Resumen

La seudoartrosis de cuello quirúrgico de húmero es una complicación poco frecuente de las fracturas proximales de húmero, pero causa en la mayoría de los pacientes gran invalidez por dolor y por pérdida funcional del hombro. Realizamos una revisión bibliográfica de los trabajos publicados desde 1990 hasta la fecha acerca del tratamiento de la seudoartrosis de cuello quirúrgico de húmero en adultos, para ver las distintas opciones terapéuticas y los resultados obtenidos en cada caso, evaluando el nivel de evidencia. Seleccionamos 11 artículos utilizando la base de datos electrónica pubmed y bvs. Todos los estudios encontrados tienen bajo nivel de evidencia (IV). La mayoría de los autores

coinciden en que la indicación para el tratamiento quirúrgico es en pacientes con considerable disfunción y dolor en la región, que tengan un nivel cognitivo que permita la rehabilitación fisioterápica post cirugía. Se reserva el tratamiento conservador para pacientes oligosintomáticos o con severas patologías médicas que impidan la cirugía. Los mejores resultados logrados con las distintas opciones terapéuticas analizadas, se dió en pacientes cuya fractura había sido a 2 partes de cuello quirúrgico de la clasificación de Neer.La mayoría de los autores apoyan que en pacientes con osteopenia, cavitación ósea, artritis post traumática, fragmanto proximal pequeño que imposibilita la osteosíntesis, o necrosis avascular de la cabeza humeral, debe realizarse artroplastia, la cual demostró buenos resultados

CUADERNO DE LA CLINICA DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA DEL

ADULTO Seudoartrosis

Extermidad proximal de húmero

Revision bibliografica

Dr. Dany Olivera Dr. Rafael Rodriguez

Abril de 2013

clinica.traumatologia@gmail.com

en cuanto al alivio del dolor, y mejora los rangos de movilidad si bien éstos son inferiores a los logrados con osteosíntesis. En 2 trabajos se realizó osteosíntesis en pacientes con osteoporosis regional y\o cavitación ósea, asociando a la placa con injerto de esponjosa periférico un tutor interno de hueso cortico esponjoso autólogo, logrando buenos resultados, preservando la cabeza humeral. Un trabajo utilizó el dispositivo Humerus Block en pacientes con fragmento proximal pequeño obteniendo buenos resultados. La ostesíntesis con clavos intramedulares presentó alto índice de complicaciones por impigment mecánico en casi todos los trabajos analizados, requiriendo en la mayoría de los casos nuevas intervenciones quirúrgicas. Solamente un estudio realizado, utilizando el clavo Polarus obtuvo buenos resultados con baja tasa de complicaciones. La osteosíntesis con placa y tornillos asociada a

injerto óseo autólogo de cresta ilíaca parece ofrecer los mejores resultados, con alto índice de consolidación, alivio del dolor, y mejores valores en cuanto al rango de movilidad; en pacientes que no presenten necrosis avascular en la cabeza humeral, cavitación, osteopenia, artritis post traumática, o fragmento proximal pequeño. Las placas en T pueden causar síntomas por impigment mecánico, por lo que sería mejor utilizar placas anguladas.La rehabilitación fisioterápica es una etapa fundamental en el tratamiento, que si bien varía entre los distintos trabajos, la mayoría coinciden en realizar inmovilización con cabestrillo por un mes post cirugía realizando movimientos pasivos y pendulares, para posteriormente comenzar los ejercicios activos. Para avanzar en este tema se deben realizar trabajos que puedan brindar resultados con mayor nivel de evidencia.

Intoducción

La seudoartosis de cuello quirúrgico de húmero es una patología poco frecuente y la bibliografía acerca de este tema es escasa. No existen muchas series publicadas en la literatura. Se trata

de una complicación que puede aparecer en la evolución de las fracturas de cuello quirúrgico de húmero, ya sea luego del tratamiento ortopédico o quirúrgico en el manejo inicial de la fractura . Cuando son dolorosas e incapacitantes esta indicado el tratamiento quirúrgico. En

algunos casos se acompaña de pérdida osea, cavitación y/u osteopenia regional. Varios métodos de tratamiento se han descrito.

El objetivo de este trabajo es realizar una revisión de los estudios científicos internacionales publicados, acerca del tratamiento de la seudoartosis de cuello quirúrgico de húmero; evaluar los resultados obtenidos con las diferentes opciones terapéuticas; determinando el nivel de evidencia en cada caso.

Marco Teórico

Las fracturas del extremo proximal del húmero correponden al 5% de las fracturas del esqueleto humano (12;13). La mayoría son sin desplazamiento o minimamente desplazadas y de tratamiento conservador, que logra generalmente en estos casos la consolidación de la fractura y resultados funcionales satisfactorios.

Con poca frecuencia pueden evolucionar a la seudoartosis. Definimos seudoartosis como la detención del proceso fisiológico de consolidación, que requiere una intervención terapéutica para su resolución. Si bien no existe un tiempo exacto para decir que estamos ante una seudoartosis hay concenso en que deben haber

transcurrido 9 meses post fractura, sin cambios radiológicos en los últimos 3 meses. De todas maneras no siempre debemos esperar estos plazos para actuar si en la evolución pensamos que el paciente va camino a la seudoartosis. La seudoartrosis de la extremidad proximal de húmero debería tratarse lo mas precozmente posible para evitar peoría de las condiciones locales: osteopenia, reabsorción ósea, retracción miotendinosa y capsuloligamentaria, y cavitación del fragmento proximal.

Dentro de las fracturas de la extremidad proximal de húmero las que mas frecuentemente evoluciona a la pseudoartosis son las clasificadas por Neer como en 2 partes de cuello quirúrgico de húmero.

Clinicamente la pseudoartosis se presenta con dolor en mayor o menor medida, impotencia funcional, y al exámen se puede verificar movilidad anormal a nivel del foco. Debemos solicitar radiografías de frente y perfil escapular, y perfil axilar para una completa valoración.

La causa por la cual una fractura de cuello quirúrgico de húmero puede evolucionar a la pseudoartosis tiene que ver con factores que comprometan la estabilidad y\o la vasularización del foco ( tipo de fractura, tipo de tratamiento, eventual infección,

interposición de partes blandas, líquido sinovial en el foco de fractura, rehabilitación inadecuada, no cooperación del paciente, alteraciones sistémicas del paciente).(5)

En algunos casos esta complicación puede ser oligosintomática y tratarse de forma conservadora ( al igual que en pacientes con problemas médicos graves); pero en la mayoría de los casos provoca gran incapacidad debido al dolor y a la pérdida de movimiento activo de la articulación de hombro. A nivel regional, la osteopenia, la reabsorción ósea, la cavitación del fragmento proximal, la comunicación de la fractura con el líquido sinovial y la retracción miotendinosa y capsuloligamentaria, ya sea por la edad avanzada del paciente o por desuso del miembro, dificultan el tratamiento.

