Tratamiento Epicondilitis Evidencia Cintifica

EPICONDILITIS

DAVID PINO

DEFINICIÓNPatología que se caracteriza por progresivo dolor e inflamación en el epicóndilo lateral acompañada de impotencia funcional. Que pueden ser producto de movimientos extremos, traumatismos o microtraumatismos por sobre uso.

Se presenta generalmente de forma unilateral y se caracteriza por ser una patología auto limitada y cíclica, desapareciendo generalmente a los 12 meses.

El término epicondilitis agrupa diversos aspectos patológicos:- tendinitis de inserción o entesopatías- estenosis del ligamento anular- patología articular húmero – radial-compresión de la rama posterior del nervio radial

Ésta patología inicialmente aguda, puede progresar a crónica en donde se observa una desorganización, desorientación y separación de las fibras de colágeno con aumento de la sustancia mixoide (sustancia semisólida, en estado gel, compuesta por la degradación de las células y productos de desecho) con aumento de las prominencia de los tenocitos y necrosis focal.

RESUMEN

• El trabajo a presentar reúne estudios de investigación científica sobre epicondilitis y posibles tratamientos para esta patología.

• A raíz de ellos se presentarán algoritmos correspondientes a los

tratamientos médicos y conservador.

EPIDEMIOLOGIA

http://sochergo.ergonomia.cl/5cong/mat/ac/Art_VLOPEZ_%20Salud.pdf

http://sochergo.ergonomia.cl/5cong/mat/ac/Art_VLOPEZ_%20Salud.pdf

TRATAMIENTO MÉDICO

TRATAMIENTO KINÉSICO

Cuestionario Epicondilitis

• Consta de preguntas simples, con respuestas breve ( si o no).

• A las cuales se les asignara un puntaje a cada pregunta ( si 2 ptos./ no 0 pto.)

Cuestionario de dolor

1. Ha sentido dolor en el codo aun estando en reposo? 2. Ha referido dolor en el codo al mover la muñeca?3. Ha sentido dolor al realizar tareas sencillas tales

como peinarse, cocinar?4. Ha sentido dolor nocturno en el codo al punto tal de

desvelarse?5. Ha sentido dolor en el codo con algún movimiento

especifico?

Interpretación de resultados

• Cuestionario dolor:

▪ Desde 8 a 10 puntos: Dolor Intenso

▪ Desde 4 a 6 puntos: Dolor moderado

▪ Hasta 2 puntos: Dolor leve

Cuestionario de funcionalidad

1. Esta molestia a interferido en sus actividades cotidianas?

2. Ha tenido que dejar de realizar tareas simple en su hogar?

3. Ha tenido dificultades para realizar tareas laborales?4. Ha tenido que dejar practicar su actividad física

favorita?5. Ha presentado ausentismo laboral debido a las

molestias, en los últimos meses?

Interpretación de resultados

• Cuestionario de funcionalidad:

▪ Desde 8 a 10 ptos: Impotencia funcional severa

▪ Desde 4 a 6 ptos: Impotencia funcional moderado

▪ Hasta 2 ptos: Impotencia funcional leve

EVIDENCIA CIENTÍFICA EN EPICONDILITIS

AINES tópicos proporcionan alivio del dolor a corto plazo (6,7)La evidencia es conflictiva en el uso de AINES orales; en 2 estudios, el uso de diclofenaco ( 150 mg/día, mejoró significativamente el dolor y la función en un corto plazo (6,7), y sin diferencia en el alivio de dolor con el consumo de Naprosyn (500 mg/día) y placebo (6,7)

6. Green S, Buchbinder R, Barnsley L, Hall S, White M, Smidt N, et al. Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) for treating lateral elbow pain in adults. Cochrane Database Syst Rev 2001;(4):CD003686.

7. Assendelft W, Green S, Buchbinder R, Struijs P, Smidt N. Tennis elbow. Clin Evid 2004;(11):1633-44 .

AINES

ÓRTESIS

A pesar del extenso uso de órtesis, múltiples revisiones sistemáticas no han podido proporcionar conclusiones acerca de los beneficios del uso de estas (7,10,15)El uso de una órtesis (brace), en el antebrazo en la zona proximal,puede disminuir el dolor y aumentar la fuerza de agarre antes de 3 semanas (16)

7. Assendelft W, Green S, Buchbinder R, Struijs P, Smidt N. Tennis elbow. Clin Evid 2004;(11):1633-44.

10. Struijs PA, Smidt N, Arola H, Dijk CN, Buchbinder R, Assendelft WJ. Orthotic devices for the treatment of tennis elbow. Cochrane Database Syst Rev 2002;(1):CD001821.

