Trastorno antisocial de la personalidad
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TRASTORNO ANTISOCIAL DE LA PERSONALIDAD (F60.2) MR1. DIEGO NEYRA ONTANEDA (UNMSM) Set. 2013
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TRASTORNO ANTISOCIAL DE LA PERSONALIDAD (F60.2)
MR1. DIEGO NEYRA ONTANEDA (UNMSM)Set. 2013
ANTECEDENTES “moral insanity”, “locura moral” ,
“estupidez moral” (Baer), “oligofrenia moral” (Bleuler)
Kurt Schneider1: “Psicópatas desalmados” Embotamiento afectivo frente a otros Faltos de vergüenza, pundonor, compasión,
arrepentimiento, conciencia moral Espectro: poco compasivos Indiferentes
Desalmados fríos
1. Schneider, K. Las personalidades psicopáticas. 1° ed en español. España 1943
Bleuler: “Defecto de los sentimientos morales”
F. Scholz: “conoce las leyes morales, pero no las siente y no subordina su conducta a ellas” (Anestesia moral)
Primer trastorno de la personalidad descrito (s. xix)
Cleckley (The mask of sanity, 1941): emplea el término psicópata. Describe las mentiras, el narcisimo, las
deficientes relaciones objetables, la irresponsabilidad y la falta de remordimiento por acciones violentas o crueles.1
Psicópata Sociópata Antisocial
1. Mackinnon, R y otros. La entrevista psiquiátrica en la práctica clínica. 1° ed en español. España 2008.
“[…] todo el mundo tiene mecanismos antisociales, incluso la persona de
conciencia más estricta y escrupulosa desde el punto de vista moral.
Su expresión depende del contexto, de la oportunidad, del deseo que desborda los
controles del yo y el superyó, etc. Sólo cuando se convierten en el modo de conducta dominante, y en ocasiones único,
hablamos de TAP.”1
1. Mackinnon, R y otros. La entrevista psiquiátrica en la práctica clínica. 1° ed en español. España 2008.
PSICOPATOLOGÍA Y PSICODINÁMICA Conducta antisocial: lo primordial es la
satisfacción de los motivos básicos
Regulación del yo deficiente: busca la gratificación inmediata de impulsos para: Aliviar la tensión de la insatisfacción Eludir la ansiedad de la frustración Proteger al yo de la inadecuación
Sin considerar la conciencia propia, a los demás o a los códigos Patrón de Desadaptación estable a estándares sociales
Los instintos internos son vividos como: Urgentes Abrumadores Inaplazables
Búsqueda: SACIAR (Incapacidad de placer maduro y afectividad positiva)
El comportamiento manifiestamente antisocial no significa necesariamente que el individuo tenga T.A.P.
The GodfatherScarface
Manifestaciones clínicas
IMPULSOS
“Filosofía de la inmediatez” Impaciente: explosiones de agresividad,
crueldad, sadismo, con escasa reacción emocional.
Hedonista: el placer no cambia su economía psíquica
AFECTO Ansiedad
Tolerancia muy baja a la ansiedad Mecanismos antisociales para prevenir,
defenderse o aliviar la más mínima ansiedad Negación: fracasa si no hay gratificación
Ansiedad, Depresión, Cólera, Impulsividad.
AFECTO Culpa
Ausencia de culpa ó Intolerancia a la culpa miedo,
vergüenza Precursores primitivos de culpa no
autónomos Dependen del descubrimiento o
desaprobación
AFECTO Superficialidad
Respuestas afectivas superficiales afecto simulado
Ánimo: ansiedad con sensación de vacío y desconexión con el resto.
Estímulo exterior llenar vacío interno
AFECTO Ansiedad
Tolerancia muy baja a la ansiedad Mecanismos antisociales para prevenir,
defenderse o aliviar la más mínima ansiedad Negación: fracasa si no hay gratificación
Ansiedad, Depresión, Cólera, Impulsividad.
