Tratamiento de la osteítis condensante en molar: Informe ... · las diferentes herramientas de...

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RESUMEN

En la actualidad, la principal causa por las que acu-den los pacientes al odontólogo es el dolor dental, endonde la mayoría presenta un padecimiento pulparo periapical irreversibles, que pueden estar asociadosa factores traumáticos e irritativos. Sin embargo, po-cos de ellos son asintomáticos, como la osteítis con-densante que es escasamente mencionada en elámbito de la Endodoncia; por lo tanto, el objetivo de

este caso clínico es el de proporcionar informaciónacerca de la osteítis condensante siguiendo los line-amientos internacionales de Case Report (CARE).La osteítis condensante tiene una incidencia muybaja en pacientes y se debe diagnosticar correcta-mente al momento de tratar este tipo de lesiones conlas diferentes herramientas de diagnóstico que se co-nocen. En este caso, se presenta un paciente del sexofemenino de 58 años de edad con un estado predia-bético, que refiere un fractura del segundo molar in-

Tratamiento de la osteítis condensanteen molar: Informe de caso

Molar condensing osteitis treatment: Case report

(1) Estudiante de la Licenciatura en Odontología.(2) Área de Endodoncia.(3) Área de Salud Pública Bucal(4) Área de Nanoestructuras y Biomateriales, Escuela Nacional de Estudios Superiores (ENES), Unidad León, Universidad

Nacional Autónoma de México (UNAM).

Correspondencia e-mail: [email protected]/[email protected]

Recibido: 17/05/2017 – Aceptado: 25/10/2017

Autores:

Moisés Eduardo Jiménez-Santibáñez(1), María Josefina Ayala-Sardúa(2),Javier de la Fuente-Hernández(3) y René García-Contreras(4)

Permeabilidad en dientes apicectomizadosCASO CLÍNICO Tratamiento de la osteítis

Tratamiento de la osteítis Moisés Eduardo Jiménez-Santibáñez, María Josefina Ayala-Sardúa y col.

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ferior derecho, al cual radiográficamente se le en-contró una lesión periapical radiopaca en la raíz dis-tal. Se muestra la secuencia del tratamiento, elmanejo clínico y la rehabilitación. Palabras clave: Osteítis condensante, lesiones pe-riapicales, osteosclerosis idiopática, tratamiento deconductos, osetomielítis esclorosante focal crónica,endodoncia.

ABSTRACT

At present, the main reason for patients to visit adentist is dental pain, where most of them presenta pulp or periapical irreversible condition, whichmay be associated with traumatic and irritative fac-tors. However, few of them are asymptomatic as os-teitis condensing that is barely mentioned in thefield of endodontics. The aim of this case report isto provide information about the condensing os-teitis following international Case Report (CARE)guidelines. Condensing osteitis has a very low inci-dence in patients and should be correctly diagnosedwith the different available diagnostic tools. In thiscase a 58-years-old female patient, with prediabeticstate, referred of a right lower second molar fracturewhich radiographically showed a radiopaque peri-apical lesion in the distal root of the molar. The se-quence of treatment, clinical management andrehabilitation is presented. Key words: Condensing osteitis, periapical lesions,idiopathic osteosclerosis, endodontic treatment,chronic focal sclerosing and endodontics.

INTRODUCCIÓN

Actualmente, las lesiones periapicales son una de lascausas más frecuentes que provoca que los pacientesacudan a la consulta dental1, ya sea por factorestraumáticos e irritativos en los dientes. Weine, en

1997, encontró que aproximadamente el 90% de lospacientes que requieren un tratamiento para el do-lor dental presentan un problema pulpar y/o periap-cial, lo que representa un componente fundamentaldel trabajo de cualquier clínica odontológica. La os-teítis condensante es considerada como una de laslesiones periapicales que son inflamatorias y de ori-gen odontogénico2; estas lesiones se han encontradocomúnmente en radiografías de examinación comoortopantomografías, radiografías3 y tomografíascomputarizadas (Cone Beam)4 a nivel periapical.Algunos estudios han encontrado que del 4 al 7%de la población en general padecen osteítis conden-sante. Según un estudio realizado en Taiwán, endonde se utilizaron radiografías panorámicas, de untotal de 1098 radiografías, 63 mostraron una osteítiscondensante3, lo que nos explica que es una enfer-medad poco usual y que aparece en la cavidad oral.La osteítis condensante también se la conoce comoosteomielitis esclerosante focal o enfermedad deGarre2, 5-8. Esta lesión suele ser asintomática y se lavincula a una inflamación crónica leve en el área pe-rirradicular del diente2, 6, 8. También, la osteítis con-densante puede estar asociada a una pulpainflamada o necrótica en donde los microorganis-mos tienen una baja virulencia y la respuesta in-mune del huésped es fuerte. Además, se le asocia adientes con procesos cariosos avanzados, trauma-tismos, restauraciones con larga duración en boca,tratamientos de conductos previamente realizados2,

