Trastornos del Control de los Impulsos

IntroducciónIntroducción Grupo de trastornos conformado por seis condiciones:Grupo de trastornos conformado por seis condiciones:

Trastorno Explosivo IntermitenteTrastorno Explosivo Intermitente CleptomaníaCleptomanía PiromaníaPiromanía LudopatíaLudopatía TricotilomaníaTricotilomanía Trastorno del Control de Impulsos No EspecificadoTrastorno del Control de Impulsos No Especificado

La característica esencial de estos trastornos es la dificultad para La característica esencial de estos trastornos es la dificultad para resistir un impulso, una motivación o una tentación de llevar a cabo un resistir un impulso, una motivación o una tentación de llevar a cabo un acto perjudicial para la persona o para los demás.acto perjudicial para la persona o para los demás.

En la mayoría de los trastornos el individuo percibe una sensación de En la mayoría de los trastornos el individuo percibe una sensación de tensión o activación interior antes de cometer el acto, y luego tensión o activación interior antes de cometer el acto, y luego experimenta placer, gratificación o liberación en el momento de llevarlo experimenta placer, gratificación o liberación en el momento de llevarlo a cabo.a cabo.

Tras el acto puede o no haber arrepentimiento, autorreproches o culpa.Tras el acto puede o no haber arrepentimiento, autorreproches o culpa.

IntroducciónIntroducción

IntroducciónIntroducción Otros trastornos del Eje I u Eje II se relacionan de forma Otros trastornos del Eje I u Eje II se relacionan de forma

compleja con el Trastorno de Control de los Impulsos, siendo compleja con el Trastorno de Control de los Impulsos, siendo algunos diagnósticos diferenciales y otros patologías co- algunos diagnósticos diferenciales y otros patologías co- mórbidas (se habla de hasta un 70% de comorbilidad)mórbidas (se habla de hasta un 70% de comorbilidad)

TrastornoTrastorno Explosivo IntermitenteExplosivo Intermitente

IntroducciónIntroducción Aparición de episodios aislados de dificultad para controlar los Aparición de episodios aislados de dificultad para controlar los

impulsos agresivos, lo que da lugar a violencia o destrucción de la impulsos agresivos, lo que da lugar a violencia o destrucción de la propiedad.propiedad.

El grado de agresividad expresada durante el episodio es El grado de agresividad expresada durante el episodio es desproporcionado con respecto a la provocación o a la intensidad del desproporcionado con respecto a la provocación o a la intensidad del estresante psicosocial precipitanteestresante psicosocial precipitante

Posteriormente el individuo puede sentirse arrepentido o avergonzado Posteriormente el individuo puede sentirse arrepentido o avergonzado por su comportamiento.por su comportamiento.

Su diagnóstico solo se establece una vez que se hayan descartado: Su diagnóstico solo se establece una vez que se hayan descartado: otros trastornos mentales que cursan con episodios de otros trastornos mentales que cursan con episodios de comportamiento agresivo, episodio agresivo en relación a consumo de comportamiento agresivo, episodio agresivo en relación a consumo de sustancias o en relación a enfermedades médicas.sustancias o en relación a enfermedades médicas.

EpidemiologíaEpidemiología Prevalencia en la población general: 1-5%Prevalencia en la población general: 1-5% Prevalencia de en pacientes psiquiátricos: 6-7%Prevalencia de en pacientes psiquiátricos: 6-7% Sería el segundo TCI más frecuente, siendo superado por las Sería el segundo TCI más frecuente, siendo superado por las

compras compulsivascompras compulsivas 80% de los casos corresponde a hombres80% de los casos corresponde a hombres Edad de presentación: 14-18 añosEdad de presentación: 14-18 años

Factores de RiesgoFactores de Riesgo

Factores de Riesgo:Factores de Riesgo: Maltrato en la infanciaMaltrato en la infancia Ambiente familiar caóticoAmbiente familiar caótico Daño cerebral en la infanciaDaño cerebral en la infancia Abuso de sustanciasAbuso de sustancias Trastornos psiquiátricos en el paciente o en sus familiaresTrastornos psiquiátricos en el paciente o en sus familiares

EtiologíaEtiología Intervienen factores biológicos, psicológicos y socialesIntervienen factores biológicos, psicológicos y sociales Genética:Genética:

Historia familiar positiva para TEIHistoria familiar positiva para TEI Estudios en gemelos han demostrado que el 44-72 % de la probabilidad de Estudios en gemelos han demostrado que el 44-72 % de la probabilidad de

desarrollar este trastorno está determinada genéticamentedesarrollar este trastorno está determinada genéticamente

Neurobiología:Neurobiología: Desbalance entre impulsos agresivos excesivos originados en las Desbalance entre impulsos agresivos excesivos originados en las

estructuras del sistema límbico como la amígdala, y un control insuficiente estructuras del sistema límbico como la amígdala, y un control insuficiente de estos impulsos por parte de las estructuras corticales como la corteza de estos impulsos por parte de las estructuras corticales como la corteza orbitofrontal y el córtex del cíngulo anteriororbitofrontal y el córtex del cíngulo anterior

Nivel molecularNivel molecular Existiría una alteración en la neurotransmisión serotoninérgica, lo que se Existiría una alteración en la neurotransmisión serotoninérgica, lo que se

evidencia por los niveles disminuídos en LCR y por reducción de captación evidencia por los niveles disminuídos en LCR y por reducción de captación plaquetaria de serotonina.plaquetaria de serotonina.

Se ha visto que un elevado nivel de testosterona puede jugar un rol en la Se ha visto que un elevado nivel de testosterona puede jugar un rol en la violencia episódicaviolencia episódica

Social:Social: Exposición a múltiples traumasExposición a múltiples traumas

ClínicaClínica Dificultad para resistir un impulso o tentación que es Dificultad para resistir un impulso o tentación que es

dañino para el paciente o los demásdañino para el paciente o los demás La conducta agresiva no es planeada y es La conducta agresiva no es planeada y es

desproporcionada con respecto a factor precipitantedesproporcionada con respecto a factor precipitante El impulso se acompaña de una sensación de tensión que El impulso se acompaña de una sensación de tensión que

aumenta rápidamenteaumenta rápidamente El paciente no evalúa las consecuencias de su conducta El paciente no evalúa las consecuencias de su conducta

violentaviolenta El paciente puede agredir a otros físicamente, insultarlos o El paciente puede agredir a otros físicamente, insultarlos o

agredirlos verbalmente y puede llegar a la destrucción de agredirlos verbalmente y puede llegar a la destrucción de propiedadpropiedad

El episodio generalmente dura 30 minutosEl episodio generalmente dura 30 minutos Posteriormente pueden sentirse fatigados y arrepentidos.Posteriormente pueden sentirse fatigados y arrepentidos.

ClínicaClínica

Curso crónico o episódicoCurso crónico o episódico El trastorno está normalmente asociado a dificultades El trastorno está normalmente asociado a dificultades

interpersonales, divorcio, pérdida de trabajos, problemas interpersonales, divorcio, pérdida de trabajos, problemas financieros, etc.financieros, etc.

Pueden haber intentos de suicidio o autolesionesPueden haber intentos de suicidio o autolesiones

Diagnóstico

Diagnóstico Diferencial

Los comportamientos violentos pueden ser explicados por una Los comportamientos violentos pueden ser explicados por una variedad de condiciones médicas y psiquiátricasvariedad de condiciones médicas y psiquiátricas

Diagnóstico DiferencialDiagnóstico Diferencial

ComorbilidadComorbilidad En un estudio con 162 pacientes con diagnóstico de TEI se encontró:En un estudio con 162 pacientes con diagnóstico de TEI se encontró:

82% de los pacientes fueron diagnosticados con al menos un diagnóstico 82% de los pacientes fueron diagnosticados con al menos un diagnóstico psiquiátrico a lo largo de sus vidaspsiquiátrico a lo largo de sus vidas

En el 48% se observaron al menos tres diagnósticos psiquiátricos a lo largo En el 48% se observaron al menos tres diagnósticos psiquiátricos a lo largo de sus vidasde sus vidas

Las patologías observadas fueron:Las patologías observadas fueron: Depresión MayorDepresión Mayor Abuso de AlcoholAbuso de Alcohol Abuso de drogasAbuso de drogas Fobia SocialFobia Social Fobia específicaFobia específica TAGTAG Trastorno de Stress PostraumáticoTrastorno de Stress Postraumático TDAHTDAH

La prevalencia de estas patologías comórbidas es significativamente mayor si La prevalencia de estas patologías comórbidas es significativamente mayor si se la compara con la población general.se la compara con la población general.

