TCC y ADHD Abordaje Multimodal AAP - Flapia 2003

Enrique De RosaEnrique De Rosa• www.consultapsi.comwww.consultapsi.com

• www.flapia.comwww.flapia.com• Informes@consultapsi.comInformes@consultapsi.com

BIEDERMAN, ,FARAONE 96.

Trastorno déficit de Trastorno déficit de atención con hiperactividadatención con hiperactividad

Existen 1 ó 2: seis (o +)Existen 1 ó 2: seis (o +)

1.1. DesatenciónDesatención

2.2. HiperactividadHiperactividad

3.3. ImpulsividadImpulsividad

Trastorno déficit de Trastorno déficit de atención con hiperactividadatención con hiperactividad

• B. Algunos síntomas de hiperactividad-B. Algunos síntomas de hiperactividad-impulsividad o desatención que impulsividad o desatención que causaban alteraciones estaban causaban alteraciones estaban presentes antes de los 7 años de edad.presentes antes de los 7 años de edad.

• C. Algunas alteraciones provocadas por C. Algunas alteraciones provocadas por los síntomas se presentan en dos o más los síntomas se presentan en dos o más ambientes (p. ej., en la escuela [o en el ambientes (p. ej., en la escuela [o en el trabajo] y en casa).trabajo] y en casa).

• D. Deterioro clínicamente significativo de D. Deterioro clínicamente significativo de la actividad social, académica o laboral.la actividad social, académica o laboral.

• E. Ausencia Otro cuadroE. Ausencia Otro cuadro

1. 1. DesatenciónDesatención::

(a) no presta A , descuido en las tareas (a) no presta A , descuido en las tareas

(b) mantener la A (b) mantener la A

(c) no escuchar cuando se le habla directamente(c) no escuchar cuando se le habla directamente

(d) no sigue instrucciones (no negativista, (d) no sigue instrucciones (no negativista, comprende)comprende)

(e) dificultades para organizar tareas y (e) dificultades para organizar tareas y actividadesactividades

(f) evita, esfuerzo mental sostenido(f) evita, esfuerzo mental sostenido

(g) extravía objetos(g) extravía objetos

(h) se distrae por estímulos irrelevantes (h) se distrae por estímulos irrelevantes 

(i) descuidado(i) descuidado

A.A.Existen 1 Existen 1 óó 2: seis 2: seis (o +)(o +)

(a) mueve en exceso(a) mueve en exceso

(b) abandona su asiento (b) abandona su asiento

(c) corre o salta excesivamente en (c) corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiadosituaciones en que es inapropiado

(d) dificultades dedicarse (d) dificultades dedicarse tranquilamente a actividades de ociotranquilamente a actividades de ocio

(e) "está en marcha" (e) "está en marcha" como si como si tuviera un motortuviera un motor

(f) habla en exceso(f) habla en exceso

2- Hiperactividad2- Hiperactividad

3- Impulsividad3- Impulsividad

(g) precipita respuestas antes (g) precipita respuestas antes de haber sido completadas las de haber sido completadas las preguntapregunta

(h) tiene dificultades para (h) tiene dificultades para guardar tumo guardar tumo 

(i) interrumpe o se inmiscuye (i) interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (p. ej. en las actividades de otros (p. ej. se entromete en conversaciones se entromete en conversaciones o juegos)o juegos)

A. Existen 1 o 2:1. seis (o más) de los siguientes

síntomas han persistido por lo menos durante 6 meses desadaptativa e incoherente en relación con el nivel de desarrollo:

Desatención:(a) a menudo no presta atención suficiente a los detalles o incurre en errores por descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades(b) a menudo tiene dificultades para mantener la atención en tareas o en actividades lúdicas(c) a menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente

(d) a menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos, u obligaciones en el centro de trabajo (no se debe a comportamiento negativista o a incapacidad para comprender instrucciones)(e) a menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades(f) a menudo evita, le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido (como trabajos escolares o domésticos)(g) a menudo extravía objetos necesarios para tareas o actividades (p. ej. juguetes, ejercicios escolares, lápices, libros o herramientas) (h) a menudo se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes (i) a menudo es descuidado en las actividades diarias

A. Existen 1 o 2:A. Existen 1 o 2:2. seis (o más) de los siguientes

síntomas de hiperactividad-impulsividad Hiperactividad

(a) a menudo mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su asiento(b) a menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera que permanezca sentado(c) a menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerlo (en adolescentes o adultos puede limitarse a sentimientos subjetivos de inquietud)

(d) a menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio(e) a menudo "está en marcha" o suele actuar como si tuviera un motor(f) a menudo habla en excesoImpulsividad(g) a menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas(h) a menudo tiene dificultades para guardar tumo (i) a menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (p. ej. se entromete en conversaciones o juegos)

