TRATAMIENTO DE LAS LESIONES CUTÁNEAS EN EL PACIENTE VIHUSO OFF LABEL DE CIMETIDINA A ALTAS DOSIS Y DE CIDOFOVIR IV E INTRALESIONAL

Dulce Guerra Estévez

FIR 1 Área de Gestión Sanitaria Campo de Gibraltar Abril 2013

LESIONES CUTÁNEAS EN EL PACIENTE VIH

� El 90% de los enfermos seropositivos las presentan.

� Primoinfección por VIH:� Generalmente asintomática.� En ocasiones causa un cuadro febril autolimitado parecido a una mononucleosis infecciosa.

� Con frecuencia se acompaña de lesiones cutáneas.

ENFERMEDADES VIRALES

� Virus del Herpes Simple:� En enfermos con inmunodepresión grave pueden causar úlceras crónicas dolorosas y profundas.

� TRATAMIENTO:� Aciclovir 200mg/5 veces al día� Famciclovir 250mg/8h VO x 5-10 días� Valaciclovir 500mg-1g/12hEn caso de recurrencias frecuentes o graves:

� Aciclovir 400mg/12h� Famciclovir 125mg/12 tratamiento supresor crónico� Valaciclovir 500mg/12hEn enfermedad extensa grave:

� Aciclovir 5mg/kg/8h IV x 5-10 días

ENFERMEDADES VIRALES

� Herpes Varicela-Zóster:� Su aparición se ha reconocido como predictor de

la progresión a SIDA.� Con frecuencia es una enfermedad grave que se

disemina, pudiendo dar lugar a neumonía, encefalitis o pancreatitis.

� TRATAMIENTO:Administrar inmunoglobulina contra VVZ a los enfermos con infección VIH que se exponen por primera vez al VVZ.

Herpes Zóster monometamérico:� Aciclovir 800mg/5 veces al día� Famciclovir 500mg/8h VO x 7 días� Valaciclovir 1g/8hFormas diseminadas y primoinfección en forma de varicela:

� Aciclovir 10mg/kg/8h IV

ENFERMEDADES VIRALES� Papilomavirus humano:

� Ocasiona verruga vulgar o condiloma acuminado.� Se relaciona con neoplasias malignas de cuello

uterino en la mujer.

� TRATAMIENTO:Verruga vulgar

� Queratolíticos: ácido salicílico 20g + ácido láctico 20g + colodión flexible 100g

� Crioterapia con nitrógeno líquido� Imiquimod: 3 veces a la semana x 3-4 semanas

Condiloma acuminado� Podofilotoxina: 2 veces al día x 3 días� Imiquimod: 3 veces por semana x 16 semanas� Interferón-beta intralesional 3millones UI/día x 5 días y en días alternos durante 2 semanas más

� Crioterapia con nitrógeno líquido� Cirugía

ENFERMEDADES VIRALES� Molusco contagioso:

� Originada por Poxvirus en pacientes con inmunodepresión avanzada.

� Se manifiesta en forma de pápulas grandes , color carne, umbilicadas o lesiones verrugosas grandes (similares a las que aparecen en micosis profunda)→confirmación histológica.

� TRATAMIENTO:� Ácido dicloroacético o ácido tricloroacético 25-50% solución acuosa en aplicación local única.

� Imiquimod 3 veces a la semana x 3 meses� Tretinoína 0,05% en excipiente graso una aplicación al día x 3-4 semanas

� Crioterapia� Cidofovir tópico.

INFECCIONES BACTERIANAS� Infecciones piógenas:

� Foliculitis recurrente, impétigo bulloso o forúnculos, especialmente en ADVP, causadas comunmente por Staphylococcus aureus o estreptococos beta-hemolíticos.

� Pseudomonas aeruginosa adquirida en baños puede causar foliculitis, otitis externa y ectima gangrenoso.

� TRATAMIENTO:� Cloxacilina, cefalosporinas o ciprofloxacino.� Lavados de la piel con clorhexidina� Antibióticos tópicos: polimixina-B, mupirocina

INFECCIONES BACTERIANAS� Angiomatosis bacilar:

� Causado por Bartonella quintana y Bartonella henselae.� Lesiones vasculares cutáneas que adoptan forma de pápulas puntiformes pequeñas que pueden llegar a ser muy numerosas.

� Afectación visceral: lesiones vasculares diseminadas o peliosis hepática bacilar.

� La biopsia es característica y permite distinguirla del Sarcoma de Kaposi.

� TRATAMIENTO:� Eritromicina 500mg /6h x 4semanas-6 meses OR� Doxiciclina, ciprofloxacino, trimetoprim-sulfametoxazol y azitromicina.

INFECCIONES BACTERIANAS

� Sífilis:� Frecuente (25% son pacientes VIH).� Las manifestaciones clínicas varían desde las clásicas lesiones papuloescamosas con afectación de palmas, plantas y mucosas, a formas inusuales.

� TRATAMIENTO:� Penicilina IM:

� Dosis más elevadas y durante más tiempo.� Si existe enfermedad del sistema nervioso central→ IV

INFECCIONES POR HONGOS� Infecciones por dermatofitos:

� En un 20% de los enfermos con infección VIH.

