Tratamiento de la Diabetes 2012 ¿Algo realmente nuevo? Gloria López Stewart Santiago, marzo 2012.
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Tratamiento de la Diabetes 2012 ¿Algo realmente nuevo?
Gloria López StewartSantiago, marzo 2012
Temas para analizar
• ¿Por qué tratar la hiperglicemia y factores asociados?
• Enfoque terapéutico actual de la Diabetes
• ¿Nuevas armas terapéuticas?• Aplicabilidad en la práctica clínica• Conclusiones
Complicaciones microvasculares
Infarto del miocardio
HbA1c
37%
14%
¿Por qué?:La disminución de la HbA1c reduce el riesgo de complicaciones
Muertes relacionados con diabetes
21%
1%
Stratton IM, et al. BMJ 2000; 321:405–412.
No sólo glicemia: Reducción de Complicaciones Crónicas en UKPDS y
STENO2
Adaptado de: UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet. 1998;352:837-853UKPDS 38. British Med J 1998; 317:703-713Gæde P.: N Eng J Med 2003; 348:383-393
UKPDS: Control glicémico (Hb A1c < 7%)
UKPDS 38: Control Glicemia y PA
Steno 2: Control intensivo multifactorial Glicemia, PA, Lípidos, . Microalbuminuria I I I I I I
0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2
Terapia intensiva R R
Microangiopatía Macroangiopatía
Glucosa(mg/dl)
50 –
100 –
150 –
200 –
250 –
300 –
350 –
0 –
50 –
100 –
150 –
200 –
250 –
-10 -5 0 5 10 15 20 25 30Años con diabetes
Adaptada de Burger HG, et al. 2001. Diabetes Mellitus, Carbohydrate Metabolism, and Lipid Disorders. In Endocrinology. 4th ed. Editado por LJ DeGroot y JL Jameson. Philadelphia: W.B. Saunders Co., 2001.
Originalmente publicado en Type 2 Diabetes BASICS. Centro Internacional de Diabetes, Minneapolis, 2000.
función relativa
(%)
Glucosa en ayuno
Obesidad Prediabetes Diabetes Hiperglucemia no controlada
Resistencia a insulina
Historia Natural de la Diabetes Tipo2
Glucosa postprandial
Secreción insulinaDiagnósticoclínico
Llegamos tarde: Complicaciones al diagnóstico de la Diabetes 2.
UKPDSComplicación Prevalencia ( % )
Retinopatía 21
ECG Anormal 18
Otra complicación Macrovascular 9
Ausencia de Pulsos o Pie Isquémico
14
Reflejos alterados y/o ausencia de Sensibilidad Vibratoria 7
50% de los Pacientes tenían alguna forma de complicación al diagnóstico.
Las Metas del tratamiento se fundamentan en la evidencia de los
beneficios del control• Hemoglobina glicosilada A1C <7%• Glucosa capilar de ayuno entre 70
y130;PP<180 • Colesterol total<200; HDL>40; TG<150;
LDL<100; Casos con RCV muy elevado<70• Presión arterial <130/80• Disminución de peso si es necesario• Actividad física: al menos 150minutos
semanales• Cese del hábito de fumar• Calidad de vida: Prevención y detección
precoz de complicaciones y su tratamiento oportuno
Los objetivos del tratamiento son similares en DM1, DM2 y otros Tipos de
DMSin embargo en DM1, el eje es la sustitución hormonal con Insulina, que es un tema complejo no resuelto. Por esa razón, nos referiremos a la forma más frecuente de DM: Tipo 2
Fisiopatología de la Diabetes tipo 2:un conjunto de defectos
Hiperglucemia Producción Hepática
de Glucosa Captación
GlucosaResistencia
Insulina=
Deterioro de laSecreción de insulina
DeficienciaInsulina=
Conjunto de defectos•Resistencia periférica a la insulina•Disfunción y n de células ,•Sobreproducción de glucosa hepática• incretinas glucagón
Resistencia Insulina• Glucolipotoxicidad
Farmacoterapia en DM2• Insulino - sensibilizadores Biguanidas (Metformina) vigente Tiazolidinedionas (Pioglitazona, Rosiglitazona) en
retirada?• Secretagogos de Insulina Sulfonilureas vigentes, riesgo hipoglicemia Meglitinides bajo impacto• Inhibidores alfa glucosidasa Acarbosa bajo impacto, mal tolerada• Incretinas GLP-1 Miméticos (Exenatide, Liraglutide) muy
vigente en USA inyectables Inhibidores DPP-4 (Sitagliptina, Vildagliptina
Saxagliptina) vigentes encontrando nicho terapéutico• Insulinas: más vigentes que nunca
INCRETINASGLP-1: regulación y acciones
Retardo del Vaciamiento
gastrico
- Glucagon
Disminuye PHG
Musculo esquelético
+Captación de Glucosa
CNS
(-)ingesta de alimento
Pancreatic islet
Tracto GI
GLP-1 Neuroendocrinas Celulas en el Ileum
Alimento
Neural innervation
