neuropático

Tratamiento del DOLOR

DEFINICIONES

Lesión o disfunción del sistema

nervioso tanto periférico como

central

Dolor causado por lesiones o

enfermedades que afectan al sistema somato-sensorial

Dolor por lesión parcial o total o enfermedad del sistema nervioso

central o periférico o por

hiperexcitablidad en áreas del

sistema nervioso

CLASIFICACION

DOLOR NEUROPÁTIC

O PERIFÉRICO

• Lumbalgia y lumbociática• Neuralgia postherpetica• Lesiones traumáticas nerviosas• Neuropatía isquemica• Neuropatía por atrapamiento o

compression• Mono y polineuropatías (HIV, diabética)• Lesiones de plexos• Neuralgia del trigemino o del glosofaríngeo• Neuropatía oncológica• Radiculopatías

DOLOR NEUROPÁTICO

CENTRAL:

• Dolor postictus• Esclerosis multiple• Dolor espinal• Dolor de miembro fantasma

DOLOR MIXTO• Lumbalgia crónica• Dolor oncológico

CLINICASINTOMAS NEGATIVOS

SINTOMAS POSITIVOS

MOTORES MOTORES

Paresia Fasciculaciones

Parálisis Distonías

SENSITIVOS SENSITIVOS

Hipoantestesia Parestesias

Hipoalgesia Disestesias

Hiperalgesia

Alodinia

Hiperestesia

Hiperpatia

Fotopsia

AUTONÓMICOS AUTONÓMICOS

Vasodilatación Vasoconstricción

Déficit de piloerección Piloerección

ParesiaPérdida de parte de la motricidad de uno

o más músculos

ParálisisPérdida total de la

motricidad de uno o más músculos

FasciculacionesContracciones

musculares involuntarias

DistoníaContracción

muscular sostenida

HipoestesiaDisminución de la

sensibilidad táctil y térmica

HipoalgesiaDisminución de dolor

ante estimulos normalmente

dolorosos

ParestesiasSensación

desagradable como hormigueo o

cosquilleo

DisestesiasSensación anormal

desagradable

HiperalgesiaAumento de la

sensibilidad al dolor espontáneo o

provocado

AlodiniaSensación dolorosa ante estimulos que

normalmente no producen dolor

HiperestesiaAumento de la

sensibilidad tactil y térmica

HiperpatiaSensibilidad extrema

a estímulos

SON VARIABLES SEGÚN EL

PACIENTE O LA LESIÓN QUE PRODUCE EL

DOLOR

Expresiones de pacientes

Descarga eléctrica, ráfaga de corriente

Quemazón, sensación de frío, calor

Hormigueo, cosquilleo

Picor, picazón, comezón

Entumecimiento

Pinchazo

Tirantez, opresión

Dolor punzante, cortante

Palpitaciones

Diagnóstico y exploración

Historia clínica

Exploración somatosensorial• Tacto: con algodón• Pinchazos: agujas• Vibración: con diapason• Calor-frío• Presión: monofilamento

Escalas de valoración como DN4

Pruebas complementarias:

según causa

ESCALA DN4 PARA DOLOR

NEUROPÁTICOENTREVISTA AL

PACIENTEPregunta 1. ¿Tiene su dolor alguna de estas

características?Pregunta 2. ¿Tiene en la zona

donde le duele alguno de estos síntomas?

EXPLORACIÓN DEL PACIENTEPregunta 3. ¿Se evidencia

en la exploración alguno de estos signos en la zona

dolorosa?Pregunta 4. ¿El dolor se

provoca o intensifica por...?Cada respuesta positiva puntúa como 1. Existe una alta posibilidad de dolor neuropático si la puntuación es igual y mayor a 4

• 1. Quemazón• 2. Sensación de frío doloroso• 3. Descargas eléctricas• 4. Hormigueo• 5. Pinchazos• 6. Entumecimiento• 7. Escozor

•8. Hipotesia al tacto•9. Hipotesia al pinchazo

•10. El roce

FÁRMACOSPRIMER

A LÍNEA

• Antidepresivos tricíclicos: Amitriptilina• Antidepresivos duales: duloxetina y venlafaxina• Anticonvulsivantes: gabapentina, pregabalina y carbamacepina• Lidocaína tópica

SEGUNDA LÍNEA

• Tramadol y opioides mayors• Capsaicina tópica

TERCER

A LÍNEA

• Antidepresivos triciclícos: bupropion• Antidepresivos inhibidores de serotonina y noradrenalina:

citalopram, paroxetina• Anticonvulsivantes: Lamotrigina, topimarato, acido valproico,

oxcarbamacepina

ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS:

AMITRIPTILINAIndicada en dolor

neuropático periférico

Dosis: entre 10 y 75 mg/día, realizando aumentos paulatinos y comprobando eficacia versus efectos secundarios.

