Tratamiento endovascular y quirúrgico de la...

Avances Cardiol S85

Tratamiento endovascular y quirúrgico de la enfermedad arterial de miembros inferiores

Endovascular and surgical treatment of arterial disease of the lower extremities

Avances Cardiol 2014;34(Supl 2):S85-S96CAPÍTULO 8

Introducción

La enfermedad arterial periférica (EAP) es una de las manifestaciones de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica y la claudicación intermitente es el síntoma típico en el caso de la enfermedad arterial de miembros inferiores (EAMI) con un severo impacto sobre la calidad de vida, la capacidad para trabajar asociado a un mayor riesgo de mortalidad por causa cardiovascular en comparación a la población en general. Aunque la EAMI es progresiva en el sentido patológico, en pacientes con claudicación intermitente el curso es sorpresivamente estable en la mayoría de los casos (1).

Debido al bajo riesgo de la pérdida de una extremidad o parte de ella, el tratamiento de la EAMI se limitaba a medidas conservadoras como modificaciones en el estilo de vida, farmacoterapia y programas de rehabilitación, reservando la intervención quirúrgica para aquellos pacientes con síntomas incapacitantes.

En la actualidad, la disponibilidad de un amplio abanico de estrategias invasivas y una mejor tecnología ha favorecido el abordaje más temprano de la enfermedad, significando una pronta recuperación y reintegro a las labores cotidianas, representando con ello un ahorro significativo en los costos de atención de la salud.

La selección de un adecuado tratamiento invasivo para la EAMI comprende el manejo multidisciplinario e integral de los pacientes, centrado en la prevención, adaptado a la experiencia y capacidad resolutiva de los centros regionales o

nacionales, tomando en cuenta el recurso humano especializado y la tecnología que dispongan.

Las recomendaciones expresadas en estas guías pretenden aportar herramientas que contribuyan al manejo óptimo de los casos, basadas en la información señalada en los principales consensos internacionales, considerando los escasos y heterogéneos estudios publicados.

Estrategias en el tratamiento invasivo de la EAMI

A lo largo de los últimos años, la extraordinaria evolución del tratamiento endoluminal ha brindado la disposición de diversas opciones terapéuticas de tal manera que el especialista debe usar su criterio y juicio médico para escoger el tratamiento más idóneo para el paciente, considerando la localización de la lesión, su tamaño, la presencia de oclusión y calcificación extensa (2).

Es importante integrar equipos en el trata-miento invasivo de EAP que incluyan a cirujanos cardiovasculares, hemodinamistas y radiólogos intervencionistas para seleccionar la mejor alternativa terapéutica individualizada.

La determinación del método de revascula-rización se basa en una relación entre riesgo específico del procedimiento y el grado de duración esperado. El riesgo específico del procedimiento depende a su vez de las características clínicas de cada paciente, la anatomía, extensión y distribución de las lesiones, los equipos disponibles y la experiencia del equipo médico (3,4).

ENFOQUE MULTIDISCIPLINARIO DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL DE MIEMBROS INFERIORES

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Los diferentes procedimientos invasivos en la EAMI comprenden:

a. Endovasculares que abarcan, fundamental-mente, la angioplastia con balón, la colocación de stent recubiertos o medicados y las aterectomías, las cuales no son superiores a la angioplastia con balón en términos de desenlaces (5).

b. El tratamiento quirúrgico se basa en endarte-rectomías, angioplastias quirúrgicas y las derivaciones o bypass con injerto autólogo o heterólogo.

Se han publicado escalas para categorizar a los pacientes de manera objetiva en la elección del tratamiento invasivo, entre ellas la denominada LEGS (Lower Extremity Grading System) y sus modificaciones han sido utilizadas con éxito como guía en centros con equipos multidisciplinarios e integrados en el área vascular (6,7).

