Tratamiento de la tuberculosis y lepra

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Tratamiento de la Tuberculosis y Lepra

Dra. Rosana Álvarez Callejas

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Tuberculosis

Principal causa de muerte por enfermedad infecciosa e el mundo.

Causada fundamentalmente por Mycobacterium tuberculosis.

Aumento de la incidencia en pacientes con AIDS (VIH)

Las micobacterias desarrollan resistencia a los fármacos fácilmente.

El tratamiento debe ser con más de dos fármacos y por tiempo prolongado.

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Manifestaciones clínicas

Síntomas respiratorios por más de 3 semanas. (tos y expectoración)

Fiebre vespertina con sudoraciones.Pérdida de peso.Pérdida de apetito.Asociación con VIH.Situaciones en las que aumenta su

frecuencia: alcohólicos, pacientes en asilos y residencias psiquiátricas, reclusos, personas sin hogar.


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Examen físico

Paciente debilitado.Pérdida ponderal.Adenopatías.Disminución de murmullo vesicular.Presencia de estertores húmedos.Otros signos sugestivos de TB

extrapulmonar.


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Fisiopatología


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Fisiopatología de la TB


Primoinfección

Complejo primario

ProgresiónPrimaria

Curación con bacilos latentes

TB pulmonar por reactivaciónendógena

Diseminaciónhematógena

Sitios extrapulmonares

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Diagnóstico de TB

Baciloscopía directa positiva (2)Una baciloscopía directa positiva y un

cultivo positivo.Una baciloscopía directa positiva y una

imagen radiológica sugestiva de TB.Dos o más baciloscopías directas

negativas y cultivo positivo.


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Respuesta inmune celular (PPD)


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Prueba de tuberculina (PPD)

Permite medir la respuesta inmunológica después de haber estado en contacto con el bacilo.

Reactores: Personas que se han infestado con el bacilo de Koch.

Se mide a las 72 horas.De 0 a 4mm: No reactor.De 5 a 9mm: Reactor débil.De 10 a 14mm: Reactores francos.Más de 15mm: Intensos.


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Baciloscopía


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RX de Tórax


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Opciones de tratamiento

Primera elección, máxima eficacia

con grado aceptable de

toxicidad

• Isoniazida, Rifampicina• Estreptomicina, Etambutol,

Pirazinamida

Segunda elección, útiles en

casos de resistencia

• Moxifloxacina, Gatifloxacina• Etionamida, ácido

aminosalicílico, cicloserina, amikacina, kanamicina, linezolid, capreomicina.


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Isoniazida

Constituye un fármaco básico contra la TB.

Es bacteriostática cuando los bacilos están en reposo y bactericida cuando están en división.

Muy eficaz, penetra en las células fácilmente.

Existen mecanismos de resistencia debido a mutaciones bacterianas.


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Mecanismo de acción

Es un profármaco, la catalasa micobacteriana peroxidasa convierte a la isoniazida en su metabolito activo.

Inhiben la síntesis de ácidos micólicos, que forman parte de la pared celular de la bacteria.

También inhibe la peroxidasa micobacteriana.


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Farmacocinética

Se absorbe bien, oral y parenteral. Los antiácidos pueden interferir en su absorción.

Se distribuye en todos los líquidos y tejidos corporales. Penetra adecuadamente en el material caseoso del pulmón.

Se excreta por la orina en forma de metabolitos.

La insuficiencia hepática prolonga su semivida.


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Aplicaciones terapéuticas

Muy útil en el tratamiento de la TBDosis en adultos: 5mg/Kg hasta 300mg.Dosis pediátrica: 10 a 20mg/Kg hasta

300mg.Se debe administrar Piridoxina (vit B6)

para reducir sus efectos adversos a nivel del SNC, de 10 a 50mg al día.


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Efectos adversos

Neuropatía periféricaErupcionesFiebreIctericiaHipersensibilidadLesiones cutáneasHepatitisArtritisAnemiaLa intoxicación aguda provoca

convulsiones, coma, muerte.www.themegallery.com

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Rifamicinas

Grupo de antibióticos macrocíclicos:1. Rifampicina2. Rifabutina3. RifapentinaLa Rifampicina bloquea la actividad de

bacterias gram positivas y gram negativas.

Incrementa la actividad de la Estreptomicina y la Isoniazida contra el M. Tuberculosis.

