TRATAMIENTO DE NSTEMI & STEMIJULIÁN CAMILO ESPAÑA SAAVEDRA

1210150- UCEVA- MEDICINA INTERNA

NSTEMI VS STEMI

Desplazamiento negativo del punto J

Infradesnivel del ST

Reducción o Aplanamiento de onda T

Oclusión incompleta de arteria coronaria

Isquemia Subendocardica

Trombo plaquetario

Desplazamiento positivo del punto J

Supradesnivel del ST

Inversión onda T

Oclusión completa de arteria coronaria

Isquemia Subepicardica (transmural)

Trombo rico en fibrina

STEMI

Objetivos del tratamiento

1. Establecer si el paciente es candidato a reperfusión

2. Aliviar el dolor

3. Reducir tamaño de necrosis

4. Prevenir o tratar arritmias o complicaciones mecánicas

CLASIFICACIÓN DEL RIESGO

Resultado Clínico

GRACE ( Global Registry of Acute Coronary Events)

TIMI (Thromobolysis in Myocardial Infarction).

GRACECalcula el riesgo de muerte o

IAM intrahospitalario a 6 meses

TIMI

¿Como influye el riesgo?

Riesgo alto o intermedio requieren arteriografía. Unidades de cuidado coronario.

Paciente con mas de 3 vasos obstruidos se sugiere bypass coronario.

1 o 2 vasos obstruídos, tratamiento farmacológico y PCI con stent.

STEMI Reperfundir2 opciones (PCI VS FIBRINOLISIS)

STEMI en urgenciasSTEMI

Controlar el dolor retroesternal

Identificación rápida de sujetos elegibles para revascularización – Estratificación del Riesgo

Inicio de tto

Carga de ASA (comprimido de 160 a 325) 300mg masticadosLuego ASA VO diariamente entre 75 a 162 mg

Hipoxemia?si Administrar O2 x canula nasal 2 a 4 L/min de 6 a 12h

Controlar molestias

Nitroglicerina sublingüal 0.4 mg a intervalos de 5 min, en promedio o I.V 0.5mcg/kg/min

BB; Metroprolol IV 5 mg cada 2 a 5 min en un total de tres dosis , 15 min después de la última dosis iv, se inicia VO 50 mg c/6 h durante 48 h, seguido de 100 mg c/12 h. El Inicio del BB es en las primeras 24 horas, siempre y cuando no hayan contraindicaciones FC<60 ,PAS <90,Bloqueo AV II o III

Morfina???

Sedación leve (p. ej., diazepam, 5 mg; oxazepam, 15 a 30 mg o lorazepam, 0.5 a 2 mgpor via oral, cada ocho o seis horas)

IECA: captopril 6.25 mg orales, dosis deprueba que se aumenta a 50 mg orales cada ocho horas. Están indicados en las primeras 24 horas del IAM. En pacientes con falla de bomba y en infartos de localización anterior

1.PCI primariavs

2.Fibrinolisis

• Terapia antiplaquetaria para tratamiento de pacientes con STEMI y PCI primaria (ASA-InhP2Y12-AntGPIIbIIIa)

• Terapia anticoagulante para el tratamiento en PCI primaria (HNF-Bivalirudina)

• Terapia fibrinolítica cuando hay un retraso anticipado para PCI mayor de 120 minutos en relación al primer contacto médico.• Terapia antitrombótica adjunta con trombolisis (ASA-InhP2Y12) (HNF-HBPM-FONDAPARINUX)

1

2

1• Terapia antiplaquetaria para tratamiento de pacientes con STEMI y PCI

primaria• Terapia anticoagulante para el tratamiento en PCI primaria

2 • Terapia fibrinolítica cuando hay un retraso anticipado para PCI mayor de 120 minutos en relación al primer contacto médico.

• Terapia antitrombótica adjunta con trombolisisSe recomienda que en ausencia de contraindicaciones, la terapia fibrinolítica sea dada a pacientes con STEMI e inicio de síntomas isquémicos en un lapso no mayor de 12 horas y cuando se anticipa el retraso anticipado para PCI mayor de 120 minutos en relación al primer contacto médico.

Es razonable que en ausencia de contraindicaciones y cuando PCI no esté disponible se efectúe terapia fibrinolítica para pacientes con STEMI si hay evidencia clínica o electrocardiográfica de isquemia en progreso dentro de 12-24 horas de iniciados los síntomas y una gran área de miocardio está en riesgo ó existe inestabilidad hemodinámica.

Daño. No administrar trombolítico en pacientes con depresión del ST excepto si hay IAM posterior (infero-basal) en curso ó cuando existe elevación del ST en aVR.

CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES DE LA TERAPIA FIBRINOLITICA

Terapia antitrombótica adjunta con trombolisis

Después de…

CABG (Coronary Artery Bypass Graft) en pacientes con STEMI

Se recomienda:

Efectuar CABG urgente en pacientes con STEMI y anatomía coronaria no favorable para PCI quien presenta isquemia recurrente ó en curso, choque cardiogénico, falla cardíaca grave u otras características de alto riesgo.

Efectuar CABG para corregir defectos mecánicos.

Es razonable, emplear soporte mecánico circulatorio extra-corpóreo en pacientes con STEMI, hemodinámicamente inestables y que requieran CAGB urgente.

Podría ser razonable, efectuar CABG durante las primeras 6 horas de iniciados los síntomas con pacientes con STEMI que no tengan choque cardiogénico y no sean candidatos a PCI o trombolisis.

Se recomienda en CABG

No suspender ASA antes de CABG urgente.

Suspender si es posible al menos 24 horas antes el uso de Clopidogrel o Ticagrelor.

Suspender al menos 2 a 4 horas antes el uso de antagonistas del receptor de GP IIb/IIIa de corta acción intravenosos.

Suspender abciximab al menos 12 horas antes

STEMI, Terapia médica rutinaria: recomendaciones

1. BB Metoprolol

2. IECA O ARAII Captopril- Lisinopril- Ramipril- Trandolapril/ Valsartan

3. ESTATINAS Atorvastatina

OPCIONALES

4. Nitratos Nitroglicerina

5. OXIGENO

6. Analgesicos Morfina

Tratamiento NSTEMI

TIMI SCORE PARA UA/NSTEMI

NSTEMI en urgenciasNSTEMI Controlar el dolor

retroesternalObjetivos: 1. atacar trombo coronario desencadenante2. Restaurar el equilibrio entre aporte y demanda de O2

Inicio de tto

Carga de ASA (comprimido de 160 a 325) 300mg masticadosLuego ASA VO diariamente entre 75 a 162 mg

Hipoxemia?si Administrar O2 x canula nasal 2 a 4 L/min de 6 a 12h

Controlar molestias

Nitroglicerina sublingüal 0.4 mg a intervalos de 5 min, en promedio o I.V 0.5mcg/kg/minBB; Metroprolol 25 a 50 mg por vía oral c/6 h

Tratamiento invasivo con PCI

primaria

Clasificar el riesgo con TIMI para UA/NSTEMI

Alto Riesgo Bajo riesgo

¿No cede dolor?

Sulfato de morfina IV 2-5mg Repetir dosis cada 5-30 min

Inicio de terapia Antitrombotica

Clopidogrel carga 300-600 mg VO. Luego 75 mg/día

Prasugrel Pre-PCI dosis inicial 60 mg VO seguida de 10 mg/día

Abciximab IV rápida (en bolo) de 0.25 mg/kg seguida de venoclisis a razón de 0.125 g/kg/min(máximo, 10 g/min) durante 12-24 hEptifibatida IV rápida de 180 g/kg seguida de goteo lento de 2.0 g/kg/min durante 72-96 hTirofibán IV 0.4 g/kg/min, durante 30 min, seguido de goteo lento de 0.1 g/kg/min durante 48-96 h

ANTIPLAQUETARIOS ANTICOAGULANTES

HNF IV bolo de 60-70 U/kg (máximo, 5 000 U), seguida de goteo lento de 12-15 U/kg/h (máxima inicial, 1 000 U/h) ajustado para que el PTT sea de 50-70 sEnoxaparina 1 mg/kg por vía SC cada 12 h; antes de la primera dosis se puede aplicar en forma IV rápida 30 mg (en bolo); ajuste (según función renal), a 1 mg/kg una vez al día si la depuración de creatinina es <30 ml/minFondaparinux 2.5 mg SC 4veces/diaBivalirudina IV rápida de 0.1 mg/kg y goteo lento de 0.25 mg/kg/h. Antes de PCI, se administra una dosis intravenosa en bolo, adicional de 0.5 mg/kg y se aumentó la velocidad de goteo a 1.75mg/kg/h

Agregar un inh de la reductasa de HMG-CoA (al principio en dosis alta; p. ej., Atorvastatina 80 mg al dia) y considerar un IECA

TRATAMIENTO A LARGO PLAZO

Continuar el ASA, Clopidogrel (o prasugrel o ticagrelor), βB , Estatina e IECA (o ARAII); sobre todo si el sujeto es hipertenso, diabetico o su fraccion de eyección del ventriculoizquierdo es baja).

Recursos Bibliográficos