TRASTORNOS DISOCIATIVOS

TEMA 8

INTRODUCCION

• Siempre han fascinado (“Las tres caras de Eva; “Paris Texas”)

• Sin embargo la P. psicopatológica posee conocimientos poco precisos.

• Tan debatidos en épocas pasadas y olvidados posteriormente.

• Recientemente, renovado interés.

• Trataremos:1. Delimitaciones conceptuales del término “disociación”

2. Cuáles son los trastornos disociativos?

3. Fenómenos afines (hipnosis, cerebro dividido)

4. Planteamientos psicológicos actuales implicados en el mecanismo de la disociación.

LAS TRES CARAS DE EVA The Three Faces of Eve (1957)

• DIRECTOR: N. Johonson. REPARTO: Joanne Woodward (Oscar Mejor actriz ), David Wayne

• SINOPSIS: – Un doctor trata a una mujer que sufre un desorden de múltiple personalidad. – Basada muy vagamente, al parecer, en una historia real donde una mujer sufría un

trastorno de identidad disociativo. – Todo por supuesto lo resuelve un psicoanalista que realiza una regresión a su infancia y

descubre el pastel.

PARIS TEXAS

• Argumento:– Cerca de la frontera mexicana en Texas un hombre que padece de amnesia aparece en el

desierto. – Después de caminar por días se desploma y es llevado a un centro de salud donde se

conoce que el hombre se llama Travis (Harry Dean Stanton) y ha estado perdido cuatro años.

– Es entonces cuando acude su hermano, quien lo habría reportado como desaparecido años atrás y lo lleva hacia su hogar en Los Ángeles.

– Travis descubre que su hijo Hunter se crió con su hermano y la esposa de éste, quienes nunca ocultaron que Travis era su padre desaparecido.

– Travis se hace amigo de su hijo y lo convence de ir con él en busca de su esposa y madre del pequeño de nombre Jane Henderson (Nastassja Kinski).

– Siguiendo una pista dada por la esposa de su hermano, Travis encuentra a Jane en Houston y descubre que tiene un empleo poco digno. Se decide a contactarla y juntos reviven su pasado.

– Travis deja el niño al cuidado de Jane.

DELIMITACIONES CONCEPTUALES

A. EL CONCEPTO DE DISOCIACION

• Hay que destacar la “pecualiaridad” de estos trastornos como cataegoría diagnóstica

– Por la mera etiqueta– Por el mecanismo específico presente: “la disociación”“la disociación” (CAUSA)

• Definición: – “Separación estructurada de los procesos mentales (pensamientos, emociones,

voluntad, memoria e identidad)”, – que normalmente están integrados

• Destacar que la disociación se considera desde el principio como uno de los mecanismos de la HISTERIA:

– Disociación y conversión– El concepto de disociación va unido al de histeria

• JANET (1889). “L’automatisme psychologique”

– Identifica las estructuras elementales del sistema mental como “automatismos psicológicos”

• Cada automatismo unía: cognición, emoción y motivación con acción.

– Similar a los actuales “Sistemas de Producción“ de ANDERSON (83): • “Unidades de cognición-acción”.

– Bajo ciertas circunstancias (trauma) pueden estas unidades dividirse, DISOCIARSE

– Escasa difusión de los postulados de JANET por el éxito de los planteamiento freudianos: • énfasis en el sexo, sueño y REPRESION (concepto diferente al de “disociación de

Janet”; solo uno más de los posibles mecanismos de disociación)

A. EL CONCEPTO DE DISOCIACION

• Los T. Disociativos, junto con los T. somatoformes, se denominaban como “histeria”

• Concepto cambiante: – Histeria de JANET o de conversión– Cualquier enfermedad mental funcional (FREUD)– Histeria del síndrome de BRIQUET– Personalidad histérica (HISTRIÓNICA). – Etiqueta despectiva y sexista

B. EL CONCEPTO DE HISTERIA

• “Condición en la que los síntomas mentales y físicos, que no son de origen orgánico, se producen y se mantienen por motivos no siempre conscientes (¿simulación?), dirigidos a alguna ganancia secundaria (real o imaginaria).

• Que produce:– Bien una restricción del campo de la conciencia, seguido de amnesia disociativa

(T. Disociativos)

– Bien trastornos de las funciones motoras y sensoriales (T. Conversión).

