TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO

Comité Nacional de Salud Sexual Reproductiva

Noviembre 2012

La HTA afecta entre 5 y 10 % de los embarazos.Es la primera causa de MM en países subdesarrollados.Cada 3 minutos muere una mujer por Preeclampsia en el mundo.Más de 150 000 MM anuales (99 % subdesarrollados).

 Afecta:

30 % Embarazos Gemelares.30 % Embarazadas Diabéticas.20 % Embarazadas HTA Crónicas.2/3 ocurre en nulíparas sin otro factor de riesgo.

PREVALENCIA DE LA PREECLAMPSIA - ECLAMPSIA

CONCEPTO HTA en el embarazo:¿Cuándo hay H.T.A. en el Embarazo?

TA de 140/90 o más 2 veces consecutivas con 4 - 6 horas de diferencia (principalmente antes de las 12 sem. Embarazo)

Aumento de 30 MM/Hg en la presión sistólica y 15 mm/Hg en la diastolica sobre los niveles previamente conocidos (Basales).

T.A. 160/110 solamente una vez hacer

el diagnóstico de hipertensión.

•Presión arterial media: 105 o más en el 1er. Trim. o 90 o más en el 2do. Trimestre, o aumento de 20 mm Hg o más sobre su valor basal.

PAM = T.A sistólica + 2 T.A diastólica 3

•Proteinuria: Cuando existe 300 mg o más de proteina en 24 horas hay que investigar HTA.

CLASIFICACIÓN DE HTA EN EL EMBARAZOSegún la OMS:

Grupo I: Pre-eclampsia – Eclampsia.

Ligera ? Severa ? EclampsiaGrupo II: Hipertensión Arterial Crónica.

Grupo III: Hipertensión Arterial Crónica +

Pre-eclampsia – Eclampsia SobreañadidaGrupo IV: Hipertensión Gestacional o

Transitoria o Tardía

LA PRE-ECLAMPSIA LEVE NO EXISTE

Puede cambiar bruscamente.

Enfermedad impredecible.

Potencialmente mortal.

Enfermedad multiorgánica.

FALLAS EN LA TÉCNICA DE TOMA DE LA TENSIÓN ARTERIAL

“ERRORES DEL PACIENTE”:

Embarazada no relajada o en posición incorrecta

Ingestión de comida, alcohol, café o fumar 30 minutos antes de la Toma de la TA

Ingestión de drogas vasoactivas.Antebrazo contraído y/o cubierto,

frío o calor o ropa muy ajustada.

“ERRORES DEL PERSONAL DE SALUD”:DesinterésApuroIncorrecta colocación del manguito, este debe

ocupar las 2/3 partes del brazo.Talla inadecuada del brazalete.Desinsuflado rápido.Redondeado de cifras. Para repetir la toma de la diastólica, se debe

esperar por lo menos 30 segundos. Poca iluminación y/o problemas visuales.Equipo no Calibrado.

CONCEPTO DE PRE-ECLAMPSIA- ECLAMPSIA

ES UN TRASTORNO IDIOPÁTICO.

ES UN TRASTORNO MULTISISTÉMICO

ES UNA ENFERMEDAD ESPECÍFICA DEL EMBARAZO Y EL PUERPERIO Y PROPIA DE LA RAZA HUMANA.

CAUSAS DE LA PRE-ECLAMPSIA

Aún no se conoce su causa. Pero existen varias

teorías que intentan dar una explicación :

Predisposición Genética.Invasión Trofoblástica inadecuada.Pobre Perfusión Placentaria.Sensibilidad Aumentada a los Agentes Presores.Disfunción Endotelial.

Adaptación delSistema

Inmunitario

Invasion del TrofoblastoA las arteriasespirales

Aumento en laSintesis deProstaciclina

Elimina :

Capas musculares y la inervacion de las arterias en espirales

Aumenta la irrigacionUtero - Placenta

FACTORES DE RIESGO DE LA P.

SI EXISTEN SE DEBEN REFLEJAR EN LA

HISTORIA CLÍNICA EN CUALQUIERA DE

LAS CONSULTAS REALIZADAS

FACTORES DE RIESGO

PRECONCEPCIO NALES

FACTORES DE RIESGO

vinculados al

EMBARAZO

Gestación múltiple. Polihidrannios

Anomalías congénitas estructurales.