TratamientoTratamiento El manejo agudo de las conductas agresivas y El manejo agudo de las conductas agresivas y

violentas puede requerir el uso de contención violentas puede requerir el uso de contención física, de neurolépticos y benzodiacepinas física, de neurolépticos y benzodiacepinas por vía parenteralpor vía parenteral

• El apoyo y manejo a largo plazo contempla la El apoyo y manejo a largo plazo contempla la TCC y la FarmacoterapiaTCC y la Farmacoterapia

FarmacoterapiaFarmacoterapia Primera Línea:Primera Línea:

ISRS:ISRS: FluoxetinaFluoxetina

Mínimo 6-12 semanas antes de determinar si es beneficiosaMínimo 6-12 semanas antes de determinar si es beneficiosa 66% de los pacientes responde66% de los pacientes responde Dosis inicial 20 mg díaDosis inicial 20 mg día Dosis máxima 60 mg díaDosis máxima 60 mg día Si el paciente no responde se sugiere retirar paulatinamente mientras se inicia tratamiento Si el paciente no responde se sugiere retirar paulatinamente mientras se inicia tratamiento

con otra droga (se considera al paciente como resistente al tratamiento)con otra droga (se considera al paciente como resistente al tratamiento)

Segunda Línea:Segunda Línea: Fenitoína:Fenitoína:

Dosis inicial 100 mg tres veces al díaDosis inicial 100 mg tres veces al día Dosis máxima 400 mg por díaDosis máxima 400 mg por día Si después de 6-12 semanas no se evidencia respuesta se puede intentar con otra Si después de 6-12 semanas no se evidencia respuesta se puede intentar con otra

droga de segunda líneadroga de segunda línea

Carbamazepina u oxcarbamazepina:Carbamazepina u oxcarbamazepina: Dosis incial de oxcarbamazepina 150-300 mg por díaDosis incial de oxcarbamazepina 150-300 mg por día Dosis terapéutica de oxcarbamazepina 1200 a 2400 mg por díaDosis terapéutica de oxcarbamazepina 1200 a 2400 mg por día

FarmacoterapiaFarmacoterapia

PsicoterapiaPsicoterapia• Terapia Cognitivo Conductual tanto de forma individual como grupal. Esto le Terapia Cognitivo Conductual tanto de forma individual como grupal. Esto le

ayuda a los pacientes a monitorear su comportamiento y a aprender acerca de ayuda a los pacientes a monitorear su comportamiento y a aprender acerca de los desencadenantes ambientales que los pueden conducir a brotes de los desencadenantes ambientales que los pueden conducir a brotes de agresividadagresividad

Técnicas específicas:Técnicas específicas: Reestructuración cognitivaReestructuración cognitiva El uso de técnicas de relajación puede facilitar un mejor autocontrolEl uso de técnicas de relajación puede facilitar un mejor autocontrol Entrenamiento de habilidades socialesEntrenamiento de habilidades sociales Prevención de recaídasPrevención de recaídas

CleptomaníaCleptomanía

IntroducciónIntroducción La característica esencial de la cleptomanía es la dificultad La característica esencial de la cleptomanía es la dificultad

recurrente para controlar los impulsos de robar cualquier objeto, recurrente para controlar los impulsos de robar cualquier objeto, aun cuando no sea necesario para el uso personal o por su valoraun cuando no sea necesario para el uso personal o por su valor

El individuo experimenta una sensación de tensión creciente antes El individuo experimenta una sensación de tensión creciente antes del robo, seguido de bienestar, gratificación o liberación cuando lo del robo, seguido de bienestar, gratificación o liberación cuando lo lleva a cabolleva a cabo

El robo no se comete para expresar cólera o venganza, ni aparece El robo no se comete para expresar cólera o venganza, ni aparece como consecuencia de una idea delirante o una alucinación y no se como consecuencia de una idea delirante o una alucinación y no se explica mejor por la presencia de un trastorno disocial, un episodio explica mejor por la presencia de un trastorno disocial, un episodio maníaco o un trastorno antisocial de la personalidad.maníaco o un trastorno antisocial de la personalidad.

Los objetos son robados a pesar de que tengan poco valor para el Los objetos son robados a pesar de que tengan poco valor para el individuo, que tendría medios para adquirirlos y que con frecuencia individuo, que tendría medios para adquirirlos y que con frecuencia se desprende de ellos y no los usa. A veces el individuo acumula los se desprende de ellos y no los usa. A veces el individuo acumula los objetos robados o los devuelve inesperadamenteobjetos robados o los devuelve inesperadamente

IntroducciónIntroducción Las personas no planifican los robos ni toman las medidas adecuadas Las personas no planifican los robos ni toman las medidas adecuadas

para evitar el arresto.para evitar el arresto. El robo se comete sin la asistencia o colaboración de otras personas.El robo se comete sin la asistencia o colaboración de otras personas. Algunos pacientes muestran arrepentimiento y otros no y todos Algunos pacientes muestran arrepentimiento y otros no y todos

encuentran que su conducta es negativa.encuentran que su conducta es negativa. Típicamente, existe un retraso de muchos años (a menudo varias Típicamente, existe un retraso de muchos años (a menudo varias

décadas) entre el inicio del comportamiento y el inicio del tratamiento décadas) entre el inicio del comportamiento y el inicio del tratamiento

EpidemiologíaEpidemiología• Prevalencia de 6 por cada mil habitantesPrevalencia de 6 por cada mil habitantes

• Menos del 5% de los ladrones cumple con los criterios diagnósticos de la Menos del 5% de los ladrones cumple con los criterios diagnósticos de la cleptomaníacleptomanía

• Las mujeres son más propensas que los hombres a ser diagnosticados con Las mujeres son más propensas que los hombres a ser diagnosticados con cleptomaníacleptomanía

• Edad de inicio: adolescencia tardía o principios de la edad adultaEdad de inicio: adolescencia tardía o principios de la edad adulta

EtiologíaEtiología No existen estudios biológicos específicos en esta patología aunque la No existen estudios biológicos específicos en esta patología aunque la

línea de investigación sugiere el estudio de la serotonina (deficiencias línea de investigación sugiere el estudio de la serotonina (deficiencias de serotonina facilitan el comportamiento impulsivo)de serotonina facilitan el comportamiento impulsivo)

ClínicaClínica

El paciente experimenta el impulso de robar como egodistónico El paciente experimenta el impulso de robar como egodistónico y es consciente de que se trata de un acto equivocado y sin y es consciente de que se trata de un acto equivocado y sin sentido.sentido.

La persona teme ser arrestada y se siente culpableLa persona teme ser arrestada y se siente culpable Se han descrito tres cursos típicos: esporádicos con episodios Se han descrito tres cursos típicos: esporádicos con episodios

breves y largos períodos de remisión; episódico con períodos breves y largos períodos de remisión; episódico con períodos prolongados de robos y períodos de remisión; y crónicos, con prolongados de robos y períodos de remisión; y crónicos, con algún grado de fluctuación. Puede continuar durante añosalgún grado de fluctuación. Puede continuar durante años

El trastorno crea problemas legales, familiares, profesionales y El trastorno crea problemas legales, familiares, profesionales y personales.personales.

