TRATAMIENTO EN DIARREA INFANTIL

Dra. Elsa Chea WooMédico Pediatra

Hospital Nacional Cayetano HerediaUniversidad Peruana Cayetano

Heredia

TRATAMIENTO ADECUADO DE LA DIARREA

Prevenir la deshidratación y tratar adecuadamente los casos de deshidratación.

Alimentación adecuada durante la diarrea y la convalecencia.

Uso racional de antibióticos.

Otros tratamientos en diarrea infantil

Antimicrobianos

Antieméticos

Antidiarreicos

Probióticos

Indicaciones para uso de antibióticos en diarrea

Disentería Shigellosis Amebiasis

Cólera grave Giardiasis aguda Salmonellosis sistémica

Tratamiento de Shigellosis

De acuerdo a la sensibilidad de las cepas de Shigella de la zona, puede usarse:

Ciprofloxacino: 20 mg/kg/día dividido en 2 dosis, vía oral, por 3 días.

Azitromicina: 10mg/kg/d, en una dosis, por 5 dias.

Ceftriaxona: 50 mg/kg/día, en una dosis, vía intramuscular o endovenoso por 5 d.

Tratamiento de Disentería amebiana

Dar tratamiento si observamos trofozoítos de Entamoeba hystolítica en heces frescas.

Metronidazol 50mg/kg/d, en 3 dosis, por 10 días, o,

Tinidazol 50mg/kg/d, en una dosis, por 3 días.

Tratamiento de Giardiasis

Dar tratamiento si observamos trofozoítos de Giardia lamblia en heces frescas.

Metronidazol 15mg/kg/d, en 3 dosis, por 7 días, o,

Tinidazol 50mg/kg dosis única.

Tratamiento de Cólera grave

Tetraciclina Niños: 50 mg/kg/día dividido en 4 dosis

durante 3 días. Adultos: 500mg cuatro veces al día

durante 3 días. Eritromicina

Niños: 50 mg/kg/día dividido en 4 dosis durante 3 días.

Adultos: 250mg cuatro veces al día durante 3 días.

Tratamiento de Salmonellosis sistémica

Tratar la infección por Salmonella, cuando sospechamos cuadro sistémico (bacteremia, septicemia con o sin localización en órganos o sistemas, como MEC, neumonía, artritis, etc)

Emplear antibióticos sistémicos, de acuerdo a la sensibilidad antibiótica: gentamicina 7mg/kg/d,dividida en 2 dosis, o, ceftriaxona 75 mg/kg/d, dividida en 2 dosis,

IM o IV por 7 días.

Antieméticos

No se recomienda su uso rutinario en niños, debido a potenciales efectos adversos y riesgo-beneficio cuestionable.

Ondansetrón (inhibidor de 5-HT), ha mostrado ser útil en disminuir los vómitos y la necesidad de uso de IV, podría utilizarse en salas de emergencia.

Metoclopramida y otros, tienen además efecto sobre el sistema nervioso central (sedación y reacciones extrapiramidales.

Antidiarreicos

No están indicados para el tratamiento de la diarrea aguda en niños.

No tienen beneficio práctico y algunos son dañinos por su efectos secundarios.

Se incluyen los medicamentos: Adsorbentes Drogas antiperistálticas Subsalicilato de bismuto Antisecretorios

AntidiarreicosAdsorbentes

Agentes inertes que tienen capacidad para ligar o inactivar toxinas bacterianas u otras sustancias que causen diarrea.

Se tienen: kaolin, atapulgita, carbón activado, smectita y colestiramina.

Ninguna ha probado tener un valor práctico en el tratamiento de rutina en la diarrea aguda en niños.

AntidiarreicosDrogas antiperistálticos

Son alcaloides opiáceos naturales o sintéticos que inhiben la motilidad intestinal. Loperamida, difenoxilato con atropina, elíxir paregórico.

Reducen la frecuencia de las deposiciones por incremento de las contracciones segmentarias del intestino. Puede causar íleo paralítico severo y prolongar la infección retardando la eliminación de los organismos causales de la diarrea.

