Tratamiento del cancer de recto.Revision

Tratamiento del Cáncer de Recto

JD Franco Osorio

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Hospital SAS Jerez

JD Franco Osorio


Nuestra experiencia


JD Franco Osorio

Única opción terapéutica con posibilidades de curación


JD Franco Osorio

AVANCES EN LOS ÚLTIMOS 25 AÑOS

TÉCNICA QUIRÚRGICA ESTADIFICACIÓN / TTO ONCOLÓGICO

ETM

• Integridad mesorrecto

• Margen Radial

RNM / EEA / (PET)

Neoadyuvancia

Nuevos Esquemas QT


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ETM

• Integridad mesorrecto

• Margen Radial

RNM / EEA / (PET)

Neoadyuvancia

Nuevos Esquemas QT

Enfoque Multidisciplinario

TÉCNICA QUIRÚRGICA ESTADIFICACIÓN / TTO ONCOLÓGICO


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Recidiva Loco Regional

(15 – 40%)

Supervivencia 5 años

(< 50%)

Recidiva Loco Regional

(< 10%)

Supervivencia 5 años

(> 70%)

(Kapiteijn E et al. Surg Clin North Am 2002;82:995–1007)

(Heald RJ et al. Arch Surg 1998;133:894–899.

(Guillem JG et al Ann Surg 2005;241:829–836)

(German Rectal Cancer Group, N Engl J Med

2004;351:1731-40)

(Harnsberger JR et al. Dis Colon Rectum 1994;37:73-87)

(Phillips RK et al. Br J Surg 1984;71:12-6)


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Nuestra experiencia

• Abordaje Laparoscópico

• Cáncer de Recto Bajo Localmente Avanzado


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Tratamiento del Cáncer de Recto por Laparoscopia

Servicio de Cirugía

Hospital SAS de Jerez

Abordaje Laparoscópico


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Área Sanitaria de Jerez: 350.000 hab.

Incidencia actual: 50 Ca. de recto / año

Nuevos casos 1995 – 2008: n= 500



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Protocolo de selección de los pacientes

▪ No contraindicación para la laparoscopia

▪ Estadios:

- (I) T1-2 – N0

- (II / III) T3 y/o N1-2 y algunos T4 sometidos a neoadyuvancia

- Según protocolo del ensayo clínico que se realice



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Gestos Laparoscópicos: 240 / 500

Cirugía Exerética Laparoscópica: 203

◘ Resección anterior: n = 121

◘ Amputación abdominoperineal: n = 75

◘ Hartmann distal: n = 7



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Conversión: 20%

Dehiscencia sutura: 10%

Morbilidad: 22%

Mortalidad: 2%

Cirugía Exerética Laparoscópica: n = 203



JD Franco Osorio

CONSIDERACIONES:

2) Evolución técnica y de los gestos quirúrgicos:

▪ Arco de la Arteria Mesentérica Inferior / Fascia de Told

▪ Visualizar uréter izquierdo , disecarlo /referenciarlo ??

▪ Sección del recto: Difícil en algunas pelvis masculina

(Conversión ≈ 100% por dificultad al seccionar el recto)



JD Franco Osorio

CONSIDERACIONES:

2) Evolución técnica y de los gestos quirúrgicos:

▪ Se considera conversión después de finalizar la ETM??

▪ Ileostomía de protección en suturas bajas de alto riesgo (ETM / RT / Comorbilidad / > de 2/3 disparos)

▪ Minilaparotomía vertical / Phanestield ??

▪ Protección minilaparotomía.



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Tratamiento del Cáncer de Recto Bajo Localmente Avanzado

Servicio de Cirugía

Hospital SAS de Jerez

Cáncer de Recto Localmente Avanzado


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Incidencia Ca. Recto Bajo (< 12 cm)

30 / 35 pacientes /año



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- Unidad de Oncología

- Unidad de Radioterapia

- Unidad de Digestivo

- Servicio Cirugía

Proyecto de Tratamiento Multimodal del Cáncer de Recto Bajo localmente avanzado

(2001)



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a) Pacientes menores de 75 años que puedan tolerar el tratamiento neoadyuvante y el tratamiento quirúrgico.

b) Adenocarcinoma solitario de recto bajo (borde inferior tumoral a menos de 12 cm.)

c) Neoplasia localmente avanzada (T3-4 y/o N1-2), no metastásica. ( Estadios II y III)

d) Pacientes intervenidos con intención curativa

Criterios de inclusión:



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Estadificación:

● Resonancia Nuclear Magnética

● Ecografía endoanal

● Rx Tórax

● Ecografía hepática



JD Franco Osorio

Modalidad de radioterapia:

Modalidad de quimioterapia:

� 45 – 50 Gy en 25 sesiones preoperatorias

� 5-Fu (infusión continua)

NEOADYUVANCIA



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Modalidad de radioterapia:

Modalidad de quimioterapia:

� 45 – 50 Gy en 25 sesiones preoperatorias

NEOADYUVANCIA

� XELODA



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• Neoadyuvancia + Escisión total del mesorrecto, 6 –– 8 semanas después de finalizar el tratamiento radioterápico.

• Abordaje convencional / laparoscópico

Tratamiento Multidisciplinario:



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Bibliografía:

1. Minsky BD et al: Preoperative 5-FU, low-dose leucovorin, and radiation therapy for locallyadvanced and unresectable rectal cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997; 37: 289-295.

2. Read TE et al: Neoadjuvant therapy for adenocarcinoma of the rectum: tumor response and acutetoxicity. Dis Colon Rectum 2001; 44: 513-522.

