TRATAMIENTO CON CYANOACRILATO DE LAS VARICES GÁSTRICAS

Francisco J. Gallego; Víctor Lafuente

UNIDAD DE DIGESTIVO

SESIONES CLÍNICAS

HDA POR VARICES GÁSTRICAS

• Frecuencia de presentación de VG y riesgo de HDA:

• Aparecen en el 20 % de HTP

• Riesgo de sangrado del 55-78 %

• Mortalidad en el primer episodio del 45 %

• Anatomía de los shunts PC en las VG:

• Shunt gastrorrenal izquierdo (GRI) – 80 %

• Shunt gastrocava inferior (GCI) – 20 %

CLASIFICACIÓN DE LAS VARICES GÁSTRICAS

• GOV-2

• IGV-1

• Acompañadas de varices esofágicas (GOV):

• GOV-1 (la VG aparece en la curvadura menor como continuación de una VE)

• GOV-2 (la VG aparece como extensión de una VE al fundus)

• Aisladas (IGV):

• IGV-1 (fúndicas)

• IGV-2 (ectópicas fuera del fundus; cuerpo, antro, píloro..)

Sarin et al. Hepatolgy 1992

CLASIFICACIÓN MORFOLÓGICA DE LAS VARICES GÁSTRICAS GOV-2 e IGV-1

• Tipo I – menos volumen (med: 6 cc); mejores resultados

• Tipo II – mas volumen (med: 8 cc); peores resultados

• Aspecto endoscópico:

• Tipo I o localizada (lesión nodular/pseudotumoral con márgenes claros) – Fundus/subcardiales

• Tipo II ó difusa (lesiones serpinginosas/tortuosas con márgenes menos claros)

• Aspecto fluorosocópico/USE:

• Tipo I (vaso varicoso con diámetro similar en las venas de entrada –inflow- y salida –outflow-)

• Tipo II (múltiples vasos varicosos con ramificaciones complejas)

Iwase H et al. Gastrointest Endosc 2001

CLASIFICACIÓN MORFOLÓGICA DE LAS VARICES GÁSTRICAS GOV-2 e IGV-1

• TIPO I

• TIPO II

INDICACIONES DE TRATAMIENTO

• Pacientes con HDA por VG tipo GOV-1 ó IGV-1:

• Sangrado activo en la endoscopia

• Estigmas de sangrado (coágulo ó úlcera)

• HDA (hematemesis y/o melenas) en presencia de VG y ausencia de VE (salvo tratamiento endoscópico previo) u otras causas de HDA

• 2 situaciones prácticas:

• Sangrado activo (no viable en nuestro hospital)

• Tras sangrado activo y posterior control con otras medidas (generalmente somatostatina)

CYANOACRILATO EN LAS VARICES GÁSTRICAS

TÉCNICAMATERIAL NECESARIO

• Anestesista (preferible intubación OT)

• Gastroscopio estándar

• Bomba de lavado

• Aguja de esclerosis

• 21-23 G (06-08 mm)

• Longitud aguja – 6 mm mínimo

• Permite trabajar en retroflexión

• Jeringas 2 ml precargadas de Hystoacryl®

+ Lipiodol (mezcla 50 %; 1:1)

• Gafas protectoras (paciente y trabajadores)

• Arco fluoroscopia (opcional)

• Protección radiológica

TÉCNICA DE INYECCIÓN Y RÉGIMEN

• Lavar el canal del endoscopio con 1-2 cc de aceite de oliva

• Purgar la aguja de esclerosis con 0.8-1 ml de S. glucosado 50 % (p.e)

• Inyección “SIEMPRE INTRAVARICOSA”

• ALÍCUOTAS DE 1 ml (ni mas ni menos) de la mezcla

• Dosis total media 4 ml (1-10 ml) – 1 ml por cada área de 1-1.5 cm2 de las varices

• SECUENCIA una vez clavada la aguja “purgada” en el punto elegido (zonas prominentes):

• 1 cc de mezcla 1 cc de SG 50 % (lo mas rápido posible. La solidificación se produce en segundos)

• Retirar la aguja con sumo cuidado (observar si imagen “tear drop”)

• Rectificar el endoscopio y purgar de nuevo con SG 50 %

• Probar la solidificación por áreas con la aguja, valorando nuevas inyecciones

• Comprobación fluoroscópica (inflow-outflow)

