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79An. Sist. Sanit. Navar. 2006 Vol. 29, Suplemento 2

Trasplante renalKidney transplant

P. Martín, P. Errasti

RESUMENEl trasplante renal es la terapia de elección para la

mayoría de las causas de insuficiencia renal crónica ter-minal porque mejora la calidad de vida y la supervivenciafrente a la diálisis. El trasplante renal de donante vivo esuna excelente alternativa para el paciente joven en situa-ción de prediálisis porque ofrece mejores resultados.

El tratamiento inmunosupresor debe ser indivi-dualizado buscando la sinergia inmunosupresora y elmejor perfil de seguridad, y debe adaptarse a las dife-rentes etapas del trasplante renal.

En el seguimiento del trasplante renal hay quetener muy en cuenta los factores de riesgo cardiovas-cular y los tumores puesto que la muerte del pacientecon injerto funcionante es la segunda causa de pérdidadel injerto tras el primer año del trasplante.

La función alterada del injerto es un factor de mor-talidad cardiovascular independiente que requeriráseguimiento y control de todas sus complicacionespara retrasar la entrada en diálisis.

Palabras clave. Trasplante renal. Donante vivo.Nefropatía crónica. Hipertensión arterial. Biopsiarenal.

ABSTRACTThe kidney transplant is the therapy of choice for

the majority of the causes of chronic terminal kidneyinsufficiency, because it improves the quality of life andsurvival in comparison with dialysis. A kidney trans-plant from a live donor is an excellent alternative forthe young patient in a state of pre-dialysis because itoffers the best results.

Immunosuppressive treatment must be individu-alised, seeking immunosuppressive synergy and thebest safety profile, and must be adapted to the differ-ent stages of the kidney transplant.

In the follow-up to the kidney transplant, cardio-vascular risk factors and tumours must be especiallytaken into account, given that the death of the patientwith a working graft is the second cause of loss of thegraft following the first year of the transplant.

The altered function of the graft is a factor of inde-pendent cardiovascular mortality that will require fol-low-up and the control of all its complications to post-pone the entrance in dialysis.

Key words. Kidney transplant. Live donor. Chron-ic nephropathy. Arterial hypertension. Kidney biopsy.

Correspondencia:Dra. Paloma L. Martín MorenoServicio de NefrologíaClínica UniversitariaUniversidad de NavarraAvenida Pío XII, 3631008 Pamplona (Navarra)

Dpto. de Nefrología. Clínica Universitaria. Pam-plona.

An. Sist. Sanit. Navar. 2006; 29 (Supl. 2): 79-92.

P. Martín y P. Errasti

80 An. Sist. Sanit. Navar. 2006 Vol. 29, Suplemento 2

INTRODUCCIÓNEl tratamiento de la insuficiencia renal

crónica terminal (IRCT) debe ser unitario eintegrado en cuanto a las diversas opcio-nes de hemodiálisis (hospitalaria, en cen-tro de diálisis, en casa), diálisis peritoneal(ambulatoria crónica, con cicladora noc-turna, etc.) y trasplante renal (TR). Encada paciente hay que optar por la tera-péutica inicial más idónea y para ello hayque valorar las diversas características delpaciente de carácter personal, sociolabo-ral, co-morbilidad asociada, valoración debeneficios, riesgos, calidad de vida, etc.,con cada opción terapéutica. Al ser inte-grado permite el paso de uno a otro trata-miento por complicaciones, intolerancia,rechazo del injerto, etc.

El TR con éxito es en la actualidad ydesde hace años la terapia de elección1

para la mayoría de las causas de insufi-ciencia renal en la que está indicado.Mejora la calidad de vida al prescindir dela dependencia de la diálisis y de las die-tas rigurosas, aumenta la supervivenciade los pacientes y es el tratamiento máseconómico cuando se compara con la diá-lisis. Es un procedimiento rutinario y su

aplicabilidad viene limitada por la dispo-nibilidad de riñones en relación con lademanda creciente de pacientes que loprecisan. Este desequilibrio entre pacien-tes en lista de espera de TR y la disponi-bilidad de riñones de cadáver se agrandacada año. Por ello se ha ido incrementan-do la edad de los donantes y se utilizanriñones con criterios expandidos o riño-nes subóptimos, donantes a corazónparado, etc. La opción del TR de vivo esuna excelente alternativa pues permiteuna cirugía reglada, puede llevarse a tér-mino en situación de prediálisis y prefe-rentemente está indicada en gente jovendonde los resultados son más beneficio-sos. Esta opción se está extendiendo en laactualidad hasta el punto de que en paí-ses como Estados Unidos la mitad de lostrasplantes renales son de donante vivo.

INDICACIONES YCONTRAINDICACIONES

El progresivo éxito del TR ha conduci-do a un incremento en la lista de indica-ciones y en la actualidad apenas existencontraindicaciones absolutas (Tabla 1).Está indicado en la mayoría de las enfer-

Tabla 1. Indicaciones y contraindicaciones del trasplante renal.

Indicaciones Contraindicaciones absolutas Contraindicaciones relativas

- Glomerulonefritis(1) - Cáncer reciente o metastásico - Edad >75 años (¿biológica?)

- Pielonefritis - Infección activa aguda o crónica - Cáncer previo no controlado

- Enf. hereditarias(2) - Alto riesgo de no - Malformación grave del tracto urinario

- Metabolopatías(3) sobrevivir a la cirugía - Drogadicción o alcoholismo

- Uropatía obstructiva - Expectativa de vida <2 años - Incumplimiento terapéutico reiterado

- Nefropatía tóxica(4) - Enf. psiquiátrica grave, crónica - Nefropatía activa clínica o serológica

- Enf. sistémicas (LES) y no controlable - Riesgo de recurrencia grave

- Sínd. hemolítico-urémico - Hepatitis B con replicación viral

- Tumores - Comorbilidad severa extra-renal

- Congénitas - Coagulopatía severa

- Nefropatía aguda irreversible - Retraso mental severo

- Trauma - Infección VIH complicada

(1) Glomerulonefritis postinfecciosa, membranosa, membrano-proliferativa, Nefropatía IgA, segmentaria y focal, síndrome deGoodpasture, púrpura de Schönlein-Henoch.

(2) Poliquistosis renal, síndrome de Alport, enfermedad quística medular.(3) Diabetes mellitus, hiperoxaluria, cistinosis, enfermedad de Fabry, amiloidosis, gota, etc...(4) Nefropatía por analgésicos, por opiáceos, etc.


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medades que evolucionan a IRCT siendolas principales causas la glomerulonefritiscrónica, la nefropatía diabética y la nefro-angioesclerosis. Otras causas menos fre-cuentes son la pielonefritis crónica, nefro-patías hereditarias, metabolopatíasdistintas a la diabetes mellitus, uropatíaobstructiva, nefropatía tóxica, etc. Algu-nas de estas enfermedades, sobre todo lasglomerulonefritis primarias y algunassecundarias, pueden recidivar en el injer-to (glomerulonefritis segmentaria y focal,membranoproliferativa, IgA, púrpura deSchönlein-Henoch, síndrome hemolítico-urémico, diabetes mellitus, oxalosis, ami-loidosis, etc.). No obstante raramente estácontraindicada la realización del TR enestos pacientes. Dos de los factores másimportantes a tener en cuenta a la hora deaceptar los pacientes para inclusión enlista de espera de TR son la edad y lasenfermedades asociadas (comorbilidad)fundamentalmente cardiovascular, hepáti-ca, pulmonar o del sistema nervioso cen-tral. Hasta hace muy pocos años la infec-ción por virus de inmunodeficienciahumana (VIH) era contraindicación abso-luta, pero en la actualidad se consideraque en ausencia de replicación viraldurante más de 3 meses, presencia de lin-focitos CD4 superior a 200/mm3 durantemás de 6 meses y ausencia de infeccioneso neoplasias junto con infección estable ocontrolada con antirretrovirales no con-traindica el trasplante renal.

ESTUDIO PRETRASPLANTE

Es necesario evaluar a todos los pacien-tes con IRCT antes de su inclusión en listade espera para TR. Es preciso facilitar elestudio de forma precoz cuando el filtradoglomerular está alrededor de 20 ml/minpues ello permite la realización del tras-plante renal en situación de prediálisis, loque conlleva mejores resultados tanto en lasupervivencia del paciente como del injertocomparativamente con los pacientes quellevan tiempo esperando en lista de esperade trasplante renal. La evaluación inicialconsiste en una historia clínica completa yuna exploración física junto con datos com-plementarios (analíticos y pruebas de ima-gen), valoración urológica y vascular einformación extensa al paciente2. Es conve-niente realizar un estudio inicial obligatoriopara todos los pacientes y completarlomediante estudios opcionales a aquellosque los precisen según los criterios de cadacentro y las características de cada pacien-te (historia y antecedentes, edad, sexo, tipode nefropatía, hallazgos exploratorios, pre-sencia o sospecha de patología urológica ovascular tipo claudicación, soplos, etc.) -Tabla 2-. La información al paciente debeser exhaustiva en cuanto a riesgo quirúrgi-co y complicaciones, necesidad de la inmu-nosupresión de por vida y riesgos de infec-ciones y neoplasias que conlleva,información de la eventualidad de la vueltaa diálisis por causas diversas fundamental-

Tabla 2. Evaluación del paciente candidato a trasplante renal.

Inicial obligatoria Opcional

- Historia clínica y exploración física completa. - Ginecológica Antecedentes infecciosos y tumorales. (mamografía, ecografía y citología en >40 años)Vacunaciones - Urológica (PSA >45 años, CUMS, cistoscopia, etc)

- Analítica completa (hemograma, coagulación, - Prueba de esfuerzo, gammagrafía con talio-bioquímica general, urocultivo, PTHi, etc ...) dobutamina o eco-dobutamina, coronariografía

- Radiografía de tórax y abdomen - Doppler carotídeo y aorto-iliaco- Ecografía abdominal - Angio-TAC o Angio-RMN aorto-iliaco- Electrocardiograma y ecocardiograma - Digestiva: gastroscopia, colonoscopia (> 50 años)- Grupo ABO y Tipaje HLA A, B y DR. - Serología: toxoplasma, rubeola, etc.

Anticuerpos citotóxicos anti-HLA - Evaluación psiquiátrica- Serologías VHB, VHC, VHA, VIH, CMV, - Prueba de PPD

VEB, VHS, VHZ



mente por rechazo crónico, información delos posibles beneficios y riesgos del tras-plante de donante vivo, la necesidad de cui-darse durante la diálisis para llegar al tras-plante en las mejores condiciones posibles,información de los resultados globales y anivel del centro, etc. Los estudios opciona-les dependerán de los criterios de cada cen-tro y en ello inciden de forma especial lascaracterísticas de cada paciente (historia yantecedentes, edad, sexo, tipo de nefropa-tía, hallazgos exploratorios, presencia osospecha de patología urológica o vasculartipo reflujo, accidentes cerebrovasculares,claudicación, soplos, etc).