Es frecuente la presencia de comorbilidades ( trastornos del Es frecuente la presencia de comorbilidades ( trastornos del estado de ánimo, trastornos de ansiedad, trastornos de la estado de ánimo, trastornos de ansiedad, trastornos de la conducta de la alimentaria y trastornos de personalidad)conducta de la alimentaria y trastornos de personalidad)

DiagnósticoDiagnóstico

Diagnóstico DiferencialDiagnóstico Diferencial Actos delictivos de robo (robo ordinario , que es deliberado y está Actos delictivos de robo (robo ordinario , que es deliberado y está

motivado por la utilidad del objeto o su valor económico)motivado por la utilidad del objeto o su valor económico) Simulación (para evadir las consecuencias legales de sus actos), Simulación (para evadir las consecuencias legales de sus actos), Trastorno de la personalidad antisocial y trastorno disocial (se Trastorno de la personalidad antisocial y trastorno disocial (se

distinguen de la cleptomanía por un patrón general de comportamiento distinguen de la cleptomanía por un patrón general de comportamiento antisocial)antisocial)

Episodios maníacos,Episodios maníacos, EsquizofreniaEsquizofrenia DemenciaDemencia

ComorbilidadesComorbilidades Alta comorbilidad con otros trastornos psiquiátricosAlta comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos Así según un estudio con una muestra de 20 Así según un estudio con una muestra de 20

cleptómanas todas habían presentado trastornos del cleptómanas todas habían presentado trastornos del humor a lo largo de la vida, el 80% trastornos de humor a lo largo de la vida, el 80% trastornos de ansiedad, 60% trastornos de alimentación, 50% ansiedad, 60% trastornos de alimentación, 50% consumo de sustancias, y 40% otros trastornos del consumo de sustancias, y 40% otros trastornos del control de los impulsoscontrol de los impulsos

TratamientoTratamiento El tratamiento contempla la TCC y la farmacoterapia con antidepresivos El tratamiento contempla la TCC y la farmacoterapia con antidepresivos

(triciclicos- ISRS) y eutimizantes(triciclicos- ISRS) y eutimizantes

PiromaníaPiromanía

IntroducciónIntroducción Condición rara que corresponde al impulso irresistible Condición rara que corresponde al impulso irresistible

de prender fuego, sin motivos más allá de la creación del de prender fuego, sin motivos más allá de la creación del fuego mismo. Ocurre en ausencia de condiciones que fuego mismo. Ocurre en ausencia de condiciones que alteren el juicioalteren el juicio

Entonces la característica esencial de la piromanía es la Entonces la característica esencial de la piromanía es la presencia de múltiples episodios de provocación de presencia de múltiples episodios de provocación de incendios en forma deliberada e intencionadaincendios en forma deliberada e intencionada

Los individuos con este trastorno experimentan tensión Los individuos con este trastorno experimentan tensión o activación emocional antes de provocar el incendioo activación emocional antes de provocar el incendio

Existe una fascinación por, un interés en, una curiosidad Existe una fascinación por, un interés en, una curiosidad acerca de, o una atracción por el fuego y sus contextos y acerca de, o una atracción por el fuego y sus contextos y situacionessituaciones

Las personas con este trastorno experimentan bienestar, Las personas con este trastorno experimentan bienestar, gratificación cuando encienden el fuego, presencian sus gratificación cuando encienden el fuego, presencian sus efectos devastadores o participan en sus consecuenciasefectos devastadores o participan en sus consecuencias

IntroducciónIntroducción El incendio no se genera por ganancia económica, como demanda de El incendio no se genera por ganancia económica, como demanda de

una ideología sociopolítica, para ocultar actividad criminal, para una ideología sociopolítica, para ocultar actividad criminal, para expresar cólera o venganza, o para mejorar las propias circunstancias expresar cólera o venganza, o para mejorar las propias circunstancias vitales o en respuesta a una idea delirante o a una alucinaciónvitales o en respuesta a una idea delirante o a una alucinación

El incendio no es el resultado de un deterioro del juicio.El incendio no es el resultado de un deterioro del juicio.

EpidemiologíaEpidemiología Solo un 1-3% de las personas que inician fuegos cumplen Solo un 1-3% de las personas que inician fuegos cumplen

con los criterios de piromaníacon los criterios de piromanía Es más frecuente en hombres que en mujeresEs más frecuente en hombres que en mujeres Suele iniciarse en la adolescencia o inicio de la vida adultaSuele iniciarse en la adolescencia o inicio de la vida adulta Existen más datos de las conductas incendiarias que de la Existen más datos de las conductas incendiarias que de la

piromanía. piromanía.

EtiologíaEtiología Estudios de los pacientes con conductas incendiarias Estudios de los pacientes con conductas incendiarias

presentaciones menores de 5HIAA un de los principales presentaciones menores de 5HIAA un de los principales metabolitos de la serotonina, y de MHPG, metabolito de la metabolitos de la serotonina, y de MHPG, metabolito de la norepinefrina.norepinefrina.

Se han hallado, asimismo con estudios limitados, alteraciones Se han hallado, asimismo con estudios limitados, alteraciones neuropsicológicas como disfunción frontalneuropsicológicas como disfunción frontal

ClínicaClínica Los pacientes pueden hacer considerables Los pacientes pueden hacer considerables

preparativos para provocar un incendiopreparativos para provocar un incendio Pueden ser indiferentes a las consecuencias Pueden ser indiferentes a las consecuencias

del fuego sobre la vida o la propiedad, o bien del fuego sobre la vida o la propiedad, o bien obtener satisfacción con la destrucción de la obtener satisfacción con la destrucción de la propiedadpropiedad

Curso crónico o episódicoCurso crónico o episódico

DiagnósticoDiagnóstico

Diagnóstico DiferencialDiagnóstico Diferencial Dentro de los criterios de exclusión se encuentra el generar incendios Dentro de los criterios de exclusión se encuentra el generar incendios

para obtener beneficio económico, para expresar una ideología para obtener beneficio económico, para expresar una ideología sociopolítica, para ocultar evidencia, para expresar rabia o venganza, sociopolítica, para ocultar evidencia, para expresar rabia o venganza, para mejorar las condiciones de vida, en respuesta a alucinaciones o para mejorar las condiciones de vida, en respuesta a alucinaciones o delirios, o como resultado de alteraciones del juiciodelirios, o como resultado de alteraciones del juicio

Algunas personas con trastornos mentales utilizan el fuego para Algunas personas con trastornos mentales utilizan el fuego para comunicar un deseo, pensamiento o una necesidad, o para conseguir comunicar un deseo, pensamiento o una necesidad, o para conseguir un cambio en el estado de las cosas. Esta forma de provocar incendios un cambio en el estado de las cosas. Esta forma de provocar incendios se conoce como “de tipo comunicativo” y debe ser claramente se conoce como “de tipo comunicativo” y debe ser claramente distinguida de la piromaníadistinguida de la piromanía

Se debe descartar: trastorno disocial, episodio maníaco, trastorno Se debe descartar: trastorno disocial, episodio maníaco, trastorno antisocial de la personalidad, presencia de alucinaciones o delirios antisocial de la personalidad, presencia de alucinaciones o delirios (esquizofrenia), deterioro del juicio asociado a demencia, retraso (esquizofrenia), deterioro del juicio asociado a demencia, retraso mental o intoxicación por sustancias.mental o intoxicación por sustancias.

TratamientoTratamiento Los medicamentos serotoninérgicos han sido usados ampliamente en los Los medicamentos serotoninérgicos han sido usados ampliamente en los

trastornos del control de los impulsos, debido a la asociación que existe entre su trastornos del control de los impulsos, debido a la asociación que existe entre su deficiencia y la impulsividaddeficiencia y la impulsividad

Se han reportado mejorías con:Se han reportado mejorías con: Ácido valproico+olanzapinaÁcido valproico+olanzapina Carbamazepina en pacientes epilépticos con conductas pirómanasCarbamazepina en pacientes epilépticos con conductas pirómanas

Psicoterapia:Psicoterapia: Realizar gráficos en los que se registra la hora, el lugar, las Realizar gráficos en los que se registra la hora, el lugar, las

circunstancias, los pensamientos y sentimientos que llevaron a ello.circunstancias, los pensamientos y sentimientos que llevaron a ello. Se le enseña la paciente a identificar los antecedentes de la conducta, a Se le enseña la paciente a identificar los antecedentes de la conducta, a

entender las emociones que precedieron a dicha conducta, y a sustituir entender las emociones que precedieron a dicha conducta, y a sustituir esa forma de expresar dichas emociones.esa forma de expresar dichas emociones.