15. Bisset L, Paungmali A, Vicenzino B, Beller E. A systematic review and meta-analysis of clinical trials on physical interventions for lateral epicondylalgia. Br J Sports Med 2005;39:411-22.

16. Borkholder CD, Hill VA, Fess EE. The efficacy of splinting for lateral epicondylitis: a systematic review. J Hand Ther 2004;17:181-99.

(Ejercicio: regímenes de terapia física, incluyen entrenamiento con streching y fortalecimiento)

La evidencia sugiere que un programa de ejercicios puede reducir el dolor, pero la mejora de la fuerza de agarre esta menos clara. Los regímenes debería estar enfocados en fases excéntricas y concéntricas

EJERCICIOS


19. Smidt N, Assendelft WJ, Arola H, Malmivaara A, Greens S, Buchbinder R, et al. Effectiveness of physiotherapy for lateral epicondylitis: a systematic review. Ann Med 2003;35:51-62.20. Trudel D, Duley J, Zastrow I, Kerr EW, Davidson R, MacDermid JC. Rehabilitation for patients with lateral epicondylitis: a systematic review. J Hand Ther 2004;17:243-66.

Un estudio RCT obtuvo que los resultados obtenidos con la observación vigilada de un año, eran comparables a los efectos de la terapia física y superior a la inyección de cortico esteroides en el alivio de la principal dolencia (al año)La suspensión de las actividades agravantes eran recomendadas, y los pacientes recibieron acetaminofeno o AINES, si era necesario, aunque eran animados para que esperaran la mejoría espontanea (5)

5. Smidt N, van der Windt DA, Assendelft WJ, Deville WL, Korthals-de Bos IB, Bouter LM. Corticosteroid injections, physiotherapy, or a wait-and-see policy

for lateral epicondylitis: a randomised controlled trial. Lancet 2002;359:657-62.

OBSERVACIÓN VIGILADA

Inyección local de cortico esteroides beneficia en la reducción del dolor y en la fuerza de agarre comparado con placebo y otros tratamientos conservadores a corto plazo (2 a 6 semanas) (7-9); estos beneficios no persisten luego de 6 semanasEstudios encontraron que AINES y fisioterapia tenían mejores resultados a mediano plazo que el cortico esteroide inyectado (a las 6 semanas y más) (5,11,12)

CORTICOESTEROIDES

Ultrasonido: (US) es usada para efectos térmicos y mecánicos en el tejido para aumentar el metabolismo, la circulación, extensibilidad del tejido conectivo y tejido de regeneración.(23) El mejor dato disponible sugiere que el US provee modesta reducción de dolor sobre 1 a 3 meses. El ejercicio parece tener más efectividad que el US para eliminar el dolor. Combinando US con masaje de fricción transversal profunda o corticoides no es mejor que el US por si solo.

ULTRASONIDO

23. Maxwell L. Therapeutic ultrasound: its effects on the cellular and molecular mechanisms of inflammation and repair. Physiotherapy 1992;78:421-6 .


19. Smidt N, Assendelft WJ, Arola H, Malmivaara A, Greens S, Buchbinder R, et al. Effectiveness of physiotherapy for lateral epicondylitis: a systematic review. Ann Med 2003;35:51-62.

21. van der Windt DA, van der Heijden GJ, van den Berg SG, ter Riet G, de Winter AF, Bouter LM. Ultrasound therapy for musculoskeletal disorders: a systematic review. Pain 1999;81:257-71.

La información no respalda el uso de ondas de choque extracorpóreas para el tratamiento de la epicondilitisUna revisión sistemática que incluía 9 RTCs, encontró fuerte evidencia en contra del uso de las ondas de choque, esta conclusión se ve respaldada por otras recientes revisiones sistemáticas sobre el tema (7,15)

7. Assendelft W, Green S, Buchbinder R, Struijs P, Smidt N. Tennis elbow. Clin Evid 2004;(11):1633-44 .


ONDAS DE CHOQUE

LÁSER

La evidencia no puede sostener el uso de la terapia láser para el tratamiento de la epicondilitis, un reciente estudio de revisión sistemática encontró que la terapia laser no tenia efecto alguno sobre el dolor a las 6 semanas, y los resultados de los efectos a largo plazo son conflictivos (19) Resultados de 6 estudios sobre el efecto a corto y a largo plazo demostraron que no había diferencia entre el uso del láser y la aplicación de placebo (15), estos resultados se ven reforzados por otro estudio de revisión sistemática donde se encontraron con evidencia en contra del uso de la terapia láser sola, o en conjunto con otro tipo de tratamiento conservador (20)


19. Smidt N, Assendelft WJ, Arola H, Malmivaara A, Greens S, Buchbinder R, et al. Effectiveness of physiotherapy for lateral epicondylitis: a systematic review. Ann Med 2003;35:51-62.

