tratamiento del dengue.docx

7/25/2019 tratamiento del dengue.docx

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La infección por dengue es una enfermedad sistémica y dinámica. Presenta unamplio espectro clínico que incluye desde cuadros inaparentes hasta cuadrosgraves, que pueden evolucionar a muerte, por lo tanto debe ser vista como unasola enfermedad que puedeevolucionar de múltiples formas clínicas.espués delperíodo de incubación, la enfermedad comien!a abruptamente y le siguen tres

fases de evolución" la febril, la crítica y la de convalecenciaPara una enfermedad tan comple#a en sus manifestaciones, el mane#o esrelativamente sencillo, económico y muy efectivo para salvar vidas, siempre ycuando se instauren intervenciones correctas y oportunas. La clave es elreconocimiento temprano y la comprensión de los problemas clínicos que sepresentan en las diferentes fases de la enfermedad, lo cual lleva a un aborda#eracional del mane#o de los casos y a buenos resultados clínicos.

Las actividades en los niveles de atención primaria y secundaria $donde lospacientes son e%aminados y evaluados por primera ve!& son críticos en elresultado clínico del dengue. 'na respuesta directa y bien mane#ada no soloreduce el número de hospitali!aciones innecesarias, sino que salva la vida de lospacientes con dengue. La notificación temprana de los casos de dengue vistos enlos centros de atención primaria y secundaria es crucial para la identificación debrotes y la iniciación de una respuesta temprana.(dicionalmente se resalta laimportancia de considerar tempranamente los posibles diagnósticos diferenciales

La reducción de la mortalidad por dengue requiere de un proceso organi!ado quegarantice el reconocimiento temprano, el tratamiento y la remisión, cuando seanecesario. )l componente esencial de este proceso es la prestación de buenosservicios clínicos en todos los niveles de atención, desde el primero hasta eltercero. La mayoría de los pacientes con dengue se recuperan sin requerirhospitali!ación, mientras que otros pueden progresar a una enfermedad grave.Los principios de triage y las decisiones de mane#o aplicadas en los niveles deatención primario y secundario, donde los pacientes son vistos y evaluados porprimera ve!, permiten identificar aquellos que se encuentran en riesgo dedesarrollar dengue grave y necesitan atención hospitalaria. )sto debecomplementarse con un oportuno y apropiado tratamiento del dengue grave en loscentros de referencia.Las actividades en el primer nivel de atención deben enfocarse en lo siguiente"* +econocimiento de que el paciente febril puede tener dengue.* otificación inmediata a las autoridades de salud pública de que el pacienteatendido es un caso sospechoso de dengue.* (tención del paciente en la fase febril temprana de la enfermedad.* -dentificación de los estadios tempranos de la e%travasación de plasma o fasecrítica para iniciar la terapia de hidratación.* -dentificación de los pacientes con signos de alarma que necesitan ser remitidospara su hospitali!ación o para terapia de hidratación intravenosa, en el segundonivel de atención. i fuere necesario y posible, se debe iniciar la hidrataciónintravenosa desde el primer nivel de atención.



* -dentificación y mane#o oportuno y adecuado de la e%travasación grave deplasma y el choque, el sangrado grave y la afectación de órganos, para suremisión adecuada una ve! se logre la estabilidad hemodinámica.

(tencion pimaria y secundaria

Los niveles de atención primarios y secundarios son responsables en las aéreasde emergencia o ambulatorias de un adecuado triage $selección de pacientes&para un tratamiento apropiado. )l triage es el proceso de tami!a#e rápido de lospacientes, tan pronto como llegan al establecimiento de salud, con el fin deidentificar los casos de dengue grave $que requieren un tratamiento inmediatopara evitar la muerte&, aquellos con signos de alarma $quienes deben recibirprioridad mientras esperan en la fila, para que puedan ser evaluados y tratados sinretraso&, y los casos no urgentes $que no tienen signos de dengue grave, ni signosde alarma&.