En función de esas dificultades diversos métodos se han propuesto para el tratamiento de la seudoartosis de cuello quirúrgico de húmero. Podemos citar: fijación con clavos intramedulares asociados a cerclaje, ostesintesis con placa y tornillos asociado o no a injerto óseo, artroplastia, entre otros.

Las indicaciones para el tratamiento quirúrgico son dolor intenso, pérdida de la función, deformidad.

Materiales y métodos

Se realizó una búsqueda bibliográfica utilizando las bases de datos electrónica pubmed y bvs.

Se utilizaron como palabras claves nonunions\ seudoartrosis\ surgical neck\ humeral\ humerus\ proximal humerus\ treatment.

La búsqueda fue limitada a estudios realizados en humanos, mayores de 18 años, publicados en idioma español, ingles o portugués, a partir de 1990.

Se excluyeron revisiones bibliográficas y reportes de caso único; artículos fuera del marco temporal; artículos sobre seudoartrosis metafisodiafisarias proximales de húmero; y artículos que trataban sobre aspectos no terapéuticos de la seudoartrosis de cuello quirúrgico de húmero.

En base a estos criterios y al análisis del título y los abstracs se seleccionaron 11 artículos.

Resultados

Artículos analizados:

Nonunion of the proximal humerus. A review of 25 cases. (1)

Es un estudio retrospectivo de 25 pacientes con seudoartosis proximal de húmero tratados entre 1974 y 1988 en cuatro centros médicos.

La media de edad fue de 66 años. El tiempo de seguimiento fue de 25,9 meses en promedio. En cuanto a la fractura, había sido cerrada en 24 casos, y 1 expuesta por arma de fuego. 19 a 2 partes, y 6 a 3 partes de la clasificacion de Neer. 14 habían recibido tratamiento ortopédico, y 11 quirúrgico con distintas técnicas.

Todos los pacientes tenían dolor, limitación de la movilidad y disfunción.

Se evaluaron 4 tipos de tratamientos:

-el grupo A eran 4 pacientes que no quisieron recibir tratamiento, en los cuales no hubo cambios en los síntomas en 2, y peoría en los 2 restantes.

Los 21 pacientes restantes fueron tratados quirúrgicamente con un total de 25 intervenciones.

-el grupo B eran 5 pacientes tratados con clavos intramedulares. 2 con clavos Rush sin banda de tensión; 1 con clavos Rush asociado a banda de tensión; 1 con clavos Ender; y 1 con clavo de Lottes. Todos tuvieron malos resultados. Todos presentaron síntomas de impigment mecánico en el hombro post tratamiento. Solo en 1 paciente se logró la consolidación. 3 fueron reoperados, de éstos a 2 se le realizó reducción abierta y fijación interna, y a 1 hemiartroplastia.

-el grupo C eran 6 pacientes tratados con hemiartroplastia asociada a reconstucción del manguito corto rotador. Se obtuvieron 3 resultados buenos, 2 regulares, y 1 malo.

-el grupo D eran 13 pacientes para un total de 14 cirugías. En 13 de estas se utilizó reducción abierta y fijación interna con placa y tornillos; y solo en 1 cerclaje con alambre. Se obtuvo la consolidación con 12 de los 14 procedimientos ( 86%). en los 2 pacientes en los cuales persistió la seudoartosis se encontraron comorbilidades ( EPOC, alcoholismo, y osteoporosis secundaria a corticoterapia). Se utilizó injerto en 12 de las 14 intervenciones y de estos se logró la consolidación en 11 casos. En las 2 intervenciones en las cuales no se utilizó injerto óseo, 1 consolidó y la otra no.

Finalmente de las 14 reducciones abiertas con fijación interna, se obtuvieron 9 resultados buenos, 4 regulares, y 1 malo.

De los 16 pacientes con comorbilidades, 4 tuvieron buenos resultados, 6 regulares, y 5 malos. De los 9 pacientes sin comorbilidades, 8 tuvieron buenos resultados y 1 regular. Siendo esto

una diferencia estadisticamente significativa.

Si tomamos en cuenta el tipo de fractura, no hubo diferencia estadisticamente significativa en los resultados obtenidos si comparamos pacientes con fractura a 2 partes con los pacientes con fractura a 3 partes.

Combinación de placa en T y banda de tensión para el tratamiento de la seudoartrosis de húmero proximal.

NONUNION OF THE PROXIMAL HUMERUS. A REVIEW OF 25 CASES. Healy WL, Jupiter JB, Kristiansen TK, White RR.J Orthop Trauma. 1990

Operative treatment of nonunion of surgical neck fractures of the humerus.(2)

Estudiaron los resultados obtenidos luego de utilizar 2 métodos distintos de tratamiento de seudoartosis de cuello

quirúrgico de húmero sintomática, realizados en hospitales de La Universidad de Western Ontario, en un período de 10 años.

La muestra fue de 17 pacientes en total. El grupo 1 estaba formado por 10 pacientes, a los cuales se le realizó reducción abierta y fijación interna con clavos Rush y banda de tensión asociado a injerto óseo. En el grupo 2 eran 7 pacientes a los cuales se le realizó hemiartroplastia.

Todos los pacientes habían tenido una fractura a 2 partes de cuello quirúrgico de húmero de la clasificación de Neer. El manejo inicial de la fractura había sido ortopédico en 14 pacientes, y en los 3 restantes quirúrgico con distintas técnicas. El promedio de edad era de 55 años para el grupo 1 y de 64 para el grupo 2. La selección del tratamiento de la pseudoartosis a realizar fue teniendo en cuenta la edad del paciente, la calidad ósea, la presencia de necrosis avascular e la cabeza humeral, y la condición de la superficie articular. Se utilizó para los pacientes del grupo 1, 4 semanas de cabestrillo post tratamiento permitiendo en ese período movimientos pasivos y pendulares; a las 4 semanas comenzaba el programa de movilización activa. En los pacientes del grupo 2 se realizó 2 semanas de movilización pasiva post tratamiento comenzando

posteriormente movilización activa.

Para la evaluación utilizaron el score UCLA.

Tanto dolor, como función mejoraron de igual forma en ambos grupos. El rango de movilidad si bien mejoró en ambos grupos, fue mayor en los pacientes del grupo 1. Todos pudieron realizar sus actividades cotidianas de forma independiente, si bien ninguno volvió a su nivel previo de trabajo.

Según la escala UCLA, el grupo 1 paso de 4,4 a 22 puntos post tratamiento, y el grupo 2 de 4,8 puntos a 21,4.

En el grupo 1 se obtuvo 1 resultado excelente, 2 buenos, 6 regulares, 1 malo. En el grupo 2 no hubo resultados excelentes, 3 fueron buenos, 3 regulares, y 1 malo.