5, 9. Sin embargo, otros estudios sugieren que la en-fermedad periodontal y la malposición dental pue-den ser factores etiológicos de la enfermedad3, 7. Laosteítis condensante tiene una alta probabilidad deaparecer en la mandíbula y sobre todo, en la zonade molares y premolares, más comúnmente en losprimeros molares3, 8-10; puede aparecer en la cuartay quinta década de vida y tiene una predilección porel sexo femenino. Sin embargo, existen reportesdonde el sexo es indistinto en estas lesiones peria-picales7.Radiográficamente se presenta como una imagenradiopaca bien delimitada que rodea el ápice del

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diente afectado, esta puede medir entre 2-12 mm dediámetro, la lesión puede ser focal o multifocal y elligamento periodontal puede encontrarse ensan-chado9 10, con una actividad osteoblástica impor-tante, donde el área está compuesta por hueso densoy se asemeja a hueso compacto. Esto es el resultadode un mecanismo de defensa por parte del tejidoóseo hacia una infección o irritante que afecta aldiente3, 7, 8, 10. Histológicamente, el hueso se reem-plaza por tejido conectivo fibroso y puede estaracompañado de infiltrado inflamatorio además dehueso esclerótico y hueso de remodelación2, 3, 6. Encuanto al diagnóstico diferencial, esta lesión es muyparecida a la osteoesclerosis idiopática, ya que tam-bién se presenta como una lesión radiopaca carac-terizada por un exceso en la producción de tejidoóseo, pero con una forma elíptica; su diámetropuede variar de 2-3 mm y de 1-2 cm, esta lesióntiende que estar alejada de los ápices dentales y sueleaparecer en la primera y segunda década de vida6, 7,

10. Por lo tanto, es importante el conocimiento deeste tipo de lesiones y saber cómo tratarlas pues lainformación que se tiene de la osteítis condensantees muy aislada. El objetivo de este caso es el de re-portar el tratamiento de un paciente con osteítiscondensante en la zona de molares, apegándose alos lineamientos internacionales para casos clínicos(CARE- guidelines).

CASO CLÍNICO

Información del pacientePaciente femenino de 58 años de edad, en sus ante-cedentes heredofamiliares menciona, padre: cáncerde estómago y madre: diabetes mellitus. En los datospersonales patológicos refirió un estado prediabé-tico controlado mediante ejercicio físico regular. Sepresentó en enero de 2017 a las clínicas odontoló-gicas de la Escuela Nacional de Estudios Superiores(ENES), Unidad León, refiriendo sensibilidad a loscambios térmicos en el segundo molar inferior de-

recho. El paciente fue informado del padecimientoactual y tratamiento a realizar, la autorización se diopor medio de la firma del consentimiento infor-mado de las clínicas odontológicas.

Hallazgos clínicosA la exploración clínica se encontró que el segundomolar inferior derecho estaba fracturado en la partecoronal en su cara lingual por debajo del margengingival, la paciente nos comenta que se había frac-turado hacía 6 años y la restauración era de amal-gama colocada 17 años atrás (Figura 1).

Evaluación del diagnósticoSe le realizó la historia clínica de endodoncia. En losdatos subjetivos se observó el molar inferior dere-cho con una restauración con amalgama fracturadaque presentaba dolor localizado y provocado con elfrío, caliente y dulce, con duración de segundos. Enlos datos objetivos se identificó que el segundo mo-lar inferior derecho presentaba una fractura coronalcon una previa restauración con amalgama sin ex-posición pulpar ni inflamación. Las pruebas de vi-talidad pulpar ante el estímulo al frío (EndoIceHygienic, Michigan, Estados Unidos) y al calor (Gu-tapercha Hygienic, Michigan, Estados Unidos) re-firió dolor persistente inducido en comparación conun diente control (canino inferior izquierdo). Laspruebas de percusión fueron negativas a la percu-sión horizontal, mientras que la percusión verticalrefirió un dolor leve en relación al diente control. Elsondaje (Sonda Universal Carolina del Norte, HuFriedy, Chicago, Estados Unidos) alrededor deldiente no mostró la presencia de bolsas periodon-tales.

Hallazgos radiográficosSe realizó la toma de radiografía con una ortopan-tomografía (Ortopantomógrafo Instrumentarium,Chicago, Estados Unidos) y una radiografía peria-pical (Placa radiográfica digital, Instrumentarium,Chicago, Estados Unidos) en la zona del diente afec-



tado (Figura 2). Se encontró que el segundo molarsuperior derecho tenía una lesión radiopaca alrede-dor de ápice distal bien delimitada, la cámara pulpardel diente se encontró estrecha al igual que los con-ductos, además de curvos, y el ligamento periodon-tal se encontraba ensanchado. En el diagnósticopulpar se determinó una pulpitis irreversible sinto-mática y en el diagnóstico periapical osteítis con-densante. Se indica en el plan de tratamiento unabiopulpectomía convencional.

