Trastorno del Metabolismo del

Sodio en Pediatría

Alexis Armando Pro Gil

Medico residente de pediatría

Marzo 2014

Na

INTRODUCCIÓN.

• La composición del medio interno requiere una relación entre agua y electrolitos con pequeño margen de variación para asegurar un adecuado funcionamiento metabólico del organismo.

• Los trastornos electrolíticos pueden surgir de un exceso o defecto del soluto o del disolvente (agua).

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Agua Corporal Total (ACT) 4

INTRODUCCION

85 – 90% de sodio es extracelular.

Se consume 150mmol de NaCl diario.

Se debe mantener en equilibrio entre el ingreso

y la perdida de sodio. Cuando no es asi

aparecen situaciones patológicas.

La excreción renal de Na es el principal

mecanismo para la regulación del contenido

corporal de este elemento.

El LEC del recién nacido es de 40-50%

de su peso corporal. Este disminuye

rápidamente el primer mes.

La madurez química hablando desde el

punto de vista de los compartimentos

hídricos se alcanza a los 3 años de edad (

LEC 20% y LIC 40%). El LIC se puede

considerar constante en los diferentes

grupos de edad.

DISTRIBUCIÓN DEL AGUA

ACT(%) LEC LIC

FETO 95 65 30

RNPT 85-90 45 40-50

RNT 75 40 35

2 años 60 25 35

ADULTO 60 20 40

En el diagrama de Gamble se pueden observar los valores promedios de los electrolitos, de tal manera, que la columna de la izquierdarepresenta los cationes y la de la derecha los aniones

El sodio (Na)+, es el principal catión extracelular con una concentración de 135 a 145 mEq/L

El Na+ contribuye a la osmolaridad sérica y al volumen del líquido extracelular, además

de contribuir a la excitabilidad y conducción nerviosa y muscular.

HOMEOSTASIS DE Na:• Para el balance de Na deben existir en el organismo mecanismos

detectores

• Mecanismos sensores: son de dos tipos

1.-Baroreceptores de baja presión: se encuentran en las aurículas están en relación a la distensión de los músculos de donde estimula la liberación de HAD y producción FNA(factor natriurético)

2.-Baroreceptores de alta presión: arco aórtico, seno carotideo, aparato renal yuxtaglomerular. Van a poder detectar depleción o aumento de volumen.

• Mecanismos eferentes: relacionado al sistema renina agiotensinaaldosterona, endotelina, nervios renales, factor natriuretico atrial PG, reninas, oxido nítroso que van a producirse a nivel renal y van a hacer que se elimine sodio.

REGULACION ELECTROLITICA.

• Muchos factores están involucrados en la regulación del balance de líquidos y electrolitos.

• MOVIMIENTO DE SOLUTOS Y SOLVENTE. El transporte activo permite el movimiento de solutos, requiere para

su funcionamiento de bombas fisiológicas contra gradientes de concentración. La fuente energética es el ATP. Un ejemplo claro es, la bomba Na+-K+ ATPasa, que

mueve el Na+ del líquido intracelular (menor concentración) al líquido extracelular (mayor concentración); sucede lo contrario con el K+.

COMPROMISO DE ORGANOS Y EL SISTEMA ENDOCRINO.

• La mayoría de órganos y sistemas glandular en el organismo, ayudan a regular el balance de líquidos y electrolitos.

• Como parte del sistema renina-angiotensina el pulmón y el hígado regulan el balance de Na+ y H2O. Las glándulas suprarrenales secretan aldosterona, que conserva el Na+ y excreta K+.

• El corazón se opone al sistema renina-angiotensina mediante la secreción del péptico natriurético, lo que produce excreción de Na+.

• El hipotálamo y la hipófisis secretan ADH que permite la retención de H2O, que a su vez afecta el estado de tonicidad (concentración de solutos) a nivel corporal.

• los líquidos y electrolitossufren procesos de secrecióny reabsorción en losdiferentes segmentos delnefrón.

