TRASPLANTE DE ÓRGANOSPor : Victor Hugo Pacheco Arriaga

INTRODUCCION Los trasplantes de órganos son uno de los exponentes más

significativos del progreso científico de la Medicina actual, dadas las técnicas de conservación de vísceras por un lado y el desarrollo de medicamentos inmunosupresores, como la ciclosporina, por otro, que permiten una prolongada sobrevivencia del órgano trasplantado y por tanto del enfermo. Es por ello razonable pensar que la Bioética moderna, debería ser la que canalizara todos los aspectos del trasplante.

Para que se produzca un trasplante debe haber una donación y una recepción. En el acto de la donación se ponen en evidencia las actitudes éticas y culturales de una sociedad, individualizadas en la persona que consiente el trasplante. En la recepción se juntan los deseos del paciente con los aspectos de justicia social de distribución equitativa de órganos.

DONACION

En los últimos años, la tasa de donación de órganos para trasplante ,en nuestro país, se ha duplicado pasando de 14 a más de 30 donantes por millón de población. Ello ha facilitado un incremento notable en el número de trasplantes de órganos sólidos que se han realizado. Ha sido el producto del esfuerzo que el sistema sanitario ha puesto en promocionar y profesionalizar las actividades hospitalarias en relación con la generación de donantes y la obtención de órganos para trasplante. Al mismo tiempo, la experiencia de los diferentes equipos de trasplante, junto con la presión de las cada vez más grandes listas de espera para trasplante, han sido la causa de que cada vez aceptasen retos técnicos más difíciles y por lo tanto se ampliasen los criterios de aceptación de donantes de órganos.

Donantes que hace años hubieran sido descartados sin más dilación son hoy considerados como perfectamente válidos. Este cambio radical en las características de los donantes, cuya edad media ha subido más de 10 años y que ahora fallecen mayoritariamente (>60%) por causas no traumáticas, no ha sido aislado. Como una posible respuesta a la necesidad de incrementar la disponibilidad de órganos para trasplante ha reaparecido en el horizonte el “donante en asistolia”, cuyo manejo y diagnóstico de viabilidad de implante difieren de los del clásico donante en muerte cerebral.

Muerte cerebral

A diferencia del concepto de enfermedad, el concepto de muerte no puede determinarse exclusivamente por criterios médicos. La muerte debe ser definida como la pérdida irreversible de la función del organismo humano como un todo. Este es un concepto biológico que presupone e implica aconsciencia y arreflexia, apnea y, por tanto, asistolia.

Surge ahora la necesidad de determinar claramente las lesiones totales e irreversibles del encéfalo (cerebro y tronco cerebral) para definir el estado de muerte cerebral, equivalente al estado de muerte total. Con este diagnóstico procederemos a la desconexión del paciente de las máquinas de reanimación y a su inhumación, previa donación de órganos para trasplante, o no.

En 1968 apareció el primer protocolo diagnóstico elaborado por el Comité de la Universidad de Harvard con la enumeración de los criterios del "coma irreversible" (sinónimo de muerte del encéfalo y por tanto de muerte del individuo). Los requisitos para que se cumpliera el "coma irreversible" eran: ausencia de respuesta cerebral a cualquier estímulo, ausencia de movimientos espontáneos o inducidos, ausencia de respiración espontánea y ausencia de reflejos tendinosos profundos y del tronco cerebral. Era necesaria también la presencia de un EEG plano y la exclusión de condiciones de hipotermia y de intoxicación de fármacos. Con estos datos se creó el término de "muerte cerebral“. En 1971 Finlandia fue el primer país en aceptar los criterios neurológicos para el diagnóstico de la muerte.

Encuesta a donantes

La mayoría de estudios que valoran las actitudes de la población sobre donación de vísceras para trasplante se basan en el análisis de encuestas dirigidas a la población general, a profesionales sanitarios o a familiares de posibles donantes. Por el contrario hay pocas investigaciones sobre circunstancias, actitudes y opiniones hacia la donación llevadas a cabo con personas que tuvieron que decidir sobre donar o no donar los órganos de un familiar post mortem. Las razones por las que hay pocos investigaciones están relacionadas con el escaso número de familias de donantes que se pueden reunir para este estudio, ya que tuvieron una fuerte experiencia y generalmente prefieren el olvido. No obstante, el argumento para realizar estas investigaciones es la información que proporcionan, que de otro modo sería imposible de obtener.

De los encuestados, un 59% consintieron la donación y el resto no la consintieron. Un factor decisorio en cuanto al fallecido fue el hecho de que éste expusiera en vida su opinión al respecto, que fue respetada por sus familiares tanto para donar como para no donar. Cuando se desconocía dicha actitud, solo dos de cada cinco sujetos donaron las vísceras. Este aspecto es muy importante ya que la donación de órganos difícilmente llegará a ser obligatoria y por tanto continuará dependiendo de la opinión de los familiares sobrevivientes.

Recepción de Órganos

1- Urgencia. La consideración de urgencia vital para adelantarse en la asignación de un órgano es un principio de justicia. Para el médico decidir quien presenta la mayor urgencia, resulta a veces difícil. Por ello recurrir con excesiva frecuencia a motivos de urgencia para la asignación de órganos puede ser contemplado como una situación de abuso, que resulte en repetidos trasplantes para selectos grupos de receptores, mientras que en otros no les llega la oportunidad de un primer trasplante. Las estrechas relaciones de algunos pacientes y médicos podrían derivar en excesos y erosionar principios de justicia al influir negativamente sobre derechos de otros pacientes.

2- Edad. El trasplante renal ha sido considerado el tratamiento ideal para niños en diálisis, por los problemas producidos por ésta a largo plazo, como por los beneficios que el trasplante precoz proporciona a los niños, mejorando su rendimiento escolar, acelerar su crecimiento estatural y completar su desarrollo psicológico normal. En la actualidad las ventajas de distribución de órganos para niños en lista de espera se considera fundamental y de justicia.

Recepción de Órganos

3- Compatibilidad HLA. Pocos temas relacionados con el trasplante renal han proporcionado más controversia que la importancia dada a la compatibilidad HLA como sistema único para la distribución de riñones. Aquellos que apoyan los criterios HA basan su opinión en los resultados estadísticos que aparecen al analizar grandes registros, donde es evidente el beneficio que obtienen receptores con riñones HLA idénticos o semiidénticos. Las opiniones en contra se apoyan en que los datos de los registros están basados en resultados de etapas pasadas y que la influencia del efecto HLA es considerablemente menor en los últimos años.

Teniendo en cuenta estos aspectos y las limitaciones del tipaje por microlinfocitotoxicidad, no parece ético dejar de trasplantar a un paciente de riñón por no tener buena compatibilidad HLA, sobre todo si es su primer trasplante, si no tiene anticuerpos citotóxicos y si lleva un tiempo considerable en lista de espera.

Recepción de Órganos

4- Criterios mixtos de distribución. La asignación de riñones por criterios exclusivamente inmunológicos basada en compatibilidad HLA podría entrar en contradicción con el principio de justicia. En los centros que siguen esta pauta se produce un desequilibrio entre los grupos sanguíneos de los receptores en lista de espera, puesto que se prima la compatibilidad HLA en riñones ABO idénticos o ABO compatibles. En este sentido los receptores del grupo O eran cada vez más numerosos, menores los de grupos A y B y prácticamente ausentes los del grupo AB. Diferentes organismos coordinadores de trasplantes están introduciendo criterios mixtos de asignación de riñones en los que aún siendo el factor inmunológico el de mayor peso, está también recogida la importancia de la edad, tiempo de lista de espera, grupo sanguíneo, etc.

Recepción de Órganos

5- Tiempo de espera. Al introducir criterios de compatibilidad HLA algunos pacientes se ven forzados a permanecer prolongados períodos en listas de espera o de no recibir nunca un riñón, mientras que otros pacientes lo reciben al poco de llegar a diálisis o reciben en pocos años dos y tres trasplantes de riñón. Por ello, en base al principio de justicia el factor tiempo en lista de espera debería ser considerado entre los criterios básicos de asignación de riñones.

6- Hiperinmunizados. Es de justicia atender a este especial dificultad ampliando todo lo posible las posibilidades de analizar el mayor número de riñones: para ello, en España, se contemplan acuerdos nacionales para facilitar la asignación de riñones en este grupo de receptores.

Recepción de Órganos

7- Primer trasplante versus repetidos trasplantes. Otro de los factores muy relacionados con el principio de justicia es la diferente oportunidad de recibir uno o más trasplantes en un contexto de falta de órganos y donde pueden existir un buen número de enfermos que a lo largo de la vida en diálisis no van a recibir ningún riñón. No obstante el paciente que ha tenido un injerto y ha fracasado, tiene las mismas necesidades de un nuevo injerto que otro que esté esperando el primero. Por ello en base a aplicar el principio de justicia, la posibilidad de acceso a sucesivos trasplantes debería ser idéntica.

8- Distribución de riñones, según residencia. El conjunto de riñones generados por una determinada sociedad pertenece a la comunidad y debe beneficiar en principio a esta misma población. La admisión de no residentes a las listas de espera incrementa el tiempo de espera de los propios pacientes, por ello una mayoría de países han introducido límites en el acceso al trasplante para enfermos no residentes.

Recepción de Órganos

9- Receptores de edad avanzada. Ya hemos hecho mención anteriormente a este aspecto. Cabría concluir que desde el punto de vista ético, ¿por qué no ofrecer a receptores mayores las ventajas del trasplante renal si ellos aceptan un mayor riesgo de muerte inicial por el precio de una mayor calidad de vida?

10- Receptores con trastornos mentales o con coeficiente intelectual bajo. Si se acepta a un esquizofrénico o a un retrasado mental en diálisis, no se le puede excluir de una lista de trasplante.

11- Receptores con problemas sociales. En ausencia de contraindicación médica y con supervivencias adecuadas, deberían ser incluidos en listas de espera en condiciones similares.

Datos

El Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) registra un crecimiento progresivo en su Programa Institucional de Donación y Trasplante de Órganos, Tejidos y Células, con mil 892 procedimientos realizados durante 2010. El doctor Ignacio Guerra Gallo, jefe de Innovación en Trasplantes de la División de Donación y Trasplantes de Órganos, Tejidos y Células, de la Coordinación de Unidades Médicas de Alta Especialidad del IMSS, informó que tan sólo el año pasado se llevaron a cabo mil 268 trasplantes de riñón, 419 de córnea, 163 de médula ósea, 16 de corazón, 25 de hígado y 1 de páncreas en las Unidades Médicas Hospitalarias del Seguro Social con programas de trasplante.

Añadió que aunque se tiene un balance positivo en los últimos tres años en esta materia, el crecimiento es de alrededor del 5 por ciento anual, lo que permite al IMSS mejorar la calidad de vida de los derechohabientes con padecimientos crónico degenerativos y, en algunos casos, con enfermedades terminales.