En cuanto a las complicaciones, 2 pacientes persistieron con pseudoartosis, 2 desarrollaron necrosis avascular de la cabeza humeral. Se observó en todos los pacientes del grupo 1 síntomas por impigment mecánico, y 8 debieron ser reintervenidos por esta causa

Operative treatment of nonunions of the surgical neck of the humerus.(3)

Se trata de un estudio de casos retrospectivo.

Los autores revisaron los resultados obtenidos en pacientes operados por seudoartrosis sintomática de cuello quirúrgico de húmero en el Servicio Columbia Presbyterian Medical Center y en el Valley Hospital, entre los años 1985 y 1996.

20 pacientes fueron tratados .

A 10 pacientes se le realizó injerto óseo asociado a artroplastia de hombro (en 9 casos hemiartroplastia y en 1 artoplastia total). A los restantes 10 pacientes se le realizó reducción abierta, debridamiento, fijación interna con Enders combinado con cerclaje en 8 , e injerto oseo autólogo de cresta ilíaca. El tratamiento fisioterápico post operatorio se estableció dependiendo de la estabilidad lograda en la cirugía.

La media de seguimiento fue de 52 meses. La media de edad era de 64 años. 12 pacientes habian tenido un tratamiento de la fractura ortopédico, y 8 quirúrgico. 15 pacientes presentaban fracturas a 2 partes y el resto a 3 y 4 partes de la clasificación de Neer; todas habian sido cerradas.

9 pacientes asociaban distintas comorbilidades

La indicacion de artroplastia fue en pacientes que asociaban pobre calidad ósea con cavitación u osteporosis severa de la cabeza humeral, conminución de fragmento proximal y deterioro articular severo.

Se utilizó la escala de Neer para la evaluación. No obtuvieron diferencias significativas en los resultados si se compara el grupo tratado con artroplastia y el grupo tratado con osteosíntesis. En 5 pacientes (25%) se lograron resultados excelentes; en 6 (30%) satisfactorios; en 9 (45%) insatisfactorios; en estos últimos los malos resultados se deben a los valores de movilidad y funcionalidad del hombro post tratamiento.

El dolor en general tuvo un descenso significativo y paso de una media de 3,9 (en un puntaje de 0 a 5) a una media de 1,4. La mayoría de los pacientes (75%) lograron una mejor funcionalidad para desarrollar sus actividades diarias, el 25% continuaron con una pobre funcionalidad. En cuanto a la rotación interna activa, pasó de una media de 10º a 37º post tratamiento; la elevación del miembro superior paso de una media de 37º a una media de 86º .

De los pacientes tratados con osteosíntesis 5 consolidaron

(50%). De los 5 restantes, 3 requirieron en la evolución artroplastia quedando con resultados insatisfactorios. Dentro de este grupo ( pacientes tratados con osteosíntesis) los peores resultados se dieron en los pacientes cuya fractura habia sido tratada quirurgicamente de manera inicial. Dentro de las 10 complicaciones presentadas en este grupo, 3 fueron dolor por impigment mecánico.

De los 10 pacientes tratados con artroplastia, 3 tuvieron resultados insatisfactorios por complicaciones a nivel de la tuberosidad de los cuales 2 se reoperaron.

Comparando los resultados según el tipo de fractura inicial

independiente del tratamiento realizado, se obtuvieron resultados excelentes o satisfactorios en 10 de los 15 pacientes con fracturas a 2 partes ( 66%); solamente 1 con resultado excelente y 4 insatisfactorios en los 5 pacientes con fracturas a 3 y 4 partes.

De los 12 pacientes con tratamiento ortopédico de la fractura, 8 tuvieron resultados satisfactorios o excelentes (67%) comparado con 3 resultados satisfactorios o excelentes (38%) en los 8 pacientes tratados quirúrgicamente en el momento de la fractura.

No hubo diferencias significativas en los resultados entre pacientes con comorbilidades y pacientes previamente sanos .

Ejemplo de buen resultado usando RAFI Ejemplo de buen resultado con

con Enders y cerclage en 8 Hemiartroplastia

OPERATIVE TREATMENT OF NONUNION OF SURGICAL NECK OF THE HUMERUS. Duralde XA, Flatow EL, Pollock RG, Nicholson GP, Self EB, Bigliani LU.J Shoulder Elbow Surg. 1996

Nonunions of the surgical neck of the humerus: surgical treatment with an intramedullary bone peg, internal fixation, and cancellous bone grafting.(4)

Es una revisión retrospectiva de casos .

Se tomaron 20 pacientes con seudoartosis de cuello quirúgico de húmero sintomáticos tratados quirúrgicamente ( entre los años 1983 y 1993) en la Clinique de Chirurgie Orthopedique Emilie de Vialar, en los cuales se había utilizado como técnica la reducción abierta a travéz de un abordaje deltopectoral, colocación de injerto corticoesponjoso intramedular, y fijación interna con placa en T con tornillos, agregando injerto de esponjosa periférico sobre el foco. Se tomó injerto autólogo corticoesponjoso de cresta ilíaca en 11 pacientes, tuberosidad anterior de la tibia en 6 , y tercio medio de peroné en 3. Se realizó inmovilización post operatoria con cabestrillo por 30 dias, permitendo movimientos pendulares en ese período, comenzando la rehabilitación a los 30 dias, y una movilización activa del hombro a partir de los 3 meses. La misma técnica quirúrgica fue utilizada sin

importar la edad del paciente, presencia de osteoporosis, o necrosis de la cabeza humeral, tratando de lograr la consolidación y salvar la cabeza humeral.

La edad media de los pacientes era de 58 años; 9 habían recibido tratamiento ortopédico de la fractura inicial, y 11 habían recibido tratamiento quirúrgico ( algunos habían tenido reintervenciones). La fractura inicial era cerrada en 19 casos y en un caso expuesta por arma de fuego. En 9 pacientes se trataba de fractura a dos partes, y en 11 a tres partes de la clasificación de Neer. El tiempo medio entre la fractura y el tratamiento de la pseudoartosis era de 12 meses. Se realizó un seguimiento en promedio de 42 meses. Utilizaron la escala de Constant-Murley ajustada a edad y sexo para evaluar los resultados .

Se logró la consolidación en 11 pacientes ( 96%); en el 54% desapareció el dolor y en el 46% dismimuyó el mismo. Se logró en cuanto a la rotacion externa una media de 45º ; y una elevación anterior activa que pasó de una media de 60º pre tratamiento a una media de 131º post tratamiento.

Utilizando la escala de Constant-Murley, 6 pacientes tuvieron resultados excelentes, 6 buenos, 4 regulares, y no se obtuvieron resultados malos. 2 pacientes fallecieron, y 2 no pudieron evaluarse .

