TRASTORNO BIPOLARTRASTORNO BIPOLAR• GENERALIDADESGENERALIDADES• EPISODIOS MIXTOSEPISODIOS MIXTOS• CICLADOS RAPIDOSCICLADOS RAPIDOS• TRATAMIENTOSTRATAMIENTOS

INTRODUCCION

Enfermedad o Trastorno Bipolar, forma parte del grupo de los trastornos del estado de animo. Antiguamente llamados trastornos de la afectividad. Y que actualmente se llaman trastornos del humor.Cuando un individuo se encuentra en estado de animo normal se dice Eutimico: Eu= normal. Timico=humor.

QUE ES TRASTORNO BIPOLAR?

• Una enfermedad mental grave, que se caracteriza por atravesar fases de depresión y manía. Siendo destacable el riesgo de suicidio.

CLASIFICACION DE LOS TRASTORNOS DEL HUMOR

• Enfermedad Bipolar : Presencia de los dos polos patológicos, depresión y manía.

• Depresión unipolar : presencia de un polo patológico ( depresión). Se debe aclarar que no existiría variante MANIA, como enfermedad Unipolar porque en algún momento de la vida, el paciente va a experimentar síntomas de depresión.

Enfermedad Bipolar

Trastorno bipolar I :cursa con episodios maniacos y depresivos

Trastorno bipolar II : cursa con episodios hipomaniacos y depresivos.

Ciclotimia: cursa con episodios hipomaniacos y síntomas depresivos, que no llega a ser depresión mayor.

Trastorno bipolar no especificado: cursa con episodios de depresión y manía, no cumple los criterios de tiempo y duración.

Trastornos depresivosTrastornos depresivos mayores

Trastornos distímicos

CUANDRO CLINICO

El Trastorno Bipolar se caracteriza por presentar episodios maniacos e hipomaniacos, como también episodios depresivos, es por eso que describiré los criterios de la DSMIV para facilitar, el diagnostico de una enfermedad mental.

Bipolar 1/2 “Esquizobipolar”

Bipolar I Manía y episodios depresivos

Bipolar I 1/2 Hipomanías no destructivas y depresión

Bipolar II Hipomanía y depresión

Bipolar II 1/2 Depresión con temperamento Ciclotímico

Bipolar III Depresiones con hipomanía inducida

Bipolar III 1/2 Hipomania por abuso de sustancias

Bipolar IV Depresión en temperamento hipertímico

ESPECTRO BIPOLARESPECTRO BIPOLAR

MANIAMANIA

• Hipertimia placentera (ánimo elevado), expansivo o irritable

• Autoestima exagerada o grandiosidad• Disminución necesidad de dormir• Taquilalia, verborragia• Taquipsiquia y fuga de ideas• Distraibilidad• Compras exageradas, desinhibición sexual

HIPOMANIAHIPOMANIA

• Similar a la manía pero de menor intensidad• NO requiere hospitalización• NO alcanza a provocar deterioro social o

laboral importante• Los síntomas deben durar al menos 4 días

(DSM IV)• Menos de 4 días (soft criteria Angst)

DEPRESIONDEPRESION

• Hipertimia displacentera• Anhedonia e hipobulia• Disminución o aumento de peso• Insomnio o hipersomnia• Agitación o enlentecimiento psicomotor• Fatiga• Sentimientos de ruina, inutilidad o culpa• Pensamientos recurrentes de muerte

MANIA

DEPRESION

EUTIMIA

El ecuador no es una línea angosta es toda una franja

“La normalidad (eutimia) no es una línea, es toda una franja”

Vazquez H, 1981

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

PREVALENCIAPREVALENCIA ::BIPOLAR I: 0.8 - 1.6 %BIPOLAR II: 0.5 - 5.5%

EDAD DE INICIO:EDAD DE INICIO:EDAD PROMEDIO: 21aEXISTE LA FORMA INFANTIL

GENERO:GENERO:BIPOLAR I: HOMBRES = MUJERESBIPOLAR II: MUJERES > HOMBRES

GENETICA:GENETICA:25% CON UN PROGENITOR ENFERMO65% CON AMBOS PROGENITORESCROMOSOMAS 21 Y 18MAYOR QUE EN DU

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

Abuso de sustancias 33 - 70% Trastornos de ansiedad 12 - 37% Trastornos obsesivos compulsivos 13 - 25%Déficit atencional hiperactivo 24% Patología no psiquiátrica 3 - 13%

COMORBILIDADCOMORBILIDAD

ECAECA (Epidimiologic Catchment Area Study)

EPISODIOS MANIACOS EPISODIOS MANIACOS INDUCIDOSINDUCIDOS

Bowsen & Gonzalez. Rev of Psychiatry. Vol 20 No 5; 1001:81-98Bowsen & Gonzalez. Rev of Psychiatry. Vol 20 No 5; 1001:81-98

PRONPRONOOSTICOSTICO

PEOR PEOR PRONPRONOOSTICOSTICO•Primer episodio depresivo o mixto•Ultimo episodio mixto•Mayor proximidad del último episodio•Mayor número de episodios previos•Ciclado rápido•Estacionalidad•Abuso de sustancias

•Tasa mortalidad: población general por 2 o por 3•Tasa suicidios: 10% - 15%•Mayor riesgo de enf. cardiovascular y cancer

COMPLICACIONESCOMPLICACIONES

•Suicidio•Ciclado rápido•Abuso de sustancias•Ruptura conyugal•Conflictos familiares•Pérdidas económicas•Deterioro laboral•Deterioro de la red social

ENFERMEDAD BIPOLARPsicosis Maniaco-

depresiva?

