TRASPLANTE DE PULMÓN

Julia Álvarez Conde NP: 551353

IntroducciónEl primer trasplante pulmonar en seres

humanos fue realizado por Hardy en 1963. Los avances de la técnica quirúrgica y la

inmunosupresión han permitido obtener un mayor porcentaje de éxitos

Supervivencia del 70% en el 1º año y del 50% a los 5 años

Valoración preoperatoria.Objetivo:

Estimar la gravedad de la enfermedad del paciente.

Determinar el momento óptimo para la inclusión de los candidatos en lista de espera

Momento del trasplante “ Momento ventana o

momento de trasplante” La expectativa y la

calidad de vida son lo suficientemente malas como para precisar un trasplante, pero el estado físico es lo suficientemente bueno como para sobrevivir a la intervención.

Selección del receptorDescartar presencia de contraindicaciones Valoración clínica: - Determinar tiempo de evolución de la

enfermedad - Limitaciones que presenta - Intensidad de la disnea - Nº de ingresos hospitalarios - Estudio completo de la función pulmonar - Tolerancia al ejercicio (prueba de caminar 6

min)

Indicaciones Contraindicaciones -Edad inferior a 65 años -Disfunción de otros óganos vitales -Enfermedad pulmonar -Infección por el virus avanzada sintomática inmunodeficiencia humana (grado funcional III/IV) (VIH) -Esperanza de vida inferior a 2 años -Enfermedad maligna

reciente -Ausencia de contraindi- caciones -HBsAg positivo Virus C positivo con enfermedad hepática significativa

Cualquier EP en fase avanzada puede ser

tributaria de trasplante, las indicaciones más frecuentes son:

- Enfisema y EPOC (37%) - Fibrosis pulmonar idiopática (FID), (33%) - Fibrosis quística (24%) - Hipertensión pulmonar (HTP)1. (3%) - NIU (elevada mortalidad, escasa respuesta al

tratamiento)

Recomendaciones sobre momento trasplante en EPOC:FEV1 tras broncodilatador < al 25% Hipercapnia [PaCO2] > 55 mmHgHTP secundariacurso de la enfermedad (deterioro progresivo y/o

agudizaciones severas)*Marcador BODE: - capaz de predecir la supervivencia de los pacientes

con EPOC. Puntúa IMC, grado de obstrucción (FEV1), intensidad de disnea y tolerancia al ejercicio.

-Escala del 0-10 -Pacientes con valoración > o = a 7 se benefician del

trasplante

Evolución postquirúrgica- Valoración de cambios fisiopatológicos

posquirúrgicos en parénquima pulmonar, caja torácica, vías aéreas y circulación pulmonar.

- Complicaciones mas frecuentes en este período:

a) DPI b) Infecciones c) Rechazo agudo d) Anastomosis bronquial o vascular e) Parálisis frénica

Disfunción precoz del injerto (DPI):

- Daño agudo pulmonar multifactorial (relación con muerte cerebral en donante, isquemia pulmonar, preservación del injerto, implante y reperfusión en el receptor).

- Generalmente ocurre entre 1ªs horas y 3º día postrasplante.

- Se produce edema alveolo-intersticial - Tratamiento: medidas de soporte ventilatorio y

el mantenimiento de un balance líquido negativo.

- 60 % mortalidad perioperatoria

-Infecciones (víricas, bacterianas y fúngicas): frecuentes en receptores de trasplante.

-Rechazo agudo: - Respuesta inmune específica hacia el

injerto (linfocitos T helper) - No suele ser causa de mortalidad y

responde bien al tratamiento inmunosupresor. - FR para desarrollo de rechazo crónico En fase precoz, las infecciones y el rechazo

agudo son indistinguibles clínicamente Tos, fiebre e infiltrados pulmonares

Anastomosis bronquial o vascular:

Es la sutura quirúrgica y las complicaciones son: -Dehiscencia grande: causa importante de muerte

perioperatoria. -Estenosis bronquial, la sospecha clínica es la

aparición de disnea y tos asociada a disminución de FEV1. Varias semanas después del trasplante.

Parálisis del nervio frénico: Incremento de morbilidad, de estancia en la UCI,

de ventilación mecánica prolongada y mayor necesidad de traqueostomía.

FR: manipulación del pericardio, disección del mediastino y hipotermia local

Evolución funcional postrasplante Superado el

postoperatorio inmediato, la cicatrización y la adaptación del injerto a la caja torácica mejoría clínica progresiva con una mejora del FVC y FEV1 y de la tolerancia al ejercicio, apreciable desde los primeros meses postrasplante.

- La función pulmonar postoperatoria depende del tipo de trasplante, de la enfermedad de base y de las complicaciones postoperatorias.

- La tolerancia al esfuerzo tras el trasplante : se atribuye fundamentalmente al desarrollo de fatiga muscular (por malnutrición preoperatoria, baja forma física con pérdida de masa muscular, alteraciones musculares relacionadas con tratamiento inmunosupresor y corticoide postrasplante…).

Rechazo crónico: bronquiolitis obliterante3º mes: se reduce la frecuencia de rechazo y las infecciones, la

complicacion mas frecuente es la *Principal causa de mortalidad del TP después del 1º año y

responsable del 30% de fallecimientos anuales.

Implicados fenómenos inflamatorios inmunológicos y no inmunológicos, seguidos de FIBROSIS.

Diagnóstico: FEV1 desciende más del 20% sobre el mejor FEV1 basal postrasplante, excluídas infecciones, rechazo agudo o alteraciones de la anastomosis.

Lesiones irreversibles, el único tratamiento eficaz es su prevención primaria y diagnóstico precoz.

Seguimiento postrasplanteObjetivo: identificar precozmente complicaciones,

fundamentalmente BO.Técnicas: - pruebas de función pulmonar: espirometría. - determinación de marcadores inflamatorios: a) En aire exhalado: los niveles de óxido nítrico se

elevan en presencia de procesos inflamatorios de la vía aérea.

b) En esputo inducido: permite determinar la proporción de distintas poblaciones celulares y mediadores de la inflamación presentes en vías aéreas.