Uso restringido en ancianos y cardiópatas

Contraindicaciones• Hipertrofia prostática• Arritmias• Glaucoma• Epilepsia

Efectos secundarios• Estreñimiento• Boca seca• Retención orina• Vision borrosa• Confusión

ANTIDEPRESIVOS DE ACCIÓN DUAL

(INHIBIDORES DE NORADRENALINA Y

SEROTONINA)Duloxetina

Indicaciones: dolor neuropático periférico diabético.

Dosis :30-120 mg

Efectos adversos más frecuentes: sequedad de boca, estreñimiento, disminución del apetito, mareos, fatiga y somnolencia.

Venlafaxina

Indicaciones: Polineuropatías periféricas y en neuralgia postherpética en asociación con gabapentina.

Dosis: inicial de 37,5 mg/12 con incrementos progresivos hasta dosis máximas de 225 mg/día.

ANTICONVULSIVANTES

Gabapentina

Indicaciones: dolor neuropáticos periférico y centralEfectos secundarios principales: somnolencia, ataxia, mareo, aumento peso. Dosis: oscilan desde 300 a 3.600 mg/día. Se debe iniciar la administración en la cena e ir incrementando la dosis de manera progresiva para controlar los efectos secundarios

Pregabalina

Indicaciones: dolor neuropático periférico y centralMejora el sueño y tiene propiedades ansiolíticasEfectos secundarios: similares a gabapentinaInicio con dosis con 75 mg/día nocturnos, aumentando hasta 150-600mg/días en dos dosis

Carbamacepina

De primera línea en neuralgia del trigémino. En resto de segunda-tercera líneaEfectos secundarios: sedación, nauseas, diplopía y vértigo. Pueden aparecer alteraciones hematológicas como anemia aplásica, pancitopenia y trombocitopenia. Precisa realizar estudio de función hepática y hemograma previo a su introducción y controles periódicos.

TRATAMIENTOS TOPICOS

Lidocaina•Anestésico local.• Indicado en neuralgia postherpética

•Efectos secundarios locales: picor, escozor, irritación

•Lidocaina al 5% en parches: uso durante 12 horas al día. Posible utilizer hasta 3 parches a la vez

Capsaicina• Indicado en dolor neuropático periférico localizado, entre otros en neuralgia del trigémino, postherpética, neuropatía diabética y dolor postmastectomía.

•Efectos secundarios locales: picor, escozor, irritacion

•En crema al 0’075%•Exige aplicación 3-4 veces/día y se obtiene alivio en la 2ª-4ª semana.

OPIACEOSUso como primera línea en dolor neuropático agudo, oncológico y crisis episódicas de dolor

TRAMADOL

• 40% agonista opioide mu y 60% inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina, lo que le confiere un papel importante en el tratamiento del dolor neuropático.

• Efectos secundarios: Naúseas, vómitos, mareos, somnolencia. Menor estreñimiento que otros opioides

• Dosis: 50-400 mg/d 

OPIOIDES MAYORES

• Más uso morfina, oxicodona y metadona. Actualmente también uso de tapentadol, con mecanismo de acción agonista mu e inhibidor de recaptación de NA

ALGORITMO DE TRATAMIENTO

MONOTERAPIA DE PRIMERA

LINEA

Pregabalina, gabapentina,

antidepresivos triciclicos,

antidepresivos duales,

carbamacepina en neuralgia

trigemino

MAL TOLERADO

Cambiar a otro de

primera línea

MAL TOLERADO

Monoterapia con tramadol u

opioides mayores

RESPUESTA PARCIAL

Cambiar a otro de primera linea o añadir otro de

primera línea

RESPUESTA PARCIAL

Cambiar a tramadol u opioides

mayores o añadirlos

RESPUESTA PARCIAL O

MALA TOLERANCIA

Unidad del dolor:

fármacos de tercera line o

técnicas intervencionist

as