Procedimientos endovasculares

Han significado un avance de indiscutible valor en el tratamiento de las afecciones obstructivas de las arterias periféricas representando un cambio del paradigma en los últimos 15 años al desplazar a la cirugía de bypass como el método de elección y ampliar el abanico de los centros donde efectuar dichas intervenciones. Además, las numerosas técnicas disponibles de terapia percutánea han expandido la extensión y tipo de lesiones que pueden ser tratadas. Por otro lado, la naturaleza menos invasiva del procedimiento, en relación a la cirugía de bypass, las ha convertido en una opción más temprana y aceptable y para los pacientes con EAMI (8,9).

A continuación se hace una breve descripción de las técnicas percutáneas endovasculares más utilizadas.

Escala LEGS

CAPÍTULO 8. TRATAMIENTO ENDOVASCULAR Y QUIRÚRGICO

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Angioplastia transluminal percutánea (ATP)

Esta técnica fue introducida por Dotter en 1964 y consiste en la compactación del ateroma dentro de la pared arterial (10). Diez años después, la introducción de los catéteres de balón o complacientes por Grüntzig vino a revolucionar este campo (11).

El catéter con balón ejerce una fuerza axial directa sobre la pared arterial llevando la compactación parcial del ateroma y la ruptura longitudinal de la íntima de la placa, de la lámina elástica interna y de las fibras musculares de la media. Esta pérdida de elasticidad conlleva más a una dilatación que a una “plastia” (10).

Las ventajas de la ATP sobre la cirugía son básicamente las siguientes (12):

a. Corto tiempo de internación.

b. Reducción de riesgo de complicaciones es menor del 5 %.

c. El dolor es menos intenso.

d. El costo global es más bajo.

e. La posibilidad de repetición de procedimiento generalmente es posible.

f. Es posible abordar los vasos de difícil acceso.

La cirugía de revascularización ofrece las siguientes ventajas:

a. Los resultados en general son más duraderos.

b. Se puede aplicar en un número muy amplio de lesiones.

c. Está extensamente difundida en nuestro medio.

d. Demanda poco equipamiento.

e. No hay irradiación.

Asimismo, dentro de los actuales conceptos de indicación terapéutica, la aplicación de la ATP es la obtención de un flujo adecuado con la dilatación de estenosis ilíacas, permitiendo la realización de revascularizaciones infrainguinales sin apertura del abdomen, reduciendo el riesgo operatorio en pacientes mayores. La ATP ha sido cada vez más empleada por los cirujanos y cardiólogos intervencionistas en lesiones

estenóticas/obstructivas segmentales de la arteria femoral superficial, poplítea y hasta las tibiales. En ese sentido, los resultados son mejores cuando las lesiones son menores de 5 centímetros de longitud y con adecuado lecho de flujo. Esto conlleva a que el eco Doppler sea la herramienta más apropiada para una intervención exitosa (13). Se debe considerar que el resultado de la angioplastia es inferior en pacientes con enfermedad difusa y lechos distales comprometidos.

Además, el uso de stents se ha difundido mucho y ha permitido ampliar las indicaciones de trata-miento endoluminal a obstrucciones segmentales en el campo infrainguinal. En las lesiones estenóticas, la conducta inicial es la realización de angioplastia y luego se decide el implante de stent tomando en consideración la estenosis residual, irregularidades parietales graves o disección.

Angioplastia subintimal (ASI)

Inicialmente descrita por Bolia en 1990, aunque el primer caso fue observado por el mismo autor como ocurrencia accidental 3 años antes (14). Los conceptos establecidos previamente son desafiados en esta técnica, que preconiza la recanalización en un plano dentro de la pared vascular bajo la íntima, entre la media y la lámina elástica externa. Ese objetivo se logra avanzando la guía a través de la margen proximal de la oclusión y alcanzando con este el plano subintimal. De esa forma se obtiene un canal libre de endotelio lesionado o ateroma con menor tendencia a la hiperplasia de la neointima y a la formación de ateromas, por lo menos teóricamente.