– Bien somatizaciones (T. somatoformes)

• En los que los motivos parecen inconscientes ( “ganancias secundarias”)

DEFINICION DE HISTERIA (Méical Research Council, 1941. Neurosis de Guerra)

B. EL CONCEPTO DE HISTERIA

• Elementos problemáticos importantes: – El “fingimiento o simulación” vs. La “ganancia o motivación inconsciente” – Enfermo, discapacitado?– la “belle indifference” (ya no se recoge).

• Cuestionamiento del término Histeria: E. Slater (65), enemigo del término: – Estudio 85 pacientes, 46 eran una fase “prodrómica” de una enfermedad

orgánica. Solo 7 mantienen el diagnóstico.– La histeria existe, pero mucho menos frecuente.

• Concluyendo: Los síntomas que pueden se catalogados como histéricos, son muy comunes, pero no así el Trastorno primario de histeria.

LOS TRASTORNOS DISOCIATIVOS

INTRODUCCION

• Constituyen una mezcla de condiciones, muchas bastante infrecuentes.

• Los pocos elementos comunes:

– Deterioro de la integración normal de la emoción, sensación, movimiento y pensamiento (el automatismo psicológico de P. Janet).

– Ausencia de cualquier trastorno físico

• a pesar de que en ocasiones son meras imitaciones de trastornos orgánicos

– Presencia común de estresores o traumas en su desenlace (ausentes en los somatoformes) y etiología (abuso infantil, violaciones)

• Esto hace que algunos autores los consideren como modalidades de un “T por estrés postraumático”

• No es una tarea fácil

• DSM-IV y DSM-IV-TR:

– Consiste en una alteración de las funciones integradoras de la identidad, la memoria o la conciencia.

– La alteración puede ser repentina o gradual, transitoria o crónica.

• CIE-10: similar; con diferencias sobre qué incluir en el grupo disociativo

A. CLASIFICACION DE LOS TRASTORNOS DISOCIATIVOS

(*): Contemplados en el DSM IV como “T. Somatoformes”(**): Contemplado en la CIE-10 en “Otros t. neuróticos” como “T de despersonalización-desrealizacón”

• La amnesia psicógena es un componente común en todos los T. disociativos

• Hay casos en los que constituye la característica principal: “La amnesia disosciativa”

– Amnesia retrograda casi siempre

• Criterios DSM-IV (ocupa la primera posición)

1. Uno o más episodios de incapacidad para recordar información personal importante, de naturaleza traumática.

2. Demasiado extensa para explicarla por olvido

3. La alteración no ocurre durante el curso de otro “T. disociativo, sustancia o enfermedad”

• Reacciones infrecuentes a estresores graves (violaciones)

• Puede ser un síntoma de estrés post-traumático

LA AMNESIA DISOCIATIVA (PSICOGENA)

• JANET propuso 4 formas de manifestarse la AMNESIA PSICOGENA:1. Amnesia localizada (catástrofes)2. Amnesia selectiva (catástrofes, recuerdo parcial)3. Amnesia generalizada (Personalidad múltiple)4. Amnesia continua (retrógrada y anterógrada)

• Mayor incidencia en tiempos de desastres. ¿síntoma de un estrés postraumático?

• Diferenciar de la amnesia orgánica // psicógena1. Pérdida de la identidad personal (psicógena)2. No afectación del aprendizaje de material nuevo (psicógena)3. La información “olvidada” puede ser recordada en la psicógena (hipnosis,

barbitúricos)

• Diferenciar de la amnesia psicógena // simulada1. El concepto de la “motivación inconsciente” vs. “interés consciente o simulación”

LA AMNESIA DISOCIATIVA (PSICOGENA)

• Es un estrechamiento de la conciencia, errando lejos del entorno habitual, con amnesia posterior de lo ocurrido.

• A veces se da con desinhibición. • Puede darse la asunción de otra identidad. • Relacionado con estresores / traumas recientes (síntoma estrés postraumático?)

• Fisher (1945). tres tipos de “fugas: 1. Con amnesia y cambio de identidad2. Amnesia con pérdida de identidad3. Amnesia y regresión a un periodo anterior de su propia vida

• La recuperación: espontánea con apercibimiento y amnesia lacunar de la fuga

• Factores predisponentes: estresores precipitantes // intentos de suicidio // el haber padecido previamente un síndrome orgánico amnésico (t.e.c., epilepsia, alcohol).

