Hospital Militar Central "Dr. Carlos J. Finlay "

TRATAMIENTO DE FRACTURAS ARTICULARES DE LOS DEDOSDE LA MANO CON EL MTODO DE TRACCIN DIGITAL DINMICA

May. Santiago Alfonso Muoz,1 Tte. Cor. Pablo Prez Capdet 2 y Dr. Gianny Hernndez Lpez 1

RESUMEN

Se presenta una serie de 30 pacientes operados por el servicio de ciruga de la mano delHospital Militar Central Dr. Carlos J. Finlay en el perodo comprendido entre enero de1998 a julio del 2000, con el diagnstico de fractura en la articulacin interfalngica proximalde los dedos de la mano con luxacin o tendencia a la luxacin articular. Se les aplic elmtodo de traccin digital dinmica y se garantiz la reduccin aceptable de la fractura,movilizacin precoz de la articulacin, disminucin importante de las complicaciones, unrestablecimiento funcional de las lesiones y la incorporacin de los pacientes a una vidasocial til y activa. Se asocia la utilizacin de una terapia antinflamatoria y diurticos. Seevalu la evolucin de los pacientes durante 6 meses y se lograron resultados excelentes enel 46,7 % de los casos, buenos en el 40 %, para un 86,7 % de resultados satisfactorios; el13,3 % se evaluaron de discretos y malos. Fue significativo en la efectividad de este trata-miento, el tiempo previo a la colocacin del aditamento, tipo de lesin y el inters de lospacientes en la realizacin de los ejercicios. El 44 % de los casos no presentaron secuelas,las complicaciones ms frecuentes fueron: limitacin a la extencin (20 %), acortamiento(13 %), limitacin a la flexin (10 %).

DeCS: TRAUMATISMOS DE LOS DEDOS/terapia; TRAUMATISMOS DE LA MANO//terapia; TRACCION/utilizacin; LUXACIONES/terapia.

Rev Cubana Med Milit 2001;30(4):224-9

Las fracturas de la articulacininterfalngica proximal (AIFP) de los de-dos de la mano constituyen un problemade difcil solucin en la prctica mdicaactual, pues generalmente se presentancomo fracturas conminutas con luxacinde la articulacin dejando como secuelagrave rigidez de las articulaciones,

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contracturas, limitacin de los movimien-tos, artritis postraumticas que afectan lafuncin de los dedos y las manos.1-3

Las dificultades ms importantes quese afrontan al tratar dichas lesiones son:mal estado de la piel y partes blandas, granavulsin de tejidos, destruccin sea de lassuperficies articulares con lesin de las

1 Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatologa.2 Doctor en Ciencias. Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatologa.

estructuras que la estabilizan, exposicinsea, inflamacin local, deformidad,inestabilidad articular, imposibilidad dela organizacin quirrgica de los fragmen-tos seos fracturados.

Mltiples han sido los mtodos de tra-tamiento con resultados variables y gran-des trastornos funcionales.4-8

Morgan y Douglas entre 1988 y 1992experimentaron con xito el tratamiento pormedio de la traccin digital dinmica (trac-cin con movilidad temprana). Teniendoen cuanta los resultados satisfactorios ob-tenidos por estos autores1-3 en el tratamientode las fracturas graves intraarticulares dela AIFP de los dedos de la mano, que dis-minuy las complicaciones y garantiz unafuncin aceptable, se decidi realizar lainvestigacin con el objetivo de introducireste mtodo de tratamiento para los pa-cientes afectados con dichas lesiones.

MTODOS

Se trataron un total de 30 pacientescon el diagnstico de fractura de la AIFPde los dedos de la mano con luxacin otendencia a la luxacin que estuvieran in-cluidos en la clasificacin siguiente:

Fractura luxacin con desplazamientodorsal de la AIFP.

Fractura luxacin con desplazamientopalmar de la AIFP.

Fractura simultnea palmar y dorsal contendencia a la subluxacin.