Intervención terapéuticaEl tratamiento de este molar se realizó en 4 citas de-bido a la limitada apertura bucal del paciente, el cualterminaba en una fatiga muscular de la mandíbula,y el difícil acceso a los conductos. Se tomó una ra-diografía digital con la placa de fósforo (Placa radio-gráfica digital, Instrumentarium, Chicago, EstadosUnidos) para tomar la longitud aparente de los con-ductos, revelando la imagen por computadora a tra-vés del Express (Equipo de revelado digital mediantesoftware, Instrumentarium, Chicago, Estados Uni-dos). Las primeras medidas fueron: el conducto me-siovestibular 17,4 mm, conducto mesiolingual 17,4y el conducto distal 17,3 mm. El tratamiento se hizobajo anestesia local usando mepivacaína con vaso-constrictor (epinefrina) al 2% (Septodont, Lancaster,Estados Unidos), todo el tratamiento se hizo bajoaislado absoluto, iniciando con la eliminación de ca-ries y haciendo el acceso conforme a conveniencia(Figura 3-A), usando pieza de alta velocidad(NSK,Tokio,Japón), fresa Endo Z (Jet Midwest, Kan-sas City, Estados Unidos) y fresa de diamante granogrueso en forma de bola (Jet Midwest, Kansas City,Estados Unidos ). Se localizaron los conductos conun instrumento DG16 (Hu Friedy, Chicago, EstadosUnidos) y debido a que los mismos tenían cierta cal-cificación, se usaron limas de endodoncia del nú-mero 8 (Dentsply Maillefer, Ballaigues,Suiza) paraempezar a permear los conductos radiculares. Tam-bién se utilizó EDTA (MetaBiomed, Oksan-Myeon,Corea), pues sus propiedades quelantes permitierontener una buena permeabilidad de los conductos ra-

diculares, ya que ablanda las paredes de dentina re-manente de los conductos; como irrigante para ladesinfección de los conductos se usó hipoclorito desodio al 5,25% (Viarden, Ciudad de México, Mé-xico). Se siguió trabajando con limas 10, 15, 20 hastalima 25 (Dentsply Maillefer, Ballaigues Suiza) y setomó radiografía digital para determinar la longitudde trabajo (Figura 3-B), pues al revelar la radiografíaen computadora se encontró que la lima estaba a 0,5del ápice. Una vez determinada la longitud real delos conductos, tomando como referencia las radio-grafías y la regla milimétrica, se obtuvieron las si-guientes medidas: conducto mesiovestibular 19 mm,conducto mesiolingual 18,5 mm y el conducto distal17 mm, se prepararon hasta la lima 40 excepto elconducto distal, el cuál se trabajó con una lima 35.Se usó como medicación intraconducto en las 3 pri-meras citas hidróxido de calcio (Viarden, Ciudad deMéxico, México) con suero fisiológico (FreseniusKabi, Zapopan, México), en forma muy líquida, parafacilitar la entrada del medicamento intraconductoy modificar el ph del ambiente bacteriano que hayen los conductos. Después, se tomó conometría decada uno de los conductos, se colocó en el conductomesiovestibular un cono del número 30 (Hygienic,Michigan, Estados Unidos), al igual que el conductomesiolingual y en el conducto distal un cono del nú-mero 40; posteriormente se tomó radiografía de co-nometría (Figura 3-C). Después de colocar los conosmaestros se procedió a obturar los conductos usandogutaperchas y espaciadores digitales (Dentsply Mai-llefer, Ballaigues,Suiza) (Figura 3-D). Se usó cementosellador Sealapex (Kavo Kerr Group, Carolina delNorte, Estados Unidos) y se recortó el excedente dela gutapercha, se tomó la radiografía final (Figura 3-E) y por último, se utilizó IRM (Dentsply Caulk, Mil-ford Estados Unidos) como restauración provisionaly para canalizarla al área de prótesis para la coloca-ción de una corona en dicho diente. El tratamientode conductos se inició el 12 de enero de 2017 y ter-minó el 16 de febrero de 2017. Se necesitó la coloca-ción de endoposte de fibra de vidrio (Voco,Cuxhaven, Alemania) en la raíz distal y se recons-



truyó con resina (Sonicfill, Kerr, el muñon del diente(Figura 4A y 4B); se colocó la restauración de coronaprovisional de acrílico (MDC Dental, Jalisco, Mé-xico) (Figura 5A y 5B) el 21 de febrero de 2017 paratomar impresión definitiva (Zhermack, Provincia deRovigo, Italia) y para la obtención de modelos de es-tudios para prueba de núcleo de resina (Newstetic,Antioquia, Colombia) (Figura 6). El 18 de marzo de2017 se realizó la prueba de núcleo de resina (KavoKerr Group, Carolina del Norte, Estados Unidos)para terminar con la colocación de la corona de E-max (Disilicato de litio, Ivoclar Vivadent, Ciudad deMéxico, México), que fue colocada el 25 de abril de2017 (Figura 7A y 7B).

