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RESUMEN

Los trastornos depresivos en niños y adolescentespresentan síntomas similares a los vistos en adultos,aunque la expresión de éstos puede variar significati-vamente en relación con el nivel de desarrollo evoluti-vo. Se trata de trastornos frecuentes, crónicos y recidi-vantes, en muchas ocasiones asociados a otrostrastornos psiquiátricos comórbidos, y con un pobrepronóstico que puede mejorar con el diagnóstico pre-coz y el tratamiento. La valoración psiquiátrica puedeser difícil por lo que debe ser realizada por clínicosexperimentados. Las investigaciones más recientes enrelación con el tratamiento de estos trastornos se hancentrado en la efectividad de la terapia cognitivo-con-ductual y de los inhibidores de la recaptación de sero-tonina.

Palabras clave. Depresión. Niños. Adolescentes.Diagnóstico. Tratamiento.

ABSTRACT

Depressive disorders in children and adolescentsare marked by core symptoms similar to those seen inadults, although symptom expression varies greatlywith developmental stage. These disorders arecommon, chronic, and recurrent, and they are oftenassociated with comorbid psychiatric conditions andpoor prognosis that can be alleviated by earlyidentification and treatment. The psychiatricassessment of depressed children and adolescents canbe difficult and must be performed by an expertclinician. Recent research into the treatment ofdepression in children and adolescents has beenfocused on the effectiveness of cognitive-behaviouraltherapy and selective serotonin reuptake inhibitors.

Key words. Depression. Children. Adolescents.Diagnosis. Treatment.

Trastornos depresivos en la infancia y adolescencia

Depressive disorders in children and adolescents

J. Royo

Correspondencia:J. RoyoHospital de Día Infanto-Juvenil de Salud Mental“Natividad Zubieta”C/ San Cristóbal, s/n31015 Pamplona Tfno. 948 136666E-mail: jroyom@intersep.org

Psiquiatra. Hospital de Día Infanto-Juvenilde Salud Mental “Natividad Zubieta”. Servi-cio Navarro de Salud. Pamplona.

ANALES Sis San Navarra 2002; 25 (Supl. 3): 97-103.

J. Royo

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INTRODUCCIÓN

Los trastornos afectivos (trastornodepresivo mayor, distimia y trastornobipolar) que comienzan en los años de lainfancia y la adolescencia se caracterizanpor unas tasas familiares más altas deenfermedad afectiva que cuando los tras-tornos afectivos comienzan en edades mástardías, así como por unas tasas altas deenfermedades asociadas (en especial, tras-tornos de la conducta, ansiedad y déficitde atención), por un curso crónico recidi-vante de la enfermedad, con un deterioro acorto y largo plazo de la funcionalidadsocial e interpersonal, y por unas tasasaumentadas de abuso de sustancias y altoriesgo de suicidio consumado1. Por lotanto, constituyen un importante capítulodentro de la salud pública y es necesariosu óptimo tratamiento tanto para la perso-na como para la familia y desde la pers-pectiva de salud de la población.

Actualmente, los trastornos depresi-vos, en los que vamos a centrar la exposi-ción (trastorno depresivo mayor y trastor-no distímico), se reconocen como uno delos principales trastornos psiquiátricos yun problema de salud mental en niños yadolescentes2.

La práctica diagnóstica actual que uti-liza los criterios del DSM-III-R (AmericanPsychiatric Association, 1987) y DSM-IV(American Psychiatric Association, 1994),identifica unas tasas de prevalencia de lostrastornos depresivos y bipolares que sepueden presentar con una relativa baja fre-cuencia en los años escolares, mostrandoun ligero incremento de su prevalenciadurante la adolescencia y alcanzando casiel nivel de las tasas de prevalencia en eladulto al final de la misma. Por ejemplo, lastasas de prevalencia de un trastornodepresivo mayor (DM) aumentan desdeunas tasas en la infancia en torno al 1-2%hasta el 6-8% al final de la adolescencia.Este incremento de la prevalencia a lolargo de la adolescencia probablementeestá en relación con factores biológicos,ambientales y psicológicos. Las niñas pare-cen presentar más factores de riesgo parala depresión que los niños. Se cree que lastasas del trastorno distímico siguen unpatrón similar, aunque los datos al respec-

to no están tan bien demostrados 3. EnEspaña se han estimado unas prevalenciasde depresión mayor del 1,8%, según crite-rios DSM-III en niños de 9 años, del 2,3%,según criterios del DSM-III-R en adolescen-tes de 13 y 14 años4 y del 3,4% en jóvenesde 18 años a partir de criterios CIE-10.