3. Theodoropoulos G. et al: T-Level Downstanging and Complete Pathologic Response AfterPreoperative Chemoradiation for Advanced Rectal Cancer Result in Decreased Recurrence andImproved Disease-Free Survival. Dis Colon Rectum 2002; 45: 895-903.

4. Heald RJ. The mesorectum in rectal cancer surgery- the clue to pelvic recurrence. Br J Surg,1982; 69:813-816

5. Heald RJ. Rectal cancer: the Basingstoke experience of total mesorectal excision, 1978-1997. Arch Surg 1998; 133:894-9

6. E. Kapitijn. Total mesorectal excision(TME)with or without Preoperative Radiotherapy in the treatment of primary rectal cancer. Eur J surg 1999; 165:410-420

7. Arne Wibe et al. A National Strategic Change in Treatment Policy for Rectal Cancer-Implementation of Total Mesorectal Excision as Routine Treatment in Norway. A National Audit. Dis Colon Rectum, July 2002;45:857-866

8. M. Morino et al. Laparoscopic Total Mesorectal Excision. A Consecutive Series of 100 Patients. Ann Surg 2003; 237:335-342.

9. J. Gacía-Aguilar et al. A Pathologic Complete Response to Properative Chemoradiation IsAssociated With Lower Local Recurrence and Improved Survival in Rectal Cancer Patients Treatedby Mesorectal Excision. Dis Colon Rectum 2003; 46:298-304.



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Serie de pacientes intervenidos con intención curativa: n = 52

0

2

4

6

8

10

12

14

nº de pacientes: n = 52

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

HOSPITAL DE JEREZHOSPITAL DE JEREZ

SERIE CSERIE CÁÁNCER DE RECTO. NEOADYUVANCIA + ESCISINCER DE RECTO. NEOADYUVANCIA + ESCISIÓÓN TOTAL DEL MESORRECTON TOTAL DEL MESORRECTO

(Incorporación progresiva desde 2001 – diciembre 2007)



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n = 52- 19 ♀♀

- 33 ♂♂ēē = 60 a.= 60 a. (35 – 76)


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n = 18

n =34



3,5

7

12

3,5

0

8

0


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n =23

( 44%) < 3,5 cm.

3,5

7

0

18

34 0

12


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Resección anterior n = 25

3,5

7

0

18

34

12

18

7

15-1612,5

8

3,5

0

19

Amputación Abdomino

Perineal n = 234

4

Exenteración Pélvica Posterior

Convencional n = 4

Técnica realizada

83%

(Abordaje laparoscópico 83%)


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● Dehiscencia de sutura n= 2 ( 8,6%)

● Hemoperitoneo n= 1 (1,9%)

● EAP y Evisceración n= 1 (1,9%)

● Absceso pélvico n= 2 (3,8%)

● Absceso perineal n= 4 (14,8%)

● Absceso minilaparotomía n= 1 (6,6%)

● Vejiga neurógena n= 1 (1,9%)

● Ileo adinámico prolongado n= 1 (1,9%)

● ACVA n= 1 (1,9%)

MORBILIDAD

MORTALIDAD ● 0%

● 27 %


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ESTADIO PRENEOADYUVANCIA

● T3 -Nx n= 45

● T4-Nx : n= 7

● R.P.C. n= 7 (14%)

● R.P.C.C. n= 11 (21%)

RESPUESTA HISTOLÓGICA AL TT0.

Valoración histológica

(Clasificación de Mandard)


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Valoración radicalidad

● Intención curativa: 100%

● Afectación microscópica del borde quirúrgico (R1)

n = 1 (♀♀♀♀ 35 años;T4-N0-M0 (EPP), progresión enfermedad, 13 meses)

● Radicalidad R0: 51 / 52 (98%)


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Seguimiento pacientes R0 (n = 51)

● Recidiva locorregional (y sistémica): n = 1 / 51 p. R0 ( 1,9 %)

● Recidiva a distancia: n = 8 / 51 p. R0 (15,6%)

Sistémica n = 1

Pulmonar n = 2 (ambos rescatados)

Hepática n = 3 (rescatados 2 pacientes)

Adenopática n = 2

100% de la serie. Tiempo medio 50 meses (17 – 98 meses)

(T3b - N1-2 – M0, preneoadyuvancia. A los 6 meses)


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Seguimiento pacientes R0 (n = 51)

● Supervivencia total de la serie con intención curativa (50 m.):

n = 50 / 52 p. ( 96%)

● Supervivencia libre de enfermedad serie R0 (50 m.):

n = 43 / 51 p. ( 84%)

100% de la serie. Tiempo medio 50 meses (17 – 98 meses)


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Valoración postoperatoria

● Afectación grave miccional: n = 1 (de toda la serie)

● Afectación grave función sexual: n = 2

● El 84% de los pacientes presentaban una situación similar de la función sexual (54%) o mínimamente afectada (30%) a la referida antes del diagnóstico.

Alteraciones en la micción y de la función sexual

(Encuesta a ♂♂♂♂ < 60 años)


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Comentario:

En nuestra serie de 51 pacientes el 83% fueros intervenidos por laparoscopia


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Comentario:

La visión magnificada que ofrece la laparoscopia permite una Escisión Total del Mesorrecto segura y una correcta preservación de los nervios hipogástricos


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La innovación tecnológica facilita nuestra labor


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Siempre mejor tres cirujanos que dos


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Comentario:

No importa la vía de abordaje pero si la calidad del mesorrecto


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Comentario:

Nuestros resultados son alentadores

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