RELACIONES OBJETABLES Interés narcisista por satisfacción de necesidades Los otros: Instrumentos Relación sadomasoquista c/ padres o cónyuge(s) “Necesidad de castigar” Poco sentido de sí mismo: no desea sentirse aislado Teme la pasividad, el sometimiento agresividad Aire de fría seguridad atractivos, vistosos,
provocativos, excitantes, impostores. Primera impresión: no tener conflicto emocional o
psicológico, o manifiesta otro malestar.
PATRONES DE CONDUCTA Mentira patológica Trampas, estafa, robo Abuso de sustancias Evita castigo, pero éste no lo disuade. Incapacidad de ver las consecuencias Justificación: tiene derecho a hacer lo que hace Manipulador, encantador (no parece antisocial) Aspectos útiles: conducta osada, valor, coraje
TÉCNICAS ADAPTATIVAS o DEFENSIVAS Ansiedad Acción Negación de la ansiedad:
aislamiento, desplazamiento, proyección, racionalización.
Evitar el malestar social. Defensa contra la ansiedad
La Transferencia disminuye la propia ansiedad (busca puntos débiles)
Niega la ansiedad: hábil en disimular emociones.
Control de la culpa: afronte del malestar social. Negación Niega conciencia de culpa Proyección a los demás (actitud
conspirativa) “A nadie le molesta” Pretensión narcisista de ser especial, tener
derechos especiales
Defensa contra la baja autoestima Necesidad de respeto, aunque sea
superficial. Trata los vicios como si fueran virtudes. Aislamiento emocional (protección de
depresión)
Adicciones Necesidad Consumo Saciedad
Necesidad “Exoactúa necesidades orales de
dependencia” (Mackinnon)
Psicodinámica del desarrollo Necesidades no cubiertas “No es posible fiarse de
nadie” Seguridad se obtiene de otra fuente que no es la relación íntima
Niño: conquistador, encantador (mecanismo adaptativo contra la ruptura). O reproduce modelos parentales.
Adolescente: menos dificultades que el resto; no tiene amigos íntimos.
Adultos: fracaso matrimonial, utilización de los hijos, solitarios, vacíos, frecuencia de adicciones.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DSM-VA. Patrón persistente de Desprecio y Violación de los derechos
de otros, presente desde los 15 años, indicado por 3 ó más de los sgtes:
A1. Falla en la conformidad a normas sociales respecto a la conducta legal (arrestos, destrucción de propiedad, hostilización, robo, ilegalidad)
A2. Engaño :Falsedad, manipulación, estafa, mentira, para beneficio/placer material, sexual o de poder.
A3. Impulsividad: Incapacidad para planificar el futuro. (No miden consecuencias, viven el momento)
A4. Irritabilidad y agresividad: personas/animales, palizas, peleas
A5. Desprecio por la seguridad propia o ajena (conductas temerarias, abuso de sust, promiscuidad, negligencia al cuidar niños, exponerlos al peligro.
A6. Marcada irresponsabilidad (laboral, financiera)
A2. Falta de remordimiento (racionalización de actos, indiferencia, culpa a las víctimas, a su suerte, minimiza)
B. El individuo tiene como mínimo 18 años.
C. Trastorno de conducta desde antes de los 15 años (infancia, adolescencia temprana)
D. No se da en el curso de la Esquizofrenia o el Trastorno Bipolar
Características
Agresividad, destrucción, falsedad o robo, violación severa de las reglas.