La difusión de esta técnica ha llevado a las empresas del ramo a desarrollar varios dispositivos como lo son las guías hidrofílicas flexibles o semirrígidas, con punta curva y catéteres tipo JB1, KMP® (Cook Inc) o el más rígido Pier® (Cordis Inc).

Este procedimiento debe aplicarse a lesiones crónicas con más de 6 meses de obstrucción. Los stents raramente son necesarios; su descripción más detallada se sugiere consultarla en la referencia correspondiente (15).

Angioplastia transluminal preoperatoria

Generalmente son las utilizadas con procedi-


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mientos combinados en dos tiempos, inicialmente en la sala de hemodinamia y a continuación el qui-rófano. Ciertamente, con las nuevas salas híbridas se puede hacer en un solo tiempo como la realización simultánea de procedimientos proximales, en las ilíacas y en las arterias infrainguinales. Esto resulta muy útil en el paciente con obesidad o en el cateterismo anterógrado cuando su abordaje es imposible por cuanto la reconstrucción angiográfica es de gran valor para la toma de decisiones terapéuticas.

Trombectomía

En las oclusiones arteriales crónicas infra-inguinales, la trombectomía tiene un papel importante coadyuvante. Estas intervenciones tienen como finalidad restablecer el flujo del segmento ocluido de la arteria por un trombo asentado en un lecho vascular patológico, retirando el trombo con preservación de la íntima (16). Hay instrumentos quirúrgicos como los anillos de Vollmar y los balones Folgarty que tienen ventajas y desventajas como: ruptura del vaso, la durabilidad del éxito de la intervención, efecto de desobstrucción, esterilidad y presión de adquisición. En la cardiología intervencionista hay sistemas de aspiraciones endovasculares muy prometedores por los resultados satisfactorios que han arrojado, tal es el caso del dispositivo “Aspirex”. Sin embargo, es importante tomar en cuenta el uso de tratamiento médico, tema que será abordado en otro capítulo.

Láser endovascular

La utilización de láser para vasos tibiales infrageniculares es actualmente una técnica dentro de la terapia endovascular usada en las salas de hemodinamia con resultados novedosos en pacientes con obstrucciones severas de más de 6 meses, inclusive las ocluidas en donde la angioplastia convencional es inabordable (17). Estos avances son una realidad y especialmente útiles en aquellos pacientes con alto riesgo quirúrgico.

Profundoplastia

La arteria femoral profunda es la más ahorrada por las ateromatosis pudiendo ser considerada como una verdadera salvadora de miembros (18).

En las oclusiones de la bifurcación femoral con compromiso del ostium de la arteria femoral principal (AFP), generalmente no exceden los dos centímetros en el segmento distal permeable permitiendo su revascularización. Si un miembro es viable por lo menos la AFP debe ser permeable. Este es uno de los procedimientos más utilizados en la revascularización de los miembros inferiores tanto por el cirujano como por el hemodinamista.

Abordaje invasivo de la EAMI

Para una mejor comprensión, el manejo invasivo de la EAMI se ha separado en los síndromes clínicos según la forma de presentación, compren-diendo:

1. La enfermedad arterial obstructiva crónica propiamente dicha que incluye:

a. Claudicación intermitente.

b. Isquemia crítica.

2. La enfermedad arterial obstructiva aguda que se refiere principalmente a trombosis y embolismo arterial.

1. Tratamiento de la enfermedad arterial obstructiva crónica de miembros inferiores.

1.A. Claudicación intermitente

Como se ha hecho mención en los Capítulos 6 y 7, el tratamiento principal del paciente con claudicación intermitente está encaminado a reducir su riesgo cardiovascular, mediante control de factores de riesgo, farmacoterapia, y a mejorar su distancia de claudicación, así como a evitar su progresión a isquemia crítica. En el contexto de la limitación funcional, el objetivo principal es el ejercicio supervisado estructurado y, en los casos de claudicación a corta distancia, el uso de fármacos. En los pacientes en los que estas medidas sean insuficientes o en los que la mejora sea escasa y no permita optimizar su calidad de vida o recuperar la funcionalidad que sus actividades requieran, es preciso valorar la indicación de revascularización de la extremidad (4,9,19).

