Tratamiento de Emergencia del Ataque Vascular Encefálico Oclusivo progresos, problemas y política...

Tratamiento de Emergencia del Ataque Vascular Encefálico

Oclusivoprogresos, problemas y política

Patricio Mellado TalesnikDepartamento de Neurología

Programa de Medicina Intensiva5 de noviembre de 2004

Identificación del problema en Chile

Proyecto PISCIS (revisión Lancet 2004)

• Sacks C. PISCIS 2004. Comunicación personal. 59o Congreso SONEPSYN. Iquique. Octubre. 2004

Tasa de ACV = 115.9 / 100.000 hab / año

1era causa de muerte en mujeres2a causa de muerte en hombres

Mujeres46%

Hombres54%

X 68 años

X 62 años

1era causa de invalidez en ambos sexos

Infarto Encefálico64%

Hemorragia23%

HSA5%

No identificado8%

Identificación del problema en Chile

Proyecto PISCIS (revisión Lancet 2004)


Beneficio de diferentes estrategias terapéuticas de emergencia en el infarto encefálico

0.5 1 2

Mejor tratamiento Mejor grupo control

0.83 (0.73 - 0.94)Trombólisis

0.99 (0.94 - 1.05)Anticoagulante

0-95 (0.91 - 0.98)Aspirina

• Gubitz G, Sandercock P. Extracts from “Clinical Evidence”. Acute ischaemic stroke. BMJ. 2000; 320: 692-6

0.71 (0.65 - 0.87)UTAC

25 trabajos randomizados

• Egido JA, Gómez-Tirado JM. ¿Trombolisis o Trombólisis ? Rev Neurol. 1998; 27: 876.


0.5 1 2


0.83 (0.73 - 0.94)Trombólisis


0-95 (0.91 - 0.98)Aspirina

0.71 (0.65 - 0.87)UTAC



• Egido JA, Gómez-Tirado JM. ¿Trombolisis o Trombólisis ? Rev Neurol. 1998; 27: 876.

¿Vale la pena ingresar pacientes con un infarto encefálico a una UTI ?

NO Pero ....

Costo / Beneficio

Stroke. 2001; 32: 871-6.

SíCosto / Beneficio

¿Vale la pena ingresar pacientes con un infarto encefálico a una Unidad Especializada En Su Tratamiento?

BMJ books 1998

Unidad de Tratamiento del Ataque CerebrovascularUnidad de Tratamiento del Ataque Cerebrovascular

UTACUTACUnidad de Tratamiento del Ataque CerebrovascularUnidad de Tratamiento del Ataque Cerebrovascular

UTACUTAC

MortalidadMortalidadMortalidadMortalidad

MorbilidadMorbilidadMorbilidadMorbilidad

Costos para el PacienteCostos para el PacienteCostos para el PacienteCostos para el Paciente

Costos para el HospitalCostos para el HospitalCostos para el HospitalCostos para el Hospital

• Stroke Unit Trialists´ Collaboration. Organised inpatient (stroke unit) care for stroke: Cochrane Review. In The Cochrane Library. Issue 3. 2004.



UTACUTAC

NNTNNT

Sobrevivir 33

Independencia

Retornar al hogar

20

20

(IC 95% = 20 - 100)

(IC 95% = 12 - 50)

(IC 95% = 12 - 50)


““Panconsenso Europeo”Panconsenso Europeo”““Panconsenso Europeo”Panconsenso Europeo”

Todos los pacientes Todos los pacientes que sufran de un que sufran de un

ACV ACV deben ser tratados en deben ser tratados en

una UTACuna UTAC

Todos los pacientes Todos los pacientes que sufran de un que sufran de un

ACV ACV deben ser tratados en deben ser tratados en

una UTACuna UTAC

Año 2005Año 2005Año 2005Año 2005

• Aboderin I, Venables G. For the Pan-European consensus meeting on stroke management. Stroke management in Europe. J Intern Med. 1996; 240: 173-180.