Subjetivamente 65% de los pacientes declararon estar muy satisfechos, 30% satisfechos y 5% desconformes .

En cuanto a las complicaciones, de los 6 pacientes a los cuales se extrajo injerto de la tuberosidad anterior de tibia, 3 sufrieron fractura a ese nivel que requirieron 2 a 3 meses de bota de yeso . No se observó necrosis avascular de la cabeza humeral en la evolución de los pacientes. 3 factores estuvieron involucrados en los pacientes con pobres

resultados funcionales: fractura inicial a 3 partes; pacientes mayores de 65 años; mala condición del músculo deltoideo.

Los autores recomiendan esta técnica ya que obtuvieron buenos resultados en cuanto a la disminución del dolor y sobre todo mejores resultados funcionales que en los trabajos que utilizan sustitución de la cabeza humeral en pacientes con osteopenia severa y necrosis avascular. Obtuvieron la consolidación en el 96% de los pacientes tratados y lograron una estabilización rígida que permite una rehabilitación precoz de la articulación. No recomiendan sacar el injerto de la tuberosidad anterior de tibia por las complicaciones presentadas.

Técnica de osteosíntesis asociado a injerto intramedular.

NONUNIONS OF THE SURGICAL NECK OF THE HUMERUS: SURGICAL TREATMENT WITH AN INTRAMEDULLARY BONE PEG, INTERNAL FIXATION, AND CANCELLOUS BONE GRAFTING. Walch G, Badet R, Nové-Josserand L, Levigne C.J Shoulder Elbow Surg. 1996

Pseudoartrose do colo do úmero: analise dos resultados do tratamiento (5)

Trataron entre 1990 y 1996 en el Departamento de Ortopedia y Traumatología de la Santa Casa de San Paulo -Grupo de hombro, 22 hombros de 21 pacientes con pseudoartrosis de cuello quirúrgico de húmero, de los cuales pudieron cumplir el seguimiento en 20 casos. 9 pacientes eran masculinos y 10 femeninos ( 1 caso bilateral), con edad media de 55,3 años. 6 habían sido previamente operados para el tratamiento de la fractura, y de estos, 1 reoperado para el tratamiento de pseudoartosis.

7 fueron tratados con reducción abierta y osteosíntesis ( con placa semitubular AO doblada en 4 casos , placa PFS-80 en 1 caso , 1 caso con sutura con hilo irreabsorbible, y 1 con sutura irreabsorbible y Kirschner intramedulares) agregando injerto óseo en todos estos casos.

10 con artroplastia parcial. 2 con artroplastia total; y 1 con artroplastia de resección ( por hallazgo de lesión irreparable de

manguito rotador en el intraoperatorio)

Se utilizó como método de evaluación los criterios limited goals de Neer.

Las fracturas iniciales habían sido a 2, 3 y 4 partes. Ninguno presentaba señales radiográficas de necrosis de la cabeza humeral pre tratamiento. Todos los pacientes presentaban dolor e impotencia funcional.

La evaluación se llevo a cabo con una media de seguimiento post tratamiento de 41 meses.

De acuerdo a los criterios de la UCLA 6 fueron los resultados satisfactorios y 14 insatisfactorios. La puntuación media post tratamiento en relación al dolor fue de 7,6 puntos; en cuanto a la función la puntuación media fue de 5,8; elevación media 79,8º ; rotación externa 38,5º; rotación interna de T 12. 75% de los pacientes estaban satisfechos con el resultado final.

Utilizando los criterios de Neer, 12 fueron considerados resultados satisfactorios y 8 insatisfactorios.

5 pacientes necesitaron ser reoperados y 1 de ellos fue reoperado dos veces.

No hubieron diferencias significativas según edad del paciente, ni tampoco con respecto al sexo.

Los autores proponen una clasificación de la seudoartosis de

cuello quirúrgico de húmero, ya que plantean que existen diferentes variantes de presentación en las radiografías, lo que podría tener implicancias en la evolución y en el tratamiento a instaurar; esta clasificación haría más equiparable la comparación de los resultados obtenidos en distintos estudios.

CLASIFICACION PROPUESTA

Grupo 1: “tipo alta” Grupo 2: “tipo baja” Grupo 3: “complejas Grupo 4: “pérdida de fragmentos”

PSEUDOARTROSE DO COLO DE UMERO: ANALISE DOS RESULTADOS DO TRATAMENTO. Doneux S.,

Pedro; Miyazaki, Alberto N; Spir, Igor A. Z; Bringel, Roberto; Ramos, Carlos H; Checchia, Sergio L . Rev. bras. ortop;set. 1998.

Shoulder arthroplasty for proximal humeral nonunions.(6)

Se trata de un estudio retrospectivo de casos, cuyo objetivo fue evaluar los resultados obtenidos en pacientes operados con pseudoartosis de cuello quirúrgico de húmero a los cuales se le realizó artroplastia de hombro, y determinar las complicaciones y los factores de riesgos de los malos resultados.

Se tomaron 25 pacientes operados en un único centro entre 1980 y 1997 .

La edada promedio de los pacientes era de 65 años. Las fracturas iniciales eran a dos partes por fractura de cuello quirúrgico en el 64% de los casos; a tres partes en el 28% ; a 4 partes en 1 paciente (4%); fractura conminuta en 1 paciente (4%).

Solamente una habia sido expuesta ( a 3 partes).

5 pacientes asociaban unión en mala posición de la tuberosidad mayor; 2 de la tuberosidad menor; 2 tenían subluxación posterior, asociando uno de estos además, fractura hundimiento de la cabeza humeral. 3 pacientes presentaban osteoartitis secundaria .

El tratamiento inicial de la fractura había sido ortopédico en 15 pacientes, en 6 de los cuales se había realizado posteriormente osteosíntesis con distintas técnicas. Los restantes 10 pacientes tuvieron un manejo quirúgico inicial con diferentes técnicas .

Los criterios para la indicación de artroplastia fueron :

• Pacientes con pseudoartosis de cuello quirúgico con dolor moderado a severo y\o alteraciones funcionales discapacitantes del hombro; que además, presentaran severa cavitación u osteoporosis significativa de la cabeza humeral que impida la fijación (15 pacientes), asociación de artritis glenohumeral (3 pacientes) , intento previo fallido de curar la pseudoartosis quirúrgicamente.

• Se incluyeron pacientes con un mínimo de seguimiento

de 2 años ( media de 6 años ).

En 21 pacientes se realizó hemiartroplastia y en 4 artroplastia total de hombro .

Se evaluó el dolor con la escala Cofield de 1 a 5, obteniéndose una reducción de la media de 4,6 a 1,8 puntos. La elevación activa pasó de una media de 41º a 88º. La rotación externa pasó de una media de 22º a 38º. La satisfacción subjetiva del paciente resultó en 15 casos muy buena, en 5 buena, y en 5 igual o peor.