Fractura conminuta de ambas superfi-cies articulares.

Segn la tcnica aplicada se debeadministrar anestesia por bloqueo digital;reducir y alinear adecuadamente la fracturapor traccin manual y manipulacin, utili-zar alambres de Kirschner lisos de 0,035"

que se barrenan perpendicularmente atravs del dedo. Colocar 2 alambres; elprimero a travs de la falange media ensentido distal a la fractura, el segundo atravs del cuello de la falange proximal.Cortar los alambres 1,5 2 cm del bordede la piel doblndolos en ngulo rectode 2 a 3 mm de la piel limitando con estola migracin lateral.

Disear un aditamento exterior utili-zando placas de aluminio de 75 x 1,5 cm xx 32 mm de espesor con posibilidades deplegarse y ser moldeables de acuerdo conlas necesidades de aplicacin. El aditamen-to exterior se moldea en forma de arcosemicircular y se aplica al antebrazo pormediacin de un vendaje enyesado circu-lar teniendo en cuenta la alineacin deladitamento con el dedo afectado. Posterior-mente se colocan las ligas a ambos ladosde los alambres; se garantiz con el alam-bre 1 traccin y movilizacin digital, conel alambre 2 estabilizacin de la articula-cin en sentido palmar, esto requiere unaditamento dorsal a nivel de la falangeproximal que garantice la estabilidad a losmovimientos. El desplazamiento del dedoalrededor de la circunferencia del arco serealiza por mediacin de una presilla m-vil con tope dorsal. La tensin se ajustamediante la alteracin del tamao o longi-tud de las bandas de goma para lograrligamentotaxis apropiada y reduccin dela luxacin.

Los pacientes realizaron ejerciciospasivos de movimientos por lo menos8 veces al da, y lograron el movimientode la AIFP. La posicin de reposo de latraccin se logra con el alivio del dolor; laextensin y la flexin mxima se regulacon el aditamento mvil. Los movimien-tos comienzan el da de la aplicacin delaparato, se contina durante la duracinde la traccin. Se le informa al pacienteque el dolor no es causa de suspensin de

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los ejercicios pues estos disminuyen el ede-ma y ayudan al alivio de l.

Del segundo al quinto da se realizanrayos X para evaluar reduccin y valorarajustes de tensin. Ese perodo es el demxima tensin de las ligas. Los rayosX se repiten semanalmente.

La traccin se mantendr por un pe-rodo no mayor de 4 semanas; se debecontrolar el edema y dems complica-ciones aplicando medidas consecuentesy oportunas. Se complementa el tratamientocon el uso de la fisioterapia hasta la recu-peracin del rango de movimiento posibley aceptable. Se aplica dispositivo de ex-tensin esttica nocturno para evitar o tra-tar la contractura en flexin por perodode 6 meses.

La evaluacin final de los resultadosse realiz en el momento que el pacienteejecutara la cascada de flexin digital quepermitiera el contacto del pulpejo con lapalma de la mano, lo cual lo capacitpara incorporarse a su vida normal. Encasos de lesin de tendones flexores yextensores asociados se evalu el re-sultado de acuerdo con la capacidadpara realizar movimientos pasivos dela articulacin, pues se difiere para unsegundo tiempo el tratamiento de lostendones. Se us el sistema evaluativode Buck Gramcko, modificado por Soy considerando el criterio de Schneiderpara medir movimiento activo total (anexo).

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RESULTADOS

Todos los pacientes estudiados fuerondel sexo masculino con promedio de 31aos de edad. La estructura laboral estuvoconstituida por 17 obreros (57 %), 12 delos cuales introdujo la mano en unasobadora de pan; el 30 % result ser mili-tar cuyo mecanismo de produccin fueherida por proyectil de arma de fuego(HPPAF). Se lograron resultados excelen-tes en 14 pacientes (46,7 %); buenos en12 pacientes (40 %), lo cual representael 86,7 % de resultados satisfactorios; 4 pa-cientes fueron evaluados discretos y malos(13,3 %), a uno de los cuales se le realiz am-putacin del dedo ndice por necrosisisqumica (7 %) (tablas 1-3).