La indicación de revascularización está determinada por el balance entre el riesgo y el


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beneficio de la técnica empleada y dependerá del grado de severidad de su claudicación (peor en claudicantes a corta distancia), por la anatomía de las lesiones arteriales (peor cuanto más extensas y multifocales) y por el potencial riesgo cardiovascular del paciente al ser intervenido. A pesar de ello, en los pacientes con afectación proximal (sector aortoilíaco) sospechada por la presencia de claudicación glútea y ausencia de pulsos femorales, se puede valorar esta indicación desde un primer momento.

Los pacientes claudicantes requieren control de factores de riesgo, tratamiento médico y ejercicio físico supervisado. Solo en casos seleccionados se indicará tratamiento quirúrgico o endovascular (3).

1.A.1. Tratamiento endovascular y quirúrgico

De acuerdo a su localización, las opciones son diversas.

1. A.1.1. En la enfermedad aortoilíaca, se recomienda:

• Tratamiento endovascular como primera opción en el sector aortoilíaco en lesiones TASC A, B y C.

• En grupos con experiencia, es posible el tratamiento endovascular primario en lesiones tipo D con comorbilidad significativa.

• Considerar el uso de stent primarios en lesiones aortoilíacas, balón expansible preferible-mente y medir gradiente translesional pre y pos-tratamiento.

• En lesiones difusas tipo TASC D, la opción quirúrgica con bypass aorto bifemoral, aorto femoral o endarterectomía aortoilíaca, es de elección. En abdomen hostil o anatomía inadecuada se debe considerar abordajes extraperitoneales con derivaciones uni-ilíacas con bypass fémoro femoral cruzado o axilofemoral. El índice de permeabilidad de bypass aortoilíaco se encuentra entre el 80 %a 90 % a los 10 años (4).

1. A.1.2. Enfermedad femoropoplítea

• El tratamiento endovascular es la primera opción en lesiones de tipo TASC A, B y C.

• Considerar la inserción de stent en lesiones tipo B. Pero estos no deben colocarse en zonas de pliegues ni en segmentos potencialmente receptores de bypass quirúrgicos.

• El tratamiento quirúrgico está recomendado en lesiones tipo D con bypass femoro poplíteo por encima y debajo de la rodilla, usando injerto venoso autólogo preferiblemente (4).

1. A.1.3. Enfermedad infrapoplítea

• El tratamiento endovascular está dirigido sobre todo a pacientes con isquemia crítica, más no en claudicación intermitente (20,21).

• En el caso de la claudicación intermitente los pacientes pueden ser estudiados de manera adecuada y preparados para la mejor opción bien sea quirúrgica o endovascular.

• El tratamiento quirúrgico o endovascular está indicado en claudicación intermitente limitante o incapacitante que no responde adecuadamente a tratamiento médico y/o ejercicio, y donde la relación riesgo/beneficio sea favorable, considerando las características del paciente y la lesión.

1. B. Isquemia crítica

En estos casos la revascularización es la piedra angular del tratamiento para la preservación del miembro y tradicionalmente ha sido practicada por medio de cirugía de bypass; sin embargo, los avances en el tratamiento endovascular acoplado por una mayor experticia de los intervencionistas ha determinado cambios radicales en los planes de abordaje de estos pacientes (7,23). Aquí tienen cabida las derivaciones arteriales con material autólogo o protésico y desde hace más de 20 años apareció la terapia endovascular en este sector con resultados satisfactorios, aunque no superiores a largo plazo en comparación al tratamiento quirúrgico (24). A pesar de estos avances, hay un grupo de pacientes con isquemia crítica no revascularizable y para los cuales aparecen alternativas diferentes a la de la amputación, la cual en última instancia es una opción terapéutica (25).

En los pacientes con úlceras isquémicas es importante el adecuado manejo local, con curas


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regulares y selectivo uso de apósitos especiales. Con apoyo integrado de especialistas en infectología y/o cirugía de pie, donde se requiera.