Técnicas de relajaciónTécnicas de relajación Entrenamiento de habilidades sociales, para un mejor manejo de la Entrenamiento de habilidades sociales, para un mejor manejo de la

relaciones interpersonales.relaciones interpersonales. Educación sobre las consecuencias que tienen estos actos en la Educación sobre las consecuencias que tienen estos actos en la

comunidad (orientado a adolescentes y niños)comunidad (orientado a adolescentes y niños)

PronósticoPronóstico Niños y adolescentes en los que se realiza TCC tienen una Niños y adolescentes en los que se realiza TCC tienen una

recidiva de 0.8%recidiva de 0.8% El pronóstico empeora si el paciente abusa del alcohol o si El pronóstico empeora si el paciente abusa del alcohol o si

tiene un trastorno de personalidadtiene un trastorno de personalidad

Juego PatológicoJuego Patológico

IntroducciónIntroducción Reconocido como enfermedad desde 1980 y desde su origen es Reconocido como enfermedad desde 1980 y desde su origen es

comparado con la adicción a sustancias (ya que ambos presentan comparado con la adicción a sustancias (ya que ambos presentan tolerancia, dependencia y síntomas de retirada)tolerancia, dependencia y síntomas de retirada)

La característica esencial del juego patológico es un comportamiento La característica esencial del juego patológico es un comportamiento de juego desadaptativo, persistente y recurrente, que altera la de juego desadaptativo, persistente y recurrente, que altera la continuidad de la vida personal, familiar o profesional.continuidad de la vida personal, familiar o profesional.

Este trastorno no debe diagnosticarse si puede explicarse mejor por la Este trastorno no debe diagnosticarse si puede explicarse mejor por la presencia de un episodio maníacopresencia de un episodio maníaco

Los individuos con el trastorno de juego patológico continúan a Los individuos con el trastorno de juego patológico continúan a menudo jugando a pesar de los repetidos esfuerzos para controlar, menudo jugando a pesar de los repetidos esfuerzos para controlar, disminuir o detener su comportamientodisminuir o detener su comportamiento

El individuo puede estar preocupado por el juego (p. ej., reviviendo El individuo puede estar preocupado por el juego (p. ej., reviviendo experiencias pasadas de juego, planificando la próxima aventura de experiencias pasadas de juego, planificando la próxima aventura de juego o pensando en la forma de conseguir dinero para seguir jugando) juego o pensando en la forma de conseguir dinero para seguir jugando)

IntroducciónIntroducción Muchos individuos afectos de juego patológico dicen que buscan Muchos individuos afectos de juego patológico dicen que buscan

«acción» (estado de activación, de euforia) más que dinero. Al «acción» (estado de activación, de euforia) más que dinero. Al aumentar sus apuestas o magnificar los riesgos consiguen producir y aumentar sus apuestas o magnificar los riesgos consiguen producir y mantener los niveles de excitación deseadosmantener los niveles de excitación deseados

Se pueden sentir inquietos o irritables cuando intentan parar de jugarSe pueden sentir inquietos o irritables cuando intentan parar de jugar El individuo puede jugar como estrategia para escapar de sus El individuo puede jugar como estrategia para escapar de sus

problemas o para liberarse de su disforiaproblemas o para liberarse de su disforia Se puede presentar un patrón de «cazar o perseguir» las propias Se puede presentar un patrón de «cazar o perseguir» las propias

pérdidas, con una necesidad urgente de seguir con el juego (a menudo pérdidas, con una necesidad urgente de seguir con el juego (a menudo con grandes apuestas o aceptando riesgos desproporcionados), para con grandes apuestas o aceptando riesgos desproporcionados), para contrarrestar una o varias pérdidas. El individuo puede abandonar su contrarrestar una o varias pérdidas. El individuo puede abandonar su estrategia de juego y tratar de recuperar todas las pérdidas de una sola estrategia de juego y tratar de recuperar todas las pérdidas de una sola vezvez

Aunque todos los jugadores pueden jugar durante cortos períodos de Aunque todos los jugadores pueden jugar durante cortos períodos de tiempo, es el juego a largo plazo lo más característico de los individuos tiempo, es el juego a largo plazo lo más característico de los individuos con juego patológicocon juego patológico

El individuo puede mentir a los miembros de su familia, terapeutas u El individuo puede mentir a los miembros de su familia, terapeutas u otros para ocultar su grado de implicación en el juegootros para ocultar su grado de implicación en el juego

IntroducciónIntroducción Cuando el individuo se queda sin dinero y sin crédito, Cuando el individuo se queda sin dinero y sin crédito,

pueden aparecer comportamientos antisociales (p. ej., pueden aparecer comportamientos antisociales (p. ej., falsificación, fraude, robo o abuso de confianza) para falsificación, fraude, robo o abuso de confianza) para obtener dineroobtener dinero

El individuo puede haber comprometido o perdido una El individuo puede haber comprometido o perdido una relación interpersonal importante, un trabajo o una relación interpersonal importante, un trabajo o una oportunidad educativa o profesional debido al juegooportunidad educativa o profesional debido al juego

EpidemiologíaEpidemiología Menos de un 10% de los jugadores desarrolla juego Menos de un 10% de los jugadores desarrolla juego

patológicopatológico Afectaría a 15000000 de americanos Afectaría a 15000000 de americanos Según un metaanálisis de 120 estudios la prevalencia de Según un metaanálisis de 120 estudios la prevalencia de

juego patológico a lo largo de la vida para los adultos se juego patológico a lo largo de la vida para los adultos se estima en un 1.6% y para los menores de 18 en un 3.9-estima en un 1.6% y para los menores de 18 en un 3.9-9.45%9.45%

Problema parece ir en aumentoProblema parece ir en aumento El Gambling Impact and Behavior Study mostró:El Gambling Impact and Behavior Study mostró:

La incidencia de juego patológico se duplica en zonas La incidencia de juego patológico se duplica en zonas que se encuentren a menos de cincuenta millas de un que se encuentren a menos de cincuenta millas de un casino. casino.

Los hombres tienen mayores probabilidades de ser Los hombres tienen mayores probabilidades de ser jugadores patológicos.jugadores patológicos.

El segmento con mayor aumento de jugadores El segmento con mayor aumento de jugadores patológicos correspondería a las personas mayores de patológicos correspondería a las personas mayores de 65 años (sin embargo la proporción de seniors que 65 años (sin embargo la proporción de seniors que juegan es menor a la de los jugadores más jóvenes)juegan es menor a la de los jugadores más jóvenes)

.

EpidemiologíaEpidemiología

Predomina en varonesPredomina en varones El juego patológico empieza pronto en los adolescentes El juego patológico empieza pronto en los adolescentes

varones y más tardíamente en las mujeresvarones y más tardíamente en las mujeres La ludopatía supone una importante carga de morbilidad, La ludopatía supone una importante carga de morbilidad,

probablemente subestimada, con afectación social, familiar, probablemente subestimada, con afectación social, familiar, económica y laboral, aumento de actos ilegales, suicidio y económica y laboral, aumento de actos ilegales, suicidio y gasto de recursos generales.gasto de recursos generales.

En los individuos afectos de juego patológico se ha observado En los individuos afectos de juego patológico se ha observado una mayor frecuencia de trastornos del estado de ánimo, una mayor frecuencia de trastornos del estado de ánimo, trastorno por déficit de atención con hiperactividad, abuso o trastorno por déficit de atención con hiperactividad, abuso o dependencia de sustancias y trastornos antisocial, narcisista y dependencia de sustancias y trastornos antisocial, narcisista y límite de la personalidad.límite de la personalidad.

De los individuos en tratamiento por juego patológico, el 20 % De los individuos en tratamiento por juego patológico, el 20 % ha hecho un intento de suicidio.ha hecho un intento de suicidio.