Utilizando la escala de Neer se obtuvo 1 resultado excelente; 11 satsfactorios; y 13 insatisfactorios, de los cuales en 10 pacientes fue por una falta de abducción mayor a 90º y en 3 por esta causa y por no lograr una rotación externa mayor a 20º.

No hubo diferencias sifgnificativas según la edad del paciente, según tratamiento inicial, ni tampoco por el tiempo transcurrido entre la fractura y la artroplastia.

Se observó menor alivio del dolor y menor satisfacción en pacientes con fracturas a tres y cuatro partes .

En cuanto a las complicaciones, 1 paciente sufrió sindrome algoneurodistrófico con severo dolor y limitación funcional, tratándose del paciente con

fractura expuesta asociado a pérdida de masa deltoidea y pectoral mayor. 2 pacientes requirieron nueva cirugía luego de la artroplastia, 1 por fractura periprotésica que en la evolución no presentó dolor y se encontró satisfecho; y 1 por inestabilidad, que en la evolución se encontró satisfecho pero presentó dolor para algunas actividades inusuales .

Se concluye en el trabajo que los pacientes con seudoartosis de cuello quirúgico de húmero, con dolor e importante alteración funcional, asociado a cavitación severa u osteopenia significativa de la cabeza humeral y\o asociación de artritis glenohumeral, pueden beneficiarse con la artoplasia de hombro. Si bien no se recupera la función completa, disminuye significativamente el dolor y la satisfacción del paciente mejora. Son comunes las complicaciones relacionadas con la no consolidación de la tuberosidad mayor, lo cual puede reducirse con el manejo quirúrgico adecuado, realizando una reducción anatómica.

Tratamiento quirúrgico de la pseudoartosis del húmero proximal mediante osteosíntesis con placa e injerto.(7)

Realizaron un estudio retrospectivo de una serie de casos con el objetivo de evaluar el resultado del tratamiento de la seudoartosis de cuello quirúrgico de húmero con placa e injerto. Evaluaron 8 pacientes, tratados entre los años 1994 y 2001 mediante reducción abierta utilizando abordaje deltopectoral, osteosíntesis con placa y tornillos, y autoinjerto de cresta ilíaca. La edad media de los pacientes era de 54,8 años. El tratamiento previo había sido ortopédico en 4 casos y mediante osteosíntesis con aguja percutánea en los otros 4. El lapso de tiempo medio transcurrido entre la fractura inicial y el tratamiento de la pseudoartosis fue de 10,2 meses. La placa utilizada fue en 5 casos una placa AO en T, en un caso una placa Epiunion, y en dos casos una placa Titania con dos tornillos dirigidos a la cabeza humeral. En el post operatorio los pacientes permanecieron inmovilizados con un cabestrillo durante dos semanas, comenzando posteriormente la movilización gradual del hombro evitando las rotaciones hasta las 4 semanas .Las rotaciones activas contra resistencia solo se permitieron cuando se observó una consolidación radiológica. Los resultados funcionales fueron valorados según la escala de Constant-Murley y la escala de la Asociación Americana de Cirujanos de Hombro y Codo

(AASES). El seguimiento medio post operatorio fue de 12,3 meses.

Se obtuvo en todos los casos la consolidación, con una media de 12,1 semanas. Los resultados funcionales fueron satisfactorios en 4 casos. En otros 4 hubo una limitación de la movilidad y dolor subacromial ( 3 de ellos eran pacientes en los que se había utilizado una placa en T y uno en un paciente que se había utilizado una placa Titania en la que se produjo una pérdida de reducción post operatoria protuyendo el tornillo mas cefálico en la zona subacromial que consolidó finalmente en varo .

Los autores concluyen que a pesar de ser una serie muy pequeña, la reducción abierta con curetaje del foco y osteosíntesis con placa, añadiendo injerto, parece ser un método efectivo para coseguir la consolidación de la pseudoartosis de cuello humeral. Las placas en T pueden producir un conflico subacromial. La placa Titania evitaría este conflico al adaptarse al húmero y no tener tanto volumen en su zona proximal al igual que la placa Epiunion.

Outcome of open reduction and internal fixation of surgical neck nonunions of the humerus (8)

Es una revisión retrospectiva de casos.

El objetivo fue evaluar los resultados del tratamiento con reducción abierta y fijación interna con injerto óseo, en pacientes con pseudoartosis sintomática de cuello quirúgico de húmero. Tomaron pacientes operados por 3 cirujanos especialistas en hombro pertenecientes al servicio de hombro y codo de dos centros universitarios entre los años 1988 a 1998.

Fueron 13 los pacientes operados en ese período. Se utilizó para la osteosíntesis placa en T o placa angulada según preferencia del cirujano. El abordaje utilizado fue el deltopectoral. Se usó injerto autólogo de cresta ilíaca en 9 pacientes, y chips de aloinjerto corticoesponjoso en 4 pacientes. Se permitía movimientos pasivos hasta las 4 a 6 semanas del post operatorio momento en el que comenzaban con los ejercicios contra resistencia. El mínimo de seguimiento fue de 12 meses. La fractura inicial en todos los casos era a dos partes de cuello quirúrgico ( clasificacion de Neer); 12 cerradas y 1 expuesta por herida de arma de fuego. 5 habian sido tratadas ortopédicamente y las restantes con distintos tipos de osteosíntesis. El promedio de edad era de 61 años. Se excluyeron pacientes con necrosis avascular, artritis postraumática, defecto óseo severo en la epífisis humeral, y pseudoartosis asociada en

alguna tuberosidad. 6 pacientes tenian 1 o mas comorbilidades ( HTA , hipotiroidismo , PARC, úlcera péptica , cardiopatía)

Utilizaron la escala de evaluacion de Neer ( para artroplastia de hombro).

El dolor dismimuyó de una media de 4,2 a 1,2, en una escala de 5 puntos. El rango de elevación del MMSS afectado pasó de una media de 24º a 144º . La satisfacción ( visual analogue scale ) pasó de una media de 1 a 9,4 puntos para un total de 10. Se logró la consolidación en todos los pacientes dentro del tiempo de seguimiento del estudio .

Teniendo en cuenta la escala de Neer se obtuvo en 11 pacientes (83 %) resultados excelentes; satisfactorio en 1 paciente (7,7%); malo en 1 paciente (7,7%). En

este último caso no se obtuvo la consolidación en primera instancia y fue reoperado utilizando la misma técnica, lográndose la consolidación. Todos los pacientes retomaron sus actividades diarias cotidianas.

Los pacientes con comorbilidades tuvieron en todos los casos excelentes resultados .