Las distintas situaciones con su resolución propuesta se resumen a continuación (7):

• La angioplastia se efectúa más comúnmente en enfermedad limitada, estenosis y lesiones oclusivas cortas y en caso de claudicación intermitente, mientras que la cirugía de deriva-ción se realiza en pacientes con oclusiones extensas y en presencia de isquemia crítica.

• En pacientes con isquemia crítica y esperanza de vida menor a 2 años, que no disponen de con-ducto venoso autólogo adecuado es razonable realizar una angioplastia con balón.

• En pacientes con isquemia crítica con esperan-za de vida mayor a 2 años y conducto venoso autólogo apropiado, la cirugía de revascularización es la mejor opción.

• Los pacientes con necrosis significativa de áreas del pie, con contracción en flexión incorregible, paresia de la extremidad, dolor en reposo isquémico refractario, sepsis o expectativa de vida limitada debido a comorbilidad deben ser evaluados para amputación primaria de la extremidad.

• No está indicada intervención quirúrgica o endovascular en pacientes con disminución severa de la perfusión de la extremidad (ITB < 0,4) en ausencia de síntomas clínicos (26).

• El estudio Bypass versus Angioplasty in Severe Ischaemia of the Legs (BASIL) demostró que los índices de supervivencia sin amputaciones son similares con la cirugía y la angioplastia con balón durante al menos 2 años después del procedimiento (10). Sin embargo, para aquellos pacientes que sobrevivieron por >2 años después de la intervención, la asignación inicial a cirugía estuvo asociado con un incremento en 7,3 meses en la sobrevida total (P=0,02) y una tendencia hacia una supervivencia libre de amputación de 5,9 meses (P=0,06; NS) (27). Estos resultados sugieren que esta clase de pacientes con una esperanza de vida superior a 2 años se

favorecen con la cirugía y si es menor de 2 años, la angioplastia con balón parece ser superior en cuanto a menos morbilidad (27).

• Es importante garantizar siempre un adecuado segmento arterial donador (flujo de entrada) el cual se debe verificar anatómicamente y/o con medición de presiones intra-arteriales (28).

• Cuando hay enfermedad combinada proximal (flujo de entrada) y distal (flujo de salida), comenzar por corregir el flujo de entrada, bien sea por vía endovascular o quirúrgico.

• En pacientes portadores de enfermedad com-binada cuyos síntomas persisten luego de una revascularización proximal, han de ser sometidos a revascularización distal.

1.B.1. Tratamiento endovascular y quirúrgico de la isquemia crítica (4,19)

1. B.1.1. Segmento aortoilíaco (procedimientos proximales o de entrada).

• Como primera opción, el tratamiento endovascu-lar en este segmento en lesiones TASC A, B y C.

• En grupos con experiencia se acepta el tratamien-to endovascular primario en lesiones tipo D, con comorbilidad significativa.

• Se puede considerar el uso de stent primario en lesiones aortoilíacas, balón expandible preferiblemente y medir gradiente translesional pre y postratamiento.

• En lesiones tipo D, cuando la cirugía es posible, se recomienda realizar derivación aorto-bifemoral en pacientes sintomáticos con lesiones aorto biilíacas hemodinámicamente significativas.

• La endarterectomía ilíaca, la angioplastia de rescate o derivación aortoilíaca o iliofemoral con flujo aórtico aceptable se deben usar en enfermedad unilateral o en conjunto con derivación femoro-femoral si el paciente tiene obstrucción ilíaca bilateral y no es candidato adecuado para derivación aorto-bifemoral.

• La derivación axilo fémoro femoral está indicada en paciente con isquemia crítica con enfermedad aortoilíaca extensa y que no son candidatos para


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otro tipo de intervención.

1.B.1.2. Segmentos supra e infrapoplíteos (proce-dimientos distales o de salida).

• El tratamiento endovascular es la primera opción en lesiones del sector fémoropoplíteo de tipo TASC A, B y C.