La fractura tipo III con 19 pacientespara el 63 % result ser la ms frecuente,de las cuales el 84 % present resultadossatisfactorios y 3 para el 16 % alcanz re-sultados discretos y malos. El 66,6 % delos casos con fractura grado IV fueron sa-tisfactorios. Al 93,3 % se le coloc el adi-tamento en las primeras 48 h despus delaccidente, de los cuales el 85,7 % presen-t resultados satisfactorios; 3 de los 4casos discretos y malos tambin se inclu-yeron en ese grupo.

El 63 % se incorpor a la vida socialactiva y a sus respectivos puestos de traba-jo antes de las 10 semanas de producido eltrauma; el total de los casos se incorporantes de los 14 meses. El 93,4 % de lospacientes se incorpor sin dolor al realizarsus labores diarias.

TABLA 1. Resultados segn la edad

Edad (aos) Excelente Bueno Discreto Pobre Total

19 24 1 (33 %) 2 (67 %) 3 (10 %)31 36 2 (22 %) 5 (56 %) 1 (11 %) 1 (11 %) 9 (30 %)37 41 11 (85 %) 2 (15 %) 13 (43 %)

Total 14 (46,7 %) 12 (40 %) 3 (10 %) 1 (3,3 %) 30 (100 %)

TABLA 2. Resultados segn la actividad laboral

Excelente Bueno Discreto Pobre Total

Obreros 10 (59 %) 3 (18 %) 3 (18 %) 1 (5 %) 17 (57 %)Tcnicos 1 (25 %) 3 (75 %) 4 (13 %)Militar 3 (33 %) 5 (56 %) 1 (11 %) 9 (30 %)

Total 14 (47 %) 11 (37 %) 3 (10 %) 2 (6 %) 30 (100 %)

TABLA 3. Resultados segn el mecanismo de produccin

Excelente Bueno Discreto Pobre Total

SP 9 (75 %) 1 (8 %) 1 (8 %) 1 (8 %) 12 (40 %)MMC 1 (33 %) 2 (67 %) 3 (10 %)GD 4 (50 %) 4 (50 %) 8 (27 %)HPPAF 1 (14 %) 5 (71 %) 1 (14 %) 7 (23 %)

Total 14 (47 %) 11 (37 %) 3 (10 %) 2 (6 %) 30 (100 %)

SP: Sobadora de pan; MMC: mquina de moler carne; GD: golpe directo; HPPAF: herida por proyectil de arma de fuego.

DISCUSIN

Los mejores resultados se lograron enpacientes cuya edad oscila entre 37 y 41 aos,lo que se explica por el gran inters mos-trado en el tratamiento al realizar los mo-vimientos pasivos con gran efectividad,adems del gran esfuerzo demostrado enla rehabilitacin. Los pacientes con resul-tados discretos (19 a 24 aos) presentarondesde el inicio un intenso dolor que difi-cult la realizacin de los ejercicios pasi-vos, incluso se mostraron muy dolorososdurante el tratamiento de fisioterapia. Entodos los casos se mantuvo como elementoconstante la gran afectacin de partes blan-das con heridas avulsivas, exposicin deestructuras no seas y dao importante dela piel.

Todos los pacientes fueron tratados enlas primeras 72 h, se tiene la completaseguridad de que mientras ms precoz seala colocacin del sistema de traccin ms

rpidamente se comienzan a realizar losejercicios y mejor es el resultado final. Apesar de las graves lesiones de partes blan-das, el 90 % de los casos egresaron antesde los 9 das del trauma, pues esta formade tratamiento garantiza una cura local in-tensiva sin detener el tratamiento de lasestructuras seas y articulares, lo cual fa-vorece una buena evolucin.