Los autores concluyen que la reducción abierta y fijacion interna con injerto autólogo proporcionó excelentes resultados en pacientes que no presentan necrosis avascular de la cabeza humeral , osteopenia severa a ese nivel o incongruencia articular; aún en mayores de 65 años y pacientes con comorbilidades significativas; ofreciendo consolidación y bajas complicaciones.

Radiografías pre y post tratamiento con RAFI usando placa angulada e injerto autólogo de cresta ilíaca.

OUTCOME OF REDUCTION AND INTERNAL FIXATION OF SURGICAL NECK NONUNIONS OF THE HUMERUS. Galatz LM, Williams GR Jr, Fenlin JM Jr, Ramsey ML, Iannotti JP. J Orthop Trauma. 2004

Pseudoartrose do colo do úmero; analise de resultados dos casos tratados pela tecnica descrita por Walch et al.(9)

El objetivo de este trabajo fue evaluar la consolidación y los resultados funcionales obtenidos en casos de pseudoartosis de cuello quirúrgico de húmero tratados con la técnica descrita por Walch et al; la osteosíntesis fue realizada con placa PFS80.

Entre julio de 1997 y mayo 2005 el grupo de hombro y codo del Departamento de Ortopedia y Traumatología de la Facultad de Ciencias Médicas de la Santa Casa de San Pablo trató 14 pacientes portadores de pseudoartosis de cuello quirúrgico de húmero . Un paciente quedó excluido del estudio ya que falleció en el post operatorio inmediato por TEP; por tanto fueron evaluados 13 pacientes, con una edad media de 58,5 años.

Se trataba de pacientes con fractura inicial a dos partes de cuello quirúrgico de húmero según la clasificacion de Neer (10 pacientes); o a tres partes (cuello quirúrgico y tuberosidad mayor) con consolidación de la tuberosidad con desvio menor a 5mm (3 pacientes). Todas las

fracturas eran cerradas. 7 habían sido tratadas ortopédicamente; 4 quirúrgicamente con osteosíntesis con alambre, 2 con placa angulada PFS80. Excluyeron casos con pérdida de fragmento y casos con gran cavitación del fragmento proximal que imposibilitara una adecuada osteosíntesis.

El procedimiento quirúrgico utilizado fue reducción abierta a travéz de abordaje deltopectoral, se resecó el tejido fibroso en el foco de pseudoartosis y se cruentaron las extremidades óseas, se colocó injerto óseo tricortical intramedular autólogo enclavado en el canal diafisario y en la cabeza humeral, placa angulada PFS80 con tornillos ( en algunos casos asociaron amarre con sutura irreabsorvible a travéz de los orificios proximales de la placa) e injerto óseo esponjoso autólogo periférico al foco de pseudoartosis. Como fuente de injerto óseo se utilizó la cresta ilíaca anterosuperior. En el post operatorio los pacientes permanecieron con cabestrillo hasta tener evidencia de consolidación en las radiologías .

Entre tanto se permitían los ejercicios activos de codo hombro y mano del miembro afectado. Luego de la consolidación se iniciaba la rehabilitación con

ejercicios pasivos y activos para ganar amplitud de movimientos seguidos de ejercicios de fortalecimiento muscular.

Los resultados funcionales se evaluaron con el sistema de puntos definidos por la University of California at Los Angeles (UCLA), la amplitud de movimiento fue medida segun los criterios de Hawkins e Bokor.

El tiempo medio de seguimiento fue de 51,4 meses.

4 pacientes evolucionaron con resultados excelentes, 4 buenos y 5 regulares, por lo tanto 61,5 % de resultados satisfactorios. La media de movilidad post operatoria fue de 130° de elevación, 42° de rotación externa y T 10 de rotación interna.

No hubo diferencias estadisticamente significativas en cuanto al sexo, al tratamiento previo de la fractura en la fase aguda, ni tampoco entre pacientes menores de 60 años con los mayores de esa edad. Si hubo diferencias estadisticamente significativas (P= 0,025) entre pacientes con fractura inicial a dos partes con 70% de resultados satisfactorios comparados con los pacientes con fractura inicial a tres partes los cuales tuvieron 33% de resultados satisfactorios .

12 pacientes evolucionaron a la consolidación (92% ), con un

tiempo medio de 3,5 meses y un paciente con sospecha clínica radiológica de ausencia de consolidación fue reoperado observandose en el acto quirúrgico una consolidación insuficiente, siendo tratado con adición de injerto óseo esponjoso autólogo evolucionando posteriormente a la consolidación completa. Otras compliciones se observaron en 4 pacientes: un caso de pérdida de fijación distal de la placa asintomática; impacto subacromial por la placa en dos casos, en uno se retiró la misma a los 2 años evolucionando a un resultado bueno, el otro paciente no aceptó reoperarse permaneciendo con resultado regular. Por último un caso de hematoma en el post operatorio inmediato el cual fue drenado. No hubo casos de necrosis de cabeza humeral en la evolución.

Como conclusión el tratamiento realizado demostró ser eficaz; logró la consolidación en el 92% de los casos; según la escala funcional de UCLA se obtuvieron resultados excelentes y buenos en el 61,5% de los pacientes y no se encontraron malos resultados; los resultados regulares se debieron a dolor ocasional, limitación de amplitud de movimiento, y fuerza motora. Todos los pacientes al finalizar el tratamiento se encontraban satisfechos.

Los resultados en los pacientes con fractura inicial a dos partes

fueron mejores (70% excelentes y buenos), comparados con los pacientes con fracturas iniciales a tres partes de cuello quirúrgico y tuberosidad mayor (33% excelentes y buenos).

The treatment of stablished nonunion of the proximal humerus using the polarus locking intramedullary nail.(10)

Es un estudio retrospectivo de casos.

Evalúa los resultados logrados en 7 pacientes con seudoartosis de cuello quirúgico de húmero tratados mediante el dispositivo intramedular Polarus entre 2000 y 2007 en el Raigmore Hospital Scotland U.K.

Se utilizó abordaje deltopectoral, debridamiento y colocación de clavo Polarus con 4 tornillos proximales y 2 distales, adicionando injerto autólogo de cresta ilíaca en el sector con defecto óseo.

La media de edad fue de 63,6 años. El seguimiento fue de 13 a

68 meses. Se utilizó la escala de Constant. Todos los pacientes habían tenido fracturas desplazadas a 2 partes de cuello quirúrgico.

Se logró la consolidación en todos los casos. Según la escala de constant la media fue de 63 ( entre 54 y 81 ) post tratamiento. Los resultados funcionales fueron buenos en todos los casos.

No se observaron severas complicaciones. 2 pacientes presentaban disconfort en el área deltoidea por migración de los tornilllos proximales de bloqueo, que fueron retirados con anestesia local a los 5 y 12 meses logrando remisión de los síntomas.