• Considerar colocar stent en lesiones tipo B. Pero estos no deben implantarse en zonas de pliegues ni en segmentos potencialmente receptores de bypass quirúrgicos.

• El tratamiento quirúrgico es recomendado en lesiones tipo D con bypass fémoropoplíteo por encima y debajo de la rodilla, usando injerto venoso autólogo preferiblemente.

1.B.1.3. Segmentos infrapoplíteos (procedimientos distales o de salida).

• Cuando se indica revascularización de este segmento la estrategia endovascular es la primera opción. La angioplastia es la técnica preferida y el implante de stent solo considerarlo cuando la angioplastia es fallida o insuficiente.

• Utilizar la arteria más distal con flujo continuo y estenosis menor a 20 % para anastomosis proximal de derivación distal.

• La arteria pedia o tibial posterior con salida continua sin compromiso del pie se debe emplear como sitio de anastomosis distal.

• Se sugiere construir derivaciones fémorotibiales con vena autóloga, incluyendo vena safena magna ipsilateral si está disponible o cualquier otra vena de la pierna o el miembro superior (29).

• La derivación secuencial fémoropoplíteo-tibial y derivación a un segmento de poplítea aislado con flujo colateral al pie son métodos aceptables de revascularización y hay que tenerlos en cuenta cuando no hay otra forma de revascularización con conducto autólogo adecuado.

• Si no hay vena autóloga disponible, la derivación protésica femorotibial y un procedimiento complementario como interposición de vena, fistula arterio-venosa o manguito deben usarse si la amputación es inminente (30).

• Cuando no está disponible una vena de la pierna o brazo contra o ipsilateral, emplear derivaciones con material protésico por debajo de la rodilla.

Actualmente en pacientes con úlceras isqué-micas se ha dado importancia al concepto de “angiosomas” o territorios vasculares introducido por Taylor y Palmer en 1987 (31), dividiendo las regiones anatómicas en tres bloques tridimensio-nales de tejidos irrigados por distintas arterias que originan una base para comprender la perfusión tisular, predecir la curación de la herida (úlcera) y planificar la intervención quirúrgica, por lo que la comprensión de los límites de los angiosomas y las anastomosis vasculares entre las arterias son los fundamentos para el salvamento del miembro, para optimizar la revascularización a las áreas isquémicas y promover la curación de heridas (úlceras) (32).

En resumen, el concepto de los angiosomas y conocimiento de la circulación plantar es fundamental para obtener resultados clínicos satisfactorios. El pie y tobillo tienen seis angiosomas provenientes de las tres arterias: La arteria tibial provee circulación principalmente a la porción plantar del pie; la arteria peroneal a la parte posterior del pie y anterolateral del tobillo y la arteria tibial anterior a la parte anterior del tobillo y la parte dorsal del pie (Figura 8.1).

Figura 8.1. Angiosomas del pie y del tobillo.

A. tibial ant.

A. tibial ant.A. pedia dorsalis

A. tibial ant.

A. tibial pos.

A. tibial post

Rama calcánea dela arteria tibial posterior

Rama calcánea dela arteria peronea

A. plantar medial

A. plantar lateral

A. preoneo tibial

A. preoneal


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Seguimiento y recomendaciones en la forma crónica de la EAMI

Los pacientes que son revascularizados quirúrgica o endovascularmente han de tomar medicación que irá encaminada a dos objetivos: disminuir su riesgo cardiovascular y aumentar la permeabilidad del injerto o del stent.

Las técnicas de revascularización no curan la enfermedad y tienen como objetivo establecer el flujo arterial a las extremidades afectadas. Los pacientes no están libres de ella y por esto es muy importante mantener las medidas de control sobre los factores de riesgo. Debido a esta persistencia de la enfermedad, existe una elevada probabilidad de recurrencia de las lesiones obstructivas, tanto en la extremidad revascularizada como en la contralateral.