UTACUTAC

BMJ books 1998

Hemorragia intraparenquimatosa

• Ronning OM, Guldvog B, Staven K. The benefit of an acute stroke unit in patients with intracranial haemorrhage: a controlled trial. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2001; 70: 631-4.

• Fuentes B, Diez-Tejedor E. The advantages of a stroke unit in the treatment of intracerebral hemorrhage. Rev Neurol. 2000; 31: 171-4.



UTACUTAC

También se benefician de la UTAC



UTACUTAC

0 20 40 60 80 100

NINDSplacebo

NINDSTrombólisis

ECASS IITrombólisis

ECASS IIplacebo

mRS 0 - 1mRS > 1

%

“ Prefiero que me traten como el grupo placebo del ECASS II ”

26 74

39 61

40 60

36 64

• NINDS rt-PA Stroke Study Group. Tissue plasminogen activator for ischemic stroke. N Engl J Med. 1995; 333: 1581-1587.

• Hacke W, Kaste M, Fieschi C, et al. ECASS II. Lancet. 1998; 352: 1245-1251.

La disminución de la morbi-mortalidad La disminución de la morbi-mortalidad tiene un efecto que dura al menos tiene un efecto que dura al menos 10 años10 años

Indredavik B, Bakke F, et al. Stroke unit treatment. 10 year follow-up. Stroke. 1999; 30: 1524-1527.

El beneficio se observa en El beneficio se observa en todostodos los grupos etarioslos grupos etarios

Nakayama H, Jorgensen H, Raaschou H, Olsen T. The influence of age on stroke outcome. The Copenhagen Stroke Study. Stroke. 1994; 25: 808-813.

años

% M-M

01020

3040506070

8090

100

2 4 6 8 10



UTACUTAC

Nivel de la evidencia

Nivel I Randomizados, bajo falso (+) y bajo falso (-)

Nivel II Randomizados, alto falso (+) y bajo falso (-)

Nivel IV NO randomizados y control histórico

Nivel III NO randomizados

Nivel V Anecdóticos

Fuerza de la recomendación

Grado A Nivel I

Grado B Nivel II

Grado C Nivel III , IV ó V

• Guidelines for the early management of patients with ischemic stroke. Stroke. 2003; 34: 1056-83.

Nivel de evidencia

Nivel I


Grado A



UTACUTAC


¿ Por qué es eficaz¿ Por qué es eficaz

la UTAC ?la UTAC ?

Objetivos Terapéuticos en la UTAC

“ Conocer la historia Natural de la enfermedad ”

“ Anticipar, Evitar y Tratar Precozmente

las complicaciones ”

InterésPresencia

Conocimientoy

Experiencia



UTACUTAC

¿ Qué es una UTAC ?

Existen variados modelos

Su propia unidad

Un equipo que visita a los pacientes en diferentes unidades


• Kalra L, et al. Alternative strategies for stroke care: A prospective randomised controlled trial. Lancet 2000; 356: 894-899.

Su propia unidad



UTACUTAC

¿ Qué es una UTAC ?

Modelo Nórdico - Inglés

Modelo Alemán

Existen variados modelos


• Davis SM, Donnan GA. Stroke unit design: High tech versus low tech. Stroke. 2004; 35: 1018-1021.



UTACUTAC

• Integrantes de la UTAC y requerimientos tecnológicos

Neurólogo experto en enfermedad cerebrovascular

Enfermera y auxiliares con entrenamientoentrenamiento

Kinesiterapia intensivaintensiva desde el ingresoingreso

Fonoaudiólogo

Terapeuta ocupacional



UTACUTAC

Equipo Multidisciplinario

• For the Brain Attack Coalition. Recommendations for the Establishment of Primary Stroke Centers. JAMA. 2000; 283: 3102-3109.

• European Stroke Initiative (EUSI). Recommendations for Stroke Management. Updated 2003. Cerebrovasc Dis. 2003; 16: 311-337.

• Klijn CJ, Hankey GJ. American Stroke Association and European Stroke Initiative. Management of acute ischaemic stroke: New guidelines from the American Stroke Association and European Stroke Initiative. Lancet Neurol. 2003; 2: 698-701.



UTACUTACEquipo Médico Multidisciplinario

• Donnan GA, Davis SM. Neurologist, internist or strokologist ? Controversies in stroke. Stroke. 2003; 34: 2765.

Neurorradiólogo

Fisiatra

Neurólogo

Cardiólogo

Cirujano vascular

Neurocirujano Intensivista

UrgenciólogoPaciente

Neurólogo Expertoen enfermedad cerebrovascular

Equipo disponible 24 horas / día

Neurólogo al lado del paciente en 15 minutos



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UTACUTAC

Requerimientos tecnológicos de una UTAC




Protocolos escritos y una base de datos prospectiva

Exámenes hematológicos generales las 24/h

Monitorización periódica de: presión arterial, glicemia, temperatura y GSA

TC de encéfalo las 24/h

Requerimientos Indispensables para una UTAC

Ecografía Doppler extracraneana en 24/h

ECG y Ecocardiograma en 24/h






UTACUTAC

En Chile

la mayoría de los hospitales tipo 1(22) y algunos de los hospitales tipo 2(37)

puede tener una UTAC

Requerimientos Recomendados para una UTAC

RM y Angio RM

RM con Difusión y Perfusión

Angio-TAC

Ecocardiografía Transesofágica

Angiografía Cerebral

Ecografía Transcraneana





1. Revertir el mecanismo fisiopatológico de la noxa

2. Anticipar, evitar y tratar precozmente las complicaciones neurológicas

3. Anticipar, evitar y tratar precozmente las complicaciones médicas

4. Rehabilitar precozmente y en forma continua

Simultánea

Evitando la Iatrogenia


Anticipar, evitar y tratar precozmente las complicaciones médicas

Nutrición e Hidratación Hipoxia Infecciones Fiebre Hipo e hipertensión arterial Hipo e hiperglicemia Hiponatremia Trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar

“ Es lo más importante en el tratamiento del paciente con un

ACV ”

• Mayor costo / beneficio

• Son la causa más frecuente de muerte

“ LUCE POCO ”


Anticipar, evitar y tratar precozmente las complicaciones médicas

“ Es lo más importante en el tratamiento del paciente con un

ACV ”

“ Esto explica el beneficio de la UTAC ”

• Formar neurólogos expertos en enfermedad cerebrovascular



UTACUTAC

Problemas

• Convencer al MINSAL de su costo-beneficio

• Formar “strokólogos”

• Convencer a los hospitales de su costo-beneficio

Política

• Discusión avanzada en el MINSAL

• Entrega oficial de las normas para la creación de una UTAC

• Probable ley AUGE en los próximos pocos años !!!


0.5 1 2


0.83 (0.73 - 0.94)Trombólisis


0-95 (0.91 - 0.98)Aspirina

0.71 (0.65 - 0.87)UTAC



Trombólisis Intravenosa en el Infarto Encefálico

ECASS. JAMA. 1995; 274: 1017-25. NINDS. N Engl J Med. 1995; 333: 1581-7. NINDS. N Engl J Med. 1999; 340: 1781-7. ECASS II. Lancet. 1998; 352: 1245-51. ATLANTIS. JAMA. 1999; 282: 2019-26. Thrombolysis for acute ischaemic stroke

In: The Cochrane Library. 4, 2004. CASES 2002 No publicado

MAST-I. Lancet. 1995; 346: 1509-14. ASK. JAMA. 1996; 276: 961-6. AST-E. N Engl J Med. 1996; 335: 145-50.

STARS. JAMA. 2000; 1145-50.

Feuerhake et al. Rev Med Chile. 1999; 127: 814-9.