El autor concluye que en su experiencia la utilización de clavo Polarus asociado a injerto autólogo es un excelente método para tratar la pseudoartosis de cuello quirúrgico de húmero. Logra una estabilidad sólida que permite rápida rehabilitación, con una técnica quirúrgica con poco daño de partes blandas y menor compromiso de la vascularización de la cabeza humeral.

Clavo Polarus

RECONSTRUCTIVE SURGICAL TREATMENT WITHOUT BONE GRAFTING IN NONUNIONS OF HUMERAL SURGICAL NECK FRACTURES. Tauber M; Brugger A; Povacz P; Resch H. J Orthop Trauma;2011jul.

Reconstructive surgical treatment without bone graftin in nonunions of humeral surgical neck fractures.(11)

Es un estudio de cohorte retrospectivo.

El objetivo fue evaluar los resultados de la osteosíntesis en seudoartrosis de cuello quirúrgico de húmero sin utilizar injerto óseo, usando placa angulada, o Humero Block Implant cuando el fragmento epifisario es muy pequeño.

Estudiaron 55 pacientes operados entre 1993 y 2007 (en el Departamento de Traumatología y Patologías Deportivas de Paracelsus Medical University de Austria) por seudoartrosis sintomática de cuello quirúrgico humeral. En 45 se realizó reducción abierta, debridamiento y fijación interna con placa angulada y tornillos; en 10 se utilizó el dispositivo Humerus Block asociado a cerclaje con alambre ya que el fragmento proximal cefálico era pequeño en las radiografías y en la tomografía e impresionaba que no era posible la colocación de placa y tornilllos. En ningún caso se utilizó injerto óseo. En el postoperatorio se realizó inmovilización con cabestrillo permitiendo movimientos pasivos asistidos con

fisioterapeuta, los movimientos activos comenzaban a las 4 semanas.

Se excluyeron pacientes con seudoartrosis de la tuberosidad mayor, pacientes con necrosis avascular de la cabeza humeral, pacientes con lesión musculotendinosa o neurológica de hombro y pacientes tratados con artroplastia de hombro.

El seguimiento fue de 24 meses como mínimo.

La media general de edad era de 66,2 años.

34 pacientes habían tenido fractura a 2 partes, 16 de estos recibieron tratamiento quirúrgico. 21 pacientes tenían fractura a 3 y 4 partes, y todos habían recibido tratamiento quirúrgico con distintos métodos de osteosíntesis.

Utilizaron la escala de Constant para evaluar los resultados.

En 51 pacientes (93%) se logró la consolidación.

Hubo un incremento general de 30,5% a 83,2% en la escala de Constant (estadisticamente significativo); sin diferencias significativas entre los 2 grupos. La elevación activa pasó de una media de 57 º a 138º post tratamiento. La abducción activa

de una media de 52º a 136º post tratamiento. El dolor disminuyó de una media de 3.8 puntos de la escala de Constant a 13.7 puntos post tratamiento.

No se observó diferencias en los resultados comparando los diferentes tipos de tratamiento inicial de la fractura.

La tasa de complicaciones fue de 15%; todos en el grupo en el que se colocó placa y tornillos. Estas fueron: necrosis avascular de la cabeza humeral, persistencia de seudoartrosis, infección, falla del implante. 5 requirieron nueva cirugía. En 4 de estos pacientes se comprobó que asociaban severas comorbilidades lo cual es estadisticamente significativo.

Implante Humerus Block

RECONSTRUCTIVE  SURGICAL  TREATMENT  WITHOUT  BONE  GRAFTING  IN  NONUNIONS  OF  HUMERAL  SURGICAL  NECK  FRACTURES.  Tauber  M;  Brugger  A;  Povacz  P;  Resch  H.  J  Orthop  Trauma;  2011jul

Discusión y conclusiones.

Existen pocos trabajos publicados acerca del tema, y dado el bajo nivel de evidencia de estos, aún no hay un consenso en cuanto al tratamiento de la pseudoartosis de cuello quirúrgico de húmero. Todos los trabajos analizados tienen un bajo nivel de evidencia.

Es una complicación poco frecuente. Según la bibliografía analizada el tratamiento quirúrgico está indicado en pacientes con importante dolor y alteración funcional que limite su actividad habitual; el paciente debe tener un nivel cognitivo adecuado para colaborar con la terapia de rehabilitación. El tratamiento conservador se reserva

para pacientes oligosintomáticos o con patologías médicas graves que impidan la cirugía.

Si bien todos los trabajos evalúan los resultados obtenidos usando las mismas variables (dolor, rango de movilidad para la rotación interna, rotación externa, elevación del miembro superior, y satisfacción subjetiva del paciente), no utilizan un mismo score, lo que no permite una comparación estadística entre los trabajos.

La mayoría de los trabajos muestra que los mejores resultados en el tratamiento de la pseudoartrosis se obtienen en pacientes cuya fractura fue a 2 partes de cuello quirúrgico de la clasificación de Neer.

No se observaron diferencias significativas en los resultados según sexo y edad de los pacientes.

Algunos estudios mostraron peores resultados en pacientes con comorbilidades (1;9), sin embargo otros no mostraron diferencias significativas en cuanto a esto (2;3).

La osteosíntesis con clavos intramedulares presentó alta tasa de complicaciones relacionadas a impigment mecánico que requirió en la mayoría de los casos nuevas intervenciones quirúrgicas.

Un trabajo publicado en 2009 realizado por S.Hamilton y K. Baird (10) muestra buenos resultados obtenidos con el clavo intramedular Polarus, con baja tasa de complicaciones, si bien es una serie de 7 pacientes solamente.

La osteosíntesis con placa y tornillos parece ser la mejor opción en pacientes con buen stock óseo de la cabeza humeral, dando buenos resultados en cuanto a la movilidad y disminución del dolor, con alto índice de consolidación, y baja tasa de complicaciones en la mayoría de los trabajos. Las placas en T pueden dar síntomas por impigment mecánico, por lo que sería mejor la utlización de placas anguladas. La mayoría de los autores utilizan injerto óseo. M.Tauber (11), en una serie de 55 pacientes obtuvo buenos resultados sin utilizar injerto óseo, para disminuir las complicaciones relacionadas con este ( defecto óseo en la cresta ilíaca, dolor crónico ), con una tasa de complicaciones a nivel de la seudoartrosis del 15% ( mayor a los trabajos que utilizan injerto óseo).