(l inicio de la fase febril, con frecuencia no es posible predecir clínicamente si unpaciente con dengue progresará a dengue grave. e pueden desarrollar diversasmanifestaciones graves a medida que progresa la enfermedad hasta la fasecrítica, pero los signos de alarma son buenos indicadores de un mayor riesgo dedengue grave. Por ello, los pacientes con mane#o ambulatorio deben evaluarsediariamente en la unidad de salud, siguiendo la evolución de la enfermedad yvigilando los signos de alarma y las manifestaciones del dengue grave. )simportante brindar educación al paciente y a los familiares sobre los signos dealarma y gravedad de la enfermedad, para que al identificarlos acudaninmediatamente al centro de salud más cercano.Los traba#adores de salud en el primer nivel de atención deben aplicar un enfoqueescalonado

/entro de remisiónLos centros de remisión que reciben pacientes con dengue, gravemente enfermos,deben ser capaces de proporcionar una atención rápida a los casos remitidos.eben garanti!ar que e%isten camas disponibles para los que reúnan los criteriosde hospitali!ación, aun cuando algunos casos seleccionados tengan que serreprogramados, según la organi!ación de los servicios de salud. (nte unacontingencia, todos los hospitales deben tener un área o unidad asignada para eltratamiento de pacientes con dengue. )stas unidades deben contar con personalmédico y de enfermería entrenados para reconocer pacientes de alto riesgo y paraimplementar el seguimiento y tratamiento apropiados. (demás, estas unidadesdeben contar con los insumos y el apoyo diagnóstico adecuado.Principales criterios de remisión a la unidad de cuidados intensivos* /hoque que no responde al tratamiento* -mportante e%travasación de plasma* Pulso débil* 0emorragia grave* obrecarga de volumen* isfunción orgánica $da1o hepático, cardiomiopatía, encefalopatía, encefalitis yotras complicaciones inusuales&.



+ecursos necesarios)n la detección y tratamiento del dengue se necesitan recursos para proporcionarbuena atención médica en todos los niveles. -ncluyen los siguientes $23&.+ecursos humanos" )l recurso más importante es el humano" médicos yenfermeras capacitados. ebe asignarse al primer nivel de atención personalentrenado para el triage y el tratamiento de la emergencia. i es posible, lasunidades de dengue que cuenten con personal e%perimentado podrían sertransformadas en un centro de remisión para recibir pacientes durante los brotesde dengue.

4reas especiales" se debe asignar un área bien equipada y con personalentrenado para proporcionar atención médica inmediata y transitoria a lospacientes que requieran terapia hídrica intravenosa hasta que puedan serremitidos.+ecursos de laboratorio" debe haber posibilidad de hacer un cuadrohemático y hematocrito en, al menos, dos horas.-nsumos" soluciones cristaloides yequipos para la administración de soluciones intravenosas. 5edicamentos"e%istencia suficiente de acetaminofén y sales de hidratación oral $carro ro#o o ca#ade soporte vital&. /omunicaciones" inmediatamente accesibles entre todos losniveles de atención.6anco de sangre" hemocomponentes fácilmente disponibles, cuando seanecesario. 5ateriales y equipos" tensiómetros $adecuados para la circunferenciadel bra!o del paciente&, termómetros, estetoscopios, balan!as, etc.

Para garanti!ar la presencia de personal entrenado en todos los niveles, sonnecesarias la educación y la formación de médicos, enfermeras y demástraba#adores de la salud. )s obligatorio apoyar y aplicar ampliamente losprogramas de educación y capacitación adaptados para los diferentes niveles deatención. Los programas educativos deben capacitar para la aplicación de unefectivo triage, con el cual el médico sea capa! de me#orar el reconocimiento, eltratamiento clínico y el diagnóstico de laboratorio del dengue. Los comitésnacionales deben supervisar y evaluar el mane#o clínico y los resultadosobtenidos. Los comités de revisión de los diferentes niveles $por e#emplo, nacional,estadal, municipal, aéreas de salud integral comunitaria, hospitalario& debenrevisar todas las muertes por dengue y, si fuere posible, todos los casos dedengue grave, evaluar el sistema de prestación de atención médica y proporcionar retroalimentación a los médicos sobre cómo me#orar la atención en salud.)n lospaíses con dengue endémico, el conocimiento del dengue, de los vectores y de latransmisión de la enfermedad se debe incorporar a los planes curriculares. Lapoblación debe recibir educación sobre el dengue con el fin de facilitarles a lospacientes y sus familias su propio cuidado 7de manera tal que estén preparadospara buscar atención médica en el momento correcto, evitar la automedicación,identificar los sangrados de piel, considerar el día de la disminución de la fiebre $y



durante 89 horas& como el momento en que, generalmente, se presentan lascomplicaciones y buscar los signos de alerta como el dolor abdominal intenso ycontinuo y vómitos frecuentes. Los medios de comunicación pueden prestar unacontribución importante si se les informa correctamente. Los talleres y los otrostipos de reuniones con periodistas, editores, artistas y e#ecutivos pueden contribuir

