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TRATAMIENTO DE LA DIABETES DRA. KARINA FUENTES SERVICIO DE DIABETES Y NUTRICION HOSPITAL PRIVADO DE CORDOBA

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TRATAMIENTO DE LA DIABETES

DRA. KARINA FUENTES

SERVICIO DE DIABETES Y NUTRICION

HOSPITAL PRIVADO DE CORDOBA

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LA INCAPACIDAD DE LA CÉLULA BETA PARA COMPENSAR LA LA INCAPACIDAD DE LA CÉLULA BETA PARA COMPENSAR LA RESISTENCIA A LA INSULINA DETERMINA LA APARICIÓN DE LA RESISTENCIA A LA INSULINA DETERMINA LA APARICIÓN DE LA

DM TIPO 2 DM TIPO 2

INFLUENCIAS GENÉTICASINFLUENCIAS GENÉTICAS

NORMOGLUCEMIANORMOGLUCEMIA

HIPERINSULINEMIAHIPERINSULINEMIA

INTOLERANCIAINTOLERANCIAA LA GLUCOSAA LA GLUCOSA

HIPERINSULINEMIAHIPERINSULINEMIAMÁXIMAMÁXIMA

DM T2DM T2INFLUENCIAS AMBIENTALESINFLUENCIAS AMBIENTALES

RESISTENCIA RESISTENCIA TISULARTISULAR

A LA INSULINAA LA INSULINAHIPERGLUCEMIAHIPERGLUCEMIA CÉLULA

BETA

FALLAFALLAPANCREÁTICAPANCREÁTICA

A A

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OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

Mejoría sintomática. Prevención de complicaciones agudas.

Permitir una buena calidad de vida

Mantener glucemias “normales”. Evitar complicaciones crónicas.

Tratamiento de las enfermedades metabólicas concomitantes (HTA, dislipemias, obesidad, etc.).

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PLAN ALIMEN EJERCICIO EDUCACIÓN FARMACOS

BASES DEL TRATAMIENTO

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Mecanismos de acción

Secretagogos de la insulina: las sulfonilureas y las meglitinidas

aumentan la producción de insulina

Las biguanidas y las tiazolidinedionas reducen la producción de glucosa

Las tiazolidinedionas y las biguanidas reducen la resistencia a la insulina

Los inhibidores de la alfa-glucosidasa

enlentecen la absorción de almidón

Inhibidores de la DPP-4, GLP-1 (incretinas) mejoran la respuesta

ante el nivel de glucosa Hígado

Intestino delgado Músculo

esqueleticol Tejido adiposo

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Mejoran la secrecion de insulina…¿son un tipo nuevo de sulfodrogas?

“son enterohormonas segregadas en intestino…como

influyen en la glucosa?

Se inactivan por la DPP-IV

¿que son las

incretinas?

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Las Incretinas Tienen Funciones Fisiológicas Importantes

Las incretinas son hormonas segregadas por las células endócrinas del intestino

Las incretinas influyen en la homeostasis de la glucosa a través de acciones múltiples incluyendo la secreción de insulina dependiente de glucosa, la supresión del glucagón postprandial, y el retraso del vaciamiento gástrico

Fueron identificadas cuando se descubrió que la glucosa administrada por vía oral producía mayor estimulación de la liberación de insulina que cuando se alcanzaba un nivel de glucosa equivalente por infusión intravenosa

Este fenómeno bien descripto se denomina “efecto incretina” El efecto incretina representa ~60% de la liberación total de insulina luego

de una comida

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AMILINA polipeptido amiloide del islote constituido

por 37 aminoacidos.

es cosecretado junto con la insulina desde las cel B de los islotes

sus niveles plasmaticos aumentan en respuesta al estimulo nutricional

su secrecion tambien es estimulada por glucagon, GLP-1 y agonistas colinergicos.

es inhibida por somatostatina e insulina.

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GIP:

es un peptido de 42 aminoacidos.

producido en las cel K enteroendocrinas del duodeno.

es inactivado por la DPP-IV.

el GIP es secretado despues de la ingestion de nutrientes, funciona con efecto incretina y mejora la secrecion de insulina dependiente de glucosa.

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GLP 1: es un peptido intestinal de 30 aminoacidos producido por

las cel L enteroendocrinas en el ileon distal y colon.

Se secreta minutos despues de que comienza la ingesta y es controlada a traves de una combinacion de mecanismos neurales y endocrinos.

es inactivado por DPP-IV. Tanto su inactivacion como su clearence renal hacen que tenga una vida media muy corta (minutos).

GLP-1 controla la glucosa sanguinea principalmente estimulando la secrecion de insulina e inhibiendo la secrecion de glucagon y el vaciamiento gastrico.

Tambien activa regiones en el SNC importantes para la saciedad.

promueve la expansion de la masa de celula B por estimulacion de su proliferacion e inhibicion de su apoptosis.