Factores de RiesgoFactores de Riesgo Edad: niños y adolescentesEdad: niños y adolescentes Género: MasculinoGénero: Masculino Adultos con patología psiquiátricaAdultos con patología psiquiátrica Abuso de nicotina o sustancias (acohol, marihuana, etc)Abuso de nicotina o sustancias (acohol, marihuana, etc) Historia familiar positivaHistoria familiar positiva Abuso o maltrato infantilAbuso o maltrato infantil Bajo nivel socioeconómicoBajo nivel socioeconómico Víctimas de ataques físicosVíctimas de ataques físicos

EtiologíaEtiología Se han observado anormalidades a nivel de serotonina, Se han observado anormalidades a nivel de serotonina,

norepinefrina y dopaminanorepinefrina y dopamina SerotoninaSerotonina

Habría una disminución de la actividad serotoninérgicaHabría una disminución de la actividad serotoninérgica Disminución de la actividad de la MAO plaquetaria en los Disminución de la actividad de la MAO plaquetaria en los

jugadores respecto a los controles jugadores respecto a los controles Disfunción serotoninérgica en otras patologías relacionadas: Disfunción serotoninérgica en otras patologías relacionadas:

depresión, impulsividad, alcoholismo, suicidio, TOC, y respuesta a depresión, impulsividad, alcoholismo, suicidio, TOC, y respuesta a ISRS.ISRS.

Noradrenalina:Noradrenalina: Explica el estado de arousal o activación y búsqueda de nuevas Explica el estado de arousal o activación y búsqueda de nuevas

sensacionessensaciones Habría un aumento de la noradrenalinaHabría un aumento de la noradrenalina Se han visto mayores concentraciones de norepinefrina y sus Se han visto mayores concentraciones de norepinefrina y sus

metabolitos en el LCR de los pacientes con ludopatíametabolitos en el LCR de los pacientes con ludopatía

EtiologíaEtiología Dopamina:Dopamina:

Se han observado menores niveles de dopamina y mayores niveles de Se han observado menores niveles de dopamina y mayores niveles de metabolitos de la dopamina en el LCR de los pacientes con ludopatía. metabolitos de la dopamina en el LCR de los pacientes con ludopatía. Esto apuntaría a una mayor circulación de dopamina en jugadores Esto apuntaría a una mayor circulación de dopamina en jugadores patológicos. patológicos.

Se ha visto que pacientes con Parkinson, al ser tratados con Se ha visto que pacientes con Parkinson, al ser tratados con agonistas de la dopamina, desarrollan juego patológico en algunas agonistas de la dopamina, desarrollan juego patológico en algunas ocasionesocasiones

Se han encontrado numerosos hallazgos genéticos que afectan a genes Se han encontrado numerosos hallazgos genéticos que afectan a genes relacionados con la serotonina, noradrenalina y dopaminarelacionados con la serotonina, noradrenalina y dopamina

Riesgo tres veces mayor de padecer el trastorno si existen antecedentes Riesgo tres veces mayor de padecer el trastorno si existen antecedentes en la familia de primer grado lo que apoya el componente genéticoen la familia de primer grado lo que apoya el componente genético

Se ha descrito una disfunción frontal en los ludópatas que se ha Se ha descrito una disfunción frontal en los ludópatas que se ha comparado incluso con la sufrida por los consumidores de metanfetamina.comparado incluso con la sufrida por los consumidores de metanfetamina.

Esto apoyaría la teoría de que esta patología no es un trastorno del control Esto apoyaría la teoría de que esta patología no es un trastorno del control de los impulsos sino que un trastorno adictivo no relacionado al abuso de de los impulsos sino que un trastorno adictivo no relacionado al abuso de sustanciassustancias

Otros elementos que sustentan esta teoría son la presencia de Otros elementos que sustentan esta teoría son la presencia de tolerancia, síntomas de abstinencia, curso crónico recurrente. tolerancia, síntomas de abstinencia, curso crónico recurrente. Además se ha visto una vulnerabilidad genética común para el Además se ha visto una vulnerabilidad genética común para el abuso de alcohol y el juego patológicoabuso de alcohol y el juego patológico

ClínicaClínica Puede haber una distorsión del pensamiento (p. ej., negación, Puede haber una distorsión del pensamiento (p. ej., negación,

superstición, confianza excesiva o sentido de poder y control).superstición, confianza excesiva o sentido de poder y control). Los individuos afectos de juego patológico son con frecuencia Los individuos afectos de juego patológico son con frecuencia

altamente competitivos, enérgicos, inquietos y se aburren altamente competitivos, enérgicos, inquietos y se aburren fácilmente. Tienden a preocuparse por la aprobación de los demás fácilmente. Tienden a preocuparse por la aprobación de los demás y ser generosos en extravaganciay ser generosos en extravagancia

El patrón de juego puede ser regular o episódico, y el curso del El patrón de juego puede ser regular o episódico, y el curso del trastorno es crónicotrastorno es crónico

Puede haber una continuidad de años de juego social seguidos de Puede haber una continuidad de años de juego social seguidos de un comienzo brusco que puede ser precipitado por una mayor un comienzo brusco que puede ser precipitado por una mayor exposición al juego o por un estrés. exposición al juego o por un estrés.

En general, hay una progresión en la frecuencia de juego, la En general, hay una progresión en la frecuencia de juego, la cantidad apostada y la preocupación por el juego y la obtención cantidad apostada y la preocupación por el juego y la obtención de dinero con el cual jugar. (tendencia al empeoramiento)de dinero con el cual jugar. (tendencia al empeoramiento)

ClínicaClínica La urgencia de apostar o de jugar aumenta La urgencia de apostar o de jugar aumenta

generalmente durante los períodos de estrés o generalmente durante los períodos de estrés o depresión.depresión.

EvaluaciónEvaluación South Oaks Gambling ScreenSouth Oaks Gambling Screen Gamblers Anonymous SurveyGamblers Anonymous Survey LIE/BET questionnarie:LIE/BET questionnarie:

2 preguntas:2 preguntas: Have you ever had to lie to important people to you about how much Have you ever had to lie to important people to you about how much

you gambled?you gambled? Have you ever felt a need to bet money?Have you ever felt a need to bet money?

DiagnósticoDiagnóstico

Diagnóstico DiferencialDiagnóstico Diferencial El juego patológico debe distinguirse del juego social y juego

profesional El juego social tiene lugar entre amigos y compañeros y tiene

una duración limitada, sus pérdidas son aceptables y se han determinado previamente.

En el juego profesional los riesgos son limitados y la disciplina es central

La pérdida de juicio crítico y el juego excesivo pueden aparecer durante un episodio maníaco

Los problemas con el juego pueden darse en individuos con trastorno antisocial de la personalidad y, si se cumplen los criterios para ambos trastornos, deben diagnosticarse los dos

Diagnóstico DiferencialDiagnóstico Diferencial

ComorbilidadComorbilidad La comorbilidad sobre todo con trastornos afectivos, adicción a La comorbilidad sobre todo con trastornos afectivos, adicción a

sustancias y síndrome por déficit atencional e hiperactividad es sustancias y síndrome por déficit atencional e hiperactividad es frecuente en el juego patológico.frecuente en el juego patológico.

Existe un aumento del riesgo de mortalidad por suicidio entre un 17-Existe un aumento del riesgo de mortalidad por suicidio entre un 17-24% (las tasas de suicidio son 4 veces mayores en ciudades donde el 24% (las tasas de suicidio son 4 veces mayores en ciudades donde el juego está legalizado respecto a aquellas en que el juego es ilegaljuego está legalizado respecto a aquellas en que el juego es ilegal

TratamientoTratamiento Combinación de psicoterapia y psicofármacos.Combinación de psicoterapia y psicofármacos. También es útil:También es útil:

Reclutar miembros de la familia para que animen al Reclutar miembros de la familia para que animen al paciente a seguir las indicaciones del tratamientopaciente a seguir las indicaciones del tratamiento

Tratar las comorbilidadesTratar las comorbilidades Proveer recursos de apoyoProveer recursos de apoyo

Antidepresivos:Antidepresivos: ISRS: Fluvoxamina, citalopram, fluoxetinaISRS: Fluvoxamina, citalopram, fluoxetina ClomipraminaClomipramina Al igual que en TOC los pacientes pueden requerir Al igual que en TOC los pacientes pueden requerir

dosis mayores a las que se utilizan en depresión dosis mayores a las que se utilizan en depresión BupropiónBupropión

Tratamiento Antagonistas de los opiáceos:

Se ha visto que la Naltrexona (modera la actividad de la dopamina en la vía mesolímbica, que determina la el refuerzo y la recompensa) reduce los impulsos y pensamientos en torno al juego además de la conducta de juego.

Otros: Los estabilizadores del ánimo (litio, carbamazepina, ácido

valproico) ayudan en la reducción de los síntomas, especialmente en pacientes que tienen como comorbilidad un TAB.