PRESENTACIÓN CLÍNICA

Cualquier niño puede sentirse triste enun momento determinado, pero para reci-bir el diagnóstico de episodio depresivomayor debe cumplir los criterios diagnós-ticos de DSM-IV o CIE-10 (si utilizamos laclasificación internacional de enfermeda-des de la OMS). Aunque los criterios paradiagnosticar un episodio depresivo mayorasí como el trastorno distímico son losmismos en niños y adolescentes que enadultos, el cuadro clínico puede variarconsiderablemente según el nivel de desa-rrollo del niño. Por ejemplo, los niñosgeneralmente presentan más síntomas deansiedad, quejas somáticas, alucinacionesauditivas, rabietas y problemas de con-ducta. Conforme el nivel de desarrollo cog-nitivo va progresando, los niños de másedad pueden ser capaces de mostrar com-ponentes cognitivos de su humor disfóricoy baja autoestima, así como sentimientosde culpa y de infelicidad. Los adolescentessuelen manifestar más problemas de apeti-to y del sueño, delirios, ideación o intentosautolíticos, así como mayor repercusiónfuncional en su vida social y familiar quelos niños. Además tienden a presentarmenos síntomas neurovegetativos y quizásuna mayor irritabilidad que los adultoscon depresión mayor.

Muchos niños y adolescentes condepresión mayor presentan además otrotrastorno psiquiátrico, siendo frecuenteque se presenten dos o más trastornoscomórbidos. Los diagnósticos comórbidosmás frecuentes son el trastorno distímico(la llamada “depresión doble”), trastornosde ansiedad, trastornos de conducta ytrastornos por uso de sustancias. El tras-torno por ansiedad de separación es unacomorbilidad habitual en niños pequeños.Los trastornos de personalidad, en espe-cial el trastorno borderline de personali-dad, son frecuentes, aunque algunos de los

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síntomas de estos trastornos pueden sersecundarios al trastorno depresivo.

Las relaciones familiares de los niños yadolescentes deprimidos suelen caracteri-zarse por la existencia de conflictos, mal-trato, rechazo, y problemas de comunica-ción con pobre expresión de afectopositivo y apoyo. Los padres pueden estartambién ellos mismos deprimidos o pade-cer otros trastornos psiquiátricos u otrasenfermedades que condicionen una reduc-ción de la efectividad de la educaciónparental. No obstante, estos problemas enel estilo educativo de los padres puedenser secundarios a la interacción con unniño deprimido, irritable o desafiante.

Existe suficiente evidencia como paraafirmar que experiencias adversas en lainfancia (muerte o separación de lospadres) incrementan el riesgo de depre-sión o ansiedad en la edad adulta.

CURSO CLÍNICO

La duración media de un episodiodepresivo mayor es de 7 a 9 meses. Inclusocon una buena respuesta al tratamiento,más de la mitad de los pacientes recaen. Larecaída puede ser debida al curso naturalde la enfermedad o bien debida al pobrecumplimiento o a la interrupción prematu-ra del tratamiento. La mayoría de los epi-sodios remiten entre 1 y 2 años después desu inicio, aunque un 6-10% presenta uncurso prolongado. La mitad de los pacien-tes presenta una recurrencia entre 1 y 2años después del tratamiento, existiendoun 70% de recurrencia a los 5 años. Laedad de comienzo, el número de episodiosprevios, la severidad del episodio actual, lapresencia de comorbilidad psiquiátrica, elpobre cumplimiento terapéutico, la pre-sencia de acontecimientos adversos (p. ej.conflicto familiar), la existencia de trastor-nos psiquiátricos en los padres y el defi-ciente funcionamiento social, son factoresque pueden predecir un curso prolongadoy la existencia de episodios recurrentes.

