantasma» y describe el síndrome deforma exhaustiva. El dolor puede aparecer inmediatamente trasla amputación o varios años después, alcanzando una incidenciaentre 42,2 y 78,8%.La prevalencia llega al 85%, aunquedisminuyeamedidaque pasa el tiempo. Se cree que su origen esmultifactorial:intervendríanmecanismosperiféricos –disrupción del patrón sen-sitivo aferenteporsección denervios–, centrales–reestructuracióntanto a nivel de la médula espinal como cerebral– y psicógenos–papelmodulador de la intensidad–.El tratamiento del dolor del miembro fantasma tiene una ver-

tiente farmacológica, con analgésicos de primer a tercer escalón y

coadyuvantes, y otra no farmacológica que incluiríadesde técnicasde fisioterapia como la estimulación eléctrica nerviosa transcu-tánea o el tratamiento espejo12, hasta la cirugía de estimulacióncerebral. A pesar del arsenal terapéutico los resultados del tra-tamiento no suelen ser satisfactorios. En el caso del tratamientoespejo, aunqueporlo general losestudios yseriesde casosinformande resultados positivos, en ocasiones han sido contradictorios15.

Tratamiento espejo como terapia delmiembro fantasma

El paciente debe colocar la pierna sana dentro de una caja conun espejo vertical parasagital, de modo que la percepción visualdel reflejo de la pierna íntegra desde la posición de sedestación obipedestación le da la impresión de conservar las 2 extremidades

(fig. 1). Siguiendo el modelo de sesiones de ejercicios de 15min

publicado por Brodie et al.20, se pide al paciente que realice unaserie demovimientos con la pierna sana, mientras observa la ima-gen virtual del movimiento reflejada en el espejo. Se postula que laactivación de las neuronas espejo en el hemisferio contralaterala la extremidad amputada reduce la actividad de los sistemas queperciben el dolor protopático y permite la reorganización de lacorteza somatosensorial.

Casos clínicos

Caso 1

Varónde65años, diabéticoe hipertenso, conlesionespor isque-mia crónica que requieren amputación infracondílea de la piernaizquierda.Previamenteeraautónomoparalasactividadesdelavidadiaria (AVD)(Barthel:100/100; Lawton:5/8),conservando íntegra-mente sus funciones superiores.Presenta sensación de miembro fantasma desde los primeros

días tras la amputación, condolor urentecontinuo que le impideelsueño (escala visual analógica [EVA]: 6/10), y 5-6 episodios/día dedolorincidentallancinante(EVA:9-10/10)queduraunos5min,concortejo vegetativo. En el momento del traslado a Geriatría seguía

tratamiento con pregabalina 150mg/12h, fentanilo 50g/h TTS,metamizol 1 c/8h, dexketoprofeno 1c/8h, lormetacepam 2mg/d,insulina, losartán, simvastatina y omeprazol. En Fisioterapia rea-liza movilizaciones activas y reentrenamiento de transferencias yde fuerza con resultados desalentadores hasta que se prueba eltratamiento espejo: a partir de la segunda sesión mejora signifi-cativamente el dolor.Elpacientecontinuólarehabilitaciónenhospitaldedía,comple-

tando 68 sesiones y consiguiendo autonomía para bipedestación,transferencias y deambulación con 2 muletas (Barthel: 70/100).La sensacióndemiembro fantasmadisminuyógradualmente hastadesaparecer. Veintidós meses después del alta mantiene su situa-ción funcional sin precisar analgesia.

Caso 2

Varónde80años,exfumador, hipertensoy diabético, conampu-tación infracondílea de la pierna izquierda tras isquemia aguda. Elpostoperatorio cursa concomplicaciones: fracaso renal agudo, íleoparalítico, insuficienciacardiaca congestiva, septicemiaporStaphi-lococcus epidermidisy síndromeconfusional. La situación funcionalbasal del paciente era de total autonomía para las AVD (Barthel:100/100), libre de deterioro cognitivo.A su ingreso en hospital de día el paciente refería sensa-

ción de miembro fantasma con 5-6 crisis/día de dolor lancinante(EVA: 7/10, 10-15min). También presentaba distimia reactiva ala situación de dependencia –Barthel: 40/100– y a la altera-ción del esquema corporal. Seguía tratamiento con mirtazapina

30mg/d, loracepam 0,5mg/8h, paracetamol 1 g/8h y pregabalina150mg/12h. Se realizaron 95 sesiones de fisioterapia (movili-zaciones activas, reentrenamiento de transferencias y marcha,bipedestación en espalderas, tonificación muscular y sesiones detratamiento espejo, adaptación de la prótesis).En el momento del alta es autónomo para la bipedestación, las

transferencias y la deambulación con 2 muletas (Barthel: 90/100).Tras finalizar el tratamiento refiere solo dolor esporádico (EVA:4/10). Sigue tratamiento condieta, ácido acetilsalicílico y losartán.

Caso 3

Mujer de 67 años con antecedente de coxartrosis, intervenidade artroplastia total de cadera izquierda. En el postoperatorio pre-

senta isquemia aguda de la extremidad intervenida, requiriendo



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amputaciónsupracondíleapor necrosismuscular.BasalmenteBart-hel: 100/100; Lawton: 8/8, cognitivamente intacta.Presentaba sensación de miembro fantasma desde la amputa-

ción, con 10-12 episodios/día de dolor lancinante incidental deduración muy breve (EVA: 7/10) y depresión reactiva. Al ingresoel índice de Barthel es de 60/100 y sigue tratamiento con gaba-pentina 300mg/12h, pregabalina 75mg/8h, metamizol 1 c/6-8h,oxitriptán 100mg/8h y ácido acetilsalicílico 100mg/d. Se realiza-ron 68 sesiones de fisioterapia (tonificación de muñón y piernasana,bipedestación,deambulaciónasistida,reeducación de lamar-cha y tratamiento espejo).En el momento del alta la paciente es capaz de deambular con

unamuleta,subeybajalasescalerasyrealizalastransferenciassola.Los episodios de dolor han desaparecido y el ánimo ha mejorado.Sigue tratamientoconácido acetilsalicílico 100mg/d y pregabalina75mg/12h.

Discusión

El fundamento del tratamiento espejo como técnica analgésicasería la utilización de la imagen virtual para corregir el conflictoentre los estímulospropioceptivos y visuales que llegan al sistemanervioso central. Laprimera vezquese utilizó fueen amputados dela extremidad superior de larga evolución con dolor de miembrofantasma crónico, mejorando la sintomatología en el 60% de loscasos21. Chan investiga el efecto sobre las amputaciones demiem-bro inferior objetivando disminución de la intensidad del dolor(reducciónmedia de2,4 puntosen laEVA)y del númeroy duraciónde losepisodios enel 100%de lospacientes14. Alos4meseseldoloreramínimoo inexistenteen su serie,y enunavisita deseguimientoa l o s 2 años la mayoría de los pacientes seguía sin dolor. Los quesiguieronotrotipodetratamientosmenosexitosos(espejocubiertoo autorrepresentacióndelmovimiento)mejoraronalpasaral grupode intervención. Este dato, y el hecho deque el efecto semantengaa largo plazo, apoyan la teoría de que la coincidencia entre losestímulosvisualy propioceptivo ejerce unefectofavorable sobre lareorganizaciónde la corteza somatosensorial trasuna lesión. Seidel

publica unareducciónmediade 2,8puntos en laEVAdespuésde12sesionesdetratamientoespejoenunaseriede8 pacientes(varones,edadmedia 50 años) con amputación demiembro inferior y dolorcrónico demiembro fantasma22. Sin embargo, la serie más nume-rosa de la que tenemos constancia (N=80, edad media 55 años,63 varones,media de 9 años desde la amputación)15 no encuentradiferencias apreciables en cuanto a reducción del dolor y/o la sen-sación de miembro fantasma entre el grupo de intervención y elgrupo control, aunque sí objetivamejoría en el control motor de lapierna amputada en el grupo de tratamiento espejo, lo que facilitaelusode laprótesisy probablemente a largoplazopuederevertir lareorganización cortical que se piensa es responsable del dolor delmiembro fantasma. Los autores plantean la posibilidad de utilizarel tratamiento espejo en amputaciones recientes para prevenir la

reorganización cortical en la fase aguda, preservando de esemodola capacidad demover elmuñón y facilitando la protetización.Nuestra serie, aunque solo de 3 pacientes, se diferencia de las

anteriores en la edad de los sujetos (media: 70,6 años) y por laaplicación del tratamiento en fase aguda. Los resultados son favo-rables, tanto en reducción de la intensidad del dolor (descenso de4,33puntosen laEVA;pasamosde4,33 a0,66 analgésicos/paciente,fig.2) comoenelnúmeroy duraciónde los episodios. Enuno de loscasos la mejoría se objetiva a partir de la segunda sesión. Curiosa-mente, este paciente presentó una reacción de tristeza al observarla imagen virtual de la pierna amputada, que también refleja Chanen2 casos.Unpasomás allá,nuestras fisioterapeutashan valoradoel progreso de los pacientes a nivel funcional, también positivo apesar de la edady la comorbilidad (gananciamedia de 36,6 puntos

en el índice de Barthel). Los efectos favorables se han mantenido a

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Paciente 1

Paciente 2

Paciente 3

EVA ingreso EVA alta

Figura 2. Dolor según laEVA alingresoy alalta decada uno deloscasos.

largo plazo (rango de seguimiento de 16 a 22 meses), tanto en loque se refiere al control del dolor como a la situación emocional y

funcional.Podemos concluir que nuestros datos apoyan la utilidad deltratamiento espejo en los pacientes ancianos sometidos a ampu-tación de la extremidad inferior, no solo para el control del dolordel miembro fantasma, sino también como instrumento para unarehabilitación funcional global. No obstante, como en otros casospublicados, nopodemos valorar quépartedelbeneficiopuedeatri-buirse a la reorganización de la corteza somatosensorial, a factorespsicosociales o de otro tipo.

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