20. Trudel D, Duley J, Zastrow I, Kerr EW, Davidson R, MacDermid JC. Rehabilitation for patients with lateral epicondylitis: a systematic review. J Hand Ther 2004;17:243-66.

ELECTROTERAPIA

(Electroterapia: las modalidades electroterápicas usadas incluyen terapia de campos electro magnéticas y iontoforesis).

Tres estudios han mostrados reducción del dolor y mejoramiento en la función subjetiva con AINES por iontoforesis (usando diclofenaco después de 2 a 4 semanas). No hay buen soporte de evidencia en el uso de corticoides en iontoforesis. Un metanálisis y una revisión sistemática encontraron evidencia limitada en contra del uso de terapia de campos electro magnéticas.


20. Trudel D, Duley J, Zastrow I, Kerr EW, Davidson R, MacDermid JC. Rehabilitation for patients with lateral epicondylitis: a systematic review. J Hand Ther 2004;17:243-66.

Cirugía: es a menudo recomendada cuando el tratamiento conservador falla para aliviar sintomatología la epicondilitis lateral después de 6 a 12 semanas. Hay numerosos abordajes quirúrgicos, incluyendo cirugía abierta, percutánea y técnicas artroscópicas. La mayoría de los procedimientos especiales son sobre tejido anormal dentro del origen del tendón extensor radial corto del carpo en la epicondilitis lateral o la liberación total del tendón. Una serie de casos han sugerido resultados favorables con pocos efectos adversos.

No se han realizado RCT.

CIRUGÍA

7. Assendelft W, Green S, Buchbinder R, Struijs P, Smidt N. Tennis elbow. Clin Evid 2004;(11):1633-44.

31. Buchbinder R, Green S, Bell S, Barnsley L, Smidt N, Assendelft WJ. Surgery for lateral elbow pain. Cochrane Database Syst Rev 2002;(1):CD003525.

MOVILIZACIÓN

Movilización: masaje de fricción transversal profunda esta concebido para reajustar las fibras desalineadas de la estructura de colágeno, romper adhesiones y cicatrizar el tejido, y un incremento de la cicatrización con hiperemia. Hay insuficiente evidencia para hacer conclusiones sobre masaje de fricción transversal profunda para tratamiento de epicondilitis lateral

22. Brosseau L, Casimiro L, Milne S, Robinson V, Shea B, Tugwell P, et al. Deep transverse friction massage for treating tendinitis. Cochrane Database Syst Rev 2002;(4):CD003528.

Inyección de toxina botulínica: la toxina botulínica tipo A (botox) es usada para facilitar la cicatrización con paralizaciones temporáneas del origen del extensor común. 2 estudios RCT disponen de resultados conflictivos. Uno de eso estudios encontró que el botox disminuye el dolor de 4 a 12 semanas comparado con la inyección salina; sin embargo, el segundo estudio no muestra diferencia entre las 2 terapias en dolor, calidad de vida, o fuerza de agarre en 12 semanas. Mas datos son necesarios antes de recomendar la terapia de botox para la epicondilitis lateral.

TOXINA BOTULINICA

28. Wong SM, Hui AC, Tong PY, Poon DW, Yu E, Wong LK. Treatment of lateral epicondylitis with botulinum toxin: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Ann Intern Med 2005;143:793-7.29. Hayton MJ, Santini AJ, Hughes PJ, Frostick SP, Trail IA, Stanley JK. Botulinum toxin injection in the treatment of tennis elbow. A double-blind, randomized, controlled, pilot study. J Bone Joint Surg Am 2005;87:503-7.

RECOMENDACIÓN RATING DE EVIDENCIA REFERENCIA

Las siguientes intervenciones AINES tópicos a corto plazo A 5-9, 15, 19-21 son probablemente beneficiosas para el tiempo en observación, inyección tratamiento de la epicondilitis; de cortico esteroides, regímenesObservación vigilada, AINES tópicos (a de ejercicio, AINES por iontoforesiscorto plazo), inyección de cortico esteroides, ultrasonido B (alivio a corto plazo), regímenes de ejercicio,AINES por iontoforesis, ultrasonido

Las siguientes intervenciones, posiblemente podrían ayudar;AINES orales (a corto plazo), brace, nitratos AINES orales a corto plazo, brace, 6, 7, 15-17,20, tópicos, acupuntura, inyección de toxina nitratos tópicos, acupuntura, 25,28, 30, 31Botulínica tipo A, cirugía inyección de toxina botulínica tipo A B cirugía CLas siguientes técnicas son ineficaces para el tratamiento; Terapia de ondas de choque, terapia de ondas de choque A 7,14,15,19,20 laser- terapia laser-terapia B

http://www.aafp.org/afp/20070915/843.pdf

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