El trastorno bipolar se desarrolla en un20-40% de niños y adolescentes deprimidoscon depresión mayor. Diferentes factores seasocian a una mayor vulnerabilidad al desa-rrollo de trastorno bipolar: comienzo precozdel episodio depresivo, enlentecimiento psi-

comotor, síntomas psicóticos, historia fami-liar de trastorno bipolar o de depresión consíntomas psicóticos, y/o el desarrollo dehipomanía inducida farmacológicamente.

Los trastornos depresivos pueden afec-tar al desarrollo social, emocional y cogni-tivo, así como a la calidad del vínculo quese establece entre el niño y sus padres.Confieren, además, un mayor riesgo paralas conductas suicidas y de abuso de sus-tancias, y repercuten en el funcionamientosociofamiliar y académico del niño.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico se basa en una cuidadosaevaluación diagnóstica psiquiátrica, quedebe incluir entrevistas con el niño, suspadres, y otros posibles informantes (profe-sores, pediatras, etc.). La valoración diag-nóstica de niños y adolescentes deprimidospuede ser difícil. Debe ser llevada a cabopor clínicos experimentados ya que debetenerse en cuenta el nivel de desarrollo evo-lutivo así como otros factores culturales(étnicos) que puedan influir en la presenta-ción clínica. Los pacientes pueden tenerdificultades para expresar sus sentimien-tos, o bien pueden mostrarse irritables ycooperar muy poco en la exploración.

Las entrevistas estandarizadas desa-rrolladas para fines de investigación5 sonhabitualmente demasiado extensas parapoder ser utilizadas en la práctica clínica,requieren un alto nivel de adiestramiento yno son generalmente adecuadas paraniños pequeños. Estas entrevistas estanda-rizadas aplicadas a niños de al menos 8años de edad han obtenido una buena fia-bilidad interentrevistador así como unabuena fiabilidad test-retest, pero un bajonivel de acuerdo entre la información delos padres y del niño. Este hecho no es sor-prendente si tenemos en cuenta que losniños generalmente informan mejor sobresíntomas internalizantes (incluyendo idea-ción suicida), mientras que los padres sonmás conscientes de síntomas externalizan-tes como las dificultades de comporta-miento6. La información de los padrespuede estar influida además por su propiapsicopatología, por lo que es muy impor-tante obtener información de otras fuentes(generalmente profesores).

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Los “checklists” o listados de síntomasderivados de las entrevistas estandariza-das y los listados de síntomas derivadosdel DSM-IV pueden ser herramientas másútiles para la práctica clínica, aunque nohay en la actualidad suficientes estudiosque avalen su uso con fines diagnósticos.

Las escalas autoadministradas o admi-nistradas por el clínico, tales como el BeckDepression Inventory7, el Child DepressionInventory8 y el Center for Epidemiologic Stu-dies Depression Scale9, entre otros, hansido diseñados para indagar acerca de sín-tomas depresivos. Sin embargo, debido asu baja especifidad, estas escalas no sonútiles para diagnosticar una depresión clí-nica. Pueden ser, no obstante, usadascomo screening de síntomas depresivos,para valorar la severidad del episodiodepresivo o registrar la mejoría clínica.

En la década de los 70, los términos“depresión enmascarada y equivalentedepresivo” conocieron su auge, que semantuvo hasta bien entrada la década delos 90. El concepto de un trastorno psi-quiátrico que enmascara u oculta otrotrastorno psiquiátrico no es nuevo en psi-quiatría infantil y toma su origen de los tra-bajos de Glaser10, Cytryn y McKnew11 yCytryn y col12. La llamada depresiónenmascarada hace referencia a una depre-sión que no muestra trastornos del ánimo,presentando otros síntomas como hiperac-tividad, conductas antisociales, conductaagresiva y trastornos del aprendizaje. Elconcepto de los equivalentes depresivoshace referencia a la presencia de quejassomáticas, fundamentalmente dolores (debarriga, de cabeza, etc.), como las que apa-recen en la fobia escolar, en un niño que nomuestra síntomas depresivos. Ahora esbien conocido que aquellos niños condepresión enmascarada y/o equivalentesdepresivos realmente sí presentan sínto-mas depresivos y que la falta de detecciónde estos síntomas tiene que ver fundamen-talmente con deficiencias en la explora-ción psicopatológica más que con laausencia de síntomas depresivos.