a dise1ar la me#or estrategia para la educación sanitaria y la comunicación sinalarmar al público. urante la epidemia de dengue, los estudiantes de enfermeríay de medicina #unto con los activistas comunitarios pueden visitar las viviendas conel doble propósito de proporcionar educación sanitaria y rastrear activamente loscasos de dengue. )sto ha demostrado ser factible, económico y efectivo $::& ydebe coordinarse con las unidades de atención primaria de salud. +esulta útiltener información impresa sobre la enfermedad del dengue y sobre los signos dealerta para distribuirla entre los miembros de la comunidad. Los prestadores deatención médica deben incluir en su traba#o diario actividades de educaciónsanitaria, como la prevención de la enfermedad.

tratamiento según los grupos A, B o C.

engue, ;rupo (. engue sin signos de alarma y sin condición asociada.Pacientes que pueden ser tratados en el hogar <stos son los pacientes quetoleran volúmenes adecuados de líquidos por la vía oral, diuresis conservada, porlo menos, una ve! cada seis horas, no tienen signos de alarma. o tienen ningunacondición clínica asociada, ni riesgo social.Los pacientes ambulatorios deben evaluarse diariamente y se les debe hacer unhemograma, cada 28 horas, para observar la progresión de la enfermedad hasta89 horas después del descenso de la fiebre. /uando ba#e la fiebre, se debenbuscar los signos clínicos de alarma ebe aconse#arse a los pacientes, familiareso responsable de ellos que regresen urgentemente a un hospital si se presentaalguno de los signos de alarma

=>ué se debe hacer?" (bsoluto por no menos de @ días

• (dultos" líquidos abundantes por vía oral $por lo menos, cinco vasos o másal día, para un adulto promedio&.

• i1os" líquidos abundantes por vía oral $leche, #ugos de frutas naturales,con precaución en diabéticos&, suero oral $sales de rehidratación oral&, nosuspender lactancia materna. 0ay que tener precaución con el uso de aguasin electrolitos, ya que puede causar trastorno hidroelectrolítico.

$hiponatremia&. o 5enos de :ABg" 2CAmL$:vaso&, 8 veces al día o 5ás de:A Dg" 2CAmL$:vaso&, 3 veces al día o 5ayor de 2A Dg" más de 3 vasos aldía )scribir la cantidad prescrita" en vasos $2CA ml&, on!as o en litros.

(dultos" CAA a :.AAA mg por vía oral cada cuatro a seis horas, dosis má%ima diariade 8 gramos.i1os" dosis de :A a :C mgEDg cada seis horas. 5á%imo 3Amg EBgE28hrs.6a1os con espon#a mo#ada en agua tibia.



6uscar y eliminar los criaderos de !ancudos en la casa y sus alrededores. 'so demosquiteros $pabellones, toldos& en pacientes enfermos. iempre debe servigilado por un adulto entrenado en cuidados de dengue

=>ué debe evitarse?

Los siguientes analgésicoEantipiréticos" los (-) $ácido acetilsalicílico, dipirona,diclofenac, napro%eno, etc.& o esteroides. o deben indicarse antibioticoterapia.o se recomienda el uso de ácido ascórbico $vitamina /&, ácido fólico, ni comple#ode vitamina 6 en el mane#o del dengue. i el paciente está tomando estosmedicamentos, debe evaluarse para decidir la conducta más adecuada. )stácontraindicada la administración de medicamentos por vía intramuscular.i aparece alguno de los siguientes signos de alarma $(ne%o /&, el pacientedeberá ser orientado para consultar inmediatamente al centro de salud máscercano.

Plan de acción" facilitar las recomendaciones en la que se detallen los cuidadosen el hogar y los halla!gos encontrados en los controles médicos $(ne%o -&.C.2.2 engue, ;rupo 6. os tipos dos pacientes se encuentran en este grupo"* Pacientes con signos de alarma yEo condiciones asociadas* Pacientes sin signos de alarma y con condiciones asociadas

C.2.2.:. Pacientes con signos de alarma yEo condiciones asociadas)l ob#etivo es prevenir el shocD. )n este grupo se incluyen los pacientes quecumplan con uno o más de los siguientes halla!gos"

:. ignos de alarma.2. Presencia de enfermedades y condiciones concomitantes, que hagan que eldengue o su mane#o pueda complicarse, por e#emplo, embara!o, ni1o menor dedos a1os, adultos mayores de 3C a1os, obesidad, hipertensión arterial, diabetesmellitus, asma, falla renal, enfermedades hemolíticas, etc.F. +iesgo social" vive solo o vive le#os de donde puede recibir atención médica,falta de transporte, pobre!a e%trema.