Hidropesia fetal.

Anomalías cromosómicas (trisomia 13, triploidia).

Mola hidatiforme.

Infección de vías urinarias durante el embarazo.

Ganancia excesiva del peso transgestacional.

Deficiente atención prenatal.

OTROS FACTORES DE RIESGO EXÓGENES SOBRE LOS QUE DEBEMOS PREVENIR A LA

EMBARAZADA

Estrés, tensión psicosocial en relación

con el trabajo, con las relaciones

familiares, con su pareja, por problemas

de vivienda y otros.

Tabaquismo

Nivel cultural y socioeconómico bajo.

PREVENCIÓN PRIMARIA

Prevenir la aparición de una enfermedad es sólo posible si se conocen la causas y si se pueden evitar o manipular las mismas

PREVENCIÓN DE LA PREECLAMPSIAEvitar la ocurrencia de la enfermedad.

 Interrumpir el proceso de la enfermedad antes de que se

exprese clínicamente.

No existe ninguna prueba segura, confiable y válida económicamente. (Friedman y Lindheimer, 1999 ) (Stamilio, 2000 )

  

Prevenir las complicacionesAtención prenatal eficaz.Identificación de los factores de riesgo.Detección en estadios iniciales de la enfermedad y manejo hospitalario.

IDENTIFICAR FACTORES DE RIESGO Preeclampsia-Eclampsia

IDENTIFICAR FACTORES DE RIESGO Preeclampsia-Eclampsia

Hipertensión Edema

Proteinuria

HIPERTENSION: Siempre existe algún grado de Hipertensión Arterial

con respecto a las cifras basales Es por eso que debemos realizar las captaciones de

embarazo a partir de las 7 u 8semanas, ya que hasta las 11/12 semanas, obtenemosla Tensión Arterial Basal. Al entrar en el II Trimestre yhasta comenzado el III, debe ocurrir Hipotensiónligera que es Fisiológica.

EDEMA: Es criterio tradicional para eldiagnóstico. Su hallazgo no es clínicamente útil.Aislado no tiene valor, es importante si permanece después de 12 horas de reposo, o si es en manos y cara.

PROTEINURIA Su aparición es tardía. Su magnitud se relaciona con

la gravedad del cuadro.

Valores superiores a 300mg/l/día indican Pre-Eclampsia. Compromiso Renal y Mal PronósticoFetal

Mayor de 300 mg/ 24 horas.Mayor de 1gr en muestra aislada.Por tirilla, xx o más.

AUMENTO DE PESO

RASH, PÚRPUAS, ERITEMAS,…

DIAGNOSTICOSignosSignos Pre-EclampsiaPre-Eclampsia Pre-Eclampsia Pre-Eclampsia

GraveGrave

Presión arterialPresión arterial 140/90-159/109140/90-159/109

30/15 mmHg30/15 mmHg

160/110 o más160/110 o más

60/30 mmHg60/30 mmHg

ProteinuriaProteinuria 300 mg-1.9g/l300 mg-1.9g/l 2gs o más2gs o más

EdemaEdema Miembros Miembros inferioresinferiores

AnasarcaAnasarca

Ganancia de Ganancia de pesopeso

600-1000grs/sem600-1000grs/sem + 1000 grs/ sem+ 1000 grs/ sem

Otros SíntomasOtros Síntomas NoNo PresentesPresentes

PREECLAMPSIA GRAVE

Cefalea en casco

Hiperreflexia con clonos

Epigastralgia o dolor en barra

Oliguria

Trastornos visuales

Descompensación cardiopulmonar

Convulsiones

CIUR / Oligohidramnios

HALLAZGOS ENCONTRADOS EN LOS ORGANOS DIANAS.HIGADO: Trombos-Exudados. Hemorragias.

Distensión de la Cápsula. Necrosis Hemorrágica Perilobulillar.

RIÑON: Cambios degenerativos y depósitos de fibrina en los pequeños vasos con edema y daño del endotelio capilar (Endoteliosis Capilar Gromerular).

Disminución de la velocidad del filtrado.Aumenta la concentración sanguínea el sodio y agua,

favoreciendo la aparición de edema.

