Universidad Mariano Glvez de Guatemala

Licenciatura en Psicologa Clnica

Trastornos de Personalidad

Licda. Glenda Barrios A.

Tratamiento cognitivo-conductual para

Trastornos de personalidad

Jackelline Noemy Hernndez Lpez

Carn No. 3171 09 1587

Octavo Semestre

7 de septiembre de 2,013

INTRODUCCINLa personalidad y los trastornos de personalidad se conceptualizan como organizaciones de esquemas cognitivos ligados a determinados patrones de conducta. Estos esquemas cognitivos son organizaciones individuales e idiosincrsicas de reglas sobre la vida, las relaciones con otros y el auto-concepto, que se han formado a lo largo del desarrollo.

Los esquemas permanecen inactivos hasta que ciertos eventos lo activan (p.e situaciones estresantes, nuevas fases y cambios en el desarrollo psico-evolutivo, ciertas condiciones vitales) presentando el sujeto ciertos patrones de conducta.Las experiencias tempranas infantiles conformaran el contexto de formacin de estos esquemas, sobre todo los mensajes y refuerzos provenientes de los otros significativos; adems, en trminos piagetianos estos esquemas tendran una alta capacidad de asimilacin (interpretar los hechos en funcin de los significados previos) y una baja capacidad de acomodacin (modificar los significados en funcin de los hechos). Esto resultara en que el sujeto est convencido de la credibilidad de sus significados (egosintnicos). Determinadas experiencias infantiles influiran en la tendencia asimilativa (egocntrica) de los esquemas, de modo que el sujeto tendra dificultades para desarrollar esquemas ms acomodativos de tipo alternativo a lo largo de su evolucin personal. Esta caracterstica distinguira a los trastornos de personalidad (esquemas asimilativos) de otros trastornos (Ej. depresin) donde pueden "coexistir" esquemas asimilativos y acomodativos (aunque predominen los primeros durante el trastorno). TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL PARA

TRASTORNO DE PERSONALIDAD

OBJETIVOS TERAPEUTICOS:Tomando como referencia los artculos de Freeman, los objetivos teraputicos ms importantes en los trastornos de personalidad. 1. Trabajar los sntomas (por ejemplo, depresin o ansiedad) asociados que se encuentran presentes en el sujeto, que segn este autor suele ocupar un tiempo de entre 2 a 5 meses o que en el equivalente en sesiones suele ser 10 o 20.2. Trabajar con los esquemas cognitivos ligados al trastorno de personalidad. Se suelen emplear de uno a dos aos.

FASES DE INTERVENCIN:Siguiendo el modelo recogido por Freeman, en torno a su plan de tratamiento, las posibles fases en el tratamiento son:

1. Evaluar y conceptualizar los problemas del paciente.2. Desarrollar las prioridades de nuestro plan de tratamiento.3. Educacin y socializacin del paciente en el modelo de trabajo cognitivo (relacin pensamiento-afecto-conducta, registro, etc.), puesto que el modelo por el que se rige Freeman es un modelo de trabajo cognitivo, y nosotros pensamos que es ms efectivo en los casos de los trastornos de personalidad, para una posible reinsercin.4. Colaboracin con el paciente en el aprendizaje y uso de tcnicas cognitivas y conductuales.

El problema de estos pacientes de cara a una posible terapia, es la baja colaboracin que presentan a la hora de acudir a dicha terapia, ya que si acuden suele ser por los mandatos de terceros. Por ello, para lograr una buena adherencia al tratamiento es conveniente trabajar en las sesiones el objetivo de logro de la colaboracin, aunque sigue habiendo dificultades. Muchas veces los sujetos que acuden suele ser por presentar algn problema asociado al trastorno, entre los ms comunes se encuentran la depresin o la ansiedad, entre otros. Este tipo de problemas suelen tener carcter "egodistnico", esto es, un problema molesto para l y que quiere cambiarlo. En este caso es ms que recomendable empezar por ah, como una posible va para lograr una base motivacional.

Una vez que el paciente acuda a consulta, y est mnimamente motivado, se pasar a trabajar con l, los posibles esquemas que ha estado aplicando a su vida, y que hacen que sta sea disfuncional. El paciente debe identificar estas reglas, y nosotros debemos ayudarle a desarrollar alternativas cognitivo-conductuales a esos esquemas disfuncionales. As tenemos varias tcnicas a utilizar:

TCNICAS COGNITIVAS: COMPRENSIN DE SIGNIFICADOS ASOCIADOS A LOS PENSAMIENTOS DEL PACIENTE: Por ejemplo Qu quiere decir con que no "da la talla intelectualmente"?. Se utiliza para especificar pensamientos generales y vagos.

CUESTIONAMIENTO DE EVIDENCIA:Se usa para buscar evidencias en contra de pensamientos y creencias errneos mantenidos por el paciente (qu pruebas tiene usted para pensar que todo el mundo se re de usted?).

RETRIBUCIN: Se utiliza para modificar las atribuciones o interpretaciones, errneas, que el paciente realiza (puede que su mujer no le dejara por su culpa, sino que simplemente se enamor de otro). EXAMEN DE OPCIONES ALTERNATIVAS: Se usa para que el paciente aprenda que existen otras alternativas posibles como explicacin a un suceso cualquiera. Por ejemplo si ves a un amigo por la calle y no te saluda puede ser que no te haya visto, no te haya reconocido, no siempre tiene que ser porque no te quisiera saludar.

EXAMEN DE VENTAJAS Y DESVENTAJAS DEL MANTENIMIENTO DE UNA CREENCIA:

Hay creencias que al ser mantenidas pueden dejar al sujeto en una desventaja, entonces es mejor no seguir mantenindolas. Por ejemplo, t piensas que te vas a morir dentro de poco, no crees que sera mejor no mantener esto porque ests siempre en una completa tensin? Hagamos entonces una lista de ventajas y desventajas que esta creencia tiene, para ver si te conviene seguir mantenindola o no.

ESCALAS: Se trata de graduar escalas en dificultad, en el que el paciente site el acontecimiento en su correcto grado de dificultad y vea que hay experiencias ms catastrficas (por ejemplo, usted dice que tiene mucho miedo de exponer su punto de vista ante los dems: hagamos una escala de situaciones de menos a ms dificultad donde coloquemos gradualmente esta dificultad).

USO DEL CAMBIO DE IMGENES: Por ejemplo el paciente mantiene imgenes de contenido catastrfico relacionadas con su ansiedad. El terapeuta ayuda al paciente a manejar situaciones con el afrontamiento gradual con relajacin y autoinstrucciones incompatibles con las cogniciones derrotistas.

ASOCIACIN GUIADA: Esta tcnica se utiliza para que el terapeuta vaya explorando las connotaciones y significados asociados a un determinado pensamiento o creencia.

DISTRACCIN COGNITIVA: Es muy til para los problemas de ansiedad. Se induce al paciente a utilizar pensamientos, imgenes, sensaciones y conductas incompatibles con las ansiosas, como por ejemplo la relajacin, rompiendo sus crculos viciosos.

AUTOINSTRUCCIONES: Se utiliza como pauta para que los sujetos aprendan a sustituir los pensamientos inadecuados o deficitarios, o como norma que seguir a la hora de realizar una determinada conducta.

TCNICAS CONDUCTUALES: PROGRAMACIN DE ACTIVIDADES:Se utiliza para que el paciente ejecute una serie de actividades alternativas en el tiempo (por ejemplo que realice actividades gimnsticas cuando se sienta solo, en vez de llorar).

ESCALA DE DOMINIO Y PLACER: El paciente lleva un registro de las actividades que realiza a lo largo de un da y va anotando hasta qu punto las domina y que grado de placer le proporciona. Esta informacin es utilizada tanto para la modificacin de creencias errneas como para la programacin de conductas gratificantes, ya que la informacin recibida gracias a estas escalas es muy buena.

ASIGNACIN DE TAREAS GRADUADAS:

El terapeuta elabora en secuencias muy pequeas y graduadas el acercamiento a una conducta o tarea que el sujeto se siente incapaz de realizar.

ENTRENAMIENTO ASERTIVO: Se utiliza para que el paciente aprenda modos alternativos de resolucin de conflictos interpersonales de modo que exprese sus deseos, derechos, opiniones, sentimientos... respetndose a s mismo y a su interlocutor.

ENTRENAMIENTO EN RELAJACIN: Se utiliza como tcnica para que el paciente aprenda a controlar sus sensaciones de ansiedad, si las hubiera. Puede incluir tcnicas de meditacin, yoga.

DISTRACCIN CONDUCTUAL: Se utiliza para programar actividades incompatibles con las conductas problemas, y as evitar que stas se realicen.

REPASO CONDUCTUAL/ROL PLAYING: El paciente con el terapeuta recrean escenas que el paciente ha vivido recientemente con dificultades, adoptan papeles y van introduciendo modificaciones en ella hasta llegar a unas conductas ms adecuadas.

EXPOSICIN IN VIVO: El paciente se enfrenta en vivo a las situaciones que le producen miedo y que evita, as, por habituacin se deja de sentir miedo poco a poco.

PSICODRAMATIZACION: El paciente y el terapeuta pueden representar escenas pasadas significativas donde se han generado sus significados personales disfuncionales, de modo que se activen su secuencia interpersonal-cognitiva-emocional, y se generen alternativas tambin representadas.

Por ltimo, debemos decir, que esta es una seleccin de tcnicas, sin embargo, hay otras que tambin se pueden utilizar (entre ellas est el enfoque psicoanaltico, que no se ha puesto, ya que el modelo que hemos utilizado y que creemos ms conveniente para la rehabilitacin, adems del preponderante en nuestros tiempos, es el cognitivo-conductual). Por supuesto, de las tcnicas que hemos descrito, no hay que utilizarlas todas, sino slo aquellas que convengan al paciente y que sean adecuadas a su posible tratamiento; aunque tambin hay que tener en cuenta que hay tcnicas, de las descritas, ms afines entre s y que tienden a ir juntas en cuanto a su aplicacin.