TratamientoTratamiento Psicoterapia:Psicoterapia:

La TCC también es efectiva en el manejo del juego La TCC también es efectiva en el manejo del juego patológico.patológico.

Técnicas de relajaciónTécnicas de relajación La terapia de aversión eléctrica, y la relajación La terapia de aversión eléctrica, y la relajación

imaginaria han sido estudiadas. imaginaria han sido estudiadas. La exposición y prevención de respuesta también ha La exposición y prevención de respuesta también ha

sido utilizadasido utilizada La reestructuración cognitiva implica la intervención La reestructuración cognitiva implica la intervención

en las falsas creencias sobre el juego (ilusión de en las falsas creencias sobre el juego (ilusión de control, sesgos de memoria en los que el paciente solo control, sesgos de memoria en los que el paciente solo recuerda las ganancias)recuerda las ganancias)

El entrenamiento en torno a la resolución de problemas El entrenamiento en torno a la resolución de problemas y desarrollo de habilidades sociales se utilizan para y desarrollo de habilidades sociales se utilizan para reducir los estados disfóricos y de estrés que pueden reducir los estados disfóricos y de estrés que pueden gatillar el juego.gatillar el juego.

TricotilomaníaTricotilomanía

Introducción La característica esencial de la tricotilomanía es el La característica esencial de la tricotilomanía es el

arrancamiento recurrente del cabello que da lugar a una arrancamiento recurrente del cabello que da lugar a una pérdida perceptible de pelopérdida perceptible de pelo

Puede haber arrancamiento del pelo en cualquier región Puede haber arrancamiento del pelo en cualquier región del cuerpo donde éste crezca (incluyendo las regiones del cuerpo donde éste crezca (incluyendo las regiones axilar, púbica y perirrectal), pero los sitios más axilar, púbica y perirrectal), pero los sitios más frecuentes son la cabeza, las cejas y las pestañas.frecuentes son la cabeza, las cejas y las pestañas.

El arrancamiento de pelo puede ocurrir en episodios El arrancamiento de pelo puede ocurrir en episodios breves distribuidos a través del día o en menor breves distribuidos a través del día o en menor frecuencia, pero de forma sostenida, continuar durante frecuencia, pero de forma sostenida, continuar durante horashoras

Las circunstancias provocadoras de estrés aumentan el Las circunstancias provocadoras de estrés aumentan el comportamiento de arrancamiento del pelo, aunque en comportamiento de arrancamiento del pelo, aunque en los estados de relajación y distracción también se los estados de relajación y distracción también se observa este comportamiento (p. ej., cuando se lee un observa este comportamiento (p. ej., cuando se lee un libro o se ve la televisión)libro o se ve la televisión)

IntroducciónIntroducción Inmediatamente antes de arrancarse el cabello el individuo experimenta Inmediatamente antes de arrancarse el cabello el individuo experimenta

una sensación de tensión creciente. En algunos sujetos la tensión no una sensación de tensión creciente. En algunos sujetos la tensión no precede necesariamente al acto, sino que va asociada al intento de precede necesariamente al acto, sino que va asociada al intento de resistir la necesidad. Hay gratificación, bienestar o sensación de resistir la necesidad. Hay gratificación, bienestar o sensación de liberación cuando se ha arrancado el cabelloliberación cuando se ha arrancado el cabello

No hay que establecer el diagnóstico de tricotilomanía si el No hay que establecer el diagnóstico de tricotilomanía si el arrancamiento de cabello se explica mejor por la presencia de otro arrancamiento de cabello se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., como consecuencia de ideas delirantes o trastorno mental (p. ej., como consecuencia de ideas delirantes o alucinaciones) o es debido a una enfermedad médica (p. ej., dermatitis alucinaciones) o es debido a una enfermedad médica (p. ej., dermatitis u otras enfermedades dermatológicas)u otras enfermedades dermatológicas)

Los pacientes no son capaces de detener este comportamiento a pesar Los pacientes no son capaces de detener este comportamiento a pesar de la presencia de áreas con pérdida perceptible de cabello, de sus de la presencia de áreas con pérdida perceptible de cabello, de sus sentimientos de vergüenza frente con respecto a su comportamiento o sentimientos de vergüenza frente con respecto a su comportamiento o apariencia, o el impacto significativo que tiene en sus vidas.apariencia, o el impacto significativo que tiene en sus vidas.

La alteración puede causar malestar significativo o deterioro de la La alteración puede causar malestar significativo o deterioro de la actividad social (evitan relaciones íntimas), laboral o de otras áreas actividad social (evitan relaciones íntimas), laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo (baja autoestima, angustia)importantes de la actividad del individuo (baja autoestima, angustia)

EpidemiologíaEpidemiología La prevalencia de este trastorno puede estar subestimada La prevalencia de este trastorno puede estar subestimada

debido a la vergüenza del paciente y a la negación de la debido a la vergüenza del paciente y a la negación de la conducta.conducta.

Según los datos disponibles la frecuencia oscilaría entre Según los datos disponibles la frecuencia oscilaría entre 0.6%y 2.5%0.6%y 2.5%

Ambos sexos están igualmente representados entre los Ambos sexos están igualmente representados entre los niños con tricotilomanía. niños con tricotilomanía.

En los adultos la tricotilomanía parece mucho más En los adultos la tricotilomanía parece mucho más frecuente en las mujeres que en los varonesfrecuente en las mujeres que en los varones

Estudios recientes en poblaciones escolares sugieren que Estudios recientes en poblaciones escolares sugieren que el 1-2 % de los estudiantes tienen una historia anterior o el 1-2 % de los estudiantes tienen una historia anterior o actual de tricotilomanía.actual de tricotilomanía.

Una encuesta realizada a estudiantes universitarios reveló Una encuesta realizada a estudiantes universitarios reveló que un 0.6 % cumplió en algún momento de sus vidas con que un 0.6 % cumplió en algún momento de sus vidas con los criterios de tricotilomanía.los criterios de tricotilomanía.

La edad de inicio estaría entre los 11-13 años.La edad de inicio estaría entre los 11-13 años. Se asocia a otras patologías psiquiátricas , sobre todo Se asocia a otras patologías psiquiátricas , sobre todo

depresión (50% de los pacientes a lo largo de la vida), depresión (50% de los pacientes a lo largo de la vida), trastorno de ansiedad generalizada (25%) y TOC (13-27%)trastorno de ansiedad generalizada (25%) y TOC (13-27%)

EtiologíaEtiología Se entiende como un trastorno multifactorial en el que Se entiende como un trastorno multifactorial en el que

media el stress como desencadenante y actúa sobre un media el stress como desencadenante y actúa sobre un sustrato biológico alterado.sustrato biológico alterado.

La disfunción serotoninérgica se postula como la La disfunción serotoninérgica se postula como la alteraciónbiológica esencial de la tricotilomanía, alteraciónbiológica esencial de la tricotilomanía, especialmente por su respuesta en series clínicas al especialmente por su respuesta en series clínicas al tratamiento con ISRStratamiento con ISRS

El patrón repetitivo de la conducta sugiere la implicación El patrón repetitivo de la conducta sugiere la implicación de los circuitos de la corteza orbitofrontal y ganglios de los circuitos de la corteza orbitofrontal y ganglios basales y estudios de imagen con RNM Y PET así lo basales y estudios de imagen con RNM Y PET así lo demuestran.demuestran.