• Los riñones inmaduros de loslactantes no puedenconcentrar la orina o sufrirprocesos de reabsorción deH2O y electrolitos demanera tan eficiente comolo hace un riñón adulto, loque crea un estado dedesventaja en la edadpediátrica.

COMPROMISO RENAL

• Se sabe que entre 90 a 99% de agua filtrada y cantidades paralelas de Cl Na (24000meq/24) se

reabsorben en los tubulos renales.

• El tubulo proximal permite la reabsorción aproximada de 60% de la carga filtrada.

• El asa de henle reabsorbe 15-30% (cotransporteNa2ClK).

• El 10-15% del sodio se reabsorbe en los segmentos mas distales: tubulo distal y colector.

• El sodio de filtra con libertad por los capilares glomerulares y no experimenta

secreción.

• La resorción tubular es el mas importante mecanismo regulador de su excreción.

• La orina final contiene menos del 1% del sodio total filtrado.

• El proceso esencial para la resorción transcelular es el transporte activo

primario por las bombas de Na K-ATPasa.

HIPONATREMIA:

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HiponatremiaVN: En sangre entre 135 y 145 mmol/L.

HIPONATREMIA ( Na < 135 mmol/L)

Aguda: Conlleva riesgo de edema cerebral con aumento de presión intracraneal y en los casos más graves herniación cerebral y muerte.

Crónica: El cerebro posee mecanismos de adaptación que evitan el edema cerebral.

Una corrección muy rápida puede llevar Sx. desmielinización osmótica.

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Hiponatremia

Cuando el descenso de la natremia es paulatino, el cerebro pone en marcha mecanismos de adaptación .Estos mecanismos tienen

que ver con la aparición de canales de membrana y redistribución de solutos orgánicos, siendo procesos lentos, que requieren como mínimo 48 hs para ponerse en funcionamiento en forma eficaz.

Ante la detección de una hiponatremia es importante considerar

si estamos en presencia de un cuadro agudo o crónico.

Todo descenso brusco de la natremia genera una insuficiente adaptación

del cerebro a la nueva osmolaridad plasmática (menos de 48 hs o bien con

un ritmo mayor a 0.5 mEq/hora o 12 mEq/día)

Hiponatremia

Es por esto que cualquier paciente con sodio plasmático menor a 110 mEq/l constituye una

emergencia médica.

Con valores de sodio < 120 mEq/L, estamos en presencia de un cuadro

severo de hiponatremia

y que con valores < 110 mEq/L los mecanismos de adaptación se ven

superados, con un cuadro encefalopático que se manifiesta de todas

formas.

Clínicao Aguda: Irritabilidad, obnubilación, convulsiones, coma y

parada respiratoria.

o Ante una convulsión no claramente explicable se debe realizar un estudio electrolítico completo.

o La hiponatremia puede ser totalmente asintomática (crónicos) o presentarse grados variables de deterioro neurológico(agudo).

o En la práctica, no resulta fácil distinguir entre la hiponatremia aguda o crónica.

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Clínica

La base del daño orgánico es el

edema celular cerebral.

El espectro clínico involucra desde:

cefalea, temblor, asterixis, cambios en la personalidad,

delirio, foco neurológico, convulsiones, letargia,

deterioro rostrocaudal , coma daño cerebral permanente,

paro respiratorio, herniación cerebral y muerte.

Clínica

Osmolaridad plasmática normal oscila entre 270 y 290 mOsm/L.

1. Valores < de 270 mOsm/L =HIPOTONICIDAD Plasmatica,

2. Valores entre 270 y 290 mOsm/L NORMOTONICIDAD Plasmatica

3. Valores > a 290 mOsm/L HIPERTONICIDAD Plasmatica.

Osmp=2Na + Glucemia (mg%) / 18 + urea (g/L) / 6

El principal factor que determina el edema celular

es la osmolaridad plasmática, siendo el sodio una

parte considerable de esta osmolaridad

Algoritmo diagnostico de las hiponatremias

TRATAMIENTO

• Administración de volumen de ClNa para aumentar la concentración de SODIO sérico es aplicable a a pacientes con déficit de sodio total.