GRUPO ASUJETOS RAROS Y EXCNTRICOS

TRANSTORNOTERAPIA

PARANOIDE Establecimiento de una relacin teraputica clida.

Reduccin de la sensibilidad del paciente ante las crticas.

Entrenamiento en habilidades Sociales

ESQUIZOIDE Exposicin graduada a tareas sociales

Entrenamiento en habilidades sociales

ESQUIZOTIPICO Control del Estrs

Entrenamiento en soluciones de problemas

Entrenamiento en habilidades sociales

Establecimiento de conductas-objetivo.

TRASTORNO PARANOIDE DE LA PERSONALIDAD TRATAMIENTO PSICOTERAPUTICO:

Si nos centramos en los estudios de intervenciones psicoteraputicas en el trastorno paranoide de la personalidad, no se advierte ningn trabajo publicado que pueda orientar al clnico hacia una determinada intervencin. As pues, la mayora de las recomendaciones disponibles se basan ms en ancdotas clnicas que en datos empricos.

Los pacientes con trastorno paranoide rara vez buscan tratamiento, salvo en momentos de crisis en los que la ansiedad y las amenazas les llevan a procurar ayuda. En cuanto superan la descompensacin, se restablece el mecanismo paranoide caracterizado, como ya se ha dicho, por la desconfianza, la vigilancia constante, la preocupacin por la confidencialidad, etc. Por lo tanto, una vez superada la crisis, no es extrao que desaparezca la percepcin de que se necesita un tratamiento y se abandone la psicoterapia.TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL: TERAPIA CONDUCTUAL:

Se utilizan tcnicas comportamentales, la intervencin se centr en disminuir la ansiedad del paciente ante la crtica, elaborando una jerarqua de temores y se aplic a la vez tcnicas de relajacin muscular, de reestructuracin cognitiva sobre la evaluacin por los dems y de entrenamiento en habilidades sociales.

TERAPIA COGNOSCITIVA:Dado el nivel de conocimiento actual, el tratamiento ms defendido para el trastorno paranoide de la personalidad es la terapia cognoscitiva. Esta puede potenciarse con algunas intervenciones conductuales y el tratamiento de eleccin inicial es un formato de terapia cognoscitiva no directiva. OBJETIVOS INICIALES:Los objetivos iniciales se centran en liberar al paciente de la desconfianza, lo que le permitir compartir la ansiedad sin temor a la humillacin o el maltrato y reducir los estmulos irritantes ambientales. Los pacientes son muy conscientes de sus cogniciones y estn haciendo continuamente atribuciones sobre quienes les rodean, por lo que la comprensin del modelo cognoscitivo y los objetivos de la intervencin suelen resultar sencillos.

MODELOS TERAPUTICOS:El modelo propuesto por Beeck y Freeman de terapia cognoscitiva de los trastornos de personalidad y el de la terapia cognoscitiva centrada en esquemas de Young cuenta con manuales estandarizados y estrategias especficas para tratar al paciente paranoide. TERAPIA COGNOSCITIVA PARA LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD: PROCESAMIENTO DE LA INFORMACIN:Esta terapia se basa en un modelo de procesamiento de la informacin cuyo aspecto nuclear es el concepto de esquema. El esquema es una profunda estructura cognoscitiva inconsciente, almacenada en la memoria a largo plazo, que da sentido a las situaciones.Segn Cottraux se diferencian tres niveles en el procesamiento de la informacin:

1. Esquemas cognoscitivos: almacenan postulados y asunciones bsicas que se utilizan para interpretar la informacin, estos esquemas en los trastornos de personalidad suelen ser desadaptativos y tendran origen en relaciones interpersonales desadaptativas.

2. Procesos cognoscitivos u operaciones: es el nivel de las distorciones cognoscitivas: interferencias arbitrarias, personalizacin, sobregeneralizacin y abstraccin selectiva.

3. Productos cognoscitivos: en este nivel el esquema se traduce a un producto ms superficial accesible a la conciencia siempre que se centre la atencin en l o sea el pensamiento automtico.

ESQUEMA DE DESCONFIANZA:En los trastornos paranoides de la personalidad las cogniciones disfuncionales sobre la desconfianza que presentan tienden a conllevar represalias de las otras personas del entorno del paciente, que confirman el esquema de desconfianza y el postulado general: Todas las personas son enemigos potenciales; si no voy a por ellos, ellos irn a por m tarde o temprano

Por tanto el modelo de la terapia el objetivo es reestructurar el esquema sin que sea una reestructuracin esquemtica global, ya que no todos los esquemas son disfuncionales o pueden reestructurarse.

ESQUEMAS GENERALES EN EL TRASTORNO PARANOIDE

Generalmente, la gente, es poco amistosa, mala, desleal, indigna de confianza y puede hacerme mucho dao.

La gente intentar hacerme dao.

No puedo confiar en los dems.

Debo estar siempre vigilante o la gente se aprovechar de m,

Cualquier insulto, aunque sea pequeo, debe ser castigado.

Mantente en guardia.

INTERVENCIN:La intervencin no se centrar en modificar los supuestos bsicos del individuo, pues la vigilancia y su posicin defensiva paranoide no lo permitiran, sino que deber dirigirse precisamente a aumentar el sentido de capacidad del paciente, de modo que la vigilancia y la posicin defensiva sean menos necesarias. El primer paso ser establecer una relacin teraputica colaboradora, algo que no es fcil con quien cree que los dems son malvados y mentirosos.

La intervencin debe moverse desde los problemas ms perifricos (estrs, problemtica de pareja y relaciones sociales), hacia los problemas ms centrales del trastorno, a medida que el paciente cobre conciencia de cmo inciden sus esquemas paranoides en estos problemas perifricos.

TERAPIA COGNOSCITIVA PARA PACIENTES DEL GRUPO A

1. Debe basarse en la conceptualizacin.

2. La conceptualizacin debe fundarse en la comprensin del trastorno y el establecimiento de unas metas individuales de forma colaborativa.

3. Hay que desarrollar y cuidar la alianza teraputica.

4. Desarrollar motivacin para el tratamiento.

5. Utilizar intervenciones que exijan relativamente un nivel bajo de autoapertura y conexin.

6. Ser realista sobre las metas de la terapia.

7. Reducir los sntomas para establecer la validez de la terapia.

8. Elegir cuidadosamente entre intervenciones cognoscitivas/conductuales/situacionales.

9. Identificar los obstculos para el cambio.

10. No dar por sentado que los pacientes viven y trabajan en un entorno razonable.

11. Atender la contratransferencia.

12. Ser realista respecto a los resultados esperados.

TERAPIA COGNOSCITIVA CENTRADA EN ESQUEMAS:Este modelos teraputico, ideado por J. Young, describe 18 esquemas especficos. En concreto el esquema de desconfianza/abuso se refiere a la expectativa de que los otros se aprovechan de uno de forma intencionada. Su presencia conlleva la percepcin de que los dems pueden herir al sujeto, rerse de l o humillarle, y a menudo ste piensa en trminos de atacar primero o vengarse despus. El contenido de este esquema se ajusta a las caractersticas del paciente con trastorno paranoide de la personalidad.

Segn Young los esquemas se mantendran mediante tres procesos: mantenimiento del esquema, evitacin del esquema y compensacin del esquema. Sea cognitiva, conductual o emocionalmente, estos procesos realimentan y perpetan la vigencia del esquema.TRASTORNO ESQUIZOIDE DE LA PERSONALIDADESQUEMAS COGNITIVOS T.P. ESQUIZOIDE

Por qu debo estar cerca de la gente?

Importa poco estar cerca de otros.

Yo soy mi mejor amigo.

Tengo que estar tranquilo, y evitar exponerme a emociones embarazosas e innecesarias.

El sexo est bien pero solo para liberarse.

TRATAMIENTO:En la evaluacin psiquitrica inicial, hay que considerar que los afectados por un trastorno esquizoide de la personalidad rara vez busca tratamiento, y que ste puede ser difcil debido a su capacidad o deseo de entablar relacin con un profesional de la salud son reducidos de antemano. Pocas veces toleran el contacto ocular, y desean que la entrevista termine cuanto antes. Responden de forma escueta y evitan las conversaciones espontneas. Su sensorio no est alterado, su memoria funciona correctamente y la interpretacin de refranes es abstracta. PSICOTERAPIA INDIVIDUAL:Entre las modalidades teraputicas est la psicoterapia individual. La actitud emptica del terapeuta y la aceptacin continuada del paciente facilitan la construccin de un buen contacto teraputico. Esta orientacin es ms provechosa que las estrategias dirigidas a la introspeccin, que intentan analizar la forma de interactuar del paciente durante la sesin.

Desde el punto de vista cognoscitivo-conductual, el objetivo es establecer o mejorar la interaccin social. Una de las principales metas teraputicas es prevenir la posibilidad de que quien sufre el trastorno esquizoide se asle totalmente del apoyo de un entorno beneficioso. El terapeuta debe asegurarse de que el paciente mantendr alguna actividad social que evite que se absorba en sus fantasas y pierda el contacto con la realidad, las tcnicas de modificacin de la conducta tienen por fin reforzar algunas habilidades sociales.

TERAPIA DE GRUPO:La terapia de grupo en los pacientes con trastorno esquizoide de la personalidad es otra forma de tratamiento potencialmente eficaz. Aunque pueden replegarse inicialmente ante la terapia grupal, a menudo van participando ms a medida que se sientan cmodos. Protegidos por el terapeuta, que debe salvaguardar a los pacientes con tal trastorno de la crtica de los otros miembros del grupo, tienen la oportunidad de dominar el temor a la intimidad implicndose en la comunicacin y estableciendo contacto social en un clima de apoyo.En algunos casos, la terapia de familia y de pareja sirve para educar a los miembros de la familia en cuanto al cambio potencial.

TRATAMIENTO PSICOEDUCATIVO:Los tratamientos de este tipo, cuando la capacidad psicoeducativa de estos enfermos sea la adecuada, suelen obtener buenos resultados, pues les permiten entender y aceptar mejor la informacin que se les presenta, sin sentirse presionados y sin que se les exija un compromiso emocional.

Los individuos con trastorno esquizoide de la personalidad no prosperan con un tratamiento de confrontacin. Tienen la habilidad para retirarse de las situaciones incmodas sin necesidad de escapar fsicamente. No reciben ni sacan provecho de un enfoque que presuponga mayor fortaleza interpersonal de la que tienen. De modo similar, la abstinencia no puede ser un prerrequisito para el tratamiento.TRASTORNO ESQUIZOTPICO DE LA PERSONALIDADESQUEMAS COGNITIVOS T.P. ESQUIZOTPICO

La capacidad para mantener el sistema constante de opiniones, juicios o creencias sobre el mundo.

La incapacidad para entender cules son los sentimientos y pensamientos de los dems. El deterioro de la capacidad de hacer juicios de probabilidad sobre los sucesos que pueden ocurrir.

TRATAMIENTO:Lo primero ser establecer una slida relacin teraputica. As se reduce tambin su aislamiento y se le puede proporcionar pruebas de realidad. Tambin se intenta aumentar o mejorar su red social.

Para facilitar lo anterior, se le ayuda a aumentar su educacin social mediante

Anlisis de sus conductas inadecuadas y de los perjuicios que le reportan.

Entrenamiento en habilidades sociales, a ser posible en grupo.

Educacin en un lenguaje adecuado.

Lo ms crucial en el tratamiento, es ensearles a buscar en el ambiente pruebas objetivas para evaluar sus pensamientos, en lugar de confiar en su razonamiento emocional y dems distorsiones.

Una vez haya comprendido bien lo anterior y aprenda a evaluar sus cogniciones, se le ensea a considerar sus pensamientos extravagantes como un sntoma y a aplicarles tcnicas como:

PONERLOS A PRUEBA:

Si cree que cuando imagina vvidamente algo, despus ocurre, se le pide que imagine cosas adrede y que compruebe si despus ocurren. Si hace este ejercicio reiteradamente se debilitar este tipo de creencias.

APRENDER A NO DAR MUCHA IMPORTANCIA:No es necesario que responda a ellos con emociones y conductas. En su lugar, puede responder con parada de pensamiento y con autoinstrucciones como: otra vez me ocurre lo mismo, que lo piense no significa que sea real, etc.

AYUDARLE A NORMALIZAR SU LENGUAJE.

GRUPO BSUJETOS INMADUROS

TRANSTORNOTERAPIA

ANTISOCIAL Entrenamiento en Conductas pro-sociales

Estrategias de Control de Ira y de los impulsos

Entrenamiento en solucin de problemas

LMITE Estrategias de control de los impulsos

Entrenamiento en habilidades de comunicacin

Entrenamiento en solucin de problemas

Regulacin de Emociones

HISTRIONICO Aumento de la empata

Entrenamiento de habilidades de comunicacin

Regulacin de Emociones

Sometimiento de las conductas seductoras al control del yo.

NARCISISTA Aumento de la empata

Entrenamiento en habilidades de comunicacin

Cambio de las distorsiones cognitivas sobre uno mismo.

TRASTORNO ANTISOCIAL DE LA PERSONALIDAD

ESQUEMAS COGNITIVOS T.P. ANTISOCIAL

Las normas de otros son malas.

Solo los tontos siguen las normas.

Las normas tienen que eliminarse.

Miradme: soy el mejor! Lo primero para mi es el placer.

Si otros sufren por mi conducta es su problema.

Tiene que ser ahora, sino me frustrar!

Tengo que tener cualquier cosa que desee.

Yo soy muy listo en casi todo.

Al considerar los aspectos teraputicos es imprescindible distinguir los diversos tipos de trastorno antisocial de la personalidad, as como su gravedad y los motivos de la consulta. En algunos casos se podr hablar slo de intervenciones sociales, judiciales o polticas adecuadas, mientras que en otros casos habr que hablar de tratamientos.

En el caso de los psicpatas con mayor influencia biolgica en su conducta y un funcionamiento psicoptico grave, el tratamiento psicolgico es prcticamente ineficaz. En palabras de Prichardd cuando el trastorno est unido a una fuerte predisposicin natural, las expectativas de curacin son escasas. Slo en un rgimen de hospitalizacin o residencial son algunos casos accesibles a algn tipo de psicoterapia. Hay un consenso bastante general sobre la intratabilidad de estos pacientes en rgimen ambulatorio. Mientras estos individuos tengan la posibilidad de descargar en forma de actuacin sus impulsos, no hay posibilidad de que se acerquen mentalmente a sus emociones. Solo en una situacin de internamiento, con los lmites muy claros a priori, pueden expresar sentimientos de angustia, depresin o vaco. Los momentos de crisis vital pueden ser los nicos vulnerables en que sea posible una mnima demanda de cambio que permita un acercamiento psicoteraputico. En caso contrario, la esencia misma del trastorno es incompatible con las condiciones previas necesarias que posibilitan un tratamiento psicolgico. Toda intervencin psicoteraputica requiere una motivacin por parte del paciente y la capacidad para establecer una alianza teraputica. En el caso de algunos socipatas puede darse una conservacin de la capacidad de vincularse emocionalmente suficiente para iniciar un tratamiento psicoteraputico, la mayora de las veces con una motivacin inicial puramente instrumental. Los individuos susceptibles de algn intento teraputico resultan a la postre no ser psicpatas puros, sino pacientes con personalidades lmite o narcisista y rasgos antisociales.El tratamiento en unidades especializadas con pacientes homogneos, bien en entornos carcelarios o en programas residenciales no mdicos, o con separacin de la sociedad, han tenido algo ms de xito y se consideran la nica esperanza. Son programas que comparten los entornos cerrados (donde los pacientes no pueden marcharse, es decir estn bajo mandato judicial) con una estructura normativa muy rgida (lmites asegurados), y que se apoyan mucho en la confrontacin por el grupo de iguales. TRATAMIENTO:Vienen a la terapia porque alguien les fuerza a hacerlo ya que en su opinin el nico problema que tienen es que las dems personas pretenden restringir su libertad. Hay que hacer una historia completa y buscar fuentes de informacin complementarias. Informarle explcitamente de cul es su diagnstico y establecer un contrato que especifique cules son sus responsabilidades en la terapia.

Establecemos dos etapas o niveles:

1. Desarrollar su inters por las consecuencias personales a largo plazo y lograr una comprensin realista de cmo repercute su conducta antisocial en las dems personas.

2. Adquirir responsabilidad o inters por las dems personas.

Algunos solo llegan a adquirir el primer nivel. Con otros solo se consigue reducir un poco sus actitudes antisociales. Otros no llegan a cambiar en nada, ni siquiera a motivarse por el cambio. TCNICAS: Explicarle la formulacin de su problema, los esquemas que estn en la base y el cmo se formaron.

Facilitar la comprensin y la re-estructuracin de sus esquemas con las tcnicas estndar adecuadas a cada momento.

ESTRATEGIA GENERAL:Presentarle la terapia como la posibilidad de evaluar los aspectos que obstaculizan su independencia y la obtencin de sus deseos. Evitar luchas de poder. Reconoce sus limitaciones.

TRASTORNO LMITE DE LA PERSONALIDADESQUEMAS COGNITIVOS T.P. BORDERLINE

Estoy muy inseguro de m mismo.

Tiendo a abandonarme.

Mi dolor es tan intenso que yo no puedo soportarlo.

Mi clera domina mi conducta, no puedo controlarla.

Mis sentimientos me arrollan no puedo con ellos.

l/Ella es muy agraciado y muy bueno o muy desgraciado o malo.

Cuando sea desbordado, yo debo de escapar (p.e. en el suicidio).

ORIENTACION TERAPEUTICA: El tratamiento del trastorno lmite no es sencillo; recientemente se ha editado una gua clnica para el tratamiento del trastorno lmite de la personalidad que ofrece posibles estrategias de abordaje teraputico.

Parece existir cierto consenso sobre la necesidad de tratamientos integrados: psicofarmacolgico, psicoteraputico y psicoeducativo. Uno de los principales problemas del abordaje teraputico de los pacientes con trastorno lmite es el alto ndice de abandonos. El manejo es difcil debido a la inestabilidad, tanto conductual como efectiva, as como a su tendencia general a actuar con ira o, a veces, a mostrarse excesivamente dependientes del personal sanitario que participa en el tratamiento. El personal debe saber identificar estas caractersticas para que se desarrollen adecuadamente las relaciones teraputicas. La psicoterapia para los pacientes con trastorno lmite de la personalidad es un rea de investigacin intensa, y ha sido el tratamiento preferido durante muchos aos. La farmacoterapia de ha aadido recientemente al rgimen teraputico, para obtener mejores resultados. En muchas ocasiones, y debido a la gravedad de los sntomas, el tratamiento debe ser una combinacin de los distintos recursos sanitarios.

Las personas con un trastorno lmite pueden mejorar en un contexto hospitalario. Son pacientes que acuden a menudo a los servicios de urgencia ante situaciones de crisis, y entre sus antecedentes psiquitricos suele haber ingresos en unidades de agudos debidos a intentos auto lticos, autolesiones, episodios psicticos y depresivos, etc., pero tambin en situaciones de importante deterioro psicosocial y desbordamiento familiar. En general, suelen ser ingresos breves dirigidos a controlar los sntomas a agudos a la situacin de crisis, y posteriormente se deriva al paciente a los distintos dispositivos existentes, bien de media o de larga estancia (hospital de da, unidad de rehabilitacin, seguimiento ambulatorio, psicoterapia). Recientemente, en Espaa se han puesto en marcha unidades especficas para el tratamiento de los trastornos de la personalidad, incluido el lmite. En este sentido, ha sido pionera la UTP de Zaragoza. En el ambiente protegido de un hospital se puede poner lmites a la conducta de los pacientes excesivamente impulsivos y autodestructivos o que se autolesionan, ya que sus acciones pueden ser observadas. A pesar de ello, la existencia de amenazas o conductas auto lesivas no contraindica el tratamiento en un hospital de da.

PSICOTERAPIA:En general, todas las modalidades psicoteraputicas subrayan la importancia de cuidar la relacin con el paciente y a la dificultad de manejar la contratransferencia, as como el papel activo del terapeuta y la necesidad de establecer unos lmites claros. La psicoterapia es difcil tanto para el paciente como para el terapeuta. La eficacia de los tratamiento est relacionada con la mayor capacidad para controlar los impulsos y la disminucin de las conductas suicidas y auto agresivas y del nmero de hospitalizaciones. Respecto a la duracin del tratamiento, desde finales de los aos setenta hay una tendencia a tratar psicoteraputicamente a los pacientes en terapias de corta duracin o con tratamientos intermitentes a largo plazo. Elegir una terapia no es fcil; algunos autores consideran que una gran parte de los pacientes con un trastorno lmite de la personalidad pueden mejorar con cualquier tipo de terapia, siempre que la lleve a cabo un terapeuta experto. Son muchas las estrategias psicoteraputicas propuestas y, previsiblemente, en el futuro se desarrollaran ms. No obstante, dos han sido las psicoterapias que se han mostrado ms efectivas en los pacientes con este trastorno.

Estos sujetos regresan con facilidad, expresan sus impulsos y presentan transferencia positiva o negativa, lbil o fija, difcil de analizar. Kernberg describi el mecanismo9 de defensa de la identificacin proyectiva que utilizan los pacientes con un trastorno lmite. En este mecanismo de defensa primitivo, los aspectos intolerables del yo se proyectan en otra persona; se induce a esta a desempear el sol de los que se ha proyectado, y ambas actan al unsono. El terapeuta debe ser consciente de este proceso para poder actuar neutralmente ante los pacientes. La identificacin proyectiva puede causar tambin problemas de contratransferencia, si el terapeuta no percibe que el paciente est intentando, inconscientemente, que ese exprese una determinada conducta. La escisin como como mecanismo de defensa causa en el paciente una alternancia entre el amor y el odio respecto al terapeuta y las dems personas del entorno. Un abordaje teraputico orientado a la realidad parece ser el ms efectivo. Kernberg propone la terapia focalizada en la transferencia.

Por otro lado, la terapia de la conducta se ha utilizado para ayudar a estos pacientes a controlar sus impulsos y ataques de ira, y para reducir su sensibilidad a la crtica y el rechazo. El entrenamiento en habilidades sociales, en especial usando videos, es til para que estos pacientes vean como sus acciones afectan a los dems y, por tanto, mejoren su conducta interpersonal. La terapia conductual dialctica (Dialectical Bebavior Therapy) de Lineham es, en la prctica, un modelo integrativo eficacia demostrada, especialmente en pacientes con riesgos de suicidio. Se puede considerar una combinacin de varios mtodos, puesto que rene elemento de la terapia cognoscitiva, de la conductista, de la psi coeducacin y algunas intervenciones de tipo psicodinmico. TRATAMIENTO:El primer objetivo ser ganamos su confianza, en forma similar a lo que vimos con el paranoide y al mismo tiempo, poner lmites a: sus intentos de trato especial, llamadas excesivas y crisis.

Como es muy proclive a crear conflictos con gran carga emocional, estar atento a la transferencia, detectando los primeros indicios (ej. No verbales), para desactivarlos indagando sobre sus sentimientos y alentndose a expresar sus reacciones y a analizarlas.

A veces, suscitan intensas reacciones emocionales en el terapeuta. Estar alerta y si es necesario, aplicarse las tcnicas cognitivas o consultar con un colega.En cuanto sea posible, nos centraremos en el pensamiento dicotmico, hacindole ver como muchos conceptos se explican mejor vindolos como parte de un continuo y que un fallo no significa que todo est mal. Hacer ejercicios de continuos como el que se expone ms abajo y ponerle muchos ejs. Para que comprenda que l piensa de este modo dicotmico y que le interesa cambiarlo.

CONTROL DE LAS EMOCIONES:

Mejorar en cuanto empiece a controlar su pensamiento dicotmico. Tambin son eficaces:

La puesta a prueba de sus pensamientos.

El aprender a expresar sus emociones de forma adecuada (asertividad).

CONTROL DE IMPULSOS:Se utilizan mtodos similares a los indicados para aprender a controlar emociones.

Dejar claro que no se trata de forzarlo sino de ayudarle a desarrollar la capacidad de elegir si acta o no cuando siente un impulso, para no actuar en formas que despus puede lamentar.

FORTALECER SU SENTIDO DE IDENTIDAD:Su mejora en las reas anteriores facilita este objetivo. Tambin le ayudaremos dndole retroalimentacin positiva y elogios sinceros por sus comportamientos adecuados y por cualquier autoevaluacin realista.

EL CAMBIO DE ESQUEMAS:

Dado el fuerte arraigo de sus esquemas mal adaptativos, hemos de poner ms nfasis en:

Los experimentos conductuales para poner a prueba la validez de sus creencias.

Ir desmenuzando poco a poco sus creencias y no intentar una intervencin intensiva dirigida a eliminarlos en unas pocas sesiones.

Fomentar en su vida diaria, una mayor apertura a los dems y el establecimiento de relaciones ms estrechas.

La terapia suele durar entre ao y medio y dos aos y medio.

TRASTORNO HISTRINICO DE LA PERSONALIDAD

ESQUEMAS COGNITIVOS T.P. BORDERLINE

Las apariencias son muy importantes.

La gente juzga por las apariencias externas.

Yo debo tener la atencin de la gente importante para m.

Mi vida nunca debe frustrarme.

Yo debo tener siempre lo que quiero.

Las emociones hay que expresarlas rpida y directamente.

El atractivo es lo ms importante de m mismo.

TRATAMIENTO:Usualmente, las personas con trastorno histrico solicitan tratamiento cuando muestran sntomas intensos efectivos o en circunstancias sociales problemticas (familiares o laborales). Hasta la fecha no disponemos de estudios controlados con diferentes modalidades de tratamiento para estos casos. Adeler ha propuesto para todos los trastornos de la personalidad unas directrices teraputicas bsicas; a) prevenir el deterioro personal y psicosocial; b) establecer el equilibrio adaptivo; c) aliviar los sntomas, y d) positivas restaurar las capacidades sociales. Una de las terapias de orientacin cognoscitiva ms interesante es la propuesta por Young, que se centra en identificar esquemas inadaptados tempranos, que derivan de experiencia disruptivas asociadas al desarrollo de la autoimagen y posterior mente condicionaran la conducta interpersonal.

Los registros de pensamiento disfuncionales les resultan muy difciles. Tienden a hacer relatos profusos. Conviene decirles que, si as lo desean, escriban aparte estos relatos. No obstante, insistir en que aprendan y hagan los registros en la forma estndar; porque, adems de la utilidad general, a ellos especialmente les ayudarn a:

Contrarrestar su estilo de pensamiento global y difuso.

Distinguir las fantasas de la realidad.

Ser ms realistas en las atribuciones causa-efecto.

Tener un mayor control sobre sus comportamientos impulsivos. LA TCNICA DE ENUMERAR LAS VENTAJAS E INCONVENIENTES:

Es muy til para el tratamiento de estos pacientes. Conviene introducirla desde el principio; por ej. Habituarlo a realizar elecciones conscientes, mediante el examen de las ventajas y desventajas de sus diferentes posibilidades de accin.

Tambin es muy til el entrenamiento en resolucin de problemas con nfasis en evaluar las consecuencias probables de las diferentes alternativas.

Al principio no pedirle cambios permanentes sino experimentos conductuales en situaciones concretas para descubrir cules son los mtodos ms eficaces y con menores costos a largo plazo.

EL ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES-SOCIALES-ASERTIVIDAD:

Es crucial en los histrinicos ya que estn acostumbrados a manipular las relaciones con crisis emocionales, quejas, y otras actitudes no-asertivas. Esta es su forma habitual y automatizada de obtener lo que desean y como muchas veces lo consiguen as, quedan reforzadas. No obstante, a largo plazo le perjudican, pero el histrinico no es muy consciente de ello. Una parte importante de la terapia, ser ayudarle a verlo y a aprender a conseguir lo que desea, en formas ms directas y asertivas. CLARIFICACIN DEL SENTIDO DE SI MISMO:Tienden a ver la identidad como algo global y mgico que los dems tienen y que a ellos les falta. Al principio le puede ser til describirle el sentido de identidad como la suma total de caractersticas y preferencias. FORTALECER SU SENTIDO DE AUTOEFICACIA:Esto lo conseguimos, sealndoles explcitamente el cmo de cada tarea que realizan y cada paso que avanzan, refuta su idea de competencias.

Si tienen crisis emocionales ensearles a programarlas para un da y una hora determinadas. Esto suele tener un efecto paradjico y ayuda a eliminarlas.

La terapia de pareja puede tambin ser til. La duracin de la terapia cognitiva suele estar entre un ao y tres. Respecto a su eficacia, la experiencia clnica es positiva aunque faltan estudios controlados.TRASTORNO NARCISISTA DE LA PERSONALIDADESQUEMAS COGNITIVOS T.P. NARCISISTA

Yo tengo mi camino en cada interaccin.

Nadie debe frustrar mi bsqueda de placer y status.

Yo soy ms especial que lo dems.

Yo solamente quiero que la gente diga lo especial que soy.

Yo debo de admirarme.

Una vez que deseo algo, debo tenerlo.

TERAPIA: ORIENTACIN TEPAPUTICA:El tratamiento del trastorno narcisista es bsicamente psicoteraputico, siendo la psicoterapia de orientacin dinmica el procedimiento preferido. Dada la frecuente aparicin de episodios depresivos, ms o menos atpicos, en los sujetos con este tratorno, el uso de antidepresivos como terapia asociada podra ser necesario en muchos casos.

Debido a la variabilidad de las estructuras que pueden haber bajo el diagnostico de un trastorno narcisista, el abordaje psicoteraputico no puede ser nunca estricto en cuanto a su metodologa, ya que debera procurar, en funcin de las caractersticas de cada caso, bien cambios estructurales, trabajar sobre los mecanismos de defensa disfuncionales o reestructurar el mundo distorsionado de las relaciones interpersonales. Desde el enfoque de Kohut, el tratamiento debera intentar facilitar el desarrollo de los en la evolucin del paciente, lo que se traducir en potenciar inicialmente el desarrollo de la idealizacin narcisista, sin interrumpir prematuramente el proceso con la interpretacin prematuramente el proceso con la interpretacin prematura de las condiciones de realidad. Se tratara, pues, de alimentar la transferencia espectacular para posibilitar interiorizaciones que permitan al paciente desarrollar nuevas estructuras psicolgicas con las que regular la autoestima (y para madurar los esbozos de las existentes). La ayuda del terapeuta como nuevo se basara en el mantenimiento de una actitud caracterizada especialmente por la empata, que se centrase sobre todo en las necesidades y frustraciones, y en la reaccin del paciente a estas en los momentos de frustracin narcisista propios de la situacin clnica. Esta forma de considerar el tratamiento estara ms cerca de la potenciacin de vivencias emocionales correctoras que del anlisis de los conflictos (que sera ms adecuado para analizar las personalidades en la gama ms claramente neurtica). Segn el modelo de Kohut, el objetivo del tratamiento seria promover el desarrollo de una personalidad reorganizada con mayor cohesin, mas empata hacia las relaciones interpersonales y el s mismo, menor tendencia a la regresin, mayores sentido del humor y desarrollo de las propias aptitudes, para reconocer y elaborarlas prdidas significativas. Desde la teora de Kernberg, la filosofa del tratamiento dependera de la gravedad del trastorno. Habra que considerar, de este modo, la estructura de la personalidad del paciente en el eje neurosis/patologa limite/psicosis. La perturbacin del juicio de la realidad seria lo que identificara la estructura psictica; y la difusin de la identidad, el elemento caracterstico del funcionamiento limite. Junto a este eje, el otro aspecto a considerar seria la capacidad de manejar psicolgicamente la agresin, que ira desde un nivel menos grave, en el que se reprime, disocia o proyecta (estructura narcisista normal9 y, por ltimo, al nivel ms grave, en que predominan las tendencias antisociales y la destruccin del supery. Esto se puede traducir en criterios clnicos que indican el posible bordaje. Kernberg seala dos criterios fundamentales: la capacidad para establecer relaciones objtales a pesar de la tendencia al aislamiento narcisista, y la gravedad de las tendencias antisociales, que tal vez sean el principal obstculo para el acercamiento teraputico. Cuanto ms se acercase el funcionamiento a lo limite, la mayor la necesidad de modificar los parmetros del tratamiento. Aunque, en concordancia con su teora, el tratamiento propuesto por Kernberg para los sujetos narcisista es la psicoterapia orientada analticamente, en los casos ms graves podra ser inviable. En estos, con gran debilidad del yo, fuerte tendencia a la actuacin y unos comportamientos destructivos podran ser adecuadas la hospitalizacin o diversas modalidades de psicoterapia de apoyo. OBJETIVOS INICIALES: Desarrollo de una relacin de cooperacin.

Hacerle comprender el modelo cognitivo sobre su trastorno y su tratamiento.

Lograr acuerdo sobre la conceptualizacin de su problema y la forma de abordarlo.

En esta primera etapa, se pone el nfasis en ayudarle a manejar los problemas por los que busca ayuda (emocionales, de relacin, etc.) aunque explicndole la relacin que tiene con su problema de personalidad.

A LARGO PLAZO SE TRATA DE CORREGIR: Su autoimagen grandiosa.

La exageracin de la importancia que da a su evaluacin por parte de los dems.

Autocontrol emocional ante las evaluaciones y otras situaciones problemticas.

Mayor empata hacia los dems, con la correspondiente reduccin de conductas abusivas hacia ellos.

TRATAMIENTO DE SU AUTOIMAGEN GRANDIOSA: Explicar el pensamiento dicotmico y la imagen dual de s mismo.

Detectar y discutir distorsiones y creencias desadaptativas, mediante tcnicas estndar.

Hacer lista de actitudes sencillas y gratificantes.

Utilizar las tcnicas de manipular imgenes para visualizar y experimentar las actitudes deseables.

TRATAMIENTO DE SU HIPERSENSIBILIDAD A LA EVALUACIN: Objetivo: mantener una concepcin positiva (no grandiosa) de s mismo, sin necesidad de basarla constantemente en las reacciones positivas de los dems. Tcnicas: exposicin gradual primero en la imaginacin luego en vivo. Simultneamente se analiza el pensamiento catastrofobia y el razonamiento dicotmico. TRATAMIENTO PARA AUMENTAR LA EMPATA Y REDUCIR LAS CONDUCTAS ABUSIVAS: Interrogacin socrtica.

Formular creencias ms empticas y programar comportamientos acordes con ellas.

Ensayo en la imaginacin. Prevencin de respuestas inadecuadas.

Manejo de contingencias.

GRUPO CSUJETOS TEMEROSOS

TRANSTORNOTERAPIA

EVITACIN Exposicin gradual a las conductas evitadas

Restructuracin cognitiva.

Entrenamiento en habilidades sociales

Mejora en la autoestima.

DEPENDENCIA Terapia limitada en el tiempo

Mejora de la autoestima y fomento de la autonoma

Entrenamiento en solucin de problemas

Entrenamiento en asertividad y habilidades sociales

OBSESIVO COMPULSIVO Aumento de la empata y de la expresin emocional

Clarificacin de los objetivos. Toma de decisiones

Eliminacin del temor a cometer errores y acomodacin de la realidad a las expectativas.

Entrenamiento en solucin de problemas y programacin de actividades.

TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD POR EVITACINESQUEMAS COGNITIVOS T.P. EVITACIN

Tengo que tener afecto.

Debo de parecer tonto cuando la gente me mira.

El mundo es un lugar peligroso.

Yo tengo que tener el apoyo de otros para estar seguro.

Aislarse es mejor que exponerse al dao que pueda hacerte otros.

Toda crtica es mala y condenable.

Tengo que tener garantas absolutas de que voy a ser aceptado por la gente.

ORIENTACIN TERAPUTICA:Comparado con otros trastornos de la personalidad y con la fobia social, pocos son los estudios sobre la eficacia de los tratamientos en los pacientes con trastorno de la personalidad por evitacin. Los tratamientos ms estudiados son las intervenciones psicofarmacolgicas, la terapia cognitivo-conductual y la psicoterapia interpersonal. Los resultados indican que las tres tcnicas mejoran el cuadro clnico y que la mejora se mantiene hasta un ao despus del fin del tratamiento. Sin embargo, a pesar de esa mejora, muchos pacientes siguen presentando sntomas clnicamente significativos. Los estudios que comparan la eficiencia de las distintas tcnicas han demostrado que la terapia cognitivo-conductual es superior a la psicoterapia interpersonal.En relacin a los tratamientos psicofarmacolgicos, los frmacos tradicionalmente utilizados son los bloqueantes B, los ansiolticos y los antidepresivos del tipo de los inhibidores selectivos de la receptacin de serotonina (ISRS). Con todo, este uso es ms bien compasivo, ya que no se han publicado ensayos clnicos controlados sobre la eficacia de los distintos psicofrmacos en el trastorno de la personalidad por evitacin. En la bsqueda realizada en el MEDLINE, de los 31 artculos encontrados con la expresin en el ttulo, solo dos de ellos aludan a aspectos del tratamiento psicofarmacolgicos, y solamente uno estudiaba casos puros de trastorno por evitacin. En un estudio natura listico, publicado en 1989, que demuestra la eficacia de los inhibidores de la monoaminooxidesa (IMAO) sobre los comportamientos evitativos, tras un periodo de 2 a 3 meses de utilizacin. Dado el solapamiento clnico entre el trastorno por evitacin y la fobia social, en los pacientes con este trastorno parece adecuado considerar como tratamiento de primera eleccin el mismo que en la fobia social, por lo que, los antidepresivos, especialmente los ISRS, serian el tratamiento ms apropiado.

En la actualidad nos encontramos en pleno debate respecto a la nosologa y la nosografa de los trastornos de la personalidad. Los resultados de los estudios realizados surgieron que la aproximacin categorial, tal y como se ha planteado en las clasificaciones actuales, est agotada y no satisface suficientemente los requerimientos y las necesidades de la prctica clnica cotidiana. Las propuestas basadas en dimensiones de la personalidad no permiten delimitar bastante bien a los pacientes que se atiende en la clnica habitual, por lo que habrn de enriquecerse con aportaciones de la neurobiologa.

Nos adherimos a la propuesta de Balls de profundizar y ampliar los conocimientos cientficos sobre los trastornos de la personalidad, de forma que sean estos que orienten los que orienten y determinen su futura concepcin, las medidas diagnsticas y las intervenciones teraputicas y preventivas. En cuanto a las intervenciones preventivas, cabe esperar que, con el desarrollo y la aplicacin de programas de prevencin especficos que faciliten la sociotropa en la infancia y la adolescencia, una gran proporcin de los nios con ansiedad de separacin y/o conductas inhibidas no llegue a desarrollar las formas completas del trastorno de la personalidad por evitacin. TRATAMIENTO DE LA EVITACIN COGNITIVA Y EMOCIONAL: CAMBIAR LAS CREENCIAS ACERCA DE LA ANSIEDAD: Hacer un diagrama del proceso de evitacin para que comprenda cmo se produce y cmo puede detenerlo. Hacer diagramas sobre las situaciones que evita en su vida diaria.

Reformular sus ideas de que es vago y perezoso. Lo que realmente suele ocurrir es que evita situaciones en que tiene pensamientos automticos que le producen ansiedad y malestar.

Evaluar esos pensamientos y aumentar su tolerancia a las emociones asociadas, mediante preguntas dirigidas (interrogacin socrtica) ayudarle a darse cuenta de las desventajas de la evitacin.

Explorar si es posible el origen de su evitacin (suele estar en la niez) y analizar cmo entonces su actitud de evitar era ms lgica, ya que l era ms vulnerable, pero que ahora ya no lo es til mantenerla.

Evocar experiencias que les producen malestar sin escapar de ellas, cambiando de tema, diciendo que tiene la mente en blanco, etc. Y centrndose en sus emociones y en las creencias que los impulsan a evitarlas. As tambin se puede poner a prueba su creencia de que si sigue pensando o sintiendo eso, enloquecera o perdera el control.

EJERCICIOS PARA REESTRUCTURAR RECUERDOS: Dramatizaciones: se evocan en la imaginacin, ayudado por el terapeuta las situaciones traumticas en que se originaron las creencias desadaptativas. Test histrico de la creencia desadaptativa: se considera cada una de las creencias desadaptativas nucleares y se buscan pruebas en contra, a travs de la historia del sujeto, desde sus primeros aos.

CONSTRUIR Y VALIDAR CREENCIAS MS POSITIVAS PARA REEMPLAZAR A LAS VIEJAS CREENCIAS CONTRAPRODUCENTES:Esto lo hacemos con la ayuda de:

Registros de prediccin de experiencias positivas.

Ensayos visualizados de nuevas conductas deseables.

Juego de roles para practicar conductas congruentes con las nuevas creencias.

Lista de interacciones sociales positivas que respaldan a las nuevas creencias.

Lista de pruebas y evidencias a favor de las nuevas creencias.

FORTALECIMIENTO DEL HBITO:Habituarse a pensar, sentir y comportarse segn los nuevos esquemas en la vida cotidiana. Para conseguirlo:

Hacer nuevas amistades y profundizar las ya existentes.

Asumir ms responsabilidades en el trabajo.

Actuar en forma adecuadamente asertiva en todas sus relaciones

Emprender nuevas actividades como: cursos, hacer teatro, voluntariado.

REENCUADRAR LA ANSIEDAD:(Que antes le llevaba a la evitacin), como indicador de una actitud disfuncional, que requiere atencin y ayudarse haciendo un registro ABCDE (TRE). La meta no es evitar la ansiedad sino aprender a detectar las actitudes irracionales-contraproducentes y cambiarlas por actitudes racionales y positivas.TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD POR DEPENDENCIAESQUEMAS COGNITIVOS T.P. DEPENDIENTE

No puedo funcionar sin el apoyo de otros.

No puedo vivir sin el apoyo y consejos de otros.

Es probable que me equivoque si hago las cosas solo.

Estoy acabado si otros me abandonan.

Necesito tener gente cerca.

Si estoy solo puedo sufrir dao.

Trabajar con otros es mejor que trabajar solo.

ORIENTACIN PSICOTERAPUTICA:Son muchos los autores que sealan que la existencia de trastornos de la personalidad interfiere negativamente en el resultado de los tratamientos, especialmente de los cognoscitivos. As, se ha comprobado que los sujetos que padecen un trastorno de este tipo tienden a abandonar prematuramente el tratamiento y que, comparados con personas que no lo padecer, tienen un funcionamiento y que, comparados con personas que no lo padecen, tienen un funcionamiento social ms difciles. Seguir las terapias cognoscitivas implica unos requisitos difciles de cumplir para los sujetos con trastorno de la personalidad por dependencia, por ejemplo, la capacidad de analizar el problema propio de modo compatible con la racionalidad de su tcnicas, el deseo de aprender nuevas estrategias de afrontamiento, aceptar al terapeuta como educador o establecer con l una relacin adecuada, realizar ejercicios fuera de las sesiones de terapia, etc.

INFLUENCIA DE LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD EN EL TRATAMIENTO DE LOS DEPRESIVOS

Son numerosos los estudios que se han centrado en analizar la influencia que determinados trastornos de la personalidad ejercen sobre los resultados del tratamiento de los cuadros depresivos. As, Hardy y Cols. sealan una interaccin entre el trastorno depresivo y los trastornos de la personalidad grupo C, en el sentido de que las mejoras son menores cuando los pacientes presentan ambos trastornos. Sin embargo hay que considerar la posibilidad de que esta influencia dependa del tipo de trastorno de la personalidad que sea conmovido con la alteracin psquica del Eje l, ya que algunos estudios demuestran que los sujetos con depresin mayor y con trastornos del grupo C no responden peor a la psicoterapia y hasta se recuperan mejor que quienes presentan nicamente una depresin mayo. De hecho, parece comprobarse que las tasas de remisin descienden si los sujetos muestran una comorbilidad con los trastornos de la personalidad de los grupos A y B, y aparecen mayores tasas de suicidio y menores niveles de calidad de vida.En cualquier caso, son pocos los estudios que analizan en concreto la respuesta a las intervenciones psicoteraputicas en pacientes con afecciones del Eje I comorbidas con trastornos de la personalidad por dependencia. En esta, la revisin sobre el tema realizada por Reich y Vasile demuestra que los sujetos que padecan simultneamente trastornos depresivos y trastornos de la personalidad del grupo C presentaban ms sntomas residuales y un inicio ms temprano de las entidades y a menudo se les diagnosticaba un trastorno depresivo mayor recurrente, adems, mostraban puntuaciones menores del funcionamiento social, despus de 16 semanas tratamiento psicoteraputico. Asimismo, tanto los pacientes con trastornos de la personalidad por dependencia como los que presentaban un trastorno obsesivo-compulsivo presentaron ms sntomas clnicos residuales tras la terapia. Sin embargo, a pesar de estos resultados, que demuestran en general una respuesta pobre a la intervencin en los pacientes que muestran comorbilidad que presentan los grupos del Eje II entre si y a las dificultades consiguientes para analizar por separado su influencia. INTERVENCION COGNOSCITIVA DEL TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD POR DEPENDECIA: PAPLE DE LAS :En lo que se refiere a las intervenciones psicoteraputicas de los sujetos con trastorno de la personalidad por dependencia, la mayor parte de las realizadas y publicadas son de naturaleza cognoscitiva, por lo que cobra una especial importancia el papel de las . Siguiendo los principios de las teoras cognoscitivas, estas creencias pueden reflejar la historia del desarrollo madurativo del paciente, las estrategias compensatorias aprendidas y las reacciones disfuncionales que se mantienen en la situacin actual. Modificar las cogniciones relacionadas con la dependencia, particularmente la visin del paciente de s mismo como alguien dbil e eficaz y las respuestas emocionales relacionadas con la dependencia.

ESTAPAS DE BORNSTEIN:Para Bornstein, la intervencin teraputica de los problemas de dependencia debe hacerse en dos etapas. En la primera, el objetivo principal es ayudar al paciente a concienciarse de cuanto influye su necesidad de dependencia en sus conductas y en sus problemas cotidianos. Una vez se haya alcanzado este propsito, la terapia se centrar en modular las motivaciones dependientes de un modo ms efectivo hasta convertirlas incluso en conductas adaptivas. Para ello suele hacer falta lograr que disminuya la importancia que esas necesidades recobran en los mbitos social y laboral.

DESARROLLO DE LA ASRTEVIDAD Y LAS HABILIDADES SOCIALES

Se ha sealado tambin la importancia que en el tratamiento de los sujetos con trastorno de la personalidad por dependencia puede adquirir el aprendizaje de las tcnicas del desarrollo de la asertividad y las habilidades sociales que les ayuden a responder socialmente de varias maneras y, por tanto, a mantener y generar relaciones interpersonales ms positivas. En este sentido, Millon y Davis sealan la utilidad de usas jerarquas de comportamiento asertivos e independientes que el sujeto ya afrontando progresivamente mientras control la ansiedad que le causan. As como entrenarse representando papeles (role-playing) y mediante el modelado es til para ampliar el repertorio de comportamientos independientes, as entrenar la asertividad ayuda a identificar y a modificar los comportamientos pasivos y la terapia de grupo, donde puedan aparecer fcilmente en las relaciones los patrones des adaptativos.

NITOTERAPIA:En los ltimos aos se ha desarrollado una nueva orientacin teraputica para los trastornos de la personalidad, llamada >. Su objetivo no es modificar la estructura de la personalidad algo que para Tyrer es muy difcil pues, por definicin, el trastorno de la personalidad, por ser de esta, es una disposicin estable y persistente y, por ende, nada fcil de modificar- sino aceptar los trastornos de la personalidad e intentar minimizar los problemas que crean en su acomodacin y su ajuste al medio. Las caractersticas bsicas de esta aproximacin teraputica son:

1. El objetivo de la terapia es la modificacin ambiental y no el cambio intrapsiquico.

2. El terapeuta y el paciente consensuan cuales son los cambios en la acomodacin al medio que hay que alcanzar

3. El xito y la eficacia de la intervencin se miden segn el grado en que se alcancen los objetivos consensuados.

4. Solo aspectos del medio directamente relacionados con el trastorno de la personalidad son relevantes en la nidoterapia.

5. Se pueden emplear en combinacin tcnica cognoscitiva y comportamentales, aunque sean independientes. RELACION PACIENTE-TERAPEUTA:Por ser uno de los principales problemas de la intervencin psicoteraputica que se han sealado, se ha puesto especial nfasis en el establecimiento de la relacin paciente-terapeuta, dadas las especiales dificultades que pueden arrastrar los sujetos dependientes y su tendencia a considerar al terapeuta una figura con la que establecer un nuevo vinculo de dependencia y, por tanto, a rechazar el hacer progresos en la terapia para evitar que acabe. No obstante, tambin se han sealado los aspectos positivos que esta situacin puede tener, siempre y cuando el terapeuta utilice la relacin en pro del paciente y le ayude a comprender y a cambiar la manera como interacta con otros, a la vez que promueve su autonoma.

TRATAMIENTO:Plantear como meta de la terapia la asertividad adecuada, que no les impedir el mantenimiento de relaciones estrechas e ntimas. Este objeto se conseguir en forma gradual, a medida que se va incrementando su autoconfianza y su sentido de autoeficacia.

Alentarle a que explore sus pensamientos y sentimientos respecto al terapeuta, relacionndolos con lo que piensa y siente respecto a otras personas. Estos pacientes son los ms proclives a enamorarse del terapeuta o a tenerlo un apego excesivo. Si realmente existe dficits en habilidades sociales, resolucin de problemas, toma de decisiones u otras habilidades; ayudarle con un entrenamiento en la habilidad en que presenta el dficit. Tambin puede ser til ensearles tcnicas de autocontrol: Autoonservacin: registrando las conductas especficas que quiere modificar y anotando: frecuencia, intensidad, duracin, antecedentes y consecuencias.

Autoevaluacin: comparando su ejecucin con las normales deseables. Aqu hay que ayudarle a que esas normas sean sanas-realistas y elegidas por l.

Autorrefuerzo: con algo material, actividades agradables y sobre todo autoelogios.

MANEJO DE RESISTENCIAS:Al principio de la terapia parece muy colaborador y deseoso de agradar, pero despus cambian al darse cuenta de que el terapeuta les est guiando hacia la independencia que tanto temen. Empiezan a mostrar resistencia, si esto ocurre indagar si se debe a creer que no es capaz a que tiene un dficit de actitudes o que le da miedo el avanzar demasiado en la terapia. Si es por esto ltimo podemos abordarlo con los siguientes mtodos:

Hacer una lista de ventajas y desventajas de cambiar, explorando seriamente las desventajas que puede acarrearle el cambio. Suelen reaccionar afirmando que la meta de llegar a ser una persona asertiva y autnoma, es totalmente positiva y esto suele tener un efecto paradjico, ya que es el terapeuta el que insiste en las ventajas de no cambiar, mientras el paciente insiste en las ventajas. Adoptar esta actitud suele favorecer su motivacin para cambiar.La creencia de que si se vuelve ms competente ser abandonado, puede ponerse a prueba con las tcnicas estndar, Ej. Disear experimentos graduales en que se comparte en forma ms asertiva y observar que pasa. Si los dems reaccionan bien, su actitud asertiva ir siendo reforzada.

FINALIZACIN DE LA TERAPIA:Puede resultarles muy amenazadora por su creencia de que sin el terapeuta no podrn mantener los progresos. Plantearlo como un experimento y hacerlo gradualmente, espaciando las sesiones y recordndoles que pueden tener alguna sesin de refuerzo si es necesario.TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO DE LA PERSONALIDAD

ESQUEMAS COGNITIVOS T.P. OBSESIVO-COMPULSIVO

Hay que tener reglas severas en la vida.

Hay que tener en cuenta los detalles, ya que ello reduce los errores.

Una persona se define por lo que hace.

Debo ser el mejor en cada tarea que emprenda.

Las reglas deben seguirse sin alteracin.

Nunca se deben tirar las cosas que tengan algn valor.

Las emociones deben ser controladas.

Los riesgos caractersticos del trastorno obsesivo de la personalidad como la rigidez, el perfeccionismo, la indecisin u la necesidad de control pueden abordarse desde diversas perspectivas psicoteraputicas (psicodinmicas, interpersonales, cognitivas, etc.) con el objetivo comn de permitir al paciente aprender estrategias de funcionamiento ms adaptativas. Autores como Salzman defienden la importancia de integrar dichos enfoques psicolgicos, tal que estas no tiene por qu ser excluyentes, antes bien, pueden completarse.

PSICOTERAPIA PSICODINMICA:

El objetivo fundamental del abordaje psicodinmico del trastorno obsesivo de la personalidad es exponer al paciente a sus sentimientos extremos de inseguridad e incertidumbre, basndose en la premisa de que, si identifica sus estructuras neurticas como un mecanismo de defensa para no reconocer sus debilidades podr empezar a desarrollar, otros sistemas de afrontamiento ms adaptativos. En este sentido es fundamental conseguir que aumente la autoestima del paciente y que sea consciente de sus posibilidades, para que abandone sus defensas rgidas y aprenda a funcionar de modo ms productivo. La finalidad de la terapia es modificar las imposibles expectativas del paciente respecto a s mismo y a los dems, y sustituirlas por otras ms realistas y alcanzables. As, como plazo, se logra que el sujeto descubra que, si movida su estructura rgida e inflexible de control y proteccin, puede llegar a ser y sentirse ms productivo, en el tratamiento de los pacientes obsesivos es esencial que el terapeuta adopte desde el inicio un papa el activo evitando tcnicas como la asociacin libre o la tendencia a dar detalles interminables , irrelevantes y circunstanciales propia de estas personas, es importante que el terapeuta detecte e impida las frecuentes actitudes excitativas y estimule el paciente a centrar en los afectos verdaderos y en su expresin, limitando la discusin intelectual de los mismos.

Otra modificacin recomendable del mtodo analticos tradiciones es localizar en hechos recientes, pues los pacientes obsesivos tienen dificultar para expresar ternura o calidez frente a experiencias recientes y viven esta expresin como algo peligroso o amenazante. De hecho, segn autores como Salzman, esta es la principal defensa obsesiva. Hay que intentar abordar el superego de estos sujetos para que acepten que sentimientos como la ira, la lujuria o la dependiera deben ser integrados sin renegar de ellos.

Tambin es bsico modificar una recomendacin habitual en los tratamientos psicodinmicos: evitar las decisiones importantes durante la terapia, este tipo de pautas debe promoverse la suncin de riesgos y la toma de decisiones. Las tcnicas esenciales para manejar la indecisin se fundan en clarificar e interpretar su necesidad de certeza absoluta. La meta es que el paciente alcance un nivel de equilibrio: que no necesite ser un superhombre y aprenda a funcionar como una persona falible. Un sntoma muy habitual en estos pacientes, especialmente cuando se va aproximando el final de las terapias, es la ansiedad anticipatoria. Por ello es fundamental abordar los temores y explicar al paciente que mantener la terapia indefinidamente no es un seguro de garanta contra los estresores de la vida. En general, se acepta que los abordajes psicodinmicos del trastorno obsesivo de la personalidad deben ser largos dada la constriccin emocional de los afectados por el y su inclinacin a la baja autoestima. Se recomienda por ello tratamientos de una o dos sesiones semanales entre 2 y 3 aos.

TERAPIA COGNOSCITIVA:

ESQUEMAS DISFUNCIONALES:La base de la teora cognoscitiva postulada por autores como Beck es que el afecto y la conducta de un individuo estn determinados en gran medida por el modo como este estructure el mundo, sus cogniciones se basan en actitudes o supuestos llamando ese esquemas- que ha desarrollado disfuncionales llevan a emociones, conductas y respuestas fisiolgicas inadaptadas. El paciente obsesivo tiene pensamientos automticos disfuncionales fundados en ciertos supuestos que mantiene sobre s mismos y sobre el mundo entre los ms comunes estn los siguientes.

1. Las conductas, decisiones o emociones son correctas o incorrectas. La gama de actos y sentimientos considerados perfectamente aceptables es estrecha, cualquier cosa que quede fuera de este dominios limitados es imperfecta y por tanto errnea

2. Para ser una persona valiosa debo evitar cometer errores. Si los obsesivos hacen o sienten algo imperfecto llegan a la conclusin de que son personas malas o sin valor, como no es posible ser siempre perfecto, el obsesivo tendera asentirse angustiado y deprimido.

3. Cometer un error es fracasar y el fracaso es intolerable. La idea del obsesivo de que el xito exige perfeccin hace inevitable la experiencia del fracaso. El supuesto adicional de que este es terrible determina que sientan como intolerables, trgicas y horribles muchas de las deficiencias normales de la vida.

4. Quien comete un error merece ser censurado. El razonamiento es el siguiente: uno es inevitablemente imperfecto, por tanto de be sentirse muy culpable, si uno no es severamente crticos con sus propios errores y transige con ellos ser cada vez ms imperfecto y menos valioso

5. Debo tener un control perfecto de mi ambiente y tambin de mi la prdida de control es intolerables y perder el control es peligroso estos son los supuestos que sostienen la insistencia del obsesivo en la certidumbre y la predictibilidad, si el mundo no es predecible. cmo podr una persona conserva el control y no cometer errores?

6. Si no se ve con claridad el curso perfecto de una acciones, es mejor no hacer nada. Como la imperfeccin tiene consecuencias terribles, es frecuente que el obsesivo opte o actu solamente cuando est seguro del xito. Y como en la vida no hay muchas certezas, la mejor alternativa suele ser no hacer nada. Si uno no hace nada no puede fracasar y no corre el riegos de censurarse ni de ser censurado.

DISTORSIONES COGNOSCITIVAS:Adems de estos supuestos disfuncionales, los obsesivos muestran ciertas distracciones cognoscitivas caractersticas (definidas como errores sistemticos en el procesamiento de la informacin) entre ellas est el pensamiento dicotmico, es decir la tendencia a ver las cosas en trminos de todo o nada de blanco o negro en esta tendencia se basan la rigidez, la posposicin de las decisiones y el perfeccionamiento, para el pensamiento dicotmico una decisin imperfecta es, por definicin, una decisin errnea y como tal intolerable, otra distorsin cognoscitiva en la que suele caer el muchsimo la importancia o las consecuencias de una imperfeccin o un error y les es difcil calibrar la importancia real de los hechos. Asimismo, otra caracterstica cognoscitiva de muchos obsesivos es que piensan en trminos de debera y debo este estilo de pensamiento primitivo, absolutista y moralista les lleva hacer lo que deberan o deben hacer segn sus normas interesadas estrictas, y no lo que desean hacer o es preferible que hagan cada tarea tiene entonces la fuerza de un imperativo que reemplaza a la presin de la volicin persona como fuente primordial de motivacin si el obsesivo no hace lo que debera tiene que experimentar culpa y sentirse autocritico y si los dems no hacen los que deberan, merecen la ira y ser condenados.

ABORDAJES COGNOSCITIVOS:La meta general del abordaje cognoscitivo del trastorno obsesivo de la personalidad es ayudar al paciente a modificar o reinterpretar sus esquemas cognoscitivos disfuncionales, asumiendo que esto conllevara un cambio posterior en su conducta y sus emociones, el abordaje parta de establecer metas o zonas problemticos concretas en el funcionamiento del individuo y determinar, de acuerdo con el paciente, el orden en que sern abordadas. En una primera fase del tratamiento se intentan identifica los pensamientos y esquemas automticos asociados a las conductas y emociones desadaptadas, bsicamente median el empleo de registros de pensamientos automticos y se le ayuda a comprender como aprendi dichos esquemas por lo general estos se desarrollan a travs de la interaccin con los padres o otras figuras significativas, aunque a veces se fundan ms en normas culturales o se han generado de un modo ms peculiar en el sujeto. La terapia consiste en orientarle para que identifique y comprenda las consecuencias negativas de esos supuestos o esquemas y elabore maneras de refutarlos, a fin de que dejen de controlar los sentimientos y la conducta y producir los problemas que el paciente manifiesta. En los pacientes en quienes predomine la indecisin podrn emplear se programas de actividades semanales, consistentes en un formularios en el que el paciente proyectara hora a hora las actividades de la semana, para que pueda estructurar su vida y ser ms productivo con menos esfuerzo. Tambin es til utilizar tcnicas basadas en la realizacin de tareas graduales mediante la fragmentacin de una meta o tarea en pasos definibles concretos, pues esto permite aumentar la capacidad del individuo para tomar decisiones y valorar los logros.

As mismos, suelen usarse tcnicas de relajacin dirigidas a controlar la ansiedad y los muchos sntomas fsicos que presentadas estos sujetos, as como los llamados experimentos conductuales, basados en que el paciente aprenda a comprar, a partir de su experiencias, las consecuencias de tomad distintas actitudes frente a un problema, finalmente en que ellos pacientes que tiendan a la preocupacin y la rumiacion crnica, pueden emplearse tcnicas de distracciones o detencin del pensamiento.

TERAPIA INTERPERSONAL:

La terapia interpersonal tiene pro objetivo o facilitar el aprendizaje del paciente obsesivo en relacin sus esquemas des adaptativos de funcionamiento y la raz de estos, bloquearlos y estimular el cambio y la adquisicin de nuevas estrategias. Dada su necesidad de control, a este tipo de pacientes les es difcil ser colaboradores en la terapia, y sus actitudes oscilan entre la necesidad de mantener estrictamente el control y la subordinacin total al terapeuta. Benjamn sugiere romper estas actitudes exponiendo al paciente la necesidad de los obsesivos de sumisin y control de s mismo y de los dems. De hecho, en este abordaje, los esfuerzos teraputicos se centran en intentar reducir la necesidad de control y perfeccionismo del paciente, ya que as se conseguir disminuir la ansiedad, la frustracin y la rabia, si el paciente acepta que no necesita que los dems sean perfectos, no tendr que enfadarse con ellos por no serlo y si acepta que no necesita ser perfecto para sobrevivir, no sentir tanta angustia ni tanta necesidad de control.

TERAPIA DE GRUPO:

Dado que una de las principales dificultades de los pacientes obsesivos es su poca capacidad para compartidor forma emocionales y espontanea los sentimientos y experiencias, en su caso los tratamientos grupales pueden ser especialmente eficaces, sin embargo, este abordaje no carece de dificultades relacionadas sobre todo las frecuentes actitudes de competencia, necesidades de control de las situaciones y monopolizacin del grupo que adopta el paciente obsesivo. Otras dificultades surgen de su tendencia a hacer un discurso excesivo y tedioso que dificultad su adaptacin al grupo, de las actitudes de intelectualizacin de los sentimientos como mecanismo de defensa frente a las emociones, y de la dificultad para compartir la atmosfera emocional del grupo. Es importante que el terapeuta intervenga para controlar estos aspectos y facilitar que el sujeto obsesivo pueda, pro aprendizaje vicario de otros miembros del grupo, aprender expresar las emociones.

Los escasos trabajos (90,91) publicados hasta hoy recomiendan emplear grupos heterogneos y se basan especialmente en enfoques interpersonales y psicodinmicos, que defienden que el trastorno obsesivo de la personalidad surge debido a las dificultades del individuo para desarrollar su autonoma, que da lugar a sentimientos de duda y culpa. El proceso de tratamiento tiene seis objetivos: modificar un superego duro y severo incrementar la comodidad frente a la expresin emocional, resolver la necesidad de control y modificar el estilo de las relaciones interpersonales.

TERAPIA CONYUGAL/FAMILIAR

Es frecuente que los pacientes obsesivos acudan al terapeuta porque a sus familiares cercanos les enfadan su excesiva rigidez, su tacaera, afecto restringido o perfeccionamos. Otras veces la amenaza de una separacin o un divorcio es la nica motivacin para iniciar el tratamiento estas circunstancias, el abordaje de la personalidad obsesiva deber plantearse desde una perspectiva sistemtica o en el contexto de una terapia de pareja. En tal caso, adems de las estrategias destinada a modificar el estilo de funcionamiento del sujeto, dada su tendencia a tiranizar el ambiente familiar convendr usar intervencin dirigidas a redistribuir el poder y las responsabilidades en el mbito de la familia o la pareja.

TRATAMIENTO:Primero nos centramos en las quejas que presenta. Si la meta es demasiada amplia, la fragmentamos en etapas o pasos. Nos ponemos de acuerdo en los problemas que presenta y en el orden de abordarlos. Presentarle muy pronto el modelo cognitivo para que comprenda la relacin entre lo cognitivo y las emociones y conductas. Para lograrlo, poner ejs y felicitar sus pensamientos en situaciones de alteracin emocional (inclusive en la sesin), hasta asegurarte de que lo ha comprendido bien y se muestra de acuerdo.

Pedirle que realice registros de las conductas problemticas que le trajeron a terapia y despus analizar las cogniciones, detectando as la relacin entre sus debera y sus alteraciones emocionales o las conductas problemticas como posponer tareas, etc.

Despus siguiendo los mtodos estndar de la terapia cognitiva, habr que ayudarle a:

Comprender como adquiri esos esquemas.

Las consecuencias negativas que le crean.

Elaborar mtodos de refutacin para que dejen de controlar sus emociones y conductas.

TCNICAS ESPECIALMENTE TILES: Estructurar las sesiones.

Tcnicas de solucin de problemas.

Programa de actividades semanales.

Tareas graduales, para contrarrestar su pensamiento dicotmico y el perfeccionismo. Relajacin-meditacin.

Actividades agradables.

Control de preocupaciones y rumiaciones

Tambin se pueden utilizar tcnicas de reestructuracin de esquemas como:

Cambiar exigencias por preferencias relativas.

Reestructurar sus valores y metas dndole un papel ms central al hedonismo a largo plazo.CONCLUSIONES Pautas diagnsticas del trastorno de personalidad por el DSM-IV:A. Patrn permanente de conducta y experiencia interna que se desva notablemente de las expectativas culturales y que se manifiesta en al menos dos de las siguientes reas: cognicin, afectividad, funcionamiento interpersonal y control de impulsos

B. El patrn de personalidad es inflexible y desadaptativo y causa malestar subjetivo o un deterioro funcional significativo. La personalidad y los trastornos de personalidad se conceptualizan como organizaciones de esquemas cognitivos ligados a determinados patrones de conducta. Estos esquemas cognitivos son organizaciones individuales e idiosincrsicas de reglas sobre la vida, las relaciones con otros y el auto-concepto, que se han formado a lo largo del desarrollo.RECOMENDACIONES

Las personas que estn cerca de alguien que padece un trastorno de la personalidad, necesitan informacin sobre qu hacer, cmo comportarse y cmo ayudar a alguien que padece un TP. Es muy importante entender las reacciones de los familiares que tienen una gran influencia en las personas con TP y que estas reacciones pueden desfavorecer pero tambin favorecer a su familiar afectado. La comprensin exacta de cmo funcionan estos trastornos es imprescindible para la relacionarse con ellos y para no verles como personas malas o destructivas. Esto no significa que tenga que tolerar sus conductas sino una complementariedad hacia ellas donde se entiende el trastorno pero no se comparte el trastornoBIBLIOGRAFA

Trastornos de Personalidad

M. Roca Bennasar

Sociedad Espaola de Psiquiatra y Sociedad Espaola de Psiquiatra Biolgica

LEXUS Editores

2,010 http://www.psicologia-online.com/ESMUbeda/Libros/Manual/manual18.htm http://www.cat-barcelona.com/pdf/biblioteca/trastornos-de-personalidad/4_-_principios_generales_de_la_terapia_cognitiva_de_los_trastornos_de_personalidad.pdfGRUPO A

(Raros o Excntricos)

GRUPO B

(Dramticos, Emocionales o Errticos)

GRUPO C

(Ansiosos o Temerosos)