Plan de acción"

engue con signos de alarma"* Gbtenga un hemograma completo $hematocrito, plaquetas y leucocitos& antes dehidratar al paciente. )l no disponer de un hematocrito no debe retrasar el inicio dela hidratación.* )n (dultos" administre inmediatamente soluciones cristaloides a :A mlEDg en laprimera horaH puede ser solución salina normal $& al A,IJ o lactato de +inger.)n paciente Pediatricos administre soluciones critaloides a :AK2AmLEBg a goteorápido como primera e%pansión.* igilancia estricta de los signos vitales, particularmente, la presión arterial.* )valúe nuevamente al paciente cada hora. i no e%iste me#oría clínica y ladiuresis es menor de :mlEDg en una hora, repita la carga una o dos veces más.* )valúe nuevamente al pacienteH si hay me#oría clínica y la diuresis es de : mLEBgo mayor por hora, redu!ca el goteo a CK@ mlEDg en una hora, en las siguientes dos



a cuatro horas, y continúe reduciéndolo progresivamente. i es un pacientepediátrico, administrar solución de%trosalina alA,8CJ si es mayor de un a1o de edad y solución de%trosalina al A,FAJ si esmenor de : a1o de edad, según regla de 0olliday multiplicada por :,2 a :,C de losrequerimientos en 28 horas. ebiendo evaluarse como mínimo cada 2 horas para

el monitoreo hemodinámico.* )valúe nuevamente el estado clínico del paciente y repita el hematocrito. i haydeterioro de los signos vitales o incremento rápido del hematocrito después de trescargas, mane#e el caso como si fuera un shocD $ver más adelante&.La me#oría está indicada por"* iuresis adecuadaH gasto urinario en pediatría de :mLEBgEhr y en adultos almenos una micción en 3 horas.* isminución del hematocrito por deba#o del valor de base en un paciente estableH* La vía oral se mantiene según la tolerancia del paciente, aun en presencia designos de alarma.eguimiento o control por el personal de salud $enfermerasEmédicos&"Los pacientes con signos de alarma deben ser controlados hasta que el riesgopase $hasta 89 horas después de que la fiebre desapare!ca&. ebe mantenerseun adecuado balance de líquidos y electrolitos.)valuar los siguientes parámetros"ignos vitales y de perfusión periférica cada hora0asta que el paciente esté fuera de la fase crítica $durante las primeras cuatrohoras si la evolución es satisfactoria y luego cada cuatro horas&iuresis cada hora )n las siguientes cuatro a seis horas0ematocrito (ntes del reempla!o de líquidos y después de él, luego cada :2 a 28horas ;lucosa (ntes del reempla!o de líquidos y repetir según necesidad, cada :2a 28 horas Gtros estudios egún el órgano afectado y enfermedad asociada

C.2.2.2. engue, ;rupo 6. in signos de alarma pero con condición asociada.e debe estimular la ingestión de líquidos por vía oral.* i el paciente no ingiere ó ingiere poco, o está deshidratado, se debe comen!arla terapia con líquidos intravenosos con solución salina normal al A,IJ o lactato de+inger. )n pediatría, la fórmula de 0olliday y eagar, administrando soluciónde%trosalina al A,8CJ si es mayor de un a1o de edad y solución de%trosalina alA,FAJ si es menor de : a1o de edad, según regla de 0olliday multiplicada por :,2a :,C de los requerimientos en 28 horas.* )n la fase de mantenimiento con el esquema de 0olliday y eagar en pediatría osolución salina normal al A,IJ en adultos.* e debe reiniciar la vía oral tan pronto sea posible.)n estos casos la evaluación clínica debe reali!arse cada dos horas y se debemonitori!ar lo siguiente"/ontrol clínico y de laboratorio, según el tipo de condición asociada./urva de temperatura $detectar el descenso de la fiebre& y signos vitales $pulso,tensión arterial, frecuencia cardíaca y respiratoria& olumen de líquido ingerido oinfundido y las pérdidas iuresis" volumen y frecuencia ignos de alarma0ematocrito, recuento de plaquetas y leucocitos