Tienen efecto sobre el sistema nervioso central, causando sedación.

Contraindicado en lactantes y niños con diarrea.

AntidiarreicosAntisecretorios

Actúan inhibiendo la secreción intestinal,. Serían los verdaderos antidiarreicos ya que

actúan sobre el mecanismo patogénico de la diarrea.

Medicamentos como indometacina (antiinflamatorio), clorpromacina (neuroléptico) tienen efecto antisecretorio intestinal, pero prevalece su efecto farmacológico principal.

El racecadotrilo, es el que mayor efecto ha demostrado.

Racecadotril (Acetorpham)

Racecadotril es un potente inhibidor de la encefalinasa, una enzima que inactiva las encefalinas endógenas.

Las encefalinas son opioides endógenos que producen una acción intestinal antisecretoria.

Encefalinas actúan como neurotrasmisores en el tracto gastrointestinal a través de la activación de receptores delta-opiáceos.

Racecadotril(Acetorpham)

Reduce la secreción de agua y electrolitos a través de la reducción del AMP cíclico.

Efecto antisecretorio se observa sólo cuando hay un estado de hipersecresión.

No tiene efecto detectable sobre el tránsito ni la motilidad intestinal.

RACECADOTRIL EN EL TRATAMIENTO DE DIARREA AGUDA ACUOSA EN NIÑOSSalazar E, Chea E y col. N Engl J Med 2000;343:463-7

Objetivo: Evaluar el efecto del racecadotril como tratamiento asociado a la TRO, en niños con diarrea aguda acuosa.

Estudio randomizado, doble ciego, controlado contra placebo.

Se incluyeron 135 niños de 3-35 meses, con diarrea acuosa de menos de 5 días de duración.

Variables de respuesta: Gasto fecal en las primeras 48 horas, gasto fecal total, duración de la diarrea e ingesta total de SRO.

Salazar-Lindo y col. N Engl J Med 2000;343:463-7 

Racecadotril en el tratamiento de la diarrea aguda acuosa en niñosCaracterísticas clínicas a la admisión

Características Racecadotril (N=68) Placebo (N=67)

Edad (meses)

Peso (kg)

Nº dep. 24hs previas

Dur dia antes adm (hs)

Patógenos heces (%) -        Bacteria -        Rotavirus

13 + 7 (3-35)

9.0 + 1.7

8.6 + 4.9 (3-29)

47.4 + 30.0 (9-117) 

25 (37)34 (50)

12 + 7 (3-35)

8.7 + 2.1

9.7 + 4.6 (3-20)

51.5 + 31.4 (8-118)

 28 (42)39 (58)

 

Salazar-Lindo y col. N Engl J Med 2000;343:463-7 

Racecadotril en el tratamiento de la diarrea aguda acuosa en niños

Resultados

Variable de respuesta Racecadotril (N=68)

Placebo(N=67)

Diferenciaestimada

p

Gasto fecal en primeras 48h (g/kg)

Gasto fecal total (g/kg) Duracion de diarrea (h) Ingesta total SRO (ml)Dia 1Dia 2 

92 + 12

 157 + 27

 28  

439 + 49414 + 68

170 + 15

 331 + 39

 52  

658 + 59640 + 68

46%

 53%

 46%

  

33%35%

<0.001

 <0.001

 <0.001

 

 <0.001<0.001

Salazar-Lindo y col. N Engl J Med 2000;343:463-7 

Racecadotril en el tratamiento de la diarrea aguda acuosa en niños

Resultados en pacientes con Rotavirus

Variable de respuesta

Racecadotril (N=34)

Placebo(N=39)

Diferenciaestimada

p

Gasto fecal en primeras 48h (g/kg)  Gasto fecal total (g/kg) Duración de diarrea (h)

105 + 17  

174 + 36 

28 

195 + 20  

397 + 37 

72

46%  

56% 

61% 

<0.001  <0.001 <0.001 

Probióticos

Definición“ Un suplemento alimentario microbiano vivo que afecta en forma beneficiosa al huésped,

mejorando su balance microbiano intestinal”

Microorganismos usados como agentes probióticos

Constituyen cepas específicas de bacterias que producen ácido láctico: Lactobacillus sp Bifidobacterium sp Streptococcus sp Saccharomyces boulardii Enterococcus faecalis Bacillus cereus

PROBIOTICOSCaracterísticas

Preferible de origen humano, innocuo.