TRATAMIENTO

El tratamiento de la depresión en niñosy adolescentes comprende intervenciones

psicoterapéuticas, sociofamiliares y farma-cológicas. La planificación terapéutica serealizará sobre la base del diagnóstico, dela edad y de las características clínicas ysociofamiliares del paciente. La interven-ción incrementa su utilidad cuando secombinan diversos tipos de tratamiento.Una buena propuesta de modelo incluiríaestrategias de intervención que incidansobre las alteraciones afectivas, cogniti-vas, conductuales y biológicas, pero tam-bién en la familia y en la escuela. La hospi-talización se recomienda cuando existeriesgo de suicidio o cuando existe unaimportante conflictividad familiar.

Terapias cognitivo-conductuales

Son probablemente el tipo de psicote-rapia más usado. Reúnen un grupo de tra-tamientos, derivados en su mayoría deladulto, que incluyen terapia cognitiva,entrenamiento en habilidades sociales,entrenamiento en relajación, terapia racio-nal emotiva, entrenamiento en resoluciónde problemas, intervenciones operantes, ointervenciones multi-componentes.

El tratamiento cognitivo-conductual sebasa en la premisa de que los pacientesdeprimidos tienen distorsiones cognitivasen el modo en que se ven ellos mismos,ven su entorno y el futuro, y en que estasdistorsiones cognitivas contribuyen a sudepresión.

El tratamiento cognitivo-conductual eseficaz tanto en poblaciones escolares consíntomas depresivos, como en adolescen-tes con depresión clínica y en la preven-ción de las recaídas13. La revisión literaria yel meta-análisis de los estudios localizadoshechos por Reinecke y col14 apoyan la efi-cacia de estas intervenciones tanto a cortocomo a largo plazo. Según Jayson y col15 eléxito del tratamiento cognitivo-conductualestá relacionado con la menor severidaddel cuadro y con la menor edad de los ado-lescentes. Mayoritariamente los progra-mas cognitivo-conductuales incluyen, poruna parte el análisis cognitivo, con el reco-nocimiento de emociones, la relación deéstas con la conducta y la cognición y elcambio de atribuciones cognitivas negati-vas (aspectos de la terapia cognitiva deBeck). Por otra parte, incluyen la interven-

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ción más conductual, como el entrena-miento en habilidades sociales y la ayudaen la resolución de problemas.

La duración de los tratamientos cogni-tivo-conductuales no es larga (aproxima-damente 12-20 sesiones).

La mayoría de estudios han encontra-do una tasa alta de recaídas en el segui-miento cuando se aplica como únicamodalidad terapéutica.

Terapia interpersonal

Muy en relación con el modelo de inter-vención anterior, la terapia interpersonales una psicoterapia breve que fue desarro-llada para su uso con pacientes adultosdepresivos. Está centrada en las relacionessociales del individuo y el estado actual delas mismas. Los principales objetivos sondisminuir la sintomatología depresiva ymejorar el funcionamiento interpersonalen el contexto de las interacciones.

El riesgo de recaídas parece ser bajodespués de un tratamiento intensivo.

Terapia psicodinámica

La psicoterapia dinámica viene clínica-mente explicitada, por algunos autores,según grupos de edad16.

Según estos autores durante la primerainfancia la depresión implica a menudodisfunción familar y psicopatología pater-na o materna, por lo que el terapeuta pro-porcionará a los padres apoyo, asesora-miento y educación en cuanto a la crianzadel niño y un asesoramiento o psicoterapiapara sus propios problemas.

En el niño preescolar, la terapia por eljuego se considera la mejor intervención.

En el niño de edad escolar, principal-mente en casos en que exista una resisten-cia y una falta de cooperación, la introduc-ción de juegos estructurados y despuésmenos estructurados ayudará en la terapiaindividual.

En la adolescencia la aparición del pen-samiento abstracto y la defensa de intelec-tualización desplazan la transacción psico-terapéutica desde los juegos hastaintercambios verbales y la terapia hablada,

siendo más parecido a la psicoterapia deladulto.

No existen publicaciones de estudioscontrolados, por lo que no se ha podidoestimar con fiabilidad la frecuencia derecaídas.

Tratamiento farmacológico

La medicación antidepresiva en niños yadolescentes está indicada en casos desintomatología depresiva severa que no harespondido a intervenciones psicotera-péuticas. Está especialmente indicada siexiste una notable repercusión sobre elfuncionamiento escolar o académico. Asi-mismo es una clara indicación la existen-cia de riesgo autolítico17.

Para aquellos pacientes que requierentratamiento farmacológico, los inhibidoresselectivos de recaptación de la serotonina(ISRS) son el fármaco de elección, aunquela presencia de comorbilidad puede deter-minar la elección inicial de otros fármacos.Así, en un niño con depresión mayor y tras-torno por déficit de atención con hiperacti-vidad sería preferible iniciar tratamientocon un antidepresivo tricíclico, bupropiono venlafaxina antes que con un ISRS.

Dado la elevada tasa de recidivas, serecomienda la terapia de continuaciónpara todos los pacientes durante al menos6 meses. Los antidepresivos deben sercontinuados a la misma dosis que se preci-só para tratar la fase aguda del episodiodepresivo. Al final de la fase de continua-ción, los pacientes que no requieran mástratamiento, deberán proceder a la retira-da del fármaco progresivamente en elplazo de unas seis semanas. En los casosen los que el paciente deba seguir toman-do tratamiento farmacológico o fase demantenimiento (habitualmente en trastor-nos depresivos recurrentes), el clínicodeberá considerar la duración (desde 1año a indefinidamente).

No existe actualmente indicación pararealizar pruebas de laboratorio antes odurante la administración de un ISRS. En elcaso de utilizar antidepresivos tricíclicos,deberemos registrar periódicamente pre-sión arterial, pulso periférico y peso. Tam-bién es preciso en este caso la realizaciónde un electrocardiograma previo al inicio

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de tratamiento y posteriores controleselectrocardiográficos a lo largo de dichotratamiento.

Inhibidores selectivos de larecaptación de serotonina

Estos fármacos han demostrado unabuena efectividad en el tratamiento deadultos y jóvenes con depresión mayor,con un buen perfil de tolerabilidad (míni-mos efectos secundarios), poca letalidaden sobredosis, y fácil administración (habi-tualmente una vez al día).

Dado que la mejoría con estos fárma-cos puede alcanzarse a las 4-6 semanas,los pacientes deben ser tratados con ladosis tolerable adecuada al menos duranteeste plazo de tiempo. Si no se consigue res-puesta positiva, se procederá al incremen-to de la dosis o al cambio de medicación.

Los ISRS tienen una curva dosis-res-puesta aplanada, es decir que la repuestaclínica máxima puede ser conseguida condosis bajas del fármaco18.

En la tabla 1 se ofrece información conrespecto a la dosis de ISRS utilizada en el

tratamiento de un episodio depresivomayor.

Los efectos secundarios de los ISRS sonsimilares para todo el grupo, dosis-depen-dientes y suelen subsistir con el tiempo.Los ISRS pueden inducir “activación con-ductual” en la que los pacientes puedenmostrarse impulsivos, inquietos y/o agita-dos. Otros efectos secundarios incluyensíntomas gastrointestinales, inquietud,diaforesis, cefaleas, acatisia, y cambios enlos patrones de sueño o apetito, así comodificultades en la función sexual.

La interrupción brusca de los ISRS convida media corta, como paroxetina, puedeinducir síntomas de abstinencia (síndromede discontinuación) que emulan a los sín-tomas de una recaída. Estos síntomas pue-den aparecer hasta 6-8 semanas despuésde la interrupción del fármaco.

Antidepresivos tricíclicos

No están recomendados actualmentecomo tratamiento de primera línea debidoa su pobre eficacia y a la existencia denotables efectos secundarios.

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Tabla 1. Dosis diarias totales sugeridas de ISRS en el tratamiento de niños y adolescentes.

Medicación Dosis inicial Dosis diana inicial Dosis máxima habitual

Sertralina 25 mg 50 mg 100-200 mg

Fluoxetina 5 mg 20 mg 20-60 mg

Paroxetina 10 mg 20 mg 20-40 mg

Fluvoxamina 50 mg 200 mg 200-300 mg

Nota: Estas dosis son sólo orientativas y proceden de la literatura disponible. Las dosis se ajustarán en cada caso,

teniendo en cuenta los efectos secundarios y su eficacia.

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