C.2.F engue ;rave, ;rupo /C.2.F.: Mratamiento del shocD hipovolémico"

* -nicie la rehidratación intravenosa con cristaloides a ra!ón de 2A mlEDg en :C a FAminutos.Gbserve la evolución del pacienteH si desaparecen los signos de choque,disminuya elvolumen de líquidos a :A mlEDg en una hora, por una a dos horas, y repita elhematocrito.

i la evolución clínica es satisfactoria y el segundo hematocrito disminuyerespecto al primero, disminuya el volumen de hidratación a ra!ón de C a @ mlEDgpor hora durante seis horasH en adelante, mantenga la hidratación de acuerdo conel estado del paciente.* i, por el contrario, después del primer bolo de hidratación, el paciente continúacon signos de choque, repita la dosis de volumen de cristaloides a ra!ón de 2AmlEDg por hora y tome una nueva muestra para hematocrito. i con este volumende líquidos el paciente me#ora, desaparece el choque y disminuye el hematocrito,continúe con el aporte de líquidos tal como se refiere anteriormente para elpaciente con evolución favorable.* i luego de haber administrado dos bolos de hidratación intravenosa, el pacientecontinúa inestable y el hematocrito continúa alto comparado con el de base,administre un tercer bolo de cristaloide a igual dosis. i con este tercer bolo elpaciente muestra me#oría clínica, disminuya progresivamente los volúmenes dehidratación intravenosa, tal como se ha referido anteriormente.* i el paciente no me#ora, evalúe nuevamente su condición hemodinámica $signosvitales&alore la función de bomba $miocardiopatía, miocarditis& y defina el uso de

aminas.alore las condiciones médicas concomitantes $cardiopatías, neumopatías,

vasculopatías, nefropatías, diabetes, obesidad, embara!o&. Logre, en lo posible, laestabili!ación de la condición de base.alore la acidosis persistente y el riesgo de hemorragia $oculta&, y trátelas.i el paciente continúa con signos vitales inestables $choque persistente& o el

hematocrito persiste elevado comparado con el de base, a pesar del tratamientovigoroso con cristaloides, es el momento de valorar la administración e%cepcionalde solución coloide a ra!ón de :A a 2A mlEDg por hora, en FA minutos.)valúe al paciente nuevamente luego de esta dosis. i hay me#oría clínica y el

hematocrito disminuye, cambie a solución cristaloide a ra!ón de :A mlEDg por horadurante una a dos horas y continúe la disminución progresiva de acuerdo con laevolución del paciente.i no me#ora, continúe con coloides hasta una segunda dosis, :AK2A mlEDg en una

hora, y evalúelo nuevamente.Pueden necesitarse otros bolos de solución hidratante durante las pró%imas 28

horas. La velocidad y el volumen de cada bolo debe valorarse según la respuestaclínica. Los pacientes con dengue grave deben ser ingresados, preferentemente,en áreas de cuidados intensivos.



)n el momento en que se produ!ca una disminución súbita del hematocrito, queno esté acompa1ada de me#oría del paciente, se debe pensar que algunahemorragia importante ha ocurrido y se debe considerar la necesidad de practicaruna prueba cru!ada y transfundir glóbulos ro#os empaquetados $C a :A mlEDg&,

cuyos volúmenes pueden repetirse según la evolución del paciente $véase elsiguiente acápite 8.2.F.2&. (demás, es necesario evaluar la función de la coagulación del paciente $tiempo deprotrombina $MP&, tiempo parcial de tromboplastina activada $MPMa& y fibrinógeno&.i el fibrinógeno es menor de :AA mgEdl, se debe priori!ar la transfusión decrioprecipitados $:unidadE:A Dg&. i el fibrinógeno es mayor de :AA mg y el MP,MPMa es mayor de :,C veces el valor normal del control, se debe considerar latransfusión de plasma fresco congelado $:A mlEDg& en FA minutos. Latrombocitopenia en el dengue no es necesariamente un factor predictor desangrado, por lo cual no está indicado el uso profiláctico de plaquetas. Lossangrados deben ser tratados con sangre total yEo concentrado globular.