• La Restricción de ingesta de agua en pacientes normovolemios o edematosos.

• VELOCIDAD DE CORRECCION: entre 0.5-1 mEq/L/h.

• No elevar >10mEq/L/dia… por ejemplo si estuviera en 100 meq/l hasta 110 meq/l.

TRATAMINTO: Hiponatremia

Agudo; Incrementar 10meq/l.

Crónico; Incrementar 5 meq/l.

Def. Na=0.6 x Kg x (Na deseado-Na

actual)

Formula

ClNa 20%..............15 cc

H2O destilada.….85 cc

Ejemplo: 20kg, Na;115meq/l, Na ideal:120meq/l

• Déficit de Na =0.6 x Kgx (Na deseado-Na actual)

=0.6x20x(120-115)=60 meq.

100 ml

ClNa 3%

1000ml de ClNa 3%=>513 meq/L.

Si 513 meq---------1000 ml

60 meq------------X=116 ml/24

h=4.8cc/h.

Ejemplo: 20kg, Na;115meq/l, Na ideal:120meq/l

= (513meq/l - 115 meq/l )/ (20x0.6 +1)= (398meq/L)/13= 30.6 meq/l

• Lo que significa:

1000ml (513meq)de ClNa 3%------------ 30.6 meq. de Na

X--------------5 meq

X= 166.6 ml de ClNa 3% ==6.8 cc/h de ClNa 3%.

• Deficit. Na 0.6X Kg x (Na deseado –Na plasmático)mEq/L

Déficit de Na 0.6x10x(125-115)=60mEq

Adm 60 mEq Na en 10- 20 h

En pacientes por hiponatremia aguda hay formula mas aplicable usado desde punto de vista practico tenemos:

Na Cl 3%--------50% en 4 horas y el otro --------50% en 24 a 48 horas ( desde el punto de vista

práctico en 24 horas).

EJEMPLO: PESO=10kg Na=115meq/l, Na ideal=125meq/l

Hiponatremia con LEC aumentadoFÓRMULA DE RESTRICCIÓN HÍDRICA

=36.6 – 40 -3.4 L

Ó

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“Síndrome de MielinolisisPontina”

Una correción rápida de la natremia puede generar graves trastornos en un cerebro crónicamente adaptado a la

hipotonicidad, manifestándose con trastornos neurológicos, “Sindrome de mielinolisis pontina”.

Enfermedad neurológica causada por daño a la vaina de mielina de las células nerviosas en el tronco cerebral, más

precisamente en la zona de la protuberancia

Este cuadro se observa a los 2 a 6 días luego de una corrección brusca de la natremia, con un deterioro

neurológico que provoca cambios de conducta, debilidad progresiva, cuadriparesia o incluso la muerte.

HIPERNATREMIA

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HIPERNATREMIA

HIPERNATREMIA ( Na >145 mmol/L)

Pérdida excesiva de agua libre: por excreción de agua pura (fiebre, hiperventilación, diabetes insípida) o por pérdidas de líquido hipotónico

(líquidos gastrointestinales, quemaduras, diuresis osmótica).

Ganancia excesiva de solutos que contengan sodio: ingestión de fórmulas hipertónicas o de la sobrecarga

IV con soluciones hipertónicas.

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HIPERNATREMIA

• La Hipersodio siempre involucra un estado de hipertonicidad, con grados variables de deshidratación celular.

• Es un cuadro clínico que presenta una mortalidad cercana al 40%, no sólo por el cuadro en sí, sino por el tipo de paciente y patología que condiciona la aparición de la hipernatremia.

• Los grupos de riesgo son los pacientes con inadecuado funcionamiento del mecanismo de la sed o en aquellos imposibilitados de acceder al agua (pacientes en ARM, con patología psiquiátrica, ancianos postrados e infantes).

CAUSAS

Ocasionando DESGARROS DE TRACCION DE VASOS CEREBRALES

Dando lugar HEMORRAGIA SUBDURAL SUBARACNOIDEA INTRAPARENQUIMAL

Fisiopatología

CLÍNICA

Igual que hiponatremia: SNC irritabilidad, llanto agudo, convulsiones y coma.