Carencia de empatía: cínicos. Desprecian los deseos, sentimientos,
sufrimientos de otros. Arrogantes, auto-apreciación inflada. Tercos, autoseguros de sí mismos. Elocuentes, encantadores
superficialmente, “impresionantes” (riesgo de recidiva de conducta antisocial)
Explotadores en sus relaciones Irresponsables como padres Expulsados, empobrecidos, indigentes,
presos Más riesgo de muerte prematura por causa
violenta. Disforia: tensión, intolerancia al aburrimiento
y la depresión. Asociado a: t. ansiedad, t. depresivo, abuso
de sust, t. somatomorfos, ludopatía, t. control impulsos
Prevalencia
0,2% - 3,3% Varones > Mujeres Mayor prevalencia en
Varones con abuso de alcohol o sustancias, presos, con problemas legales.
Situaciones socioeconómicas o socioculturales adversas
Curso
Crónico Inicio en la infancia. Remisión de la conducta criminal a
partir de los 40 años.
Factores de riesgo
Genéticos Más común en parientes de primer
grado. Más riesgo en parientes de mujeres con
TAP. Parientes tienen más riesgo de t. de
síntomas somáticos (mujeres), abuso de sustancias (varones).
Los factores ambientales, familiares modifican el riesgo de trastorno de personalidad y su respectiva psicopatología
ETIOPATOGENIA
Factores Constitucio
nalesCongénitoHereditarioGenéticoBiológicoFisiológicoBioquímico
Educación
Desarrollo
Ali
men
tació
n
Cre
cim
ien
to
Bondad
Amor
Empatía
Respeto
Estado de normalidad(Egostasis)
Factores Ambientales
Abandonos
Drogas
Desprecio
Total
Hostilidad
Injusta
Neuropatologías
OdioImpulsi
vo
Maltratos
Placer Sádico
Estado patológico
Trastorno de la Personalidad
Asocial
Etiopatogenia
Desde el punto de vista biológico se postulan una serie de disfunciones tanto estructurales como fisiológicas.
Alteraciones a nivel de la somatostatina en el LCR de algunos psicópatas, concomitante a una disfunción de la serotonina. Otros han encontrado que los niveles circulantes de testosterona y de la dopamina (“psicópatas” cuatro veces a los “normales”) tienen una influencia directa en la provocación de la conducta agresiva.
ETIOPATOGENIA
Cerebro de un psicópata
Reducción del volumen de la
corteza prefrontal (MRI)
Comparación entre un sujeto sano (I) y un psicópata (D). Disminución
en el metabolismo frontal (TEP)
Las partículas que conforman el fascículo uncinado de los psicópatas están dañadas; la estructura no está completa. También sucede que el nivel del daño es proporcional al grado de psicopatía: el fascículo aparece más dañado en las personas a las que se diagnosticó una psicopatía más grave.
El llamado núcleo accumbens, se encuentra mucho más activo en los cerebros “psicópatas” cuando tienen la expectativa de una recompensa económica en comparación de los pacientes “normales”, y al establecer altos niveles de dopamina, ésta elimina distractores secundarios (empatía) y permite establecer el enfoque único de la recompensa.
Factores Constitucio
nalesCongénitoHereditarioGenéticoBiológicoFisiológicoBioquímico
Educación
Desarrollo
Ali
men
tació
n
Cre
cim
ien
to
BondadAmor
Placer Sádico
Desprecio
Total
Empatía
Hostilidad
Injusta
Respeto
OdioImpulsi
vo
ETIOPATOGENIA
Enfoque etiológico con influencia de la Neuropsicología Moderna
Factores constitucionales predisponentes
• Liberación exagerada de dopamina
• fascículo uncinado deficiente
• El llamado núcleo accumbens hiperactivo
• Reducción del volúmen de la corteza prefrontal
• Bajos niveles de monoaminoxidasa
Síndrome Disejecutivo
• Falla de la integración de las capacidades a causa del déficit en las funciones ejecutivas.
Función ejecutiva Es el constructo que integra las capacidades como motivación, autoconciencia, heteropercepción, empatía con el entorno. Te permite adoptar posturas, generar razonamientos, valoraciones y elecciones, orientarse en la actividad, la capacidad para iniciar, proseguir y detenerse en secuencias complejas, la habilidad para controlar, autocorregir y regular el tiempo, así como la intensidad y los aspectos cualitativos de la ejecución.