Todo paciente sometido a cualquier procedi-miento de revascularización, ya sea endovascular o quirúrgico, debe hacérsele seguimiento, por los menos, durante los primeros dos años. En estas visitas se ha de interrogar sobre los síntomas de isquemia, realizar una exploración física detectando pulsos más índices tobillo-brazo. En aquellos de alto riego es imprescindible el estudio con Doppler a color (12).

En los pacientes que han sido tratados con técnicas endovasculares, angioplastia con o sin stent, se recomienda antiagregación con ácido acetilsalicílico (AAS) a dosis de 75-100 mg/día o con 75 mg/día de clopidogrel. En los sometidos a bypass infrainguinal, se recomienda tratamiento con 75-100 mg de AAS e incluso doble antiagregación.

La anticoagulación oral no está indicada en estos pacientes intervenidos con bypass y no se ha demostrado el beneficio de la doble antiagregación, aunque en la práctica se realice extrapolando los resultados de estudios en pacientes con stent coronario, con una patología, procedimiento, calibres de la arteria y del stent que no son comparables. Es por ello que no es posible asegurar que exista un beneficio respecto al riesgo de sangrado que suponga la doble antiagregación.

En resumen:

• No está indicado en estos pacientes el tratamiento

con dextranos, heparina o anticoagulación oral.

• A los portadores de un bypass venoso con riesgo de trombosis se les recomendará el tratamiento con anticoagulación oral combinado con AAS.

• En los pacientes a los que se les ha practicado un 1 protésico por debajo de la rodilla, puede implementarse el tratamiento con doble antiagregación (ASA y clopidogrel durante 1 año) (4,33).

2. Tratamiento de la EAMI con obstrucción aguda

La isquemia grave de las extremidades está relacionada con una caída repentina de la perfusión regional, en la que pueden estar implicadas causas trombóticas o embólicas. Está amenazada la viabilidad de la extremidad y se requiere un tratamiento rápido y adecuado para su preservación.

Una vez establecido el diagnóstico clínico, mientras se investigan las posibles causas hay que iniciar tratamiento con heparina no fraccionada, analgésico y se decidirá la conducta de acuerdo al grado de compromiso del miembro:

• En caso de cambios irreversibles, plantear la amputación primaria antes que se deteriore la condición clínica del paciente.

• Si la extremidad es viable, se exigen imágenes urgentes y evaluar comorbilidades graves.

• Seleccionar la estrategia terapéutica conside-rando el tipo de oclusión, la localización, duración de isquemia, comorbilidad, resultados y riesgos.

Existen dos opciones primarias en el tratamiento de la isquemia aguda de la extremidad:

a. La terapia trombolítica percutánea con trombec-tomía mecánica adyuvante que se realiza con catéteres especiales y

b. La trombectomía quirúrgica con la necesidad o no de bypass o endarterectomia adyuvante.

En los casos de embolismo con un árbol arterial normal, la embolectomía quirúrgica provee una rápida revascularización, con resultados excepcionales, y en los casos de un árbol arterial enfermo, las opciones incluyen todos los


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procedimientos necesarios combinados o no para restablecer el flujo a la extremidad, como por ejemplo: trombectomía, bypass, endarterectomía, terapia trombolítica, angioplastia y colocación de stent. En todos los casos se requiere de un estudio angiográfico selectivo de control (4).

El tratamiento de elección inicialmente es endovascular, especialmente en pacientes con comorbilidad grave. Los mejores resultados se logran con una duración de isquemia grave menor a 14 días. La trombolisis intraarterial es la técnica clásica para la extracción de trombos. Existen varios agentes trombolíticos y dispositivos para minimizar la demora hasta la reperfusión.

Trombolisis intracatéter

Actualmente en las unidades de hemodinamia se cuenta con catéteres especiales de fácil manejo y dirigidos a la lesión tromboembólica, permitiendo reducir la dosis de los trombolíticos e inclusive dejar en infusión por 24 horas con dosis baja del medicamento en comparación a la del uso sistémico (34).

En la isquemia aguda la ventana terapéutica es muy estrecha y por ello el uso de agentes trombolíticos tiene que ser con precisión y con la mínima dosis efectiva para evitar los efectos secundarios como, por ejemplo, los sangrados menores y/o mayores.

A continuación se muestra la dosis reducida de dichos agentes dirigidas por la vía intracatéter:

Agente Infusión Alteplasa (TPA) 0,5 -1,0 mg/h (35) Reteplasa (RPA) 0,5-1,0 U/h (36) Tecneteplasa (TNK) 0,25-0,5 mg/h (37) Uroquinasa (UK) 60 000-240 000 U/h (38)

La trombolísis sistémica no tiene ningún papel.

Las indicaciones de las diversas estrategias se resumen:

• La revascularización urgente en la isquemia grave con viabilidad amenazada.

• En el caso de tratamiento endovascular urgente, la trombolísis con catéter en combinación con extracción mecánica es la primera opción para

reducir el tiempo hasta la reperfusión.

• La cirugía en los pacientes con isquemia grave de la extremidad y déficit motor o sensitivo.

• Todos los pacientes deben recibir heparina tan pronto como sea posible.

Terapias alternativas de la enfermedad arterial obstructiva de miembros inferiores

En pacientes con isquemia crítica de las extre-midades inadecuadas para la revascularización, los únicos fármacos con algunos resultados positivos (en el alivio del dolor en reposo, cierre de úlceras y menos amputaciones), en estudios aleatorios son los prostanoides (39). A pesar de ello, no hay una evidencia concluyente sobre la efectividad y seguridad a largo plazo de los diferentes prostanoides en pacientes con isquemia crítica.

La seguridad y la eficacia de varias formas de angiogénesis terapéutica (terapia génica o de células madres) son prometedoras, pero se necesita evidencia firme de estudios aleatorios y controlados (40-42).

Conclusiones

Los procedimientos de revascularizacion para el tratamiento de la EAMI han evolucionado rápidamente durante el presente siglo, y ahora se puede ofrecer una opción menos invasiva a un gran número de pacientes. Cada vez más la opinión de expertos se decanta a favor de un primer abordaje endovascular debido a la baja morbilidad y mortalidad en comparación con la cirugía vascular, y se reserva la opción quirúrgica en caso de fracaso.

La estrategia del tratamiento óptimo entre ambos procedimientos se debate con frecuencia debido a la falta de estudios aleatorios; además, la mayoría de ellos tienen bajo poder estadístico o defectos en su metodología. Asimismo, debido al rápido desarrollo, es difícil llevar a cabo una evaluación exhaustiva de las nuevas opciones de tratamiento endovascular en ensayos clínicos diseñados adecuadamente.

La cirugía vascular ofrece distintas técnicas de revascularización para la isquemia de las


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extremidades inferiores con un abordaje quirúrgico más común para la enfermedad oclusiva difusa y crea nuevos conductos siguiendo las rutas anatómicas o extraanatómicas. En algunos casos, la endarterectomía local con o sin implantación de

parches puede restaurar la perfusión sanguínea. Además se cuenta con una diversidad de materiales de injerto. Los injertos autólogos en la arteria son las mejores opciones, pero no siempre están disponibles o no son aplicables. En estos casos, se

Figura 8.2. Diagrama de flujo para el estudio de la enfermedad arterial de miembros inferiores


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consideran los injertos protésicos. Los homoinjertos representan la tercera opción para la sustitución vascular, especialmente en caso de complicaciones infecciosas.

Por último, aunque no menos importante, es imperativo tener en cuenta que los procedimientos de revascularización no erradican el problema de la enfermedad arterial, mas bien son una solución coyuntural y que el paciente debe continuar bajo un régimen de control y tratamiento intensivo con la finalidad de evitar eventos en otros territorios vasculares.

En la Figura 8.2 se muestra la propuesta de un diagrama de flujo para el estudio de la EAMI considerando las múltiples posibilidades y procedimientos de estudios en esta afección.

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