Síndrome Orbito-frontalSíndrome Orbito-frontal

• Impulsividad, distracción, Impulsividad, distracción, euforia, incapacidad para euforia, incapacidad para aceptar códigosaceptar códigos

• ManíaManía• Personalidad AntisocialPersonalidad Antisocial• ADHDADHD

Hypofrontality in ADHD During Higher-Order Motor Control: A Study With Functional MRI Katya et al. Am J

Psychiatry, June 1999

• The hyperactive adolescents lower response in the right prefrontal cortex during both tasks and in the right inferior prefrontal cortex and left caudate during the stop task. CONCLUSIONS: ADHD is associated with subnormal activation of the prefrontal systems responsible for higher-order motor control.

ADHD & disfunción Frontal

•Rigidez Cognitiva•Pérdida de la inhibición-

Impulsividad•Comenzar y permanecer en tareas•Menor productividad• Incapacidad para percibir errores•Desorganización•Mala modulación de emociones

• Inespecífico .– Afasia – Praxias, apraxia constructiva

(Weschler, Rey) – Negligencia – Juicio– Memoria Especialmente

orbitofrontales Memoria declarativa y temporal Memoria Operativa atención . Wisconsin Card Sorting Test (WCST)

• Pérdida de originalidad, perseveración

ÁreaÁrea

InatenciónInatención

HiperactividaHiperactividadd

ImpulsividadImpulsividad

SíntomaSíntoma

DescuidoDescuidoDetallesDetalles Mantener Mantener atención atención

No escuchaNo escuchaSeguir Seguir ConsignasConsignasTerminar TareasTerminar TareasMala Mala organizaciónorganizaciónEvita lo que le Evita lo que le desagradadesagradaDistracción fácilDistracción fácilMovimientoMovimientoHabla Habla excesivamente excesivamente NO se queda NO se queda quieto quieto InterrumpeInterrumpe

Estrategia-Estrategia-ModalidadModalidad

Aumentar Aumentar percepción espacio percepción espacio

Alternativas de Alternativas de acción-pensar?acción-pensar?Aumentar Aumentar productividad productividad (resultados)(resultados)Resituarse en el Resituarse en el problema (tarea) problema (tarea) Controlar Controlar respuesta respuesta comportamentalcomportamentalControlar Controlar respuesta respuesta reactividad reactividad Resolución verbal Resolución verbal problemas problemas Performance Performance Racionalizar Racionalizar

Consenso sobre las intervenciones MultimodalesLa terapia cognitiva-conductista ayuda a trabajar asuntos más inmediatos. En vez de ayudar a entender sus sentimientos y acciones, los apoya directamente a cambiar su comportamiento. Puede ser asistencia práctica, tal como ayudar a aprender a pensar cada tarea y organizar el trabajo. Puede ser de fomentar nuevos comportamientos retribución- frustración.e.g. tendencia a pelear –actuar-o a una adolescente impulsiva a pensar antes de hablar. El adiestramiento en destrezas sociales aprender nuevos comportamientos. Muestra comportamientos apropiados e.g. esperar el turno, compartir juguetes, pedir ayuda o responder a burlas, y luego le da la oportunidad al niño de practicar. Un niño puede aprender a "leer" las expresiones faciales y el tono de voz de otras personas para poder responder más adecuadamente

Los grupos de apoyo. El adiestramiento en destrezas a los padres, herramientas y técnicas. Separar el niño del resto por un corto tiempo cuando está fuera de control. Se saca el niño de la situación inquietante y se sienta solo y quieto por un rato hasta calmarse. Comparten una actividad placentera o relajada ( no terapéutica). Durante este tiempo juntos, el padre busca oportunidades para observar y reforzar.Sistema de premios y multas.Los padres (o maestro) identifican algunos comportamientos deseables que quieren fomentar en el niño -- pedir un juguete en vez de agarrarlo o completar una tarea simple. Se le dice al niño exactamente lo que se espera de él para ganar el premio. El niño recibe el premio cuando cumple con la tarea deseada y recibe una multa leve cuando no. Un premio puede ser pequeño. El objetivo es controlar su propio comportamiento y a elegir el comportamiento más deseado.

Aprender a estructurar situaciones de éxito. Si el niño tiene problemas para completar tareas, puede aprender a ayudar al niño a dividir la tarea en pequeños pasos y entonces elogiar al niño a medida que se completa cada paso.

Los padres también pueden aprender a usar métodos para controlar el estrés, tales como meditación, técnicas de relajamiento y ejercicios para aumentar su propia tolerancia frente a la frustración de manera que puedan responder más tranquilamente al comportamiento del niño.

