Trastornos neurológicos asociados al Embarazo
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Trastornos neurológicos
asociados al embarazo
Guido CefarelliClínica Médica
HEEP julio 2015
Complicaciones neurológicas de embarazos patológicos: encefalopatía posterior
reversible y el síndrome de hiperperfúsión reversible
(angiopatía cerebral post-parto)
Enfermedades neurológicas previas en pacientes
embarazadas. Epilepsias, enfermedades
cerebrovasculares, enfermedades extrapiramidales,
esclerosis múltiple
el 50% de las pacientes embarazadas que se
hospitalizan en unidades de pacientes críticos, presentan
algún síndrome de origen neurológico
Convulsiones en paciente embarazada
Enfermedad hipertensiva
(encefalopatía hipertensiva)
Accidente cerebrovascular
(hemorragia, trombosis arterial
o venosa)
Lesiones que ocupan espacio
del sistema nervioso
central (tumor cerebral, absceso)
Epilepsia
Convulsiones maternas
Acidosis láctica, elevación de las cifras tensionales, aumento de la presión
intrabdominal, hipoventilación y
redistribución del flujo sanguíneo cerebral en
desmedro de la circulación útero-placentaria
El trauma que puede producirse en esta condición, también
contribuye a aumentar la mortalidad perinatal
Injuria fetal como hemorragias
intracraneales, bradicardia, abortos y muertes neonatales
Eclampsia
Convulsiones tónico-clónicas, focales o generalizadas, o la presencia de coma, en pacientes que cursan con hipertensión inducida por el embarazo, en ausencia de otros factores etiológicos
Antes del parto(38-55%) durante el parto (13-36%) 48 hs postparto (5-39%) mas de 48 hs postparto (5 a 17%)
Las lesiones resultarían de alteraciones endoteliales propias de la enfermedad y perdida en la autoregulación del flujo sanguíneo cerebral en presencia de hipertensión arterial.
MADRE
• El 60% presentan cefaleas, trastornos visuales y/o epigastralgias previo a las convulsiones.
MADRE
•convulsión tónico-clónica de 1 a 3 minutos de duración e hiperreflexia (la mayoría durante el trabajo de parto o puerperio inmediato)
FETAL
•bradicardia fetal que dura al menos tres a cinco minutos
Manejo
CONVULSIONES
TA
Tensión arterial
REDUCIR HASTA UN 25% DEL VALOR DE PRESENTACION
LABETALOL: comenzando con 10 o 20 mg por vía intravenosa seguido,
pudiendo duplicar la dosis a intervalos de 10 minutos
hasta 80 (dosis acumulada máxima de 220 a 230 mg (por ejemplo, 20-40-80-80
mg)
opción terapéutica adicional en estas
mujeres es Nifedipina VO, misma eficacia y
seguridad que labetalol EV
HIDRALAZINA: inicia con 5 mg por vía
intravenosa, seguido de 5 a 10 mg en bolos (cada 20 minutos)
Convulsiones
Mujeres con eclampsia
905 tratadas con magnesio o diazepam
presentaron mitad de tasa de convulsiones
recurrentes que los tratados con diazepam (13
y 28 por ciento, respectivamente
4 a 6 g por vía intravenosa durante 15
minutos. Manteniemiento: 2 a 3 g/hora
775 tratadas con magnesio o fenitoína
Un tercio de convulsiones recurrentes que las
tratadas con fenitoína (6 frente a 17 por ciento).
Parto• La eclampsia se considera una contraindicación absoluta para el
tratamiento expectante.• No excluye necesariamente la inducción del trabajo de
parto. Después de la estabilización de la madre, los factores a considerar en la determinación del tipo de parto son la edad gestacional, puntaje de Bishop, la condición fetal y posición.
• Los suplementos de calcio durante el embarazo parecen eficaces para reducir el riesgo de preeclampsia en mujeres con factores de riesgo de desarrollar cualquier trastorno hipertensivo o con la ingesta de calcio basal baja. Sin embargo se sugiere un beneficio limitado de los suplementos de calcio en la población general.
Encefalopatía posterior reversible Es una FORMA DE
PRESENTACION DE LA ECLAMPSIA y se ve en entidades que cursan con aumento súbito de la TA.
Se caracteriza por, Cefalea, convulsiones alteraciones visuales y/o alteración de
conciencia, junto a un patrón radiológico de edema cerebral vasogénico reversible
localizado en territorio posterior.