Silver B. et al. Can J. Neurol. Sci. 2001; 28: 113-9

Clínica Alemana. Octubre 2004

Aprobado por FDA 1996Aprobado por FDA 1996

Aprobado en Europa en abril de 2002Aprobado en Europa en abril de 2002Aprobado en Europa en abril de 2002Aprobado en Europa en abril de 2002


CASESCASESCanadian Activase for Stroke Effectiveness Study

Feb 1999 – jun 2001

Diseño idéntico al NINDS

60 centros / 1132 pacientes

Resultados30% sin déficit / 3 meses (NIHSS=0)46% independiente / 3 meses (mRS=0-2)4.6% hemorragias (6%)

NINDSNINDSECASS IECASS IECASS IIECASS IIATLANTISATLANTISCASESCASES

• Teal P. 11 th European Stroke Conference. Geneva 2002


< de 3 horas = 7< de 3 horas = 7

3 – 6 horas = 603 – 6 horas = 60

Mucho más eficaz < de 90 minMucho más eficaz < de 90 min


NNTNNT

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

4,5

5

OR

3 6 horas

1.4 (1.06-1.85) 801180 –270

1.16 (0.92-1.9) 1046271 - 360

1.53 (1.1 –2.1) 61890 – 180

2.8 (1.7-4.5) 311 0-90

OR n min2770 pac2770 pacNINDSNINDSECASS IECASS IECASS IIECASS IIATLANTISATLANTIS


• Marler JR, Tilley BC, Lu M, et al. Early stroke treatment associated with better outcome: The NINDS rt-PA stroke study. Neurology. 2000; 55: 1649–1655.• The ATLANTIS, ECASS, and NINDS rt-PA Study Group Investigators. Association of outcome with early stroke treatment: pooled analysis of ATLANTIS, ECASS, and NINDS rt-PA stroke trials. Lancet. 2004; 363: 768–774.

• Albers, G W, Bates VE, Clark WM, et al. Intravenous tissue-type plasminogen activator for treatment of acute stroke. The standard treatment with Alteplase to reverse stroke (STARS) study. JAMA. 2000; 283: 1145-1150.


0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

4,5

5 OR

horas


Mientras antes se realice la trombólisis intravenosa

¡¡¡ Mejor es el resultado !!!

• The ATLANTIS, ECASS, and NINDS rt-PA Study Group Investigators. Association of outcome with early stroke treatment: pooled analysis of ATLANTIS, ECASS, and NINDS rt-PA stroke trials. Lancet. 2004; 363: 768–774.


Hemorragia Intracraneana post-trombólisis

ECASS I 1995 43 %NINDS 1995 6.4%ECASS II 1997 8.8%Houston 1998 7.0%Colonia 1998 5.0%Lyon 1998 7.0%Oregon 1999 9.1%ATLANTIS 1999 7.0%Cleveland 2000 15.7%STARS 2000 3.3%Vancouver 2000 2.2%Berlin 2001 2.7%Calgary 2001 7.1%Houston 2001 5.6%CASES 2002 4.6%Lyon En prensa 5.5%

• Al-Khoury L, Lyden PD. Intravenous thrombolysis. En: Mohr JP, Choi DW, Grotta JC, Weir B, Wolf PA. (eds). Stroke: Pathophysiology, diagnosis and management. New York. Churchill Livingstone. 2004: 919-941.


NNH

HemorragiaIntracraneana

14

HemorragiaIntracraneana

Mortal

20

• Davenport R, Dennis M. Acute stroke. En: Hughes RAC. Neurological Emergencies. London. British Medical Journal. 2003: 67-100.

Nivel de evidencia

Nivel I


Grado A


¡¡ Con protocolo NINDS !!


¿ Cuántas trombólisis se hacen en Chile ?


Cl. Santa María 1996 41Cl. Alemana 1997 61PUC 1997 50Cl. Las Condes 1997 12H. Naval 1998 25H. FACH 1999 6Cl. Reñaca 2001 14Cl. Dávila 2001 11H. J.J. Aguirre 2003 9Dipreca 2003 6H. Concepción 2003 6H. Temuco 2003 1

242 39 (2004)+

• Hoppe A. Comunicación personal. 59o Congreso SONEPSYN. Iquique. Octubre. 2004

El paciente o la familia no reconocen el ACV como urgencia.

