TRATAMIENTO CONTRA VIH/SIDA EN ADULTOS Y NIOS.Tratamiento antiretroviral de alta efectividad - TARGA: Que implica la combinacin de tres o ms drogas antiretrovirales de diferente principio farmacolgico y que permite la disminucin de la carga viral en sangre hasta niveles indetectables, conduciendo a la recuperacin inmunolgica del paciente en fase de inmunodeficiencia.Recuento de linfocitos T CD4: Implica el recuento de las cepas de glbulos blancos que contienen marcador de superficie CD4 y que constituyen el principal blanco del VIH. Se mide por mm3, siendo los valores normales mnimos de 500 cel/mm3.Carga viral: Es el total de copias del VIH en sangre total, se mide por ml. Se establece como crtica una cifra superior a 15,000 copias/ml.Adherencia a la TARGA El objetivo de la TARGA; es la supresin sostenida de la replicacin del VIH. Es indispensable la Adherencia a la TARGA (definida como el cumplimiento adecuado de la medicacin antiretroviral, en un contexto social, afectivo-emocional y educativo; la que debe ser mayor al 95%) con el objeto de alcanzar un mximo beneficio teraputico. En este sentido el mdico infectlogo y el equipo multidisciplinario utilizarn intervenciones encaminadas a lograr la Adherencia del paciente.Interrupcin Temporal de la TARGA: El mdico especialista podr interrumpir temporalmente la TARGA si se presentaran: Reacciones adversas severas. Interacciones farmacolgicas. Primer trimestre del embarazo si as lo decide la paciente de mutuo acuerdo con el mdico especialista.Criterios de cambio de tratamiento El parmetro ms importante para valorar la respuesta al tratamiento es el nivel plasmtico de la carga viral (CV); que debe alcanzar niveles mximos de supresin viral (CV menor de 400 copias/ml). Fracaso para suprimir los niveles plasmticos de RNA-VIH (CV) hasta niveles indetectables, entre el sexto y noveno mes luego de haber iniciado la TARGA. Deteccin repetida de virus en plasma despus de una supresin inicial hasta niveles indetectables, sugiere el desarrollo de resistencia. Considerar un nivel de incremento por encima de 5,000 copias/ml en por lo menos 2 controles con un intervalo 2 meses. Cualquier incremento significativo, definido como un aumento igual o superior a 3 veces el nivel basal de inicio, no atribuible a una infeccin intercurrente, vacuna o metodologa de la prueba de CV, a excepcin de los casos mencionados en los dos tems anteriores. Disminucin persistente y/o acelerada del recuento de CD4 determinados al menos en 2 ocasiones en un intervalo de 6 meses. Fracaso del esquema antiretroviral La presencia de incrementos significativos y confirmados de los niveles de viremia que no sean atribuibles a una infeccin intercurrente o vacunacin, independiente de los cambios en los recuentos de linfocitos T CD4.

PARA NIOS Y ADOLESCENTES

CATEGORIAS INMUNOLOGICAS SEGN EDAD Y RECUENTO DE CD4

Esquemas de TARGA Deben incluir siempre al menos tres antirretrovirales. Los esquemas iniciales recomendados incluyen usualmente a 2 Inhibidores de la Transcriptasa Reversa Nucleosidos (ITRN) ms un Inhibidor de la Transcriptasa Reversa No Nucleosido (ITRNN) o un Inhibidor de Proteasa (IP). Los Inhibidores de la Transcriptasa Reversa Nucleosidos (ITRN) recomendados son: Zidovudina, Lamivudina, Estavudina.Los Inhibidores de la Transcriptasa Reversa No Nucleosidos (ITRNN) recomendados son: En menores de 3 aos: NevirapinaEn mayores de 3 aos: Efavirenz o NevirapinaLos Inhibidores de Proteasa (IP), se utilizaran en caso de reaccin adversa a Nevirapina o Efavirenz, falla teraputica y/o casos autorizados por el comit de expertos como tratamiento inicial: Lopinavir/ritonavir, Nelfinavir.

Las combinaciones recomendadas de 2 ITRN (Inhibidores de la Transcriptasa Reversa Nucleosidos) son: Zidovudina (AZT) + Lamivudina (3TC) Estavudina (d4T) ) + Lamivudina (3TC) Zidovudina (AZT) + didanosina (ddI) Lamivudina (3TC) + didanosina (ddI) Abacavir (ABC) + Lamivudina (3TC) Abacavir (ABC) + Zidovudina (AZT)Tenofovir (TNF)* + Lamivudina (3TC) Emtricitabina (FTC) puede utilizarse en reemplazo de Lamivudina (3TC) en los esquemas anteriores.

* Uso en adolescentes En caso de anemia severa por Zidovudina (hemoglobina menor a 8 gr/dl) se reemplazar Zidovudina por Estavudina o Abacavir. En caso de adolescentes, Tanner> 3, mayores de 40 kilos de peso corporal, se utilizaran los esquemas recomendados en la Norma Tecnica de TARGA en Adultos. Cuando el caso lo requiera siendo consultado con el comite de expertos se puede indicar Atazanavir, Saquinavir, Darunavir, Maravirox, Amprenavir, Fosamprenavir, u otra nueva droga, etc..No se recomiendan las siguientes combinaciones: Monoterapia, biterapiaTenofovir + Abacavir + Lamivudina o EmtricitabinaTenofovir + Didanosina + Lamivudina o EmtricitabinaEstavudina (d4T) + Zidovudina (AZT) Estavudina (d4T) + Didanosina (ddI) Lamivudina (3TC) + Emtricitabina (FTC)

ADULTOS

Esquemas TARGA

AZT no debe usarse con valores basales de Hemoglobina < 10 mg/dl. Si el paciente tiene anemia se debe reemplazar la AZT con algunos de los siguientes antirretrovirales. Abacavir (ABC) 300 mg cada 12 horas, considerarlo siempre como primera opcin. Didanosina (DDI)*** 400 mg cada 24 horas, administrar 30 minutos o ms, antes de la comida o 2 horas o ms, despus de la comida. Estavudina (D4T)**** 30 mg cada 12 horas. DDI (Didanosina) Considerado por la OMS como NO APROPIADO por su posible toxicidad y menor eficacia D4T Considerado por la OMS como NO APROPIADO, recomienda que en aquellos lugares donde Estavudina (d4T) se est ufilizandocomo medicamento de eleccin para TARGA, que se planifique la eliminacin de su uso hacia esquemas basados en AZT o TDF

Terapia de Rescate: cuando fracasa un tratamiento por alguna razn

CONTROL DE ITS/SIDAFLUXOGRAMA PARA EL INGRESO A LA TARGA

FLUXOGRAMA PARA LA TOMA DE DECISIONES DE INICIO Y MANTENIMIENTO DE LA TARGA

FLUXOGRAMA PARA LA INTERRUPCION DE LA TARGA

FLUXOGRAMA DE LOS CRITERIOS VIROLOGICOS E INMUNOLOGICOS PARA EL CAMBIO DE TRATAMIENTO