Las complicaciones que fueron res-ponsables de los resultados discretos ymalos (16 %) resultaron ser: rigidez ar-ticular 2 casos (7 %), necrosis avascular1 caso (3 %), deformidad de rotacin1 caso (3 %); en el caso de la necrosisavascular las condiciones locales de la piely las partes blandas eran extremadamentegraves, con afectacin de un vaso interdigital,lo que inevitablemente llev al dedo a unanecrosis isqumica 72 h despus de la lesin.

En la bibliografa consultada no seencontr ningn trabajo que seleccionarasolo fracturas articulares complicadas con

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lesiones graves de las partes blandas, portanto la evaluacin comparativa fue dif-cil. Schenck (1986) logr el 80 % de bue-nos resultados con este mtodo perotratando diversidad de fracturas compli-cadas o no.

En esta serie que incluy solo fractu-ras complicadas obtuvimos el 86,7 % debuenos resultados en pacientes que se in-corporaron sin dolor y con el criterio deutilizar nuevamente el mtodo en caso devolver a sufrir dichas lesiones.

Las fracturas conminutas de la AIFPson lesiones difciles de tratar, la afecta-cin del tejido compone el problema y lle-

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van a estas lesiones a definirse ellas mis-mas con gran dao osteoligamentoso ypronstico muy malo para la funcin delos dedos, con grandes secuelas. Las me-tas del tratamiento incluyen la restauracinde la congruencia de la articulacin, retor-no a la movilidad y funcin articular. Esimportante la integridad del aparatovascular ya que cuando se realiza la trac-cin se colapsan los vasos afectando lavitalidad de los tejidos. Este mtodo utili-z 2 conceptos bsicos: 1) La ligamentotaxiapara restaurar la articulacin y la alinea-cin de las fracturas, 2) Movilidad precozde la articulacin para restaurar la funcin.

SUMMARY

A group of 30 patients operated on at the Hand Surgery Service of Dr. Carlos J. Finlay Military CentralHospital from January, 1998, to July, 2000, with the diagnosis of proximal interphalangeal articulation fracture ofthe fingers of the hand with dislocation or trend to articular dislocation, was presented. The dynamic digitaltraction method was applied and an acceptable fracture reduction, an early mobilization of the articulation, animportant decrease of complications, a functional recovery of the lesions and the incorporation of patients to anuseful and active social life were guaranteed. The utilization of antiinflamatory and diuretic therapy was associated.The evolution of the patients was evaluated during 6 months. Excellent results were obtained in 46.7 % of thecases and good in 40 %, accounting for 86.7 % of satisfactory results. 13.3 % were evaluated as discreet andpoor. The time previous to the placing of the attachment, the type of lesion and the interest of the patients in

ANEXO. Mediciones

a) Complejo de flexin, distancia pulpejopliegue palmar distal: 02,5cm 200 grados 6 ptos. 2,54cm 180 grados 4 ptos. 46 cm 150 grados 2 ptos. 6 cm 150 grados 0 pto.

b) Dficit de extensin: 030 grados 3 ptos. 3150 grados 2 ptos. 5170 grados 1 pto. 70 grados 0 pto.

c) Movimiento activo total (MAT): 180 grados 3 ptos. 150 grados 2 ptos. 120 grados 1pto. 120 grados 0 pto.

Clasificacin: Excelente 1112 ptos. Buenos 9 10 ptos. Discretos 6 8 ptos. Pobres 0 5 ptos.

carrying out the exercises were significant for the effectiveness of the treatment. 44 % of the cases had nosequelae. The most frequent complications were: limitation to extension (20 %), shortening (13 %) and limitationto flexion (10 %).

Subject headings: FINGERS INJURIES/therapy; HAND INJURIES/therapy; TRACTION/utilization;DISLOCATIONS/therapy.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

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Recibido: 16 de julio del 2001. Aprobado: 20 de agosto del 2001.My. Santiago Alfonso Muoz. Hospital Militar Central Dr. Carlos J. Finlay. Ave. 31 y114 Marianao, Ciudad deLa Habana, Cuba.

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