� Placas exfoliativas eritematosas, localizadas en pies, palmas y plantas, pliegues interdigitales o ingles.

� El agente causal usualmente es Trichophyton rubrum.

� TRATAMIENTO:� Terbinafina 250mg/día x 2-6 semanas OR prolongándolo a 12 semanas si la afectación es ungueal.

� Itraconazol 100mg/día x 4 semanas OR o 200mg/12h OR una semana al mes durante 3-4 meses.

� Fluconazol 100mg/día x 2-6 semanas OR.

INFECCIONES POR HONGOS

� Cryptococcus neoformans:� Algunos enfermos con criptococosis diseminada desarrollan lesiones cutáneas en forma de pápulas o nódulos parecidos al molusco contagioso, úlceras o lesiones herpetiformes.

� TRATAMIENTO:� Anfotericina B IV

INFECCIONES PARASITARIAS

� Escabiasis (sarna):� En pacientes con enfermedad avanzada por VIH puede adquirir la forma de “sarna noruega”, con aparición de placas eritemato-escamosas con costras gruesas localizadas en cuero cabelludo, cara, palmas, plantas, tronco y superficies extensoras

� TRATAMIENTO:� Crema de permetrina al 5%� Si exixten costras gruesas: vaselina salicílica al 10% en pomada.

� Ivermectina OR en dosis única.

ENFERMEDADES CUTÁNEAS NO INFECCIOSAS

� Dermatitis seborréica:� Muy frecuente ( 20-40% de los pacientes infectados con VIH y 40-80% de enfermos con SIDA)

� Relacionada con el hongo Pityrosporum.� Placas eritematosas exfoliativaslocalizadas en pliegues nasogenianos, región retroauricular, cuero cabelludo y cejas.

� TRATAMIENTO:� Aplicación tópica de preparados deketoconazol

� Champús con acetil salicílico� Cremas con corticoides.

ENFERMEDADES CUTÁNEAS NO INFECCIOSAS

� Psoriasis:� No es más frecuente que en la población general, pero es más grave y

se acompaña con mayor frecuencia de artritis psoriásica.

� TRATAMIENTO:� Acitretin 0,5-1mg/kg/día x 4-6 semanas OR� Son parcialmente eficaces emolientes como vaselina hidrófila o ungüento de ácido salicílico al 3-5% aplicado 1 ó 2 veces al día.

� El tratamiento de la enfermedad generalizada es difícil por el carácter potencialmente inmunosupresor de la mayor parte de los tratamientos (corticoides, metotrexato, ciclosporina)

� El tratamiento antirretroviral mejora la psoriasis.

ENFERMEDADES CUTÁNEAS NO INFECCIOSAS

� Erupciones cutáneas por fármacos:

� Los más frecuentes: Trimetoprim-sulfametoxazol, aminopenicilinas, tuberculostáticos y fenilhidantoínas.

� Manifestación más común: erupción morbiliforme con máculo-pápulas eritematosas en tronco y extremidades.

� Manifestaciones más graves: � Eritema multiforme con lesiones “en diana” en palmas y plantas.� Síndrome de Stevens-Johnson� Necrolisis epidérmica tóxica

� Antirretrovirales: Nevirapina, delavirdina, efavirenz y abacavir.

� Zidovudina: hiperpigmentación de las uñas de color azulada o parda oscura y de la piel y las mucosas.

NEOPLASIAS� Sarcoma de Kaposi:

� Trastorno neoplásico más frecuente en enfermos con SIDA, mayoritariamente en varones homosexuales.

� Asociado al HHV-8, que se transmite por contacto sexual.� Neoplasia multifocal que afecta a:

Piel y mucosas: máculas → placas → linfedema→ úlceras

Vísceras: aparato gastrointestinal, pulmón,hígado, riñones y ganglios linfáticos.

� Generalmente las lesiones regresan al recuperarse el sistema inmunitario como consecuencia del tratamiento antirretroviral.

TRATAMIENTO DEL SARCOMA DE KAPOSI

� TRATAMIENTO SISTÉMICO:� Antraciclinas liposomales

�Doxorrubicina liposomal: 20 mg/m2 IV cada 3 semanas�Daunorrubicina liposomal: 40 mg/m2 IV cada 2 semanas

� Mejor toleradas y menor mielosupresión que la pauta de bleomicina-vincristina-adriamicina.

� Actualmente se consideran los fármacos de elección.

� Taxoles:�Paclitaxel: 30-100 mg/m2 IV cada 1-3 semanas �Mayor efectividad incluso que las antraciclinas liposomales pero mayores efectos adversos.

� TRATAMIENTO LOCAL:� Cirugía, crioterapia, radioterapia, vinblastina o vincristinaintralesional.

Pilar básico: TERAPIA ANTIRRETROVIRAL

USO OFF LABEL DE CIMETIDINA A ALTAS DOSIS Y DE CIDOFOVIR IV E INTRALESIONAL

CIDOFOVIR

� Antiviral, análogo estructural de la citidina.

� Tratamiento de la retinitis por citomegalovirus (CMV) en pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) y sin alteración renal.