GLP-180
40
0
Alimento
GLP-1+ Insulina
0 30 60 120 180 240
500
400
300
200
100
0
Insulina
Monoterapia en Diabetes: factores para una decisión
Tratamientos A1c (%) Ventajas Desventajas Estilo de vida 1 – 2 costo y ↓RCV falla al año Metformina 1.5 costo y peso neutral efectos GI y AL Insulina 1.5 - 2.5 costo, dosis ilimitada inyecciones,monitoreo hipoglicemias, peso
Sulfonilureas 1.5 costo peso e hipoglucemia
TZDs 0.5 – 1.4 mejora lípidos peso, retención de liq., ICC,frac
Inh α glucosidasa 0.5-0.8 peso neutral GI, 3v día, caros
Exenatide 0.5-1.0 pérdida de peso Inyecciones,GI, caro, poca exp
Glinidas 1-1.5 corta duración 3v día, cara Inhibidores DPP4 0.5-1 oral, 1-2dosis neutro en peso
Nathan D. et al, Diabetes Care 2006; 29:1963-72
Todas, excepto insulina, pierden efectividad en el tiempo
Hiperglicemia progresiva con monoterapia
Adaptado de UKPDS 34. Lancet 1998; 352:85465
Años de randomización
06
7
8
9
10
0 2 4 6 8 10
Hb
A1c
(%)
ConvencionalGlibenclamidaMetformina
Características de algoritmos actuales
• Inicio simultáneo de CEV y fármacos.• Asociación de fármacos de distintos
mecanismos de acción en forma precoz• Cambios oportunos, antes de que la
descompensación sea severa• Individualización del esquema y de la
meta: en pacientes ancianos y con complicaciones avanzadas evitar intensificación del tratamiento e hipoglicemias, selección de drogas más seguras y privilegiar control de otros factores
Primera línea: terapias bien validadas.
Etapa 1 Etapa 2 Etapa 3
Segunda línea: terapias menos validadas.
Consenso ADA / EASD 2009
Estilo de vida + metformina
Estilo de vida + metformina + insulina basal
Estilo de vida + metformina + SU
Estilo de vida + metformina + insulina intensiva
Estilo de vida + metformina + pioglitazona
Estilo de vida + metformina + agonistas GLP-1
Estilo de vida + metformina + insulina basal
Estilo de vida + metformina + pioglitazona + SU
Nathan D. et al, Diabetes Care 31:1-11, 2008
Cambios de estilo de vida (CEV) + Metformina*1 Etapa 1
3 meses
Etapa 2 HbA1c <7% HbA1c 7 - 9% HbA1c >9%
CEV + Metformina + Sulfonilureas** Alternativas: I DPP4, Tiazolidinedionas, Glinidas
No se logran metas 3-6 meses
Continuartratamiento
CEV + Metformina + Sulfonilureas*
+ Insulina NPH**nocturna
Metformina + Insulina NPH** (1-2 dosis)
Etapa 3
No se logran metas
CEV + Insulina intensiva asociada o no a Metformina
Manejo por especialista
**Alternativa: Análogos de acción prolongada
CEV + INS
Catabólico
Reevaluar
Guía Clínica DM2 .MINSAL 2010
Algoritmo MINSAL 2010
Control de la Diabetes en USA:Encuestas NHANES
NHANES III 1988-1994
NHANES 1995-2000
NHANES2001-2004
44,5* 35,8* 47,4**
Buen Control (%)
HbA1c < 7%
*Diabetes Care 2004; 27:17-20 **Diabetes Care 2008;31:81-86
ENS 2009
Dificultades • Latencia en indicación del cambio (37ms)• Descoordinación laboratorio/médico/paciente• Complicidad en mantención de la glucotoxicidad• Insuficiente dotación y capacitación del equipo
profesional• Falta de adherencia• Insuficiente tiempo asignado a tareas educativas• Inoperancia de la red de salud• Carencia de algunos fármacos y autocontrol
Objetivos del médico
Objetivos del paciente
OBJETIVOS CLINICOS
METABOLICOS
Sentirse bien
No tener hipoglicemias
Poder trabajar
Horario flexible de alimentación
No pincharse
El resultado es mejor si hay concordancia entre los objetivos del paciente y los del médico
Conclusiones• A pesar de contar con nuevos fármacos, la
multifactorialidad de la Dm impide el tratamiento etiológico y óptimo
• Las nuevas drogas como las de efecto incretina amplían el abanico de alternativas, pero no cambian sustancialmente los resultados
• Factores psicosociales y la carencia de estrategias efectivas para el cambio de conductas, conspiran en contra de la buan adherencia
Conclusiones finales• El tratamiento actual de la diabetes sigue
siendo un desafío.• Exige de un sistema organizado de control
y seguimiento y de un equipo multiprofesional
• Los mitos y creencias siguen presentes en el inconsciente colectivo
• En el caso particular del compromiso ocular el desafío es tanto para diabetólogos como oftalmólogos
• GRACIAS!