Clínica El arrancamiento del pelo no se produce en presencia de otras El arrancamiento del pelo no se produce en presencia de otras

personas (excepto miembros muy próximos de la familia), y personas (excepto miembros muy próximos de la familia), y puede haber una evitación de las situaciones sociales (los puede haber una evitación de las situaciones sociales (los pacientes evitan eventos sociales, actividades atléticas, pacientes evitan eventos sociales, actividades atléticas, relaciones sexuales o incluso el trabajo, para así tener más relaciones sexuales o incluso el trabajo, para así tener más tiempo a solas para arrancarse el cabello)tiempo a solas para arrancarse el cabello)

Estas personas niegan frecuentemente su comportamiento, Estas personas niegan frecuentemente su comportamiento, muchas veces se avergüenzan de él y ocultan o camuflan la muchas veces se avergüenzan de él y ocultan o camuflan la alopecia resultantealopecia resultante

Algunas personas tienen la necesidad de arrancar el pelo a Algunas personas tienen la necesidad de arrancar el pelo a otras y, en ocasiones, tratan de encontrar oportunidades para otras y, en ocasiones, tratan de encontrar oportunidades para hacerlo subrepticiamentehacerlo subrepticiamente

Puede haber prurito y hormigueo en las áreas afectadasPuede haber prurito y hormigueo en las áreas afectadas

ClínicaClínica Los pelos son arrancados uno por uno, algunos pacientes los Los pelos son arrancados uno por uno, algunos pacientes los

arrancan rápidamente y otros, de forma más lenta seleccionándolos arrancan rápidamente y otros, de forma más lenta seleccionándolos de acuerdo a su texturade acuerdo a su textura

Algunos pacientes reportan especial satisfacción cuando el cabello Algunos pacientes reportan especial satisfacción cuando el cabello es arrancado de raízes arrancado de raíz

Morderse las uñas, rascarse, mordisquear y hacerse excoriaciones Morderse las uñas, rascarse, mordisquear y hacerse excoriaciones pueden ser comportamientos asociados a la tricotilomaníapueden ser comportamientos asociados a la tricotilomanía

Las personas con tricotilomanía también pueden tener trastornos Las personas con tricotilomanía también pueden tener trastornos del estado de ánimo, trastornos de ansiedad o retraso mentaldel estado de ánimo, trastornos de ansiedad o retraso mental

Clínica

Algunas personas tienen síntomas de forma continua durante décadas, y en Algunas personas tienen síntomas de forma continua durante décadas, y en otras éstos pueden aparecer y desaparecer durante semanas, meses o años.otras éstos pueden aparecer y desaparecer durante semanas, meses o años.

Los patrones de pérdida de cabello son altamente variables.Los patrones de pérdida de cabello son altamente variables. Son frecuentes la aparición de áreas de alopecia completa, así como de áreas Son frecuentes la aparición de áreas de alopecia completa, así como de áreas

con una notable disminución de la densidad del pelo.con una notable disminución de la densidad del pelo. Cuando la cabeza es el área afectada, existe una predilección por las regiones Cuando la cabeza es el área afectada, existe una predilección por las regiones

coronales o parietales.coronales o parietales. La superficie del cuero cabelludo no presenta normalmente evidencias de La superficie del cuero cabelludo no presenta normalmente evidencias de

excoriaciónexcoriación Las cejas y las pestañas pueden haber desaparecido por completoLas cejas y las pestañas pueden haber desaparecido por completo La fragilidad del vello púbico es aparente en la exploración.La fragilidad del vello púbico es aparente en la exploración. Puede haber áreas sin pelo en piernas y espalda.Puede haber áreas sin pelo en piernas y espalda. La tricofagia (ingestión de ovillos de pelo) puede provocar anemia, dolor La tricofagia (ingestión de ovillos de pelo) puede provocar anemia, dolor

abdominal, hematemesis, náuseas y vómitos, obstrucción abdominal e incluso abdominal, hematemesis, náuseas y vómitos, obstrucción abdominal e incluso perforación.perforación.

LaboratorioLa biopsia de las áreas afectadas puede revelar la presencia de pelos cortos La biopsia de las áreas afectadas puede revelar la presencia de pelos cortos y rotosy rotosEl examen histológico mostrará:El examen histológico mostrará:

la presencia de folículos normales y lesionados en la misma áreala presencia de folículos normales y lesionados en la misma área aumento del número de cabellos en crecimiento.aumento del número de cabellos en crecimiento. Algunos folículos pilosos pueden presentar síntomas de traumatismo Algunos folículos pilosos pueden presentar síntomas de traumatismo

(plegado o arrugado de la vaina externa de la raíz del pelo).(plegado o arrugado de la vaina externa de la raíz del pelo). Los folículos implicados pueden estar vacíos o contener un material Los folículos implicados pueden estar vacíos o contener un material

queratinoso profundamente pigmentado.queratinoso profundamente pigmentado. La ausencia de inflamación distingue la alopecia provocada por La ausencia de inflamación distingue la alopecia provocada por

tricotilomanía de la alopecia areata.tricotilomanía de la alopecia areata.

DiagnósticoDiagnóstico

Diagnósticos DiferencialesDiagnósticos Diferenciales Considerar otras causas de alopecia en personas que niegan arrancarse el Considerar otras causas de alopecia en personas que niegan arrancarse el

cabello (alopecia areata, lupus eritematoso discoide crónico, liquen plano cabello (alopecia areata, lupus eritematoso discoide crónico, liquen plano folicular, foliculitis depilatorias, pseudopelada y alopecia mucinosa)folicular, foliculitis depilatorias, pseudopelada y alopecia mucinosa)

No se debe realizar el diagnóstico de tricotilomanía si el comportamiento se No se debe realizar el diagnóstico de tricotilomanía si el comportamiento se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., en respuesta a explica mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., en respuesta a una idea delirante o a una alucinación en la esquizofrenia).una idea delirante o a una alucinación en la esquizofrenia).

Debe distinguirse de la compulsión, característica del trastorno obsesivo-Debe distinguirse de la compulsión, característica del trastorno obsesivo-compulsivo. En el trastorno obsesivo-compulsivo los comportamientos compulsivo. En el trastorno obsesivo-compulsivo los comportamientos repetitivos son efectuados en respuesta a una obsesión o de acuerdo con unas repetitivos son efectuados en respuesta a una obsesión o de acuerdo con unas reglas que pueden ser aplicadas de forma rígidareglas que pueden ser aplicadas de forma rígida

La alopecia provocada en la tricotilomanía debe distinguirse del trastorno La alopecia provocada en la tricotilomanía debe distinguirse del trastorno facticio con predominio de signos y síntomas físicos, en el que hay un facticio con predominio de signos y síntomas físicos, en el que hay un propósito de asumir el papel de enfermopropósito de asumir el papel de enfermo

Comorbilidad

Presenta alta comorbilidad con otros diagnósticos del eje I, como trastornos del ánimo, trastornos de ansiedad, abuso de sustancias, trastornos alimentarios.

En un estudio que se realizó utilizando los criterios del DSM III R, se observó que:

2/3 de los pacientes tenían trastornos del ánimo o de ansiedad ½ cumplía los criterios de trastornos del Eje II

Tratamiento Se utiliza tratamiento farmacológico y conductual.Se utiliza tratamiento farmacológico y conductual. La combinación de ellos es superior a cualquiera de ellas utilizada por La combinación de ellos es superior a cualquiera de ellas utilizada por

separadoseparado Los medicamentos serotoninérgicos (clomipamina, venlafaxina, Los medicamentos serotoninérgicos (clomipamina, venlafaxina,

sertralina) han reducido el comportamiento de arrancarse el cabello en sertralina) han reducido el comportamiento de arrancarse el cabello en estudios controladosestudios controlados

La potenciación con neurolépticos resulta útil con olanzapina, La potenciación con neurolépticos resulta útil con olanzapina, risperidona.risperidona.

La naltrexona resultó superior al placebo.La naltrexona resultó superior al placebo. En ocasiones se utilizan antihistamínicos para el prurito ocasoinado en En ocasiones se utilizan antihistamínicos para el prurito ocasoinado en

las zonas de pelo arrancadolas zonas de pelo arrancado Terapia de inversión del hábito (conciencia, respuesta de competencia y Terapia de inversión del hábito (conciencia, respuesta de competencia y

apoyo social) apoyo social) Técnicas aversivasTécnicas aversivas Métodos de control de estímulos también pueden ser utilizadosMétodos de control de estímulos también pueden ser utilizados La terapia de aceptación y compromiso, en la que a los pacientes se les La terapia de aceptación y compromiso, en la que a los pacientes se les

ayuda a reducir la evitación de estados internos desagradablesayuda a reducir la evitación de estados internos desagradables

PronósticoPronóstico Los pacientes tienen mejorías significativas con el Los pacientes tienen mejorías significativas con el

tratamientotratamiento A lo largo de los años, los pacientes pueden desarrollar A lo largo de los años, los pacientes pueden desarrollar

daños irreparables en los folículos pilosos con áreas daños irreparables en los folículos pilosos con áreas permanentes de alopecia o pelos adelgazadospermanentes de alopecia o pelos adelgazados

Los pacientes que comen pelo pueden desarrollar Los pacientes que comen pelo pueden desarrollar tricobezoares, que son depósitos de pelo en el estómago tricobezoares, que son depósitos de pelo en el estómago que no pueden pasar a través del tubo digestivo. Dentro de que no pueden pasar a través del tubo digestivo. Dentro de las complicaciones de los tricobezoares se incluye la las complicaciones de los tricobezoares se incluye la malabsorción, pancreatitis, peritonitis, perforaciones del malabsorción, pancreatitis, peritonitis, perforaciones del tubo digestivo y apendicitis.tubo digestivo y apendicitis.