SELECCIÓN DEL RECEPTOR Y DELDONANTE

Trasplante renal de donante vivo Una vez comprobada en la evaluación

que el candidato es apto para el trasplantees conveniente valorar si existe en el entor-no familiar opciones reales para el TR devivo sobre todo si el paciente es joven. Setrata de una excelente opción terapéuticapara el tratamiento de la IRCT que se fun-damentará en los principios éticos dealtruismo, ausencia de coacción o compen-sación económica, autonomía en la toma dedecisiones, y la beneficencia y no maledi-cencia3. Su utilización se justifica por laescasez de órganos de cadáver en relacióncon la demanda, el escaso riesgo para eldonante y los mejores resultados de super-vivencia del paciente y del injerto. Ademáspermite efectuarlo de forma protocolizaday/o en régimen de prediálisis o tras unacorta estancia en diálisis lo que reduce deforma significativa la morbilidad asociada ala diálisis y mejora aspectos de carácterescolar, laboral, reduce costes, etc.

El empleo de donantes vivos difieremucho de un país a otro y en algunoscomo Estados Unidos o Brasil suponen el50% de los TR efectuados. En España, quelidera en el mundo la actividad trasplanta-dora de cadáver, se hacen en número infe-rior al 4% si bien existe en la actualidaduna política de incremento de la donaciónde vivo para reducir las listas de espera. Espreciso cumplir una serie de requisitoslegales (Ley 30/1979 y Real Decreto2070/1999 del 30 de diciembre).

Si hay más de un posible donante devivo se valorarían las características deldonante (edad, riesgo, diferencia de edad yde masa corporal entre donante y receptor,y el grado de compatibilidad ABO y HLA). Eldonante será sometido a un protocolo deestudio o evaluación riguroso y por etapasempezando con los exámenes generales y laprueba cruzada, dejando para más adelantelas exploraciones más sofisticadas como laarteriografía, angio TAC o angio RMN. Esnecesario esclarecer cuanto antes la posibi-lidad de una contraindicación como dismi-nución en el aclaramiento de creatinina,proteinuria y/o hematuria, hipertensiónarterial, diabetes, obesidad y antecedentesde cáncer, litiasis o hepatitis para no conti-nuar con los estudios.

En la actualidad se usa de forma cre-ciente la nefrectomía laparoscópica deldonante porque ofrece ventajas respecto ala cirugía abierta en cuanto a que disminu-ye el dolor postoperatorio, reduce laestancia hospitalaria y el tiempo de recu-peración, así como las secuelas físicas alargo plazo. Los resultados de superviven-cia son en general excelentes y superioresa los diez años en un 17 a 20% a los proce-dentes de donante cadáver.

Trasplante renal de donante cadáverSi el receptor no dispone de la opción de

un posible donante de vivo será incluido enlista de espera de trasplante cadáver y laselección se realizará habitualmente aten-diendo al grado de compatibilidad ABO yHLA. También se valorarán otros aspectoscomo edad (preferencia de los niños), dife-rencia de edad o de índice de masa corporalentre donante y receptor, tiempo en lista deespera de trasplante, grado de sensibiliza-ción, si se trata de un primer trasplanterenal o de un segundo o un tercero, etc. Seinformará también a los pacientes de laopción de recibir un injerto procedente dedonante con criterios expandidos, de la rea-lización de un trasplante renal doble, etc.Los resultados con donantes con estascaracterísticas son peores pero siempresuperiores a los de la diálisis crónica.

Los factores que más influyen en lasupervivencia del injerto son el grado decompatibilidad HLA (mejor en pacientes


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HLA idénticos seguido de los que compar-ten un haplotipo y finalmente en los que nopresentan compatibilidad alguna HLA), laisquemia fría y la función renal retardadadel injerto, el tipo de inmunosupresión, laincidencia de rechazo agudo y el efectuar eltrasplante en situación de prediálisis.

Una vez seleccionado el receptor seefectuará la prueba cruzada4 y se llevará acabo todo el protocolo de evaluación pre-quirúrgica.

TRASPLANTE RENAL El TR es en la actualidad un procedi-

miento electivo o semielectivo de rutinapara pacientes a los que se les ha efectua-do una preparación y evaluación preope-ratoria cuidadosa. Precisa de cirujanos for-mados en dicho campo y el TR máshabitual es el heterotópico, con anastomo-sis de los vasos renales a los ilíacos y deluréter a la vejiga, situándose el injerto enretroperitoneo de fosa ilíaca derecha oizquierda y raramente en fosa lumbarizquierda (ortotópico).

ComplicacionesEl TR requiere un seguimiento cuidado-

so inicialmente en UCI o Unidad de Tras-plante y posteriormente en planta o con-sulta externa. Durante el seguimientopueden surgir diversas complicaciones

quirúrgicas o médicas, algunas precoces yotras tardías5 (Tabla 3).

Hasta un 25-50% de los TR presentan dis-función inicial del injerto con oliguria o anu-ria sobre todo por necrosis tubular aguda(NTA). Se trata de una complicación más fre-cuente en pacientes de alto riesgo inmuno-lógico y en los que reciben un injerto dedonante añoso sobre todo si el trasplante seha recibido en condiciones de hipotensión ysi han tenido un tiempo de isquemia fría y desutura prolongados. La ausencia de funcióndel TR en las primeras horas tras la cirugía,a pesar de una adecuada hidratación delreceptor, es usualmente diagnóstica de NTAsi se han descartado causas obstructivas ovasculares. Habitualmente se resuelve endías, pero si la oliguria persiste en la segun-da semana postrasplante se debe realizaruna biopsia para descartar rechazo agudo onefrotoxicidad por anticalcineurínicos.

El rechazo es la principal complicacióntras el TR. Se puede clasificar en:

Hiperagudo: ocurre en las 48 h tras lavascularización del injerto y obliga a suextirpación. Se caracteriza por trombo-sis intravascular iniciada por los anti-cuerpos citotóxicos preformados diri-gidos contra antígenos endoteliales deldonante. Con la prueba cruzada que serealiza actualmente pretrasplante laincidencia ha disminuido hasta ser de0,1-1%. El rechazo agudo acelerado es

Tabla 3. Complicaciones del trasplante renal.

Precoces Tardías

- Generales (dehiscencia herida, - Estenosis de la arteria renalinfección rotura injerto renal, etc ...) - Infecciones

- Necrosis tubular aguda - Enfermedad cardiovascular - Vascular: sangrado, trombosis arterial (hipertensión arterial, coronariopatía, ...)

o de vena renal - Nefropatía crónica del injerto- Linfática: Linfocele - Recurrencia de la nefropatía- Urológica: obstrucción, fístula urinaria - Tumores- Rechazo: hiperagudo, acelerado, agudo - Enfermedad ósea- Nefrotoxicidad por anticalcineurínicos - Gastrointestinales, pancreáticas y hepáticas

- Cutáneas- Hematológicas- Oculares- Neurológicas- Metabólicas (diabetes mellitus, aumento ácido úrico, etc.)



muy parecido al hiperagudo, pero apa-rece en la primera semana postrasplan-te, obligando igualmente a realizar latrasplantectomía.

Agudo: a pesar de las nuevas terapiasinmunosupresoras el rechazo agudo(RA) sigue siendo una causa frecuentede pérdida del injerto en el primer añopostrasplante con una incidencia de15-25%. Es además el principal factorpredictivo del desarrollo de rechazocrónico. Se define como un deterioroagudo de la función renal con cambiospatológicos específicos en el injerto.Ocurre generalmente en los tres prime-ros meses del TR, pero puede aparecerposteriormente (RA tardío). En lospacientes tratados con inhibidores dela calcineurina las manifestaciones clí-nicas (fiebre, molestias en la zona delinjerto, oliguria y malestar general) sonmenos evidentes, existiendo a vecessólo un aumento de la creatinina séri-ca. La biopsia es esencial para un diag-nóstico correcto (clasificación deBanff) y permite diferenciar entre:

– RA túbulo-intersticial: supone el 70-85% de los episodios de RA. Se debea la reacción del huésped frente alos antígenos de histocompatibili-dad de clase II. Se caracteriza portubulitis, las características citoló-gicas del infiltrado, y sobre todo laproporción del parénquima ocupa-do por los infiltrados.

– RA vascular/humoral: supone el 15-30% de los episodios de RA. Estámediado por anticuerpos aunque aveces se asocia al rechazo celular.Predominan los cambios vascularesy glomerulares con fenómenos de“endotelialitis” inicialmente puedenprogresar hasta arteritis necrotizan-te. En los últimos años se ha descritouna entidad con mal pronóstico quees el RA humoral y que se definemediante los siguientes criterios:

– RA córticorresistente que requie-re anticuerpos antilinfocitarios.

– lesiones histológicas de vasculi-tis y necrosis fibrinoide junto condepósitos generalizados de C4den los capilares peritubulares.

– detección de anticuerpos donan-te específicos, no detectados pre-viamente.

En el tratamiento del RA está indicadoel uso de dosis altas de metilprednisolonaintravenosa. En los casos más severos,recurrentes o corticorresistentes, o en loscasos de contraindicación de los corticos-teroides se recomienda usar anticuerposantilinfocitarios sobre todo los policlona-les procedentes de conejo (ALG) por tenermenos efectos secundarios. En los casosen los que el RA no se resuelve puede serefectivo el uso de tacrólimus sólo o conmicofenolato mofetil (MMF), o de siroli-mus. Debido a su gravedad, el RA humoralrequiere un tratamiento más agresivo yprecoz con anticuerpos antilinfocitarios,tacrolimus, MMF y plasmaféresis6.

Nefropatía crónica del injerto (NCI) orechazo crónico o glomerulopatía deltrasplante: es una entidad caracteriza-da clínicamente por hipertensión arte-rial, proteinuria y deterioro progresivode la función renal, e histológicamentepor daño túbulo-intersticial, vascular yglomerular. Durante el primer año deevolución aparecen lesiones túbulo-intersticiales secundarias a isquemiaen el 94,2% de los pacientes que el RAincrementa. Posteriormente se desa-rrollan lesiones vasculares (hialinosisarteriolar con estrechamiento de la luzvascular y desdoblamiento y lamina-ción de la membrana basal de los capi-lares peritubulares en el 60% de loscasos), glomerulares (glomeruloescle-rosis) y mayor daño túbulo-intersticial(atrofia tubular y fibrosis intersticial).En esta segunda fase influye el trata-miento con anticalcineurínicos. A los10 años, el 58,4% de los pacientes pre-sentan lesiones severas en la biopsiacon esclerosis glomerular del 37,3%.

Entre los factores etiológicos de la NCIlos hay inmunológicos como el RA, elrechazo subagudo, el tratamientoinmunosupresor con inhibidores de lacalcineurina (ciclosporina y tacróli-mus), el tiempo de isquemia fría (ries-go aumentado del TR de donante cadá-ver respecto al de donante vivo), lafunción retardada del injerto con nece-


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sidad de diálisis en el postoperatorioinmediato y la recidiva de la enferme-dad de base en el injerto, y no inmuno-lógicos como la edad del donante, lahiperlipidemia, hipertensión arterial ydiabetes mellitus, el virus de la hepati-tis C y la hiperfiltración glomerular7.

Inmunosupresión8

El tratamiento inmunosupresor esnecesario mientras dure la función delinjerto y su objetivo es prevenir o contro-lar la respuesta inmune del receptor con-tra el órgano trasplantado para incremen-tar la supervivencia del injerto y delpaciente y mejorar la calidad de vida. Nose dispone todavía en la actualidad delinmunosupresor ideal pero en los diez últi-mos años se ha incrementado el arsenalterapéutico con fármacos más potentes yespecíficos y con un mejor perfil de segu-ridad. El tratamiento debe ser individuali-zado existiendo múltiples combinaciones

adaptables a las características clínicas yserológicas de cada paciente y a cadamomento del curso evolutivo del TR. Hayque distinguir dos apartados:

Inmunosupresión primaria. Tienecomo objetivo prevenir el rechazo agudo ycrónico. Durante las primeras semanas pos-trasplante se denomina terapia de inducciónpor ser más intensa y potente. La que seadministra de forma crónica se denominaterapia de mantenimiento.

Tratamiento del rechazo agudo.Trata de frenar la lesión inmunológica delinjerto y es muy potente y de corta dura-ción. Se utilizan los corticoesteroides porvía intravenosa u oral y los anticuerposmonoclonales o policlonales.

Los diversos fármacos o agentes inmu-nosupresores se pueden clasificar por sumecanismo de acción, estructura química,perfil de seguridad, etc y se agrupan agrandes rasgos en cinco grupos9 (Tabla 4):

Tabla 4. Inmunosupresión: modos de empleo.

Familia terapéutica Fármaco Terapia de inducción Terapia de mantenimiento

Dosis Niveles Niveles -Comentarios

Corticosteroides Prednisona 125-500 mg Valorar eliminación progresiva0,5 mg/kg/d con dosis de 10 mg al tercer mes(descenso y 5 mg al sexto. Posible progresivo) suspensión al año en 75%

Inhibidores de la Ciclosporina 8-10 mg/kg/d (oral) C-0 = 150-250 ng/ml C0 = 75-150 ng/mlcalcineurina (S. Neoral) 3 mg/kg/d (iv) C-2 = 1400-1800 C2 = 400-800 ng/ml

Tacrólimus 0,2 mg/kg/d (oral) 10-15 ng/ml 5-10 ng/ml(Prograf) 0,04 mg/kg/d (iv)

Inhibidores de la MMF(1) 1-2 g/d 2-4 ng/ml 1-4 ng/mlsíntesis de EC-MPA(2) 620-1440 ng/ml 2-4 ng/ml 1-4 ng/mlnucleosidos Azatioprina 1-3 mg/kg/d 1-1,5 mg/kg/d

Inhibidores de Sirólimus 2-5 mg/d 5-15 ng/ml 5-10 ng/ml (10-18 si monoterapia)

m-TOR(4 horas tras la CyA)

Everólimus 1,5-3 mg/d 4-8 ng/ml -8 ng/ml (8-12 si monoterapia)

Anticuerpos Controles de CD4 Realizar profilaxispoliclonales ATG(3)

1,25-5 mg/kg/dy hemograma para CMV, VEB

anti-linfocito (5-10 dosis)

(leucos y plaquetas)

Anticuerpos Realizar profilaxis para monoclonales OKT3

2,5-5 mg/díaControles de CD3 CMV y VEB.

anti-linfocito 5-10 dosis

Mayor riesgo ELPP(4)

Baxiliximab 20 mg iv dosis día 0

Anti CD25y día 4

Daclizumab 1 mg/kg/día (iv)2 a 5 dosis cada 15 días.

(1) MMF = Micofenolato Mofetil (CellCept).(2) EC-MPA = Ácido micofenólico con cubierta entérica (Myfortic).(3) ATG = Globulina antitimocito o Timoglobulina.(4) ELPP = Enfermedad linfoproliferativa postrasplante.



– Corticoesteroides.

– Inhibidores de la calcineurina: ciclos-porina y tacrólimus.

– Inhibidores de la síntesis de nucleóti-dos: Micofenolato Mofetil (MMF), mico-fenolato sódico con cubierta entérica(EC-MFA), azatioprina.

– Inhibidores del m-TOR o de la señal deproliferación: sirólimus o everólimus.

– Anticuerpos antilinfocitarios policlona-les (ATG) o monoclonales anti CD3(OKT3), o anti receptor de IL-2 (Basili-ximab, Daclizumab).

La individualización del protocolo deinmunosupresión consiste en su adapta-ción a las características clínicas, demo-gráficas e inmunológicas del donante y delreceptor clasificando a los pacientes enriesgo inmunológico alto, intermedio onormal. En los primeros el tratamientoserá siempre más agresivo. Debe entender-se como un proceso dinámico adaptable alas diferentes etapas del TR.

El tratamiento de inducción será habi-tualmente potente e intenso para preve-nir el RA en la fase de máxima respuestainmunológica que se produce en las pri-meras semanas del TR. En la mayoría delos protocolos habituales se utiliza unacombinación de tres fármacos (terapiatriple) con inhibidores de la calcineurina(tacrólimus o ciclosporina), MMF o EC-MFA o sirólimus-everólimus, y esteroides.La elección de cada fármaco dependeráde las características clínicas del pacien-te y de la experiencia de cada centro,siendo hoy más frecuente la utilizacióndel tacrólimus (70%) que la de ciclospori-na. La elección del MMF o de sirólimus oeverólimus estará en función del plantea-miento futuro como inmunosupresión demantenimiento (suspensión de los este-roides, retirada o minimización del anti-calcineurínico, etc). Está indicada lainducción con un anticuerpo poli o mono-clonal (terapia cuádruple) para pacientescon elevado riesgo inmunológico (retras-plantes, hipersensibilizados, jóvenes conalta respuesta inmunológica, etc.) o enaquellos pacientes en los que es conve-niente evitar los anticalcineurínicos en lafase de inducción (donantes añosos,

donantes a corazón parado, tiempo deisquemia fría prolongada, etc.) utilizandopautas de MMF e inhibidores del m-TOR.

A la terapia de inducción le sigue la demantenimiento que tiene como objetivoconseguir a largo plazo una buena funcióndel injerto con la máxima supervivencia ycalidad de vida del receptor. En esta faselos principales problemas que se afrontanserán el rechazo agudo, la nefropatía cró-nica del injerto, la morbi-mortalidad car-diovascular y el desarrollo de infeccionesy de tumores. El tratamiento será lomenos agresivo posible y se procuraráque tenga un buen perfil de seguridadpara que no facilite las patologías antesmencionadas. Es conveniente intentarsuprimir y/o disminuir progresivamentelos inmunosupresores que condicionande manera decisiva el futuro del TR. Lasmodificaciones en la terapia de manteni-miento se efectuarán de manera progresi-va y con prudencia teniendo en cuenta losantecedentes y la evolución clínica deltrasplante. Se debe plantear en primerlugar la supresión de los corticoesteroi-des por los múltiples efectos adversosque tienen, especialmente a nivel de fac-tores de riesgo cardiovascular10 (diabetes,hipertensión, dislipemia) y a nivel delhueso. En segundo lugar se debería valo-rar la supresión y/o minimización de losinhibidores de la calcineurina dependien-do de la situación clínica y funcional delinjerto y en base a sus efectos secunda-rios (hipertensión arterial, diabetes,nefrotoxicidad, dislipemia) (Tabla 5).

Los pacientes que pueden necesitarmenos inmunosupresores pueden ser losreceptores con bajo riesgo inmunológicocomo los de donante vivo, los efectuadoscon buena compatibilidad HLA donantereceptor, los receptores de un primer tras-plante renal, los que no han presentadoepisodios de RA o sólo un episodio de apa-rición precoz e histológicamente ligero-moderado y de tipo celular, los receptoresde más de 60 años, etc. A la hora de redu-cir, retirar o efectuar una conversión tera-péutica de un inmunosupresor a otro sevalorarán los siguientes efectos adversoso complicaciones: hiperlipidemia severa ono controlable, hipertensión severa o dedifícil control, alteraciones neurológicas


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tipo temblor, difícil control de la diabetesmellitus, diabetes mellitus de nueva apari-ción, disfunción del injerto por posiblenefrotoxicidad, episodios de gota que pre-cisan tratamiento con alopurinol para sucontrol, cambios cosméticos diversos, etc.(Tabla 6). En los casos de rechazo crónicodel injerto confirmado por biopsia11-14 y enlos de tumores15 estaría indicada la sustitu-ción del anticalcineurínico por un inhibi-dor del m-TOR o la asociación de MMF. Esposible también el paso de azatioprina aMMF en trasplantados antiguos y la con-versión de ciclosporina a tacrólimus.

El objetivo final en la fase de tratamien-to de mantenimiento debería ser la mono-terapia o la terapia doble con dosis bajasde ambos fármacos, buscando tanto lasinergia inmunosupresora como el mejor

perfil de seguridad. Si bien no disponemostodavía del inmunosupresor ideal, sí sabe-mos que éste debería ser específico ypotente, no tener propiedades nefrotóxi-cas y no ser inductor de factores de riesgocardiovascular o promotor de procesosmalignos (protumoral).

Es fundamental por otro lado facilitarla adhesión al tratamiento, informando alpaciente del riesgo de dejar la inmunosu-presión o de no tomar las dosis adecuadaso en el momento adecuado. Para facilitar lacumplimentación terapéutica se procuraráminimizar el número de medicamentos y elnúmero de tomas siempre que sea posible.Se solicitará la ayuda de familiares y ami-gos, y de la propia farmacia, para prevenirlos olvidos y facilitar la toma correcta delos fármacos.

Tabla 5. Algunos rasgos comparativos de ciclosporina y tacrólimus.

Ciclosporina Tacrólimus

Modo de acción Inhibición calcineurina Inhibición calcineurina

Dosis mantenimiento ± 3-5 mg/kg/día ± 0,15-0,30 mg/kg/día

Vía administración Oral e iv oral e iv

Cápsulas disponibles 100 mg; 50 y 25 mg 5, 1 y 0,5 mg

Interacción Similar Similar

Capacidad anti-rechazo (agudo) + ++?

Uso con MMF (1) + (2 g) + (1 g)

Uso con sirólimus / everólimus + (2) + (2)

Nefrotoxicidad + +

Ahorro esteroides + ++

Hipertensión y aumento de sodio ++ +

Toxicidad pancreática + ++

Neurotoxicidad + ++

Hirsutismo + -

Pérdida cabello - +

Hipertrofia de encías ++ -

Dispepsia - +

Motilidad gástrica - +

Hiperkaliemia + +

Hipomagnesemia + +

Hipercolesterolemia + -

Hiperuricemia/gota ++ +

(-) no efecto o escaso (+) efecto conocido (++) efecto más pronunciado.

MMF = Micofenolato mofetil.Separar la toma de sirólimus 4 horas de la ciclosporina. Se puede tomar el everólimus junto con la ciclosporina otacrólimus. A dosis altas incrementa la nefrotoxocidad.



Terapia no inmunosupresoraJunto al tratamiento inmunosupresor

tras el trasplante renal, otros aspectos atener muy en cuenta en el seguimiento alargo plazo del trasplante renal son16:

Factores de riesgo cardiovascular:– Estilo de vida. Es clave insistir y animar

al paciente a llevar un estilo de vidasaludable mediante la realización deejercicios aeróbicos de forma regular,la pérdida de peso y la supresión delhábito tabáquico.

– Proteinuria. Se realizará monitoriza-ción frecuente y rutinaria de la funciónrenal y de la proteinuria con creatinina,filtrado glomerular, proteinuria enorina de 24 horas o cociente albúmina-creatinina en orina de una micción, etc.y se valorará el uso de IECAs o ARAII enpaciente con hipertensión arterial yproteinuria para minimizar su cuantía(efecto antiproteinúrico).

– Hiperlipidemia. Se efectuará un trata-miento agresivo de la hiperlipedemia.Es un importante factor de riesgo car-diovascular, muy frecuente en la insufi-ciencia renal (50-70%). Se puedenseguir los objetivos y recomendacionesde la American Heart Association (AHA)en la prevención primaria o secundariade la enfermedad coronaria. Los hipoli-pemiantes más utilizados son las esta-tinas, los fibratos y la ezetimiba.

– Hipertensión arterial. Está presente enel 60-80% de los pacientes y aumenta elriesgo de pérdida del injerto. Se valora-

rá en cada caso las ventajas y las des-ventajas del uso de IECAS, ARA II, diu-réticos, betabloqueantes, calcioantago-nistas y vasodilatadores atendiendo ala edad, comorbilidad asociada, gradode función renal del injerto, etc. Se pue-den asociar diversos tipos de hipoten-sores. En caso de difícil control de lahipertensión arterial se descartarásiempre una posible estenosis de laarteria renal mediante ecografía-dop-pler, angioTAC o angioRMN.

– Diabetes de novo. La incidencia varíaentre el 4 y el 50% según la forma dedefinición y la inmunosupresión usada.Debido a que se asocia a una mayormorbi-mortalidad se precisa realizarcontroles glucémicos rutinarios ycurva de tolerancia oral de glucosa encaso de duda para detectarla precoz-mente e iniciar un adecuado controlcon medidas higiénico-dietéticas y conantidiabéticos orales o insulina si fuerapreciso. También se valorará la posibi-lidad de realizar cambios en el trata-miento inmunosupresor.

– Insuficiencia renal crónica: Ante una dis-función del injerto se procurará efectuarbiopsia tras descartar con ecografía lascausas vasculares y urológicas. Son muyútiles las biopsias de protocolo paraefectuar un diagnóstico precoz de RA,recurrencia de la nefropatía, nefrotoxici-dad por anticalcineurínicos, infecciónpor polioma virus tipo BK, linfoma delinjerto, NCI, etc. En cualquier caso la dis-función ligera o moderada del injerto

Tabla 6. Efectos adversos de los inmunosupresores.

Fármaco HTA Dislipemia DM Nefro- Dispepsia Neuro- Mielo- Hipertrofia Hirsutismotoxicidad toxicidad toxicidad Hipertricosis

Ciclosporina +++ ++ + +++ + ++ - +++ +++

Tacrólimus ++ + ++ ++ + +++ - + +

Sirólimus óEverólimus - +++ - - + - ++ - -

MMF / EC-MPA - - - - +++ - ++ - -

Corticoides ++ ++ +++ - ++ - - - ++

MMF = Micofenolato Mofetil (Cellcept).EC-MPA = Micofenolato sódico (Myfortic).HTA = Hipertensión arterial.DM = Diabetes mellitus.


TRASPLANTE RENAL

debe ser considerada como una formade enfermedad renal crónica, pues unalto porcentaje de trasplantados renalespueden progresar a la IRCT y a la necesi-dad de diálisis y de un retrasplante. Serealizarán por lo tanto controles fre-cuentes de la presión arterial potencian-do el uso de IECAS, se controlará elmetabolismo calcio-fósforo y se tratarála anemia con hierro o eritropoyetina. Enlos casos más avanzados se iniciará lapreparación para la diálisis, eligiendo latécnica más adecuada y el momento deempezarla, previa colocación de catétero realización de fístula arteriovenosa ydisminuyendo progresivamente la inmu-nosupresión.

Cáncer. Se efectuará vigilancia periódicapara detección precoz de cualquier tipo decáncer, especialmente los de piel tipo carci-noma de células escamosas o carcinoma decélulas basales, linfomas, los relacionadoscon diversos virus, etc Se insistirá en lanecesidad de evitar la exposición solar y uti-lizar cremas protectoras, de efectuar revi-siones periódicas con el dermatólogo, con elginecólogo (mamografía, citología, ecografíaginecológica), con el urólogo (PSA, ecografíavesico-prostática), etc Se individualizaránlas exploraciones para el caso de preven-ción de cáncer colo-rectal. Ante el diagnósti-co de un proceso tumoral se suspenderá elanticalcineurínico (protumoral) y se iniciarátratamiento con inhibidores del m-TOR tiposirólimus o everólimus. El tratamiento onco-lógico de base será similar al de la poblacióngeneral dependiendo de las característicasdel tumor. En la población transplantadarenal son muy útiles las recomendaciones,en cuanto a prevención, del código europeodel cáncer del año 2003.

Infecciones. Se utilizarán antibióticospara profilaxis rutinaria antes del trasplanterenal y posteriormente durante 3-6 mesescon trimetropin-sulfametoxazol para pre-vención de las infecciones bacterianas. Serealizará profilaxis de la infección por CMV yvirus de Epstein-Barr, vacunación anual con-tra virus influenza tipo A y B, etc. Ante unainfección ya establecida, es clave efectuarun diagnóstico y tratamiento precoz.

Problemas óseos. Los corticoesteroidesinducen osteopenia y pérdida de masa ósea

preferentemente a nivel vertebral. Ello faci-lita las fracturas que pueden presentarentre un 7-11% de los pacientes. El trata-miento con calcio, suplementos de vitaminaD y en ocasiones, bifosfonatos, pueden sereficaces en la prevención de las fracturas.También pueden producir necrosis avascu-lar, preferentemente a nivel de la cabezafemoral siendo el diagnóstico precoz con laRMN muy importante.

Alteraciones electrolíticas. En el pos-trasplante también pueden aparecer hipo-fosfatemia, hipercalcemia e hipomagnese-mia, que pueden requerir tratamiento.