• Diferenciar de “Simulación” // fuga epiléptica y / o “poriomanía” (vagar a causa de una epilepsia)

LA FUGA DISOCIATIVA

LA FUGA DISOCIATIVA

• Criterios DSM-IV-TR:1. Alteración predominante: viaje repentino e inesperado lejos del hogar,

trabajo, con incapacidad para recordar el propio pasado

2. Confusión sobre la identidad personal o asunción de una nueva personalidad (parcial/completa)

3. No ocurre exclusivamente en el curso de un “T. Disociativo de Identidad” y no es debido a sustancias o condición médica (ej.: “epilepsia LT”)

4. Los síntomas producen malestar clínico o deterioro social, laboral u otras áreas importantes

• Criterios CIE-10– Resalta que no se deteriora el “mantenimiento del cuidado básico” y la

interacción simple con estraños

• Condición infrecuente que genera fascinación (cine, novela).

• Los datos actuales sugieren que no es tan infrecuente

• Se suele iniciar en la infancia. Más en mujeres.

• Criterios DSM-IV-TR1. Presencia de dos / más identidades distintas2. Que toman el control de la conducta de la persona de forma recurrente3. Con amnesia entre ambas identidades4. No debida a efectos de sustancias, o enfermedad médica• En los niños, los síntomas no son “juegos imaginarios”

• Diferenciarlos de los “T. de personalidad”, que muestran rasgos extremos y duraderos desde la adolescencia

TRASTORNO DISOCIATIVO DE IDENTIDAD (PERSONALIDAD MULTIPLE)

• TAYLOR Y MARTIN (44)

• Señalaron las características de estas “personalidades” recurrentes:

1. La “cualidad general” de la personalidad como un todo

2. El ajuste social o corrección de la conducta

3. La identidad sexual

4. Las diferencias en lenguaje, edad, destrezas entre ellas

5. Alteraciones sensoriales, parálisis

TRASTORNO DISOCIATIVO DE IDENTIDAD (PERSONALIDAD MULTIPLE)

• Las personalidades pueden mostrarse de forma simultánea o sucesiva (más frecuente)

• Puede existir continuo de memoria

• Extrañas conversaciones entre identidades

• Pueden ser “mutuamente amnésicas” (simétrica)

• En el caso de múltiples identidades, suele darse amnesia en una sola dirección– A no sabe nada de B; B si mantiene un continuo de memoria con A

TRASTORNO DISOCIATIVO DE IDENTIDAD (PERSONALIDAD MULTIPLE)

• Qué “YO” es el primero (KIHLSTROM, 92)– Aquella que tiene más cualidades convencionales– Aquella que controla la identidad durante más tiempo– La que se manifiesta con más frecuencia

• Se supone que la identidad “no-gobernante”, permanece inactiva en la “no-conciencia”

• Existe una duda considerable sobre la autenticidad de la “personalidad múltiple”– Iatrogénica (Interés del clínico)– Simulación (actos delictivos). – Origina graves problemas jurídicos y legales

TRASTORNO DISOCIATIVO DE IDENTIDAD (PERSONALIDAD MULTIPLE)

• Cambio particular en la consciencia de “sí mismo”, en el que el individuo se siente como si fuera irreal.

• Se suele acompañar de “desrealización” (cambio similar en la consciencia del mundo exterior).

• Criterios DSM-IV

LA DESPERSONALIZACION

Criterios DSM-IV

• Puede ser agradable y “buscada” cuando es inducida

• Como un síntoma en el “T. de Angustia // esquizofrenia”

• La despersonalización es difícil de definir, tanto para el paciente como para el clínico (apuro, “como si..”)

• Frecuente la co-ocurrencia con síntomas de “deja vu y jamais vu”

• La despersonalización queda un poco fuera de lugar de los “T. disociativos”.

– Es más un estado de percepción alterada que de “identidad”

LA DESPERSONALIZACION

• Se clasifica dentro del grupo somatoforme en el DSM-IV (ya visto)

• Mientras que la CIE-10 es uno de los grupos centrales del trastorno disociativo

EL TRASTORNO DE CONVERSION

EL SINDROME DE GANSER

• Descrito por GANSER (1898)

• Rasgo esencial: “respuestas aproximadas” o “pararrespuestas”

• En la descripción original presentes también estigmas histéricos y pseudo-alucinaciones

• En el DSM-IV dentro de los “T. disociativos no especificados”

• Problema con la “simulación” y ganancias primarias

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

• ¿Cómo estar seguro de que es psicógeno y no orgánico

• Cómo estar seguro de que no finge o simula?– El problema de la simulación es importante en el campo de la “Psicología

forense”

• Otras similitudes– Los delirios de pasividad o delirios de control de la esquizofrenia (con completa

conciencia y memoria, solo que con pérdida de atribución personal)

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL