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Tratamiento de las fracturas de calcáneo

Clínica Copérnico

MC MUTUAL – BarcelonaJefe de servicio: X. Gómez Bonsfills

P. Marcello

Hueso tarsal más fracturado (60 %)

2 % de todas las fracturas

70-75 % articulares

90% hombres entre 21 y 45 años de edad

10% asociada a otras fracturas Fracturas

vertebrales o fr. de extremidad inferior (pilón tibial,

meseta tibial, cadera)

5-9% bilateral

5% fracturas abiertas

Caídas de altura y accidentes de tráfico

“El hombre que se rompe el calcáneo está acabado”. (Cotton y Henderson 1912)

“Las fracturas de calcáneo son lesiones serias e invalidantes con resultados finales pésimos”. (Conn, 1926)

“Los resultados de las fracturas-hundimientos de calcáneo son malísimos”. ( Bankart, 1942)

Gran implicación en tiempo de incapacidad, tanto laboral como para actividades recreativas.

..…representación plástica de las fuerzas que actúan en el hueso…. A. Viladot

Sistemas trabeculares

Directo: carga axial

Fr. articulares

• Caídas de altura, accidentes de tráfico.

• Talón en eversión

Indirecto: tracción

Fr. extra-articulares

• Fracturas-avulsiones de proceso anterior, sust. tali, tuberosidad.

• Talón en inversión.

Fracturas articulares: fuerzas de compresión y cizallamiento

Equino Talo

(astrágalo empotrado en el ángulo crucial de Gisanne).

Escuela francesaDestot 1902

• Fracturas por arrancamiento (Boyer 1731)

• Fracturas por aplastamiento (Malgaigne 1847) 1º,2º,3er grado según afectación del tálamo

Merle D’Aubigné 1951

• Fr. Talámicas (simples o complejas)• Fr. Extra-tálamicas (ángulo post-sup., gr. Tuberosidad, tuberosidad plantar)

Escuela anglosajonaEssex-Lopresti 1951

• Fracturas sin afectación articular SA. Gr. tuberosidad( (pico de pato), Calc/Cub. (pico de loro)

• Fracturas con afectación articular SA.Sin desplazamiento.En lengua (A, en flexión)Con hundimiento centro lateral (B, en extensión)Sustentaculum TaliConminutas

Watson-Jones 1955

• Fracturas sin afectación SA. Gran tuberosidad, Sust. tali, apofisismayor.

• Fracturas con afectación SA. Yuxtarticulares, Hundim. lat. tálamo, Hundim. centr. tálamo)

Escuela alemanaKaufmann 1917

• Fracturas longitudinales• Fracturas transversas

• Fracturas oblicuas• Fr. Comminutas

Böhler 1935

• Fr. Gran tuberosidad (en pico de pato, A)• Fr. Gran tuberosidad (tubérculo medial)• Fr. del Sustentaculum tali (B)

• Fr. Cuerpo sin despl. Talámico• Fr. Cuerpo con lux. Porc. lat. Tálamo• Fr. Cuerpo con lux. Compl. Tálamo• Fr. Cuerpo porc. lat. Tál. + calc-cub..• Fr. Cuerpo apófisis ant. + Lux. C/C

A B

Escuela italianaMarino Zuco 1948

• Fracturas apofisarias (gr. Tuberosidad, apófisis mayor, sust. Tali)• Fracturas del cuerpo (talámicas, pretalámicas, retro talámicas)• Fracturas mixtas (apófisis y cuerpo, calcáneo y otros huesos del pie)

Dragonetti 1957

• Fracturas apofisarias (completas o incompletas)• Fracturas del cuerpo (con o sin afectación articular)

Escuela española

I Fr. que no afectan la totalidad del cuerpo

Fr. Extremo superior de la tuberosidadFr. Del tubérculo interno de la tuberosidadFr. Aislada del sustentaculum taliFr. Del ángulo antero infer. de la apófisis mayorFr. Del ángulo super. de la apófisis mayorFr. De la apófisis troclear

II Fracturas del cuerpo del calcaneo

Fracturas talámicas simples - retrotalámicas- subtalámicas- pretalámicas

Fracturas con hundimiento talámico.- porción anterior (vertical)- porción posterior (horizontal)

Arandes y Viladot 1953

Escuela escandinava

Widen 1954

Grupo I Gran tuberosidad verticalGrupo II Gran tuberosidad horizontalGrupo III Apófisis mayorGrupo V Fr. Talámicas s/d.Grupo VI Fr. Talámicas con hund. Tercio lateralGrupo VII Fr. Talámicas con hundimiento total.Grupo VI Sustententaculum tali

Arnesen 1958

Grupo I Fr. ExtrarticularesGrupo II Fr. Intrarticulares. En lengua, con hundimiento, en sello.Grupo III Fr. Multifragmentarias

Sanders 1992

TAC

Valora el número de los fragmentos y la localización de las

líneas de fractura en la articulación sub astragalina posterior.