Resistan a condiciones de procesamiento.

Sobrevivan al tránsito a travéz del intestino.

Colonizen la superficie mucosa. Actúen contra patógenos por medio

de mecanismos múltiples. Induzcan mínima resistencia a sus

efectos.

PROBIOTICOSMecanismos de acción

Estimula la actividad lactasa de la mucosa intestinal.

Modifica los receptores de toxinas y bloquea la secreción mediada por ellas.

Previene la colonización de micro- organismos patógenos.

PROBIOTICOSMecanismos de acción

Actividad bactericida contra patógenos específicos.

Efecto adyuvante sobre inmunidad sistémica e intestinal.

Incrementa la actividad fagocítica de macrófagos contra bacterias intracelulares.

Tipos de Probióticos

Bacterias Lactobacillus (acidophilus, casei,

rhamonsus GG, plantarum, reuteri) Bifidobacteria (longum, bifidum,

lactis) Enterococcus faecium Streptococcus thermophilus Bacillus clausiiHongos Saccharomyces boulardii

Probióticos: Impacto sobre desórdenes gastrointestinales

Probados

Diarrea por rotavirus Diarrea por Clostridium

difficile Diarrea asociada a

antibióticos Diarrea del viajero Colitis alérgica

Probióticos: Impacto sobre desórdenes gastrointestinales

Potenciales

Sobrecrecimiento bacteriano en intestino delgado

Enterocolitis necrotizante Enfermedad inflamatoria

intestinal

Probióticos en diarrea aguda infantil

Lactobacillus GG y Saccharomyces boulardii han demostrado beneficios como adyuvantes en el tratamiento de la diarrea aguda en niños, reduciendo la severidad y la duración de la diarrea en niños; sin embargo, su uso no debe ser generalizado.

IMPORTANCIA DEL ZINC EN EL SISTEMA GASTROINTESTINAL

Regulación del transporte de agua y electrolitos.

Regeneración de las células del epitelio.

Función enzimática del borde en cepillo.

Sistema inmune intestinal

ZINC y DIARREAEfectos terapeúticos del zinc durante la diarrea

Análisis combinado de ensayos clínicos controlados, randomizados y doble ciego.

Objetivo: evaluar la suplementación de zinc

Niños de 0 a 5 años. Consideró solo diferencias entre zinc y

placebo. Aquellos que recibieron ½ RDA de zinc o

más

Grupo colaborativo de investigadores en zinc. Am J Clin Nutr 2000:72,1516-1522.

ZINC y DIARREAResultados en Diarrea Aguda

Análisis Medida de efecto Tamaño de e- fecto (95% IC)

Análisis Reducción en proba- 15% (5, 24)combinado bilidad de persistencia

de la diarrea

Reducción en duración 16% (7, 26)

promedio

ZINC y DIARREAResultados en Diarrea Persistente

Análisis Medida de efecto Tamaño de efecto (95% IC)

Análisis Reducción en probabi- 24% (9,37)combinado lidad de continuar con

diarrea

Reducción en tasa de 42% (10,63) fracaso de tratamiento

o muerte

ZINC y DIARREARecomendaciones

Además de dar SRO y continuar con dieta.

En poblaciones con deficiencia de zinc documentado o sospechado, los niños con diarrea deben recibir:20 mg de zinc elemental diario por dos semanas (sulfato o gluconato)

Conclusiones

La rehidratación oral es la piedra angular del tratamiento de la diarrea aguda en niños. Se recomienda el SRO-osmolaridad reducida.

Se recomienda continuar con la alimentación normal del niño.

Uso indiscriminado de antibióticos y antiparasitarios está contraindicado

Zinc, racecadotrilo y algunos probióticos pueden coadyuvar al tratamiento.