Fisiología en el Síndrome Disejecutivo• Liberación exagerada de dopamina asociado al núcleo
accumbens mal adiestrado, genera bloqueo de la capacidad para sentir empatía y por ende solo busca la autosatisfacción.
• El fascículo uncinado deficiente que mal asocia la amígdala y la corteza orbitofrontall (genera decisiones irreflexibas y en respuesta a un estímulo inmediato). Si esto se asocia con el adelgazamiento e hipofunción de la corteza prefrontal y frontal, genera una regulación de la realidad deficiente.
• Los bajos niveles de monoaminoxidasa, altos niveles de noradrenalina, aumento de somatostatina, aumento de testosterona y disminución de serotonina, generan una tendencia a la violencia.
Trastorno asocial de la
personalidad
Diagnóstico diferencial
Abuso de sustancias: Adulto: diagnóstico de TAP sólo si los
signos del trastorno estuvieron presentes desde la infancia.
Si el consumo y las conductas antisociales comenzaron en la infancia, diagnosticar ambos si cumplen criterios.
Esquizofrenia / Trastorno Bipolar No diagnosticar si las conductas ocurren
sólo durante el curso de estas enf.
Si cumple criterios para otros TP, diagnosticar
T. personalidad Narcisista: no es característica la impulsividad, agresividad o engaño, ni t. de la conducta ni conducta criminal.
TP. histriónica: más exagerados en sus emociones, y no es característica la conducta antisocial. Establece importantes relaciones con otros y experimental malestar si no van bien.
TP borderline: manipula para ganar cuidados, el antisocial por placer, poder o gratificación material. Menos agresivos y más emocionalmente inestables
TP paranoide: la conducta antisocial se explica por el deseo de venganza o la idea delirante, no por placer. Su agresividad le genera culpa, tarda mucho en calmarse.
Conducta criminal: solamente si la personalidad antisocial es inflexible, desadaptativa, y persistente y causa significa discapacidad funcional o distrés subjetivo, debe diagnosticarse TAP.
Manejo terapéutico
Origen multifactorial tx integral y multidisciplinario: fcología, psicotx, intervenciones sociales y familiares
Más evidencias de los beneficios de la psicoterapia que de las intervenciones farmacológicas
Atender también a los trastornos comórbidos
De acuerdo con: momento de evolución,sintomatología , recursos sociofamiliares y la voluntad del paciente.
C. Chiclana Actisa, I. García Martín Medicine. 2011;10(85):5750-8
No existen envidencias para fármacos concretos. Farcamológicamente se trata la sintomatología
La impulsividad, la agresividad pueden beneficiarse del uso de estabilizadores del ánimo (carbamacepina, valpróico, topiramato, lamotrigina) y de ISRS. Estos últimos también pueden servir para la ansiedad, el bajo estado de ánimo y la ira.
Las BZD también pueden emplearse para tratar algunos síntomas de ansiedad, con vigilancia del riesgo adictivo.
Psicoterapia: Las evidencias son débiles.
Se busca: aumentar el control de impulsos, regular las emociones, mejorar las relaciones interpersonales con aumento de la empatía y facilitarles el cambio de las distorsiones cognitivas sobre sí mismos
Programa psicoterapéutico estructurado y dirigido a objetivos, con un plan realista que ayude a que aprendan de la experiencia, potencie los rasgos positivos, le sirva para reducir factores desencadenantes y que perpetúan la dinámica de comportamiento.
Algunas psicoterapias específicas: terapia cognitiva de Beck y Freeman, la terapia cognitivo-interpersonal, la terapia de valoración cognitiva, la terapia dinámica deconstructiva, psicoterapia cognitivo analítica (también en adolescentes) y la terapia de apoyo. También la psicoeducación.
MUCHAS GRACIAS