CEREBRO: Edema. Hiperemia. Isquemia Focal. Hemorragias. Trombosis.

FONDO DE OJO: Aumento del brillo arteriolar. Vasos tortuosos. Excavaciones patológicas. Exudados. Hemorragias.

CORAZON Y PULMONES: Necrosis Miocárdica. Hemorragia Subendocárdica. Edema Pulmonar. Bronconeumonía por Broncoaspiración durante el estado convulsivo.

UTERO Y PLACENTA: Evidencias de envejecimiento Placentario. Infartos. Lesiones Hemorrágicas. Hematoma Retroplacentario. Isquemia Útero-Placentaria con Disminución de la perfusión Sanguínea. Disminución de aporte de Oxígeno y Nutrientes al Feto

Laboratorio Hb Fe Sérico Hematocrito Antitrombina III Cituria Fibronectina Urea Acido Urico Creatinina Proteinuria Coagulograma con Conteo de Plaquetas Enzimas Hepáticas Electrocardiograma Fondo de Ojo

CAMBIOS DE LABORATORIOHEMOGRAMA: Hemoconcentración indica

severidad. Hematocrito puede elevarse a un 45%.

RECUENTO DE PLAQUETAS: Menor de 100000 por mm3 sugiere severidad del proceso. Sin embargo se encuentra en el 20% de las severas y el 10% de las leves.

ENZIMAS HEPATICAS: TGP y TGO elevadas en la Pre-Eclampsia. LDH elevada en la P/E Severa. Después del parto éstas enzimas se normalizan entre el 5to. Y el 8vo. días.

PARCIAL DE ORINA: Hay presencia de Leucocitos y glóbulos rojos y cilindros granulosos, que indican daño renal.

CREATININA SERICA: A menudo es normal. Valores superiores a 0.8 mg/dl asociados con oliguria indican severidad. Cifras normales en la embarazada de 0,4 a 0,8 mg / dl.

ACIDO URICO: Valores de 4.5 mg/ dl pueden considerarse diagnóstico de pre eclampsia. Valores por encima de 6 mg/ dl indican mayor severidad del cuadro. Es un parámetro importante en el pronóstico fetal.

CALCIURIA: Disminuye la eliminación de Calcio por la Orina. Se observan valores por debajo de 12 mg/dl.

ANTITROMBINA III: Principal anticoagulante Fisiológico y marcador precoz de P/E donde se

encuentran concentraciones bajas. Disminuye con la actividad de la trombina .

Su valor normal de 84-123. Estos Niveles no se alteran en HTA crónica por lo que pueden servir para diagnostico diferencial.

FIBRONECTINA PLASMATICA: Glicoproteína que se libera de la activación o daño endotelial en la P/E. Aumenta, antes de que se manifieste la clínica, por eso es un marcador precoz, donde se observa en la P/E valores de 400 mcg /ml o superior.

VALORES NORMALESCREATININA SERICACREATININA SERICA 0.4—0.8 mg/dl0.4—0.8 mg/dl

ACIDO URICOACIDO URICO 2.0—6.0 mg/dl2.0—6.0 mg/dl

PROTEINURIA EN 24 HPROTEINURIA EN 24 H Hasta 300mg/lHasta 300mg/l

HEMATOCRITOHEMATOCRITO 35—37 %35—37 %

CONT DE PLAQUETASCONT DE PLAQUETAS 150--300000150--300000

FIBRINOGENOFIBRINOGENO 200—400mg/%200—400mg/%

TGOTGO 10—30 UI/l10—30 UI/l

TGPTGP 6—37 UI/l6—37 UI/l

LDHLDH 101—218 UI/l101—218 UI/l

ANTI TROMBINA IIIANTI TROMBINA III

FIBRONECTINAFIBRONECTINA

84 a 12384 a 123

Inferior a 400mcg/ mlInferior a 400mcg/ ml

ERRORES MAS FRECUENTES EN EL MANEJO DE LA PRE/EC. No estimar la severidad del proceso.

Fallo en el uso de Hipotensores para el tratamiento de la Hipertensión Severa.