Propio control de estímulos, y expectativas

Padres ADHD!!!

ADHD

De la Evaluaciòn al tratamiento: Establecimiento de estrategias Terapèuticas

Tratamientos aislados sirven Tratamientos aislados sirven pero alcance limitadopero alcance limitado

1-Medicación1-Medicación

2-Interveciones 2-Interveciones psicoterapéuticas sobre psicoterapéuticas sobre chicoschicos

3-Sobre los padres 3-Sobre los padres

El MTA- Multimodal Treatment El MTA- Multimodal Treatment Study of Children with ADHD – Study of Children with ADHD –

18 expertos en ADHD para 18 expertos en ADHD para evaluar diferntes modos de evaluar diferntes modos de intervención.intervención.

Incluyó 600 chicos entre 7-9, Incluyó 600 chicos entre 7-9, asignados a 4 formas de asignados a 4 formas de tratamiento:tratamiento:

(1) medicación ; (1) medicación ;

(2) intervención psicosocial;(2) intervención psicosocial;

(3) combinación de ambas(3) combinación de ambas

(4) cuidados de rutina y soporte(4) cuidados de rutina y soporte

Diagnóstico – TratamientoDiagnóstico – TratamientoModalidades disfuncionalesModalidades disfuncionales

La meta principal, no es el diagnóstico, sino evaluar el La meta principal, no es el diagnóstico, sino evaluar el grado y las características de la dificultad, es decir el grado y las características de la dificultad, es decir el tratamiento. Cuáles son y de qué características las tratamiento. Cuáles son y de qué características las dificultades que lo traen a la consulta? dificultades que lo traen a la consulta?

Si todos comprenden esto, cuales son los Si todos comprenden esto, cuales son los inconvenientes específicos el sostenimiento de una inconvenientes específicos el sostenimiento de una terapia puede ser más eficaz, y mayor compliance terapia puede ser más eficaz, y mayor compliance

Cuáles son las capacidades o percepción que ayuden al Cuáles son las capacidades o percepción que ayuden al chico, por parte de padres, educadores etc? chico, por parte de padres, educadores etc?

El ADHD es manejado (vivir con) no curado. Cada uno de El ADHD es manejado (vivir con) no curado. Cada uno de los problemas comportamentales, cognitivos, (propios y los problemas comportamentales, cognitivos, (propios y del medio) debe ser identificado y abordado. E.g. astenia del medio) debe ser identificado y abordado. E.g. astenia

Tratamiento combinado, y de alianza terapéutica.Tratamiento combinado, y de alianza terapéutica.

Poder ver el mundo desde los ojos de un chico con Poder ver el mundo desde los ojos de un chico con ADHD (soft)ADHD (soft)

Estrategia multimodal de Estrategia multimodal de TratamientoTratamiento

•Entrenamiento conportamental de los Entrenamiento conportamental de los padres (conductas) padres (conductas)

•Técnicas de auto-control (ayudadas por Técnicas de auto-control (ayudadas por los padres) los padres)

•Uso de la medicaciónUso de la medicación•Manejo en el hogar, y escuela, Manejo en el hogar, y escuela,

específicasespecíficas•Terapia familiar y educacionalTerapia familiar y educacional•Psicoeducacional: docentes.Psicoeducacional: docentes.

Predictor de cambio. Percepción de los Predictor de cambio. Percepción de los síntomas como factibles de ser síntomas como factibles de ser modificados..las técnicas son eso (medicación, modificados..las técnicas son eso (medicación, lentes, plantillas, no estigma)lentes, plantillas, no estigma)

Componentes Componentes •Educación: Educación integral sobre Educación: Educación integral sobre

el trastorno…anécdotas (e.g. pero el trastorno…anécdotas (e.g. pero antes) técnicas de racionalizaciónantes) técnicas de racionalización

•Medicación Medicación

•Entrenamiento de los padres Tareas, Entrenamiento de los padres Tareas, expectativas, respuestas a dar etc. expectativas, respuestas a dar etc.

•Escuela: Estrategia conjunta, Escuela: Estrategia conjunta, abordar consecuencias abordar consecuencias (dif.aprendizaje) (dif.aprendizaje)

•Trabajar sobre la autoestimaTrabajar sobre la autoestima

AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS

Clinical Practice Guideline: Treatment of the School-Aged Child With Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder

Subc on Attention Deficit / Hyperactivity Disorder, Com on Quality Improvement

Policy Statement Pediatrics Volume 108, Number 4 October 2001, pp 1033-1044

Abordaje Integrado Abordaje Integrado Multimodal del ADHDMultimodal del ADHD

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