Trastorno del control de los Trastorno del control de los impulsos no especificadosimpulsos no especificados

IntroducciónIntroducción Esta categoría se reserva para los trastornos del control de los Esta categoría se reserva para los trastornos del control de los

impulsos que no cumplen los criterios para ningún trastorno impulsos que no cumplen los criterios para ningún trastorno específico del control de los impulsos o para otro trastorno mental específico del control de los impulsos o para otro trastorno mental descrito en otras secciones, con síntomas relacionados con el descrito en otras secciones, con síntomas relacionados con el control de los impulsos (por ejemplo, dependencia de sustancias, control de los impulsos (por ejemplo, dependencia de sustancias, parafilias)parafilias)

En esta categoría encontramos:En esta categoría encontramos: Compras compulsivasCompras compulsivas Adicción a internetAdicción a internet Automutilación repetittivaAutomutilación repetittiva Uso compulsivo del celularUso compulsivo del celular Rascado compulsivoRascado compulsivo

EpidemiologíaEpidemiología Los trastornos más comunes serían las compras Los trastornos más comunes serían las compras

compulsivas y la auto-mutilación repetitivacompulsivas y la auto-mutilación repetitiva La auto mutilación repetitiva es considerada endémica La auto mutilación repetitiva es considerada endémica

dentro de las prisiones de hombres dentro de las prisiones de hombres Las compras compulsivas, auto mutilación repetitiva y el Las compras compulsivas, auto mutilación repetitiva y el

rascado compulsivo de la cara son más frecuentes en rascado compulsivo de la cara son más frecuentes en mujeres.mujeres.

2/3 de los pacientes que se auto mutilan presentan historia 2/3 de los pacientes que se auto mutilan presentan historia de abuso sexual o físico en la infanciade abuso sexual o físico en la infancia

Estos trastornos se inician en la adolescenciaEstos trastornos se inician en la adolescencia

ClínicaClínica Compras compulsivas:Compras compulsivas:

Frecuente preocupación por comprar o impulsos de comprar que se Frecuente preocupación por comprar o impulsos de comprar que se experimentan como irresistiblesexperimentan como irresistibles

Frecuentemente la persona compra cosas que no necesitan o que no Frecuentemente la persona compra cosas que no necesitan o que no puede costear, o hacen shopping por períodos de tiempo mayores a los puede costear, o hacen shopping por períodos de tiempo mayores a los previstosprevistos

Estas preocupaciones o impulsos causan malestar e interfieren con la Estas preocupaciones o impulsos causan malestar e interfieren con la vida del pacientevida del paciente

No ocurre en períodos de hipomanía o maníaNo ocurre en períodos de hipomanía o manía Las compras y el gasto distraen al paciente de sus sentimientos de Las compras y el gasto distraen al paciente de sus sentimientos de

impotencia, futilidad, aburrimiento e ira.impotencia, futilidad, aburrimiento e ira. Adicción a internet:Adicción a internet:

La persona pasa la mayoría de sus horas de vigilia frente al computadorLa persona pasa la mayoría de sus horas de vigilia frente al computador Los patrones de uso son repetitivos y constantes, y son incapaces de resistir Los patrones de uso son repetitivos y constantes, y son incapaces de resistir

la intensa necesidad de utilizar el computador para surfear en la redla intensa necesidad de utilizar el computador para surfear en la red Puede ser que visiten ciertos sitios en específicoPuede ser que visiten ciertos sitios en específico

ClínicaClínica Uso compulsivo del celular:

Se llama de forma compulsiva a amigos, conocidos, o socios. Justifican su conducta Se observa miedo a la soledad, rasgos dependientes, etc.

Automutilación repetitiva: Los pacientes se cortan o dañan de forma repetida La automutilación da una rápida sensación de alivio Generalmente se encuentra otra patología

DiagnósticoDiagnóstico

Diagnóstico Diferencial Trastornos de personalidad limítrofe, antisocial, narcisistaTrastornos de personalidad limítrofe, antisocial, narcisista Retardo mentalRetardo mental Alucinaciones o deliriosAlucinaciones o delirios TOCTOC Cualquier otro trastorno psiquiátrico o médico que explique mejor Cualquier otro trastorno psiquiátrico o médico que explique mejor

este comportamiento.este comportamiento.

TratamientoTratamiento La terapia multimodal es lo más recomendadoLa terapia multimodal es lo más recomendado Psicofarmacología:Psicofarmacología:

Potenciadores serotoninérgicosPotenciadores serotoninérgicos Estabilizadores del ánimoEstabilizadores del ánimo AnsiolíticosAnsiolíticos NeurolépticosNeurolépticos NaltrexonaNaltrexona

Terapia Cognitivo ConductualTerapia Cognitivo Conductual

Cambios DSM V Se crea un capítulo nuevo que incluye los Trastornos de Inicio en la Se crea un capítulo nuevo que incluye los Trastornos de Inicio en la

Infancia, Niñez o Adolescencia, y los Trastornos del Control de los Infancia, Niñez o Adolescencia, y los Trastornos del Control de los Impulsos No Especificados en Otros Apartados.Impulsos No Especificados en Otros Apartados.

Con respecto al trastorno explosivo intermitente:Con respecto al trastorno explosivo intermitente: Ahora considera las agresiones verbales y agresiones físicas no destructivas/no Ahora considera las agresiones verbales y agresiones físicas no destructivas/no

perjudiciales. perjudiciales. Ademásmel DSM V proporciona más criterios específicos que definen la frecuencia Ademásmel DSM V proporciona más criterios específicos que definen la frecuencia

necesaria para cumplir con los criterios y especifica que los arranques agresivos necesaria para cumplir con los criterios y especifica que los arranques agresivos son impulsivo o basados en la ira, y deben causar un malestar clínico significativo, son impulsivo o basados en la ira, y deben causar un malestar clínico significativo, deterioro laboral o interpersonal, o asociarse con consecuencias financieras o deterioro laboral o interpersonal, o asociarse con consecuencias financieras o jurídicas negativas.jurídicas negativas.

Se establece edad mínima de 6 años para realizar diagnóstico.Se establece edad mínima de 6 años para realizar diagnóstico.

El juego patológico pasa a formar parte del capítulo de Trastornos El juego patológico pasa a formar parte del capítulo de Trastornos relacionado con las sustancias y adicciones. Este cambio refleja la relacionado con las sustancias y adicciones. Este cambio refleja la creciente y consistente evidencia de que algunos comportamientos, creciente y consistente evidencia de que algunos comportamientos, tales como juegos de azar, activan el sistema de recompensa del tales como juegos de azar, activan el sistema de recompensa del cerebro con efectos similares a los de las drogas de abuso y los cerebro con efectos similares a los de las drogas de abuso y los síntomas del juego patológico se asemejan a los trastornos por uso síntomas del juego patológico se asemejan a los trastornos por uso de sustancias en cierta medida.de sustancias en cierta medida.

BibliografíaBibliografía DSM IVDSM IV Kaplan & Sadocks SyKaplan & Sadocks Synopsis of Psychiatry: Behavioral Sciences/ nopsis of Psychiatry: Behavioral Sciences/

Clinical PsychiatryClinical Psychiatry Manual de Psiquiatría, Tomás Palomo y Miguel Ángel Jiménez Manual de Psiquiatría, Tomás Palomo y Miguel Ángel Jiménez

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PsychiatryPsychiatry UptodateUptodate

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