Orthopaedic Trauma Association /AO 1996

Tipo A: Extra-articularesTipo B: Fracturas aisladas del cuerpoTipo C: Fracturas intra-articulares

Edema plantar / infra maleolar.

Equímosis submaleolarexterna y plantar precoz

No olvidar posibles fracturas asociadas !!

Lateral : Böhler, Gisanne

Oblicua:. Proceso anterior

Axial (Harris) Pared externa

Proyecciones RX

Broden Subastragalina posterior

Gissane = 100-130 º

Bohler = 25-40 º

TAC axial, coronal y sagital

Históricamente las fracturas conminutas eran consideradas “inoperables”.

DB Thordarson , LE KriegklerOperative vs. nonoperative treatment of intra-articular fractures of thecalcaneus: a prospective randomized trial. Primer estudio prospectivo randomizado: … ventajas en los resultados con tratamiento quirúrgico. Foot Ankle Int. 1996 Jan;17(1):2-9.

CONSERVADOR vs QUIRÚRGICO

D. Griffin, N. Parsons, E. Shaw, Y. Kulikov, C.Hutchinson, M. Thorogood, S. LambOperative versus non-operative treatment for closed, displaced, intra-articular fractures of the calcaneus: randomised controlled trial.Tto Q no muestra mejor resultado clínico /funcional a los 2 años respecto al ttoconservador, con mayor índex de complicaciones.BMJ 2014;349:g4483 doi: 10.1136 (Published 24 July 2014)

CONSIDERAR

• Tipo de fractura (Sanders I-IV)

• Afectación articular

• Edad del paciente

• Estado general

(diabetes, tabaquismo, estado psíquico, afectación neurológica, limitación previa de la marcha)

• Estado de las partes blandas

• Experiencia del cirujano

INDICACIONES

• Pacientes con mal pronóstico.

“Tríada maléfica”: diabetes, compromiso vascular, fumador.

• Fr. extra-articulares y articulares no desplazadas (<2mm)

• Fr. con afectación de calcáneo/cuboidea < 25%

� CONSERVADOR

PROTOCOLO

• Vendaje compresivo durante 2-3 sem.

• Progresivo inicio de RHB en descarga.

• Carga con ortesis a las 6 semanas.

• Carga progresiva y reeducación a la marcha 10-12 semanas.

Moldeado del talón Yeso de Graffin

� CONSERVADOR

• Forma y alineación del retropié.

• Congruencia articular subastrag. y calcáneo-cuboidea.

• Espacio para los peroneos.

La restauración de la anatomía articular lleva a buenos resultados funcionales, si se evitan las complicaciones.

� QUIRÚRGICO

• Incongruencia articular: artrosis subastragalina, dolor.

• Deformidad del talón en varo : bloqueo de Chopart, rigidez.

• Talón acortado: pérdida de fuerza del sistema Aquileo-Calcáneo-Plantar.

• Pie plano: pérdida del efecto amortiguador de retropié y medio pié.

• Talón más amplio: conflicto con los tendones peroneos, problemas de calzado.

• Ruptura de la estructura grasa plantar: dolor a la carga.

Fracturas articulares no reducidas

Técnicas percutáneasBöhlerHarris

Essex-Lopresti

N.Burghele, T. Luppino, A Caroli.

Le fratture del calcagno, Ed. Piccin 1972, Padova

Harris

� QUIRÚRGICO

GOLD STANDARDRAFI CON PLACA ESPECIFICA

Timing: estado cutáneo (24 h / 7-15 d).

Test de la arruga o del pellizco.

Decúbito lateral, isquemia, elevación del pie con soporte en la mesa.

Preparación de cresta ilíaca para toma de injerto.

� QUIRÚRGICO

Abordaje lateral en L (Benirshke y Sangeorzan)

• Entre peroné y T. Aquiles proximalmente

• En el limite entre piel plantar y lateral distalmente

• Disección en único plano subperióstica

Ag. K para separar la piel

Estructuras en riesgo:

• nervio sural• vena safena externa• tendones peroneos

T. Peroneos

V. Safena Ext.

N. Safeno Ext.

� QUIRÚRGICO

Con frecuencia es necesario apartar un fragmento de la pared lateral para obtener buena visión, des impactar los fragmentos y reducir la tuberosidad y la faceta articular posterior.

Para la reducción pueden ser útiles osteotomos, elevadores, impactadores.

� QUIRÚRGICO

Agujas de K para la fijación provisional de los fragmentos.

Injerto de cresta para llenar un defecto óseo es casi siempre necesario.

Reducción anatómica de la faceta articular de la SA posterior.

Recolocación de fragmentos del muro externo.

� QUIRÚRGICO

Síntesis con tornillos directos medialmente al sustentaculum tali.

Colocación de placa lateral pre conformada.

� QUIRÚRGICO

PERFIL

CONTROL RADIOLÓGICO INTRA-OPERATORIO

BRODEN

HARRIS

� QUIRÚRGICO

� QUIRÚRGICO

Fracturasen lengua

Fracturas Sanders tipo II

Fracturas Sanders tipo II

Fracturas Sanders tipo III

� QUIRÚRGICO

Fracturas Sanders tipo IV pueden beneficiarse de síntesis + artrodesis primaria

� QUIRÚRGICO

COMPLICACIONES

Dehiscencia herida

Necrosis cutánea

Osteítis

Lesiones neuro-vasculares por la lesión inicial o iatrogénicas.

Sd. Compartimental(10%) dedos en garra, rigidez.

DSR

FASES DEL PROGRAMA DE REHABILITACIÓN

FASE DE DESCARGA

0-6 s

Lucha contra el edema y el hematoma.Prevención de alteraciones vasomotoras.Evitar rigidez de tobillo y pie, mantenimiento muscular de la extremidad.

FASE DE CARGA PROGRESIVA

6-10/12 s

Carga con bota de descarga.Movilización articulaciones afectadas. Potenciación músculos intrínsecos y extrínsecos.Hidroterapia.

FASE DE CARGA COMPLETA

> 10/12 s

Reeducación propioceptiva.Reeducación de la marcha.

VECTOR DE CARGA

Valoración de pronación o supinación enretro-medio-antepié.< 1 cm: Pronador / Supinador> 1 cm: Hiperpronador / Hipersupinador

MORFOLOGÍA DE LA HUELLA

Estática < Dinámica: NormalEstática > Dinámica: Disf. Musc./Inestabil.

ANÁLISIS DE FUERZAS Y PRESIONES

Punto de inflexión de cargas antepié-retropié (PICRA)Normal: Diferencia con el lado sano < 10 %

BAROPODOMETRÍA

HALLAZGOS CARACTERÍSTICOS EN BAROPODOMETRÍA

ESTÁTICA

• Ensanchamiento de retro y a veces mediopié• Asimetría de carga• Varo-Valgo retropié• Ausencia de apoyo dedos

DINÁMICA

• Vector de carga: Supinador (medio y antepié)

• Alargamiento de fase de apoyo retropié (> 400 msg)

• Inestabilidad de mediopié

• Asimetría (alargamiento) PICRA

• Ausencia de despegue por hallux

PERIODO 2006 - 2016120 calcáneos en 107 pacientes (13 bilaterales)

PERIODO 2006 - 2016

120 calcáneos en 107 pacientes (13 bilaterales)

79%

21%LPNI 84IPT 23

6 Politruama8 Fr. Bilaterales2 Fr. Abiertas

5 DSR8 Artrodesis

Tiempo medio de baja laboral de 6.2 meses

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La entidad del traumatismo inicial es el primer factor pronóstico determinante para el resultado a largo plazo de las fracturas de calcáneo.

Existe un grupo de pacientes con fracturas de calcáneo con alto riesgo de acabar con artrodesis:• Hombres• Trabajos de carga• Ángulo de Böhler < 0 º ( x 10) • Sanders tipo IV (x 5.5)• Tratamiento conservador ( x 6)

Operative Compared with Nonoperative Treatment of Displaced Intra-Articular Calcaneal Fractures A PROSPECTIVE, RANDOMIZED, CONTROLLED MULTICENTER TRIAL

Buckley and Col. JBJS, Vol 84-A, Oct. 2002.

El tratamiento quirúrgico inicial en las fracturas articulares desplazadas reduce la probabilidad de futuras artrodesis.

Si no consideramos los pacientes que han obtenido una indemnización laboral, los resultados del tratamiento quirúrgico son claramente mejores respecto al tratamiento conservador.

Beneficiarios potenciales del tratamiento quirúrgico• Mujeres• Hombres jóvenes• Trabajos de baja carga• Fracturas articulares simples, unilaterales• Ángulo de Böhler alto

Beneficiarios potenciales del tratamiento conservador• Hombres > 50 años• Trabajos pesados

Operative Compared with Nonoperative Treatment of Displaced Intra-Articular Calcaneal Fractures A PROSPECTIVE, RANDOMIZED, CONTROLLED MULTICENTER TRIAL

Buckley and Col. JBJS, Vol 84-A, Oct. 2002.

Desde el punto de vista socio-económico el tratamiento quirúrgico es más barato y más efectivo que el tratamiento conservador.

An Economic Evaluation of Operative Compared with Nonoperative Management of Displaced Intra-Articular Calcaneal Fractures

Brauer and col. JBJS, Vol 87-A, Dec 2005.

• Fracturas de alta energía.

• Alto riesgo de morbididad de larga durada.

• El tratamiento quirúrgico puede llevar a resultados buenos y reproducibles si se evitan las complicaciones.

• El tratamiento tiene que ser personalizado.

• Se necesitan más estudios a largo plazo para poder comparar las alternativas terapéuticas.