Casos más severos, la retracción celular tracciona de las venas durales y senos venosos pudiendo producir hemorragias intracraneales.

Ganancia de solutos: hipervolemia (HTA, IC y edema agudo de pulmón.

CUADRO CLINICO:

Signología generalmente del SNC paralelo al grado de aumento de Na y la rapidez del

aumento.

Alteración del estado mental letargia, irritabilidad, hiperreflexia, síntomas

meníngeos, sed intensa, hiperemia fiebre, convulsiones hipoxia, coma.

Algoritmo diagnostico de la Hipernatremia

Manejo de la hipernatremia

• La hipernatremia implica un riesgo para el SNC, por lo cual TODOS los casos deben ser corregidos

• La corrección implica un riesgo potencial, con posibilidades de generar edema cerebral ante una corrección brusca que supere los mecanismos adaptativos cerebrales

• En toda hipernatremia aguda el OBJETIVO será disminuir la natremia 1 mEq/L/hora siendo apropiado un ritmo menor en casos de instalación crónica o si desconocemos tiempo de evolución (0.5 mEq/L/hora)

• Hipernatremia crónica (≥ plasmática de sodio 150 mEq / L durante más de 24 horas) o aquellos con hipernatremia aguda severa (sodio plasmático> 160mEq / L), nosotros y otros expertos recomiendan mantener una tasa de corrección que no exceda de una caída de sodio mayor que 0,5 mEq / l por hora (es decir, de 10 a 12 mEq / l por día)

• No se recomienda disminuir más de 10 mEq/L por día en ningún caso.

• La Velocidad de corrección no debe ser <6 a 12 h por vo. Y no<48 h ev. para evitar el edema o hemorragia cerebral por la caída brusca de la osmolaridad sérica.

• Se utilizarán líquidos hipotónicos para la corrección, siendo de preferencia el aporte por vía oral o sonda nasogástrica. Se podrá utilizar agua pura, dextrosa al 5%, cloruro de sodio al 0.2 o 0.45%.

• Sólo se utilizará solución fisiológica en caso de colapso hemodinámico y cuando el paciente presente mejoría de los signos vitales se rotará la infusión a soluciones hipotónicas.

•Intoxicación salina >175mEq/l de Na puede requerir diálisis peritoneal.

Manejo de la hipernatremia

FORMULASEsta fórmula sólo se puede aplicar si la corrección se hace con agua libre (dextrosa) y en pacientes con LEC normal, con lo cual no siempre es aconsejable su uso.

Cálculo del déficit de agua: = ACT – ACTa = X litros

- Déficit de agua = 0,6 x peso Kg x [1 – (Na deseado / Na actual)]

- Ritmo de perfusión lento para evitar Edema Cerebral

- Mitad de déficit en primeras 12 – 24 horas

- Resto en 24 – 36 horas siguientes

Formulas

• Ejemplo: 20kg, Na;170meq/l.

• 4cc x Kg x 104x20x10= 800cc en 6 tomas.

[ ] ¼ de Sol. Isotonica(ClNa 0,9%)= 38.5 meq de Na

Dx 5% ……...…. 1000cc

ClNa 20% …… 11 cc

ClK 20%......... 10 cc

(38.5 – 170)/13= -10 meq/l.

Déficit de solución al [1/4]= 1000cc para disminuir 10meq/L.

H20 def + Req Basal=> 1000cc + 1500cc =2500 cc/24 horas= 104cc/h

Formulas calculo de agua libre “Update”

• Ejemplo: 6kg, Na;160meq/l.

= (4 ml / kg) x (6 kg) x (20 mEq / L de cambio) = 480 ml

Déf. H2O libre(L) = ACT x ([plasma actual Na/140]- 1)

(0.6 L / kg) x (6 kg) x ([160/140] - 1) = 0,51 litros o 510 ml.