También se desarrolla resistencia contra la Rifampicina.


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Mecanismo de acción

Inhibe la polimerasa de ARN dependiente de ADN.

Es bactericida en microorganismos intracelulares y extracelulares.


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Farmacocinética

Buena absorción oral. Circulación enterohepática.

Su semivida aumenta en la disfunción hepática.

La dosis no precisa ser ajustada en el caso de insuficiencia renal.

Se distribuye por todos los tejidos y líquidos corporales (color rojo de la orina y otro fluidos).


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La Rifampicina y la Izoniacida son los anti TB más eficaces pero por sí solos no deben utilizarse por la gran probabilidad de resistencia.

Dosis en adultos:600mg una vez al díaDosis pediátricas:10 mg por Kg.Se debe administrar una hora antes o dos

horas después de las comidas.También se administra en la

quimioprofilaxis de la meningitis por meningococo y Haemophilus.



Reacciones adversas

SíndPseudogripal

ErupcionesFiebre

NáuseasVómitos

Hepatitis

Generalmente es bien tolerada

Rifampicina

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Interacciones medicamentosas

Potente inductor del citocromo P450.Su administración reduce la vida media

de diversos compuestos: inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleósido, inhibidores de proteasas, digoxina, digitoxina, quinidina, metoprolol, diisopiramida, clofibrato, verapamilo, ciclosporina, corticosteroides, anticoagulantes orales, anticoagulantes orales, halotano, fluconazol, sulfonilureas.


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Etambutol

Compuesto hidrosoluble y termoestable.Suprime la actividad en los bacilos

resistentes a la Isoniazida y Estrptomicina.

Bloquea las transferasas del arabinosil comprendidas en la síntesis de la pared celular.

Existen mecanismos de resistencia bacteriana.


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Farmacocinética

Buena absorción por vía oral.Se excreta por la orina hasta el 75% de la

dosis sin modificación.


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Se utiliza en el tratamiento de diversas formas de tuberculosis con resultados notables.

Dosis: 15mg/Kg (para adultos y mayores de 6 años)

No se recomienda en menores de 5 años.Su mayor efecto adverso es la neuritis

óptica. Otros son: artralgias, molestias gastrointestinales, cefalalgias, mareos, desorientación, leucopenia. Todos estos efectos son raros.


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Estreptomicina

Pertenece al grupo de los aminoglucósidos.

Presenta resistencia bacteriana.Su empleo se ha reducidoDosis: 15mg/Kg en adultos y de 20 a

40mg/Kg.Reacciones adversas más frecuentes:

Reacciones alérgicas, ototoxicidad y fiebre.


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Pirazinamida

Análogo sintético pirazínico de la nicotinamida.

Mejor actividad en medio ácido.Su acción es contra la biosíntesis del

ácido micólico.Aplicación terapéutica: En todas las

edades se emplea en el rango de 15 a 30mg/Kg.


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Farmacocinética

Se absorbe adecuadamente por vía oral.Predomina excreción renal.Penetra en el líquido cefalorraquídeo.


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Reacciones adversas

Daño hepático.HiperuricemiaNáuseas y vómitosDisuriaMalestar generalFiebreRiesgo de teratogenicidad.


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Otros

Fluorquinolonas: Gatifloxacina, Moxifloxacina.

Linezolid: Experiencia clínica muy limitada.

EtionamidaÁcido aminosalicílicoCicloserina.


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Tratamiento de la infección latente

La persona porta el bacilo pero no ha desarrollado aún la enfermedad.

Isoniacida: 5 a 10 mg/Kg hasta 300mg.Período de 6 meses.


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Esquema de tratamiento actual en adultos y adolescentes

Régimen Fármacos Peso Dosis

RHZE 2m 150/75/400/275 20 a 35 Kg36 a 50 KgMás de 50 Kg

2 comp.3 comp.4 comp.