• Se pueden producir zonas de isquemia e infarto cerebral con lesiones neurológicas graves e irreversibles. La imagen característica es un edema vasogénico, bilateral y simétrico en el territorio de la circulación cerebral posterior (lóbulos occipitales y parietales posteriores), afectando preferentemente a la sustancia blanca subcortical
EPILEPSIA
22% INCREMENTA FRECUENCIA DE
CRISIS
EL PARTO AUMENTA HASTA 9 VECES LA
POSIBILIDAD DE CONVULSIONAR
FAE AUMENTAN 2 A 4 VECES EL RIESGO
DE MALFORMACIONES
FETALES
No sufrió cambios 63,60%Decre
mento 15,90%
Au-mento
17,30%
Pacientes estudiadas
2.805 embarazos en mujeres con una historia actual o pasada de epilepsia vs embarazadas sin epilepsia. Mayor riesgo de preeclampsia leve, [odds ratio 1,3: intervalo de confianza del 95% (1.1 a 1.5)] y parto antes de la semana 34 [1.2: (1,0-1,5)].
Fármacos antiepilépticos se utilizaron en un 33,6%, con mayor riesgo de preeclampsia leve [1.8: (1.3 a 2.4)], hipertensión gestacional [1,5: (1,0-2,2)], sangrado vaginal en el embarazo [1.9 : (1.1 a 3.2)], y parto antes de las 34 semanas de gestación [1.5: (1,1-2,0)]. No se observó ningún aumento significativo en el riesgo de estas complicaciones en mujeres con epilepsia que no utilizaban FAE
Manejo de la epilepsia en el embarazo
• El FAE se debe administrar a la dosis más baja posible.• El nivel en plasma debe controlarse regularmente.• El uso de múltiples agentes debe ser evitado, especialmente
combinaciones de valproato , carbamazepina y fenobarbital .• La mayoría de los estudios de cohortes recientes sugieren una
tendencia hacia una mayor teratogenicidad con valproato que con otros fármacos antiepilépticos (mayor concentracion en la arteria umbilical)
Enfermedad cerebrovascular en el embarazo
• 5% de todas las muertes maternas• El momento de mayor riesgo corresponde a los días cercanos al
parto.• 50 % ocurre después del parto• Los factores de riesgo incluyen el parto por cesárea, hipertensión
inducida por el embarazo, edad materna avanzada y la gestación múltiple
Causas de ACV exclusivas del embarazo
Angiopatia cerebral post parto
Enfermedad infrecuente y de causa desconocida que provoca ictus isquémicos y hemorrágicos en
embarazos de término y en puérperas
Originados posiblemente por toxicidad placentaria pudiendo representar otra
manifestación de eclampsia
El síndrome suele ser autolimitadoLas lesiones son habitualmente
reversibles aunque algunos pacientes pueden presentar síntomas focales
persistentes
SÍNDROME DE VASOCONSTRICCIÓ
N REVERSIBLE
Generalmente durante la primera fase del parto, algunas
veces asociada a anomalías obstétricas, como rotura uterina
o placenta previa
Factores de riesgo para su aparición la edad materna
mayor de 35 años, cesárea, parto asistido con fórceps o
ventosa, placenta previa, abruptio placentae, la
eclampsia y el distress fetal
Fallo hemodinámico con hipotensión arterial, arritmia cardiaca, coagulopatía de
consumo, cianosis y a veces crisis y focalidad neurológica
Estabilización hemodinámica, tratamiento de las
complicaciones metabólicas y corrección de la coagulopatía
Embolia de líquido amniótico
ACV ISQUEMICO EN EL EMBARAZO
• Estudio CLASP; se usaron dosis bajas de aspirina (75 mg) en el segundo y tercer trimestre sin evidencia de teratogenicidad, pero con una mayor incidencia de hemorragias en el parto. El clopidogrel se ha transformado en una alternativa segura en estas pacientes (categoría B), no se han descrito malformaciones
• La terapia antiagregante con dosis bajas de aspirina (menos de 150mg diarios) se considera segura durante el segundo y tercer trimestre del embarazo
• La anticoagulación (en la mayoría de los casos con heparina de bajo peso molecular) está indicada durante el embarazo
• Dosis bajas de aspirina y heparina de bajo peso molecular se pueden considerar en mujeres con antecedentes de accidente cerebrovascular isquémico / trombótico para la profilaxis contra empíricos futuro accidente cerebrovascular trombótico durante embarazos futuros
Esclerosis múltiple y embarazo
• Favorece un estado de inmunidad humoral en desmedro de la inmunidad celular. Esto tiende a favorecer la mejoría clínica de patologías autoinmunes, mediadas celularmente.
• Cohorte de 153 mujeres con EM comparó el riesgo de iniciar un brote entre mujeres embarazadas y no embarazadas, encontrando que las embarazadas tenían significativamente menos brotes y menos discapacidad a cinco años medidos por la "expanded disability status scale" (EDSS).
• La EM no tiene mayores efectos en el embarazo, la fertilidad, la frecuencia de abortos, la prematuridad ni en las malformaciones en mujeres que no reciben terapia