Este enfoque utiliza la estimación de que el suministro de 4 ml / kg de agua libre disminuirá el sodio plasmático en

aproximadamente 1 mEq / L: =(4cc/kg) x (Peso Kg) x plasma Na+)

• el déficit de agua libre es 500 ml en el ejemplo anterior se podría administrar una

solución salina 0,45 %.

• solución salina normal (0,9 % de solución salina) es isotónica en pacientes con

sodio en plasma normal, sin embargo, es un líquido hipotónico para los niños con

hipernatremia, y en consecuencia puede ser utilizado como líquido de

rehidratación inicial para pacientes con hipovolemia hipernatrémica .

• Fluidos enterales incluyendo la terapia de rehidratación oral son también fluidos

hipotónicos normalmente

Calculo: AGUA DE MANTENIMIENTO DE LAS NECESIDADES

Método 1 - volumen de líquido de mantenimiento por un periodo de 24 horas:

• Peso menos de 10 kg = 100 ml / kg

• Peso> 10 kg a 20 kg = 1000 ml para los primeros 10 kg de peso corporal, más 50 ml / kg para cualquier incremento de peso de más de 10 kg

• Peso> 20 kg a 80 kg 0- 1.500 ml de primero 20 kg de peso corporal, más 20 ml / kg para cualquier incremento de peso superior a 20 kg, hasta un máximo de 2400 ml al día

Método 2 - Líquido de mantenimiento necesaria por horas:

• Peso menos de 10 kg = 4 ml / kg por hora

• Peso> 10 kg a 20 kg = 40 ml / hora durante los primeros 10 kg de peso corporal, más 2 ml / kg por hora para cualquier incremento de peso más de 10 kg

• Peso> 20 kg a 80 kg =- 60 ml / hora durante los primeros 20 kg de peso corporal, más 1 ml / kg por hora para cualquier incremento de peso superior a 20 kg, a un máximo de 100 ml / hora, hasta un máximo de 2400 ml al día

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Ejemplo clínicoUn niño de 10 kg (ACT 0.6 veces el peso corporal) se estima que tiene un 10 % de pérdida hipovolémico (1 litro de líquido) y Na+ plasma de 156 mEq / L.

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1. Déficit de líquido en total: 10 % de 10 kg = 1000 ml.

2. Déficit de agua libre = 6 L [(156/140 mEq / L) - 1] = 686 ml

3. Pérdida isotónica: déficit de líquido total - déficit de agua = 314 ml

Por emergencia el paciente recibió 20 ml / kg en bolo de solución salina

normal (200 ml), la sustitución de todos menos 114 ml de la pérdida de

fluido isotónico

• Mantenimiento Na diaria habitual y las necesidades de fluidos (1.000 ml/día de un cuarto de solución salina isotónica en este caso)

• El déficit de agua debe ser reemplazado durante al menos 36 horas paraque el Na se redujo a una tasa por debajo de 0.5 mEq / L por hora.

• Esto se logra a menudo mediante la sustitución de las 2/3 partes del déficitde agua libre en las primeras 24 horas y el resto en los próximos 12 o máshoras

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Durante las primeras 24 horas, el régimen de fluido, que no incluye la

sustitución de exceso de pérdidas en curso, implicaría:

• Déficit de agua libre (dos terceras partes de los déficit total de agua) = 460 ml

• Restante déficit isotónica = 114 ml de agua y 17 mEq de sodio

• Mantenimiento necesario = 1000 ml de agua y 30 mEq de sodio

En este caso, la administración de 1/4 de solución salina isotónica a 65 ml/hora proporcionaría

reemplazo adecuado de las necesidades de mantenimiento y déficit isotónica restante, y

proporcionaría agua libre a una tasa inferior a la tasa de umbral máximo de 0,5 mEq /l por

hora. Fluidos enterales también pueden ser utilizados para reemplazar los déficit de agua libre

y proporcionar las necesidades de mantenimiento.

Los controles de ionograma plasmático inicialmente serán cada 3 o 4 horas

En toda hipernatremia se deberá tratar de identificar la causa subyacente y, de ser posible,

corregirla.

GRACIAS