Considerar que el enmascaramiento de los síntomas producto de la terapéutica, representa una mejoría del proceso

CONDUCTA GENERALClasificación de la EnfermedadTratamiento: Higienico - Dietético

MedicamentosEvaluación del Estado Materno Evaluación del Estado FetalDecisión para interrumpir el EmbarazoElección de la via del parto

TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO OBJETIVOS

Prevenir el fallo ventricular izquierdo. Prevenir el Espasmo Arterial Cerebral y

la hemorragia Intracraneal.

El tratamiento no influye en el curso de la enfermedad, y

por tanto, ningún fármaco hipotensor previene la evolución a Preclampsia Grave. ( Consenso SEGO, 1998 ).

TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO.El Tratamiento de la Hipertensión Ligera o Moderada no

demora la progresión de la enfermedad ni disminuye la morbilidad Materno-Fetal.

CUANDO EMPLEAR HIPOTENSORES:

Se plantea que grados moderados de hipertensión

arterial resultan beneficiosos al feto. Deben

emplearse solo en la pre-eclampsia severa.

PREVENCIÓN DE LA ECLAMPSIA con sulfato de magnesio.

Disminuye la Eclampsia.Disminuye en un 33% el HRP.Parece que disminuye la Muerte Materna.

El Seguimiento Clínico es muy importante cuando seadministra este medicamento.

Acción : Efecto depresivo sobre SNC y union neuromuscular, con unarápida depresión del miocardio y la respiración. Disminuye la excitación del músculo voluntario por los

impulsos nerviosos.Aumenta el efecto de los anestésicos generales y de la morfina.

 

Indicaciones: Todas las Pre – Eclampsias, en la Pre Eclampsia Grave o Eclampsia.

Efectos secundarios: Enrojecimiento , Nauseas.Sudoración , Vertigos, Sensación de calor , Debilidadgeneral.

El apartado siguiente describe los procedimientos de enfermería a ser aplicadosen el manejo de emergencias obstétricas.

Aplicación de sulfato de magnesio.

Aplicación de oxitocina en el tercer periodo del parto. Aplicación de insulina.

Vaginal estéril.

Equipo de reanimación para adulto.

Recomendaciones para la prevención de infecciones.

Hipertensión CrónicaHipertensión Crónica

APP de HTA crónica.HTA antes de las 20 semanas.HTA que persiste después del puerperio.

Pre-Eclampsia Sobreañadida a la HTA Crónica

HTA antes de las 20 semanas sin proteinuria y aparece esta en 300 mg/24h después de 20sem

HTA antes de las 20 semanas con proteinuria: * Aumento brusco de la proteinuria. * Aumento brusco de la TA antes controlada. * Alteraciones de laboratorio.

HIPERTENSION ARTERIAL TRANSITORIA, GESTACIONAL O TARDIA

Hipertensión tardía sin proteinuria

Hipertensión gestacional

No aumento de la morbimortalidad

No disminución del peso al nacer

Mayor peso al nacer en la hipertensión gestacional

El Único Síntoma es la HTA Leve, la cual se normaliza

en los primeros 10 días después del parto.

PROPONEMOS PROTOCOLIZAR 1) A las pacientes de riesgo de Preeclampsia indicarles ASA a partir

de las 12 semanas de gestación, hasta 36 sem. Doppler de arterias uterinas a partir de las 16 semanas.

2) Administrar suplemento de Calcio a las pacientes de riesgo y con baja ingesta de Calcio en la dieta.

3) No aceptar el término Preeclampsia Leve.

4) Sulfato de Magnesio no solo a la Pre-E Grave, además a la Pre-E con síntomas de agravamiento.

5) Criterios de ingreso de Preeclampsia en Salas de Perinatología.

6) Clasificar la Preeclampsia – Eclampsia en: Preeclampsia, Preeclampsia Grave o con Síntomas de Agravamiento y Eclampsia

SUGERENCIAS 1 Crear disponibilidad de tiras de diagnóstico

rápido de proteinuria para agilizar el diagnóstico de la enfermedad. Igual y mejor sería con respecto a la Determinación de Fibronectina

2 Lograr disponibilidad para realización de Fe Sérico y Conteo de Plaquetas en la Atención

Primaria.

3 Crear consultas especializadas de HTA durante el embarazo en las áreas de salud.