C.2.F.2. Mratamiento de las complicaciones hemorrágicasLa hemorragia de mucosas puede presentarse en cualquier caso de dengue, perosi el paciente permanece estable con la reanimación con líquidos, debeconsiderarse como un sangrado de ba#o riesgo. Por lo general, el sangrado me#orarápidamente durante la fase de recuperación. )n los casos de trombocitopeniaprofunda, se debe ordenar reposo estricto en cama y medidas de proteccióncontra traumatismos, para reducir el riesgo de sangrado. o se deben aplicarinyecciones intramusculares, para evitar hematomas. /uando se presenta unsangrado importante, generalmente, es de origen digestivo o, en mu#eres adultas,vaginal. )l sangrado interno puede no ser aparente durante muchas horas hastaque ocurra la primera evacuación con melenas.Los pacientes con riesgo de hemorragias graves son aquéllos con"* /hoque prolongado o resistente al tratamientoH* choque, hipotensión e insuficiencia renal o hepática, y acidosis metabólica gravey persistenteH* 'so de agentes antiinflamatorios no esteroideosH* )nfermedad ulcerosa péptica pree%istenteH* Mratamiento anticoagulanteH* (lguna forma de trauma, incluyendo la inyección intramuscular./uando e%isten alteraciones hemolíticas, se corre el riesgo de hemólisis agudacon hemoglobinuria y se puede requerir transfusión de sangre

Las hemorragias graves pueden manifestarse por"* 0emorragias graves y persistentes, en presencia de inestabilidad hemodinámica,independientemente del nivel de hematocritoH* escenso del hematocrito después de la reanimación con líquidos, #unto coninestabilidad hemodinámicaH* /hoque persistente que no responde al tratamiento con líquidos consecutivos de8A a 3A mlEDgH



* /hoque con disminución del hematocrito basal, antes de la reanimación conlíquidos.La transfusión de sangre salva vidas y debe indicarse tan pronto como sesospeche o se compruebe una hemorragia grave $FA&. in embargo, la transfusiónde sangre debe hacerse con cuidado porque e%iste el riesgo de sobrecarga de

líquidos. o espere a que el hematocrito caiga a niveles peligrosos antes dedecidir sobre las transfusiones de sangre. Menga en cuenta que la recomendaciónde las ;uías de campa1a para la supervivencia a la sepsis F:, de considerar unhematocrito menor de FAJ como indicación inmediata de transfusión sanguínea,no es aplicable en los casos graves de dengue. La ra!ón de esto es que, en eldengue, generalmente, la hemorragia se presenta después de un período dechoque prolongado, precedida por una e%travasación de plasma. urante estaúltima, los valores del hematocrito se incrementan antes de la aparición de lahemorragia grave. /uando se produce una hemorragia, el hematocrito cae. /omoresultado, sus niveles pueden no ser tan ba#os como en ausencia dee%travasación del plasma.ebe tenerse mucho cuidado al introducir una sondanasogástrica, pues puede causar hemorragias graves y bloquear las víasrespiratorias. 'na sonda orogástrica lubricada puede minimi!ar el trauma durantesu introducción. La inserción de catéteres venosos centrales la debe hacer unapersona con mucha e%periencia, con guía ecográfica o sin ella.

C.2.F.F Mratamiento de la sobrecarga de volumenLa sobrecarga de volumen, con grandes derrames pleurales y ascitis, es unacausa común de insuficiencia respiratoria aguda en el dengue grave. Gtras causasincluyen el edema pulmonar agudo, la acidosis metabólica importante por choquegrave y el síndrome de dificultad respiratoria aguda.Las causas de sobrecarga de volumen son"* La administración rápida o e%cesiva de líquidos intravenosos.* )l uso incorrecto de soluciones cristaloides hipotónicas en lugar de isotónicas)l uso inapropiado de grandes volúmenes de líquido intravenoso en pacientes consangrado grave no detectado.* La transfusión inapropiada de plasma fresco y coloides.* La continuación de los líquidos intravenosos después de resuelta lae%travasación de plasma $28 a 89 horas de la disminución de la fiebre&.* La presencia de enfermedades concomitantes.* (lgunos pacientes presentan alteración renal por el dengue, que se manifiestapor dificultad en la reabsorción de líquidos en el túbulo distal, afectaciónglomerular o ambas $F2&.* La aplicación de métodos no invasivos, tales como la espectrometría bioeléctricade impedancia, en el estudio de enfermos con dengue ha demostrado"que a las 89 horas de la disminución de la fiebre, se produce un aumento de la

relaciónagua e%tracelularEagua intracelular, que es mayor cuanto más grave es el cuadroclínico dedengue, yque la e%pansión del espacio e%tracelular en el dengue grave parece deberse

principalmente a la disminución de la depuración renal $FF&.

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