En pacientes con ostepenia regional, cavitación, fragmento proximal pequeño, necrosis de la cabeza humeral, cartílago articular en malas condiciones, artritis post traumática, subluxación o luxación mayor a 6 meses, debe

realizarse artroplastia, para la mayoría de los autores. Esta logra desaparición o disminución del dolor, satisfacción subjetiva del paciente, si bien los rangos de movilidad logrados son menores a los obtenidos con reducción abierta y fijación interna. Algunos autores plantean preservar la cabeza humeral en pacientes con osteoporosis y/o cavitación para obtener mejor resultado funcional. Walch (4) utilizó injerto intra medular para aumentar la estabilidad de la fijación de la placa y de la resistencia de fijación de los tornilllos en los fragmentos proximal y distal. Logró alto índice de consolidación y buenos resultados, con mejor rango de movilidad que los vistos con la artroplastia.

Un trabajo realizado por M. Tauber (11) utilizando el

dispositivo Humerus Block, publicado en 2011, muestra buenos resultados en cuanto al dolor, consolidación, y movilidad en pacientes con fragmento proximal pequeño que no permite osteosíntesis con tornillos.

Todos los trabajos resaltan la importancia de la fisioterapia post operatoria, si bien no todos utilizan un mismo protocolo, la mayoría realiza inmovilización con cabestrillo por un mes, realizando movimientos pasivos y movimientos pendulares en ese período, comenzando al mes con los ejercicios activos.

Para avanzar en el tratamiento de esta patología es necesario realizar estudios con una metodología que permitan brindarnos información con un mayor nivel de evidencia.-

Bibliografia • 1. NONUNION OF THE PROXIMAL HUMERUS. A REVIEW OF 25 CASES. Healy WL,

Jupiter JB, Kristiansen TK, White RR.J Orthop Trauma. 1990;4(4):424-31.

• 2. OPERATIVE TREATMENT OF NONUNION OF SURGICAL NECK FRACTURES OF THE HUMERUS. Nayak NK, Schickendantz MS, Regan WD, Hawkins RJ.Clin Orthop Relat Res. 1995 Apr;(313):200-5.

• 3. OPERATIVE TREATMENT OF NONUNION OF SURGICAL NECK OF THE HUMERUS. Duralde XA, Flatow EL, Pollock RG, Nicholson GP, Self EB, Bigliani LU.J Shoulder Elbow Surg. 1996 May-Jun;5(3):169-80

• 4. NONUNIONS OF THE SURGICAL NECK OF THE HUMERUS: SURGICAL TREATMENT WITH AN INTRAMEDULLARY BONE PEG, INTERNAL FIXATION, AND CANCELLOUS BONE GRAFTING. Walch G, Badet R, Nové-Josserand L, Levigne C.J Shoulder Elbow Surg. 1996 May-Jun;5(3):161-8.

• 5. PSEUDOARTROSE DO COLO DE UMERO: ANALISE DOS RESULTADOS DO TRATAMENTO. Doneux S., Pedro; Miyazaki, Alberto N; Spir, Igor A. Z; Bringel, Roberto; Ramos, Carlos H; Checchia, Sergio L . Rev. bras. ortop;33(9): 677-84, set. 1998. ilus, tab

• 6. SHOULDER ARTHROPLASTY FOR PROXIMAL HUMERAL NONUNIONS. Antuña SA, Sperling JW, Sánchez-Sotelo J, Cofield RH.J Shoulder Elbow Surg. 2002 Mar-Apr;11(2):114-21.

• 7.TRATAMENTO QUIRURGICO DE LAS SEUDOARTROSIS DEL HUMERO PROXIMAL MEDIANTE OSTEOSINTESIS CON PLACA E INJERTO.Martínez-Martín, A. A; Cuenca, J; Canales, V; Herrera, A; Calvo, A. Rev. ortop. traumatol. (Ed. iberica);47(4): 261-264, jul. 2003. ilus, tab

• 8. OUTCOME OF REDUCTION AND INTERNAL FIXATION OF SURGICAL NECK NONUNIONS OF THE HUMERUS. Galatz LM, Williams GR Jr, Fenlin JM Jr, Ramsey ML, Iannotti JP. J Orthop Trauma. 2004 Feb;18(2):63-7.

• 9. PSEUDOARTROSE DO COLO DO UMERO: ANALISE DE RESULTADOS DOS CASOS TRATADOS PELA TECNICA DESCRITA POR WALCH ET AL. Sérgio Checchia, Alberto Miyazaki, Marcelo Fregoneze, Pedro Doneux, Luciana Andrade, Luis Prata. Rev Bras Ortop. 2009;44(3):239-46

• 10. THE TREATMENT OF ESTABLISHED NON-UNION OF THE PROXIMAL HUMERUS USING THE POLARUS LOCKING INTRAMEDULLARY NAIL. Steven W. Hamilton and Kevin S. Baird Int J Shoulder Surg. 2009 Jul-Sep; 3(3): 53-56.

• 11. RECONSTRUCTIVE SURGICAL TREATMENT WITHOUT BONE GRAFTING IN NONUNIONS OF HUMERAL SURGICAL NECK FRACTURES. Tauber M; Brugger A; Povacz P; Resch H. J Orthop Trauma; 25(7):392-8, 2011jul.

• 12. CLASSSIFICATION OF NONUNIONS OF THE PROXIMAL HUMERUS. Checchia SL, Doneux PS, Miyazaki AN, Spir IA, Bringel R, Ramos CH. Int Orthop. 2000;24(4):217-20.

• 13. NONUNIONS OF THE HUMERUS. Volgas DA, Stannard JP,Alonso Jclin. Orthop Relat Res. 2004;(419):46-50.

• 14. ATYPICAL OSTEOSYNTHESIS IN PROXIMAL PSEUDOARTHROSIS OF THE HUMERUS. Vasey H; Taillard W. Unfallheilkunde;81(4): 306-8, 1978 Apr.

• 15. SEUDOARTROSIS Y RETARDO DE CONSOLIDACION DEL HUMERO: RESULTADOS FUNCIONALES Y PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO. Allende, Christian; Gastaudo, Mariano; Pioli, Ignacio; Marangoni, Lucas; Allende, Bartolome T Rev. Asoc. Argent. Ortop. Traumatol;71(1): 38-49, mar. 2006. ilus, tab

• 16. NONUNIONS OF THE PROXIMAL HUMERUS: THEIR PREVALENCE AND FUNCTIONAL OUT COME. Court-Brown CM, McQueen MM.J Trauma. 2008 Jun;64(6):1517-21.

• 17. MANAGEMENT OF SURGICAL NECK NONUNIONS. Galatz LM, Iannotti JP.Orthop Clin North Am. 2000 Jan;31(1):51-61.

• 18. NONUNION OF THE SURGICAL NECK OF THE HUMERUS, METHOD OF INTERNAL FIXATION. Leach Re, Premer Rf. Minn Med. 1965 Mar;48:318-22.

• 19. SURGICAL TREATMENT OF NONUNIONS OF THE SURGICAL NECK OF THE HUMERUS. Scheck M.Clin Orthop Relat Res. 1982 Jul;(167):255-9