DEPRESION

UMBRAL PARA DEPRESION

UMBRAL PARA MANIA

MANIA

seve

ridad

Manning JS, et al. Prim Care Companion J Clin Psychiatry. 2002;

Depresion

BIPOLARIDAD: Fases

MixtaMania

Ciclcion rápida

DepresionMania

Depresion

Antes de comenzar con el tratamiento:

3. Diagnóstico de bipolar4. Diagnóstico de episodio actual5. Gravedad, psicosis y riesgo suicida6. Incluir en marco evolutivo7. Garantizar cumplimiento tratamiento8. Diagnóstico comorbilidades

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

TRATAMIENTOTRATAMIENTO• Con tratamiento adecuado,

- 15% se recuperan totalmente- 50-60% parcialmente- 30% se cronifican y deterioran socialmente.

•Pacientes con recaída recibiendo monoterapia con litio, la terapia combinada puede ofrecer mejor alternativa

Peselow et al., 1994 • Intratables: tractotomía del subcaudado efectiva en 50% - 60%, responden mejor a la medicación presentan episodios menos severos

Poynton 1987 Lovett 1987 ; Bridges 1994.

• Estabilizadores del ánimo: tratamiento de elección. Lamotrigina para más recurrencias depresivas Litio mejor para los bipolares I y II "alegres"Valproato para los bipolares I y II "inestables”+ Carbamacepina para agitación disfórica e irritable+ Gabapentin para ansiedad

• Antidepresivos, lo estrictamente necesario y con menor propensión a viraje (ISRS o bupropion)

• Antipsicóticos atípicos para resistentes, inestables e incapacitantes

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

• Litio• Acido Valproico• Lamotrigina• Carbamacepina• Oxcarbamacepina

• AA en fases y en mantenimiento• ATD?

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The Quality of Evidence

ADDADDEEADEEE

A+A+AFFDAAA+AAAE

LithiumDivalproexCarbamazepineLamotrigineGabapentinTopiramateAripiprazoleHaloperidolOlanzapineRisperidoneQuetiapineZiprasidoneOmega-3

A+A–B–A+EEEEEEEED

AgentMood Stabilizer

ProphylaxisAcute

Mania/MixedAcute Bipolar

Depression

Sachs GS. J Clin Psychiatry. 2003;64(suppl 8):35-40.

A+ is reserved for those instances when fewer than 40 studies have been reported and more than one double-blind placebo-controlled study supports the same finding. A– indicates positive outcomes on some but not all relevant measures.

A = Double-blind placebo-controlled trials with adequate samples; B = Double-blind comparator studies with adequate samples; C = Open trials with adequate samples D = Uncontrolled observation or controlled study with ambiguous result; E = No published evidence; F = Available evidence negative

• Antagonistas de canales de calcio (verapamilo) como coadyuvante o en embarazo

• Topiramato insuficente pero anorexígeno

• Levatiracetam prometedor en coterapia

• Pramipexol bueno en depresion BP

• T4 para desanclaje, BP mixtos o de rápida cicación

• Tripicolinato de cromo?

CASI SIEMPRE ES NECESARIA LA POLITERAPIA.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTOTRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO

- - Después de remisión,los pacientes siguen en riesgo de recaída durante, al menos seis meses

- Mantener el mismo fármaco que ha resuelto el episodio agudo más reciente, ya sea depresivo o maníaco.

- También puede considerarse la TEC en el mantenimiento para pacientes que respondieron a ella en la fase aguda

APA. Guias de tratamiento 2004.

TERAPIA ELECTROCONVULSIVA TERAPIA ELECTROCONVULSIVA (TEC(TEC))

- Eficacia comprobada en ambas fases.

- Considerar indicación en: - episodios mixtos, - fases maníacas graves en embarazo, - depresión grave o resistente a tto., - episodios con caract. catatónicas.

TRATAMIENTOS PSICOSOCIALESTRATAMIENTOS PSICOSOCIALES

• Incrementar la adherencia a la medicación. • Enseñar a reconocer los síntomas prodrómicos. • Retrasar las recaídas. • Disminuir las hospitalizaciones. • Mejorar el funcionamiento familiar, social y laboral. • Aumentar la calidad de vida.

PSICOEDUCACIONCENTRADO EN LA FAMILIA

EPISODIOS MIXTOSEPISODIOS MIXTOS DIAGNOSTICOS DIFERENCIALESDIAGNOSTICOS DIFERENCIALES

Borderline: Reactividad a entorno Menos alteración de apetito y sueñoEsquizofrenia:

Menor recuperación Mas delirios de influencia. Mas aplanamiento afectivo sin disforia

Los pacientes viven el cielo o el infierno...Los pacientes viven el cielo o el infierno...o ambos o ambos