RH 4m 300/200150/100150/75

20 a 35 Kg36 a 50 Kg

Más de 50 Kg

1 de 300/2001 de 300/200 y 1 de 150/100

2 de 300/200


R: RifampicinaH: IsoniazidaZ: PirazinamidaE: Etambutol

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Esquema en pediatría

Fases Menos de 20 Kg

De 21 a 35 Kg

De 36 a 45 Kg

Más de 45 Kg

2m RifampicinaIzoniacidaPirazinamida

10mg/Kg10mg/Kg35mg/Kg

300mg200mg1000mg

450mg300mg1500mg

600mg400mg2000mg

4mRifampicina

Izoniacida10mg/Kg10mg/Kg

300mg200mg

450mg300mg

600mg400mg


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Prevención de las formas graves

Vacunación con BCG: Vacuna atenuada con alrededor de 200 mil bacilos por dosis. Se administra de forma intradérmica. Brazo derecho, en el músculo deltoides.

Proteje de las formas graves, tuberculosis miliar y meningoencefalitis por TB.

Se indica en los recién nacidos, en el hospital materno. Deben tener peso superior a 2Kg.


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Enfermedad de Hansen

Agente etiológico:Mycobacterium leprae.Bacilo ácido alcohol resistente,

intracelular obligado.Única especie de bacteria que afecta

nervios periféricos.Puede infectar a gran número de individuos pero pocos se enferman.Papel decisivo del sistema inmunológico.


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Fisiopatología

Se transmite por vía respiratoria. Reservorio:Paciente multibacilar.Período de incubación: 2 a 7 años.Baja letalidad y mortalidad.La enfermedad se transmite mientras no

se comience el tratamiento.Principales lesiones: Piel y nervios

periféricos.


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Cuadro Clínico

Lesiones cutáneas hipopigmentadas o eritematosas, anestésicas, trastornos tróficos.

Afectación de nervios periféricos.Lesiones infiltrativas, nodulares,

deformantes.Alteraciones atróficas de la musculatura

esquelética, principalmente de las manos.


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Diagnóstico

ClínicoEpidemiológicoExamen dermatológicoLaboratorial: Baciloscopía: Paucibacilar: Hasta 5 lesiones en piel. Multibacilar: Más de 5 lesiones.



Formas clínicas

Multibacilares

Paucibacilares

Borderline lepromatosa

Borderline

Intermedia

Borderline tuberculoide

Tuberculoide

Lepromatosa

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Complicaciones

Estados reaccionales inmunológicos: Tipo 1 Reacción reversa Tipo 2 Nódulos subcutáneos dolorosos,

dolores articulares, fiebre, engrosamiento de nervios periféricos.


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Dapsone

Derivado de la sulfona (sulfonamida)Además se usa en la profilaxis de la

toxoplasmosis.Buena biodisponibilidad,metabolismo

hepático y excresión renal.Reacciones adversas: Anemia hemolítica,

principalmente en el déficit de G6PD.Metahemoglobinemia. Síndrome de hipersensibilidad: Fiebre, rash, hipersensibilidad, eosinofilia, linfadenopatía, hepatitis,neumonitis.


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Clofazimina

Efecto bactericida. Se une e inhibe ADN bacteriano.

También tiene actividad antiinflamatoria.Buena absorción oral.Metabolismo hepáticoy excresión renal. Controla el eritema nodoso que se

produce en esta enfermedad.Puede causar fotosensibilidad,

alteraciones gastrointestinales, depresión mental.


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Talidomida

Efecto antiangiogénico e inmunomodulador. Inhibe factor de necrosis tumoral y citoquinas.

Metabolismo hepático. Se excreta por las heces y la orina.

Se usa en el mieloma múltiple, enfermedad de Crohn, sarcoidosis y artritis reumatoidea.

Muy teratogénica. Produce trastornos gastrointestinales y neuropatía periférica.


Esquema de tratamientoGrupo Etáreo PB MB

Adulto Rifampicina 600mg1vez al mes (sup)

Rifampicina600mg1 vez al mes (sup)

Dapsona 100mg al dia autoadm. Y 100mg al mes (sup)

Dapsona 100mg al día autoadmin. Y 100mg al mes (sup)

Clofazimina 50mg diaro atoadmin y 300mg al mes (sup)

Niños Rifampicina: 450mg mensual (sup)1 comp. 300mg1 comp. 150mg

Rifampicina: 450mg mensual (sup)1 comp. 300mg1 comp.150mg

Dapsona 50mg diarios y 50mg 1 vez al mes (sup.)

Dapsona: 50mg diarios y 50mg 1 vez al mes (sup)

Clofacimina: 50mg días alternos autoad.150mg al mes (sup)


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