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Incretinas: Actividad que se superponen en la homeostasis de la glucosa

Nauck MA,

Ante la ingesta de alimentos

a

Células betaMejora la secreción

de insulina dependiente de

glucosa

Células betaPreservación y

expansión de la masa b-celular

a

GIP GLP-1

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Efectos del GLP-1: Actividad en el metabolismo de la glucosa

Promueve la saciedad y reduce el apetito

Células betaPotencian la secreción de insulina dependiente de

glucosa

Nauck MA

Hígado

Por ↓ Glucagón se reduce la producción hepática de glucosa

Células alfa↓ Secreción prandial de

glucagón

Estómago Ayuda a regular el

vaciamiento gástrico

Disminuye el excesivo

trabajo de célula

Aumenta la respuesta de la célula

GLP-1 que se segrega ante la ingesta de

alimentos

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Efectos del GIP: Actividad en el metabolismo de glucosa, lípidos y Ca

Nauck MA

Tejido adiposoEstimula la

lipoproteina lipasa

GIP que se segrega ante la ingesta de alimentos

Tejido AdiposoCaptación de glucosa

dependiente de insulina

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Exenatida (Exendina-4)• Versión sintética de la proteína

salival presente en el monstruo de Gila

• Aproximadamente un 50% de identidad con el GLP-1 humano Se une a los receptores

conocidos del GLP-1 humano en las células β in vitro

Resistente a la inactivación de la DPP-IV

Desarrollo de la Exenatida: Un Mimético de la Incretina

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GLP-1 Preservó la Morfología de Celulas Insulares Humanas In Vitro

Día 1

Células tratadas con GLP-1

Controles

Día 3

Día 5

Los Islotes en cultivo

tratados con GLP-1

fueron capaces de

mantener su

intergridad por un

período de tiempo

mayor.

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Exenatida:

Los eventos adversos más comunes asociados con exenatida son efectos gastrointestinales ,más comunes al comienzo del tratamiento

El tratamiento con exenatida está asociado con índices de hipoglucemia bajos Cuando se la coadministró con MET sola, la exenatida

no fue asociada con mayor riesgo de hipoglucemia Cuando se la coadministró con SU, la exenatida fue

asociada con mayor incidencia de hipoglucemia en comparación con SU sola

Generalmente manejable mediante la reducción de la dosis de SU

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INHIBIDORES DE LA DPP-4

♣ Es una nueva clase de hipoglucemiantes orales.♣ Favorecen y prolongan la acción de las incretinas

al retardar su degradación en metabolitos GLP1 y GIP.

♣ Disminuye las concentraciones de glucagon.♣ Se administra por vía oral, una vez al día, ♣ Se puede combinar con otros hipoglucemiantes.♣ Se usa en insuficiencia renal, ajustando la dosis.♣ Conocido como Sitagliptin.

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UKPDS: 0,9 HbA1c a través de 12 años promedio logró reducir:

25% Eventos microvasculares (p<0.009)

21% Retinopatía (p<0.015)

34% Microalbuminuría (p<0.00005)

16% IAM (p<0.052)

UK Prospective Diabetes Study (UKPDS 33)

Lancet 1998;352:837-53

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DCCTRESULTADOS

TRATAMIENTO INTENSIVO

(Múltiples dosis o bombas de infusión)

76% RETINOPATIA

39% MICROALBUMINURIA

60 %NEUROPATIA

54% RETINOPATIA

PROLIFERATIVA

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Indicaciónes de Insulinoterapia en diabetes tipo 2

Hiperglucemia sintomática Emergencia o estrés agudo que agrava la

diabetes Diabéticos desnutridos IAM Respuesta insuficiente a dosis adecuadas

de hipoglucemiantes orales

Rev. Soc. Arg. Diabetes Vol 38 Nº 4 2004

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Insulinoterapia en diabetes tipo 2

No aumenta riesgo cardiovascular

UKPDS 33 Lancet 352 : 837- 53

Hipoglucemia: Bajo riesgo si se utiliza

automonitoreo y esquemas adecuados

Menor rechazo del paciente con una

buena educación diabetológica y

aceptación del médico

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Acción de las Insulinas

0 1 2 4 24166 8

Horas

Glargina

NPH

Aspártica

Corriente

Lispro

Detemir

3

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Insulinas disponibles

Ultra-rápidas: Lispro y Aspártica Corriente NPH Mixta: Aspártica bifásica(30/70) Mixta: Lispro + Protamina (25/75) Mixta: Lispro + Protamina (50/50) Glargina Detemir

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Insulinoterapia Intensificada

Es una forma inteligente y dinámica de reemplazo insulínico Forma de reemplazo más fisiológica Múltuples dosis de insulina - Acción prolongada - Acción rápida Bomba de infusión continua subcutánea (ICSI) Esquema de tratamiento más flexible Flexibiliza el plan de alimentación Bien aceptado por los pacientes, genera una sensación de

control Mejora el estilo de vida Disminuye el riesgo de complicaciones crónicas

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Consenso ADA- EASD

Diabetología 2006

Algoritmo de tratamiento

Agregar Sulfonilurea

Modificaciones en el estilo de vida + Metformina

No

Si

Insulina Sulfonilurea Glitazona

Hab1c ≥ 7% Hab1c ≥ 7% Hab1c ≥ 7%

No No NoSi Si Si

Intensificar con Insulina + Glitazona + Insulina

Hab1c ≥ 7% Hab1c ≥ 7%

No

No

Si Si

Agregar Insulina o intensificar la terapia con insulinaIntensificar la terapia con insulina +

Metformina con o sin Glitazona

Hemoglobina Glicosilada ≥ 7%

Agregar INCRETINAS?

DIAGNOSTICO

Modificación en el estilo de vida + INCRETINAS?