LA COORDINACIÓN ENTRE LA ENFERMERA Y EL ENDOSCOPISTA, ASÍ COMO UNA ESTRICTA SISTEMÁTICA DE INYECCIÓN, ES VITAL PARA EVITAR COMPLICACIONES

“THE SANDWICH METHOD”

TÉCNICA DE INYECCIÓN Y RÉGIMEN

SEGUIMIENTO

• Gastroscopia de control a los 4 días:

• Probar la dureza/solidificación por áreas

• Si zonas blandas, nuevas inyecciones

• Endoscopia de control, valorando nueva esclerosis a los 3-6 meses

• Repetir la técnica si hay recidiva hemorrágica

NO ESTANDARIZADO – GRUPO DE HAMBURGO

Seewald S et al. Gastrointest Endosc 2008

RESULTADOS GRUPO DE HAMBURGO

RESULTADOS GRUPO DE HAMBURGO

RESULTADOS GRUPO DE HAMBURGO - DESGLOSE

• Hemostasia inicial – 100 %

• Obliteración varices – 100 %

• Resangrado precoz (evidencia de sangrado en la endoscopia de control ó hematemesis/melenas con descenso de al menos 2 gr de Hb en < 48 horas)

• 25-30 %

• Mas frecuentes en varices tipo II y/o mala técnica de obliteración

• Resangrado tardío (> 96 h) – 7 %

• Grupo con sangrado activo – 11 %

• Grupo electivo – 3 %

• Tm de resangrado – 16.4 meses

• Periodos libres de resangrado (1 año – 94.5 %; 3 años – 89 %; 5 años – 83 %)

RESULTADOS GRUPO DE HAMBURGO - DESGLOSE

• Erradicación

• 90 % sin necesidad de inyecciones repetidas en la mayoría tipo I

• 40 % en tipo II

• Supervivencia

• Mortalidad precoz (< 30 días) – 6 % (relacionada sobre todo con la enfermedad de base mas que con el resangrado)

• Supervivencia acumulada

• 1 año – 81 %

• 3 años – 63 %

• 5 años – 53 %

COMPLICACIONES DESCRITAS

COMPLICACIONES DESCRITAS

LA MAYORÍA SE EVITAN CON UNA BUENA TÉCNICA

• Dilución adecuada – Evita la fijación de la aguja a la variz (“needle stuck in varix”) y los embolismos a distancia

• Inyección INTRAVARICOSA – Evita las ulceraciones con riesgo de HDA y perforación

• Secuencia correcta alternando “solución purgante” con “mezcla”

Video 1. Injection of bleeding FV. (a) A severe fundal variceal bleeding from a rupture site is seen on retroflexion. (b) The bleeding varix is punctured with a 21-gauge needle. (c) First, 1 mL of the Histoacryl-Lipiodol mixture is injected, followed immediately by the second injection of 0.8 mL of distilled water, corresponding with the dead space volume of the catheter, to deliver the glue from the catheter into the varix. The glue spills out from the rupture site as the varix is filled. (d) The needle and catheter are then retracted away from the varix and only after these actions that the needle is allowed to be flushed to keep it patent. (e) The final result is the immediate hemostasis of the acute bleeding varix.

TÉCNICA

VIDEOS

Seewald S et al. Gastrointest Endosc 2008

TÉCNICA

VIDEOS

Video 2. Complete obliteration of FV. (a) A fundal varix is seen on retroflexion. (b) The bleeding varix is punctured with a 21-gauge needle. (c) The filling of the varix by just 1 mL of the Histoacryl-Lipiodol mixture is clearly demonstrated on fluoroscopy. (Fluoroscopy was used during the injection to show the submucosal extent of FV; it is not part of the standardized technique.) (d) After the first injection, the varix is still soft on probing by the tip of the catheter, which means that the varix has not been completely obliterated. (e) Another 1 mL of the Histoacryl-Lipiodol mixture is delivered into the patent varix. (f) During the second injection, the remaining patent varix is filled up by the mixture (red arrow). This varix could have caused rebleeding if it is not obliterated. (g) Final probing of the hard varix demonstrates that it is completely obliterated

Seewald S et al. Gastrointest Endosc 2008

TÉCNICA

VIDEOS

HDA ACTIVA

TÉCNICA

VIDEOS

HDA INACTIVA