� Administración IV ( tópica e intralesional OFF-LABEL)

� Reacciones adversas: Nefrotoxicidad, neutropenia y acidosis metabólica.

CIDOFOVIR

� NEFROTOXICIDAD: la principal vía de eliminación es por excrección renal, mediante filtración glomerular y secreción tubular.

� Contraindicado con otros nefrotóxicos (AMG, anfotericina B, foscarnet, pentamidina, vancomicina)→ suspenderlos al menos 7 días antes de iniciar la terapia con Cidofovir.

Prehidratación con SF 0,9% 1litro en 2 horas, antes y después de la infusión.

Coadministración necesaria de Probenecid VO:-2g 3horas antes de la infusión

-1g a las 2 y las 8 horas de completarse la infusión

Pauta de inducción: 1 por semana x 2 semanasMantenimiento: cada dos semanas

PROBENECID� Medicamento extranjero.� Agente uricosúrico utilizado en el tratamiento de la gota.

� A pesar de ello, monitorizar estrechamente la función renal debido a la importante citotoxicidad directa del fármaco.

¿CÓMO PROTEGE A LAS CÉLULAS DEL TÚBULO PROXIMAL DEL CIDOFOVIR?

El probenecid es filtrado a nivel del glomérulo renal y luego secretado en el túbulo proximal. Allí

su naturaleza de ácido orgánico le une al transportador de aniones renal hOATi.

Compite con el cidofovir por este transportador renal disminuyendo su entrada a las células del

túbulo proximal sensibles a él.

CIDOFOVIR INTRALESIONAL

� Permite alcanzar concentraciones adecuadas de fármaco en la lesión cuando se quieren evitar los efectos secundarios a la administración sistémica.

� La información disponible demuestra que el cidofovir tópico e intralesional es un antivírico con actividad contra diversos ADN-virus que causan enfermedades cutáneas: VPH, virus herpes (incluyendo resistentes al aciclovir), sarcoma de Kaposi asociado al virus herpes, Molluscum contagiosum…

EFECTOS ANTIVÍRICOS DE CIDOFOVIR

� Infecciones por Papilomavirus Humano:� Papilomatosis Laríngea: 2,5mg/ml intralesional cada 1-2 semanas

� Condiloma Acuminado: CDV tópico al 1%� Verruga Vulgar: CDV tópico al 3%

� Sarcoma de Kaposi: CDV intralesional

� Infecciones por Poxvirus:� Molluscum Contagiosum: CDV tópico al 3%

� Infecciones por Virus Herpes: CDV tópico al 1-3%

USO OFF LABEL DE CDV INTRALESIONAL

� CDV es un fármaco antiviral con un amplio espectro de actividad contra ADN-virus.

� Se ha asociado a un aumento del número de reacciones adversas con su uso Off-label, tanto de forma intralesional como tópica. Éstas fueron toxicidad renal, toxicidad ocular y neutropenia.

� Además se ha notificado frecuentemente la falta de efecto terapéutico en los pacientes tratados con CDV off-label. En elgunos casos, que implicaban el tratamiento de situaciones graves y potencialmente peligrosas para la vida, la falta de efecto resultó mortal.

� No se ha demostrado la seguridad y eficacia de CDV en enfermedades distintas de la retinitis por CMV en adultos con SIDA.

CIMETIDINA

� Antagonista H2 con actividad inmunomoduladora a altas dosis.

� Aprobado por la FDA para la reducción de la secreción de ácido gástrico.

� Posología habitual: dosis única de 800mg al acostarse.

� Efectos adversos: mareos y somnolencia leve, estado reversible de confusión, trastornos gastrointestinales y ginecomastia reversible.

Aumenta la respuesta inmunitaria bloqueando los receptores de las células T reguladoras.

USO OFF-LABEL DE CIMETIDINA A DOSIS ALTAS

� Uso más frecuente de la cimetidina en la terapia dermatológica: reducir la inducción de metahemoglobinemia por dapsona.

Esta estrategia permite el mantenimiento de dosis más altas de dapsona diariamente, a veces incluso por encima de los 200mg.

FARMACOCINÉTICA:

Inhibidor del Citocromo P-450Inhibe el metabolismo de la hidroxizina y la conversión de la

dapsona en su hidroxilamina tóxica

USO OFF-LABEL DE CIMETIDINA A DOSIS ALTAS

� Molusco contagioso:� Enfermedad más frecuente en niños producida por Poxvirus.� Se ha tratado con cimetidina a dosis de 30-40mg/kg/día.� En algunos pacientes, tras un tratamiento de 6 semanas se eliminaron todas las lesiones. Sin embargo, en otros el tratamiento resultó ineficaz.

USO OFF-LABEL DE CIMETIDINA A DOSIS ALTAS

� En los diversos estudios realizados, aún no se ha demostrado que cimetidina sea eficaz en monoterapia para las enfermedades dermatológicas.

� Cimetidina sí ha demostrado ser eficaz cuando se administra junto a otros medicamentos como:

� Antihistamínicos tratamiento de la urticaria� Levamisol tratamiento de las verrugas

GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN