Tratamiento antibiótico de las infecciones del pie diabético · PDF...

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  • Tratamiento antibitico de las infecciones del pie diabtico

    J. BarbernHospital Universitario Monteprncipe

    Universidad San Pablo-CEUMadrid

  • Tratamiento antibiTratamiento antibitico tico Antes de empezar Antes de empezar

    CuCuntos tratamientos lleva?ntos tratamientos lleva?

    Glucemia y Hba1c?Glucemia y Hba1c?

    Frialdad pies, no pulsos distales?Frialdad pies, no pulsos distales?

    Creatinina sCreatinina srica?rica?

    Alt. leucocitosAlt. leucocitos

    IsquemiaIsquemia

    Insuficiencia renalInsuficiencia renal

    ResistenciasResistencias

  • IPD IPD Condicionamiento antibiCondicionamiento antibiticotico

    ResistenciasResistencias

    Alt. leucocitosAlt. leucocitos

    IsquemiaIsquemia

    Insuficiencia renal

    OptimizaciOptimizacin antibin antibiticosticos

    AntibiAntibiticos bactericidasticos bactericidas

    Dosis altasDosis altas

    Insuficiencia renal FFrmacos no rmacos no nefrotnefrotxicosxicos

  • IPD IPD ElecciEleccin tratamiento empn tratamiento empricorico

    GravedadGravedad

    EtiologEtiologa / Patrones sensibilidad locala / Patrones sensibilidad local

    Fact. riesgo resistenciasFact. riesgo resistencias

  • IPD IPD ElecciEleccin tratamiento empn tratamiento empricorico

    GravedadGravedad

    EtiologEtiologa / Patrones sensibilidad locala / Patrones sensibilidad local

    Fact. riesgo resistenciasFact. riesgo resistencias

  • InfecciInfeccin pie diabn pie diabtico tico EvaluaciEvaluacin cln clnicanica

    InfecciInfeccinnExtensiExtensinn

    ProfundidadProfundidad

    lceralcera

    TratamientoTratamiento

    BiomecBiomecnicanicaVasculopatVasculopataaNeuropatNeuropataa

    PiePie

    AmputaciAmputacinn

    PacientePacienteSepsisSepsis

    Estado metabEstado metablicolicoSituaciSituacin cognitivan cognitiva

    SituaciSituacin socialn social

    MortalidadMortalidad

  • InfecciInfeccin pie diabn pie diabtico tico ClasificaciClasificacin SEACVn SEACVGradoGradoPEDISPEDIS

    GravedadGravedadinfecciinfeccinn

    Manifestaciones clManifestaciones clnicasnicas

    11 No infectadaNo infectada No signos inflamatoriosNo signos inflamatorios

    Celulitis > 2 Celulitis > 2 cmcm alrededor alrededor lceralceraInfecciInfeccin por debajo n por debajo fasciafascia superficialsuperficialSinSin linfangitis, absceso, linfangitis, absceso, miositismiositis ostemielitisostemielitis o o isquemia crisquemia crticatica

    33 Moderada/LeveModerada/LeveCelulitis > 2 Celulitis > 2 cmcm alrededor alrededor lceralceraInfecciInfeccin por debajo n por debajo fasciafascia superficialsuperficialConCon linfangitis, linfangitis, miositismiositis, , ostemielitisostemielitis o o isquemia crisquemia crticatica

    33 Moderada/GraveModerada/Grave

    44 GraveGrave Cualquier infecciCualquier infeccin con toxicidad sistn con toxicidad sistmicamica(fiebre, escalofr(fiebre, escalofros, shock, inestabilidad metabos, shock, inestabilidad metablica)lica)

    lcera con pus o lcera con pus o 2 signos inflamatorios o2 signos inflamatorios oCelulitis Celulitis 2 cm alrededor 2 cm alrededor lcera en dermislcera en dermisLeveLeve22

  • IPD IPD ElecciEleccin tratamiento empn tratamiento empricorico

    GravedadGravedad

    EtiologEtiologa / Patrones sensibilidad locala / Patrones sensibilidad local

    Fact. riesgo resistenciasFact. riesgo resistencias

  • InfecciInfeccin pie diabn pie diabtico tico EtiologEtiologaaAntibiAntibiticotico

    S. S. aureusaureusECNECNEnterobacteriasEnterobacteriasP. P. aeruginosaaeruginosaEnterococcusEnterococcusAnaerobiosAnaerobios

    CandelCandel(2003)(2003)

    32321717191911131355

    404019191414886666

    BarberBarbernn(2010)(2010)

    2929--

    25251010991010

    AlcalAlcal(2009)(2009)

    CandelCandel FJ et al. EJIM 2003; 14:341FJ et al. EJIM 2003; 14:341--33De AlcalDe Alcal MartMartneznez--GGmez D et al. EIMC 2009; 27:317mez D et al. EIMC 2009; 27:317--2121BarberBarbern J et al. EIMC 2010; 23:126n J et al. EIMC 2010; 23:126--3434

  • E. E. colicoli Resistencias en EspaResistencias en EspaaaAntimicrobialAntimicrobial % (n) % (n) samplessamples

    CC HH

    SahuquilloSahuquillo Arce JM et al. AAC 2011Arce JM et al. AAC 2011

  • Pie diabPie diabtico tico Resistencias Resistencias bacterianas (%)bacterianas (%)

    AntibiAntibiticotico

    OxacilinaOxacilina

    AmoxAmox--clavclav

    CiprofloxacinoCiprofloxacino

    S. aureusS. aureus E. coliE. coli

    3838

    3838

    4646

    --

    2929

    3333

    De AlcalDe Alcal MartMartneznez--GGmez D et al. EIMC 2009; 27:317mez D et al. EIMC 2009; 27:317--2121

  • IPD IPD ElecciEleccin tratamiento empn tratamiento empricorico

    GravedadGravedad

    EtiologEtiologa / Patrones sensibilidad locala / Patrones sensibilidad local

    Fact. riesgo resistenciasFact. riesgo resistencias

  • InfecciInfeccin comunitarian comunitaria E. E. colicoli BLEE BLEE -- FactFact riesgoriesgo

    RodrRodrguez Baguez Bao J et al. J o J et al. J ClinClin MicrobiolMicrobiol 2004; 42:10892004; 42:1089--9494

  • Enterobacterias BLEE Enterobacterias BLEE -- TratamientoTratamiento

    InfectionInfection typetype TherapyTherapy choicechoice 22ndnd lineline therapytherapy

    Paterson DL et al. Clin Microbiol Rew 2005; 18:657Paterson DL et al. Clin Microbiol Rew 2005; 18:657--8686

  • CarbapenCarbapenmicos micos ClasificaciClasificacinnImipImip MeroMero ErtaErta

    Cocos Cocos GramGram ++

    EnterobacteriasEnterobacterias

    BacteriaBacteria

    ++ ++ ++++ ++ ++

    DoriDori

    ++++

    BGN BGN no fermentadores*no fermentadores*

    AnaerobiosAnaerobios ++ ++ ++++ ++

    ++++

    *P. *P. aeruginosaaeruginosa, , AcinetobacterAcinetobacter, S. , S. maltophiliamaltophilia, B, , B, cepaciacepacia

  • IPD IPD Ertapenem vs. piper/tazoErtapenem vs. piper/tazo

    LipskyLipsky BA et al. Lancet 2005; 366:1695BA et al. Lancet 2005; 366:1695--703703

    ErradicaciErradicacinn

  • 2. Presencia de dos o m2. Presencia de dos o ms factores de riesgo de colonizacis factores de riesgo de colonizacin n por SARM:por SARM: Ingreso hospitalario en el curso del Ingreso hospitalario en el curso del ltimo altimo ao o o o

    procedencia de una residencia geriprocedencia de una residencia geritrica o centro trica o centro sociosanitariosociosanitario en un en un rea con endemia de SARMrea con endemia de SARM

    Tratamiento con una Tratamiento con una quinolonaquinolona en los 6 meses previosen los 6 meses previos Insuficiencia renal crInsuficiencia renal crnica en programa de dinica en programa de dilisislisis Edad > 65 aEdad > 65 aosos

    InfecciInfeccin por SARM n por SARM -- FactFact riesgoriesgo

    3. 3. PrevalenciaPrevalencia de SARM en la Unidad/Centro superior al 10%de SARM en la Unidad/Centro superior al 10%

    1.1. Antecedente de colonizaciAntecedente de colonizacin o infeccin o infeccin por SARMn por SARM

    Mensa J et al. Mensa J et al. RevRev EspEsp QuimioterQuimioter 20082008

  • AntibiAntibiticos para SARM ticos para SARM CaracterCaractersticassticas

    EckmannEckmann C. C. EurEur J J MedMed Res 2010Res 2010

  • Dosis inicial Dosis inicial vancomicinavancomicina NefrotoxicidadNefrotoxicidad

    LodiseLodise TP et al. TP et al. ClinClin Infect Infect DisDis 2009; 49:5072009; 49:507--1414

    P< .05P< .05

  • Pie diabPie diabtico tico LNZ vs. ampLNZ vs. amp--sulb o amoxsulb o amox--clavclav

    LinezolidLinezolid

    nn241241

    nn212212

    nn105105E

    xito

    clni

    co(%

    )

    81 8273

    AmpAmp--sulbsulb / / AmoxAmox--clavclav

    71

    nn120120

    CuraciCuracin cln clnicanica

    PITPIT PCVPCV

    pp0,050,05 pp0,050,05

    DuraciDuracin 17,2n 17,27,9 d7,9 d DuraciDuracin 16,5n 16,57,9 d7,9 d

    LipskyLipsky BA et al. CID 2004; 38:17BA et al. CID 2004; 38:17--24 24

  • Pie diabPie diabtico tico LNZ vs. ampLNZ vs. amp--sulb o amoxsulb o amox--clavclavTa

    sas

    de c

    ura c

    iTa

    sas

    de c

    ura c

    i n

    c ln

    c l n

    ica

    ( %)

    nic a

    (%

    ) p=p= 0,0180,018 p=p= 0,0030,003

    LipskyLipsky BA et al. CID 2004; 38:17BA et al. CID 2004; 38:17--24 24 LinezolidLinezolid PenicilinaPenicilina

  • Pie diabPie diabtico tico -- Daptomicina vs Penicilinas (R) o Vancomicina Daptomicina vs Penicilinas (R) o Vancomicina

    Cura

    cin

    clni

    ca(%

    )

    66%31/47

    70%39/56

    DaptomicinaDaptomicina vsvsComparadorComparador

    DaptomicinaDaptomicina vsvsVancomicinaVancomicina

    71%71%10/1410/14

    69%69%20/2920/29

    P> 0,05P> 0,05 P>0,05P>0,05

    DaptomicinaDaptomicina vsvsPenicilinasPenicilinas

    64%64%16/2516/25

    70%70%19/2719/27

    P> 0,05P> 0,05

    DaptomicinaDaptomicina ComparadoresComparadores VancomicinaVancomicina PenicilinasPenicilinas

    SARM 10SARM 10 Lipsky BA et al. JAC 2005; 55:240Lipsky BA et al. JAC 2005; 55:240--5 5

  • InfecciInfeccin pie diabn pie diabtico tico -- TratamientoTratamiento11 eleccieleccinnInfecciInfeccinn AlternativaAlternativa

    LeveLeveModerada/leve Moderada/leve

    ModeradaModerada--grave grave

    Grave Grave

    AmoxAmox--clavclav popoLevo / Levo / moximoxi popo

    ClindamicinaClindamicina popoCotriCotri o o lineline popo

    ErtapenemErtapenem iviv

    DaptoDapto , line o , line o glucopglucop iviv

    ImipImip o o meropmerop ivivoo

    PiperPiper tazo ivtazo iv++

    DaptoDapto, line o , line o glucopglucop iviv

    AmoxAmox--clavclav o o piperpipertazo ivtazo ivoo

    CefaCefa 33 o FQ o FQ iviv + metro + metro