¿ Porqué no se hacen más trombólisis ?


• Kwan J, Hand P, Sandercock P. A systematic review of barriers to delivery a thrombolysis for acute stroke. Age and Aging. 2004; 33: 116-121.

Se llama a un médico en vez de correr al SU.

Personal de la ambulancia no reconocen al ACV como urgencia.

Retardo en hacer una TC.

Ineficiencia en el SU.

Dificultad en obtener consentimiento informado.

Médico indeciso respecto al riesgo/beneficio de la trombólisis.

¡¡ Educación !!

¡¡ By pass !!

¡¡ Educación !!

Educación continua / organización

¡¡ Educación y organización !!

¡¡ Hay gato encerrado !!

Neurólogo de escritorio v/s

Neurólogo de urgencia y UTI

Neurólogov/s

Neurocirujano

InterésPresencia

Conocimientoy

Experiencia

¿Qué porcentaje de los pacientes con ACV son trombolizados en Chile y en el mundo?


• Kwan J, Hand P, Sandercock P. A systematic review of barriers to delivery a thrombolysis for acute stroke. Age and Aging. 2004; 33: 116-121.• Feuerhake W. Comunicación personal. 59o Congreso SONEPSYN. Iquique. Octubre. 2004

Yaneda, et al. 2000 Japón 9% Grond, et al. 1998 Alemania 20% Collins, et al. 1999 Irlanda 6% Fiorelli, et al. 1999 Italia 14% Andre, et al. 1998 Brasil 9% Zweifler, et al. 1998 US/Canadá 3% Chiu, et al. 1998 US/Canadá 3% O´Connor, et al. 1999 US/Canadá 3% Engelstein, et al. 2000 US 0%

Cl. Santa María 2004 Chile 6% Cl. Alemana 2004 Chile 10% PUC 2004 Chile 3%

Marco teórico para Chile



• Salinas R. Comunicación personal. 59o Congreso SONEPSYN. Iquique. Octubre. 2004

25.500 ACV isquémicos en Chile / año

NNT = 7

127 beneficiados

• Falta educación: Población / equipo paramédico / médicos

Problemas

• Eficaz pero peligroso (NNT v/s NNH)

• Bajo porcentaje de pacientes elegibles

Política

• No es costo / beneficio

• No será ley AUGE


• Salinas R. Comunicación personal. 59o Congreso SONEPSYN. Iquique. Octubre. 2004

Desafortunadamente... sólo en instituciones privilegiadas

para pacientes privilegiados


0.5 1 2


0.83 (0.73 - 0.94)Trombólisis


0-95 (0.91 - 0.98)Aspirina

0.71 (0.65 - 0.87)UTAC



Sandercock P, Gubitz G, et al. Antiplatelet therapy for acute ischaemic stroke. From The Cochrane Library, Issue 4, 2004.

Aspirina para el Infarto Encefálico

Aspirina en dosis: 160 - 300 mg/día

NNT 100

NNH 500

¿¿¿ Para la tranquilidad mental del doctor ???

Resumen

NNTNNT NNHNNH

UTAC

Trombólisis

Aspirina

33 20

0

714

20

100 500

La trombólisis intravenosa es eficaz. Pero no es costo / beneficioLa trombólisis intravenosa es eficaz. Pero no es costo / beneficio

La aspirina es casi sólo para la tranquilidad mental del doctorLa aspirina es casi sólo para la tranquilidad mental del doctor

Conclusiones

La UTAC es eficaz y costo / beneficio

La UTAC será ley en el AUGE

La trombólisis intravenosa no será ley en el AUGE

La aspirina es eficaz... pero inútil

La UTAC es eficaz y costo / beneficio

La UTAC será ley en el AUGE

La trombólisis intravenosa no será ley en el AUGE

La aspirina es eficaz... pero inútilLa aspirina es eficaz... pero inútil

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