DISCUSIÓN

En cuanto a los diferentes estudios que se mencio-naron, este caso clínico tiene similitudes en cuantoa signos y síntomas más comunes propios de la os-teítis condensante, lo cual nos indicó la importanciade conocer las características de dicha lesión peria-pical. Sin embargo, valdría la pena también estudiarla relación de la osteítis condensante con las enfer-medades sistémicas en un enfoque epidemiológico,pues el paciente nos refirió un estado prediabético;aunque no presentaba la enfermedad como tal, estaaun así modifica el organismo del paciente y lopuede hacer más susceptible a cualquier tipo de in-fecciones11. Esto constituiría un factor predispo-nente y probablemente pueda cambiar los datosepidemiológicos que se tienen actualmente, puesvarios autores difieren en cuanto a la prevalencia deeste tipo de lesión periapical, desde un 1% en la po-blación mundial hasta un 8%3, 12, 13 En nuestro caso,se trata de una infección de baja virulencia la cualse presentó con sintomatología leve, pero al mo-mento de accesar a la cámara pulpar se encontróuna pulpa muy irritada, lugar donde el paciente pre-sentó más molestia, tal y como aparece en otros es-

tudios epidemiológicos e histológicos donde la os-teítis condensante se presenta como una pulpa irri-tada o necrótica. Sin embargo, el tratamiento aseguir es la biopulpectomía o necropulpectomía se-gún sea el estado del complejo dentinopulpar y coneste tratamiento -hecho bajo el protocolo de aten-ción- la lesión radiopaca puede desaparecer parcialo totalmente, recuperando los tejidos periapicalesque se vieron afectados por la reacción del tejidoóseo, como el ligamento periodontal y el hueso al-veolar, donde el trabeculado óseo regresa a su nor-malidad12, como en otros estudios con seguimientode 4 años, que demuestran que la reparación fue to-tal en el hueso. Para esto se evaluaron 49 raíces de36 dientes14 y a todos se le realizaron tratamiento deconductos para después evaluarlos durante el pe-riodo de tiempo ya mencionado. Actualmente, la in-formación sobre esta enfermedad periapical es muyescasa y antigua, por lo cual se debe profundizarmás en este tema para así poder darle una mejoratención a estas lesiones, al generar buenos diagnós-ticos.

ConclusiónLa osteítis condensante es una lesión periapical coninfección de baja virulencia, en donde el sistema in-mune del paciente está funcionando a la perfecciónpara tratar de defenderse de este tipo de lesiones.No debe tomarse a la ligera este tipo de tratamien-tos, ya que nos encontramos con poca informaciónacerca del tratamiento de este tipo de lesiones ytambién podemos encontrarnos con una pulpa den-tal inflamada o necrótica; de ahí la relevancia clínicade este tipo de lesiones, que aunque presentan sin-tomatología leve, pueden haber tejidos dañados quedeben ser atendidos para evitar futuras complica-ciones. En este caso, los microorganismos de bajavirulencia fueron tratados para eliminar los factoresetiológicos que estaban afectando al diente para po-der restablecerlo, tanto estéticamente como funcio-nalmente, y sobre todo, para mejorar la calidad devida del paciente.



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Figura 1: Imagen clínica del segundo molar inferior derecho.

Figura 2: A) Radiografía panorámica del paciente. B) Radiografía periapical.

Tratamiento de la osteítis


Moisés Eduardo Jiménez-Santibáñez, María Josefina Ayala-Sardúa y col.

Figura 3: A) Radiografía periapical de longitud aparente de los conductos. B) Radiografíaperiapical de longitud real de los conductos. C) Radiografía periapical de conometría. D)Radiografía periapical de obturación de los conductos. E) Radiografía periapical deobturación final del diente.

Figura 4: A) Radiografía de desobturación del conducto distal para colocación deendoposte y B) Radiografía final de colocación de endoposte con colocación de coronaprovisional.



Figura 5: A) Imagen clínica de adaptación de corona provisional de acrílico y B) Coronaprovisional de acrílico.

Figura 6: A) Imagen de corona E-max y B) Imagen clínica de corona E-max cementada enboca.

Figura 7. Radiografía final del tratamiento.

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