RESULTADOSDesde el inicio de la era clínica del tras-

plante renal en 1962 con el uso de azatio-prina y prednisona, los resultados del TRpasaron de una supervivencia del 0% pre-via a 45-50% al año17. En la década de los 70se comprobó que con el TR de donantevivo los resultados eran mejores a corto ylargo plazo respecto al de donante cadá-ver. Tras la incorporación de la ciclospori-na y el anticuerpo monoclonal OKT3 acomienzos de los 80, la supervivencia delaloinjerto mejoró del 60% al 80-90% al año.De 1988 a 1996 la supervivencia del injertose incrementó de 89 a 94% en receptoresde donante vivo y de 77 a 88% en los casosde donante cadáver. En los datos de la“United Network for Organ Sharing”(UNOS) del 2001, la supervivencia delinjerto al año del TR de cadáver era de 89y del 95% en el de donante vivo. Igualmen-te, en el registro americano “ScientificRenal Transplant Registry” (SRTR), sereportó que entre 1988 y 1995 la vidamedia proyectada del injerto había mejo-rado progresivamente de 7,9 años a 13,8años para donante cadáver y de 12,7 a 21,7para receptores de donante vivo18.

Las principales causas de pérdida delinjerto son la muerte del paciente coninjerto funcionante, el RA, la NCI y la recu-rrencia de la enfermedad primitiva en elinjerto. La importancia relativa de lasdiversas etiologías depende, no obstante,del momento evolutivo. Durante el primeraño, según el SRTR16 de Estados Unidos (n=10.464 pacientes), las principales causasfueron: la muerte del paciente (27%),



rechazo agudo (18%), rechazo crónico(11%), fallo primario del injerto (7%), pro-blemas técnicos vasculares tipo trombosiso urológicos (8%). Tras el primer año (n =12.805 pacientes) la principal causa defallo del injerto fue la NCI o rechazo cróni-co (44%), la muerte del paciente con injer-to funcionante (23%), el RA (10%), la enfer-medad recurrente (5%), y los problemasvasculares o urológicos (2%).

Han sido descritos diversos factores deriesgo de supervivencia del paciente y delinjerto, que pueden estar presentes anteso después del trasplante renal.

Entre los factores pretrasplante desta-can: 1. Tiempo prolongado en lista de espera

de TR: es un factor potente e indepen-diente, así como potencialmente modi-ficable poniendo a los pacientes enlista de espera antes de su inclusión endiálisis.

2. Alta incompatibilidad HLA entredonante y receptor.

3. Origen del donante:• Resultados muy superiores en la

donación de vivo frente a la decadáver.

• Donantes a corazón parado.• Donantes marginales o con criterios

expandidos: más de 60 años de edad,historia de hipertensión arterial oictus cerebral como causa de muer-te, creatinina superior a 1,5 mg/dl ehistoria de diabetes mellitus.

4. Tiempo de isquemia fría prolongado.5. Receptores sensibilizados con anti-

cuerpos antiHLA pretrasplante.Entre los factores postrasplante desta-

can:1. Episodios de RA como principal factor

de riesgo de desarrollar NCI (número,intensidad, grado de respuesta al trata-miento, momento de aparición).

2. Función renal retardada del injerto porNTA.

3. Receptor de más de 60-65 años de edado con IMC superior a 30 kg/m2.

4. Función alterada del injerto al alta delhospital, a los 6 meses y al año del TR.

Éste es además un importante factor deriesgo de mortalidad cardiovascular1

independiente de los factores de riesgotradicionalmente conocidos.

5. Otros factores a tener en cuenta son laraza del receptor, la presencia de hiper-tensión arterial mal controlada y el tipode tratamiento inmunosupresor. Aten-diendo a la causa de la IRCT, la diabetesmellitus y algunas glomerulonefritiscomo la segmentaria y focal y la mem-brano-proliferativa tipo I son factoresde riesgo en la supervivencia delpaciente y del injerto.

Por lo tanto al analizar los resultados deltrasplante renal hay que tener en cuentamúltiples factores como donante cadáverversus donante de vivo, primeros o segun-dos injertos, momento histórico del tras-plante renal, causa de la nefropatía, etc.

En la Clínica Universitaria de Navarrase han efectuado desde septiembre de1969 hasta la actualidad (mayo 2006) 702TR. Corresponden a 692 trasplantes decadáver (651 primeros y 51 retrasplantes)y 10 de donante vivo, el primero de los cua-les se realizó el 25 de mayo de 1977. Tieneninjerto funcionante en la actualidad 402pacientes (57,3%), 395 de cadáver y 7 devivo. De los 168 TR efectuados hastadiciembre de 1985, 49 pacientes (30%) viví-an con injerto funcionante a los 20 años yen la actualidad, 40 pacientes (23,8%) tie-nen injerto funcionante con un seguimien-to medio de 22,5 años (la mayor supervi-vencia de donante cadáver es de 29 años y4 meses, y la de vivo de 29 años). Las prin-cipales causas de pérdida del injerto hansido la nefropatía crónica del injerto orechazo crónico y la muerte del pacientecon TR funcionante (90 exitus). Las princi-pales causas de muerte fueron los tumores(31 pacientes) seguidos de las cardiovas-culares (30 pacientes), de las infecciones(18 pacientes), de hepatopatías (6 pacien-tes) y de otras causas (5 pacientes). Entrelos tumores el más frecuente fue el pulmo-nar (9 pacientes) junto a linfomas y enfer-medad de Kaposi (9 pacientes), hepatocar-cinoma (4 pacientes), renal y vesical (3pacientes) y otros tipo carcinoma epider-moide, carcinoma de páncreas y